入托入学儿童查验证、疫苗补种工作汇总表(全县报地区的数据)

表2-1 入托、入学查验接种证工作统计表（乡级接种机构用）（年）（样表）
本表由全乡各幼儿园上报的表1-2汇总完成。

所有公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园每年必须全部登记在本表中；本表格必须在乡接种点存档备查；每年的9月20日前，乡接种机构加盖公章存档同时复印一份上交县疾控中心。

1. 区县: 乡:
2. 乡内报告入托、入学查验接种证工作统计表（表1－2）的幼儿园总数:
填表人： 填表时间：我
表2-2 入托、入学查验接种证工作统计表（乡级接种机构用）（年）（样表）
本表格由全乡各小学上报的表1-2汇总完成。

所有公办、私营、未注册和其它类型的学校每年必须全部登记在本表中；本表格必须在乡接种机构存档备查；每年的9月20日前，乡接种机构加盖公章存档同时复印一份上交县疾控中心。

1. 区县: 乡:
2. 乡内报告入托、入学查验接种证工作统计表（表1－2）的小学校总数:
填表人： 填表时间：我。

幼儿园入托、入学儿童预防接种证查验登记表
市（州）县（市、区）乡镇（街办）托儿所（幼儿园、小学）班
单位负责人签字：登记查验人签字；登记验证时间：年月日复验人签字：复验时间：年月日注：
1、查验儿童验收接种证和接种记录；有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；接种记录应具体填写接种日期。

2、1.5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4针；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。

3、需通知补证/补种栏填写1、2、3分别表示“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。

山东省入托、入学儿童预防接种证查验工作用表
表1 山东省年度入托、入学儿童预防接种情况登记表托幼机构（学校）名称：( 盖章) 年级及班级：
备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。

②*减毒活疫苗仅填写第1、3列。

③**如需补种，请在相应位置处打√”，否则打“×”。

查验人填表日期年月日
表2 山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表
托幼机构（学校）名称：( 盖章) 入托（入学）儿童总数：查验儿童数：预防接种门诊名称：（盖章）
备注：[1]由托幼机构/学校填写，在相应疫苗处写需补种的针次。

[2]由预防接种门诊填写，作为补种时的现场登记使用，在相应疫苗处按照“月/日/年”形式填写补种日期；
一种疫苗需补种多针次，在同一格内分行填写。

[3]本表仅用于登记需补种儿童。

填表人填表日期年月日。

表1：入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表（学校和托幼机构用）
登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日
说明：1.此表根据《查验证明》的正反面信息填写，已接种的疫苗剂次空着不填，未种需补种的疫苗剂次打“√”。

2.复验是指对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后逐一登记接种日期，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写“是”。

3.脊灰疫苗4（即第四针）需满4周岁方接种，A+C流脑疫苗2（即第二针）与白破疫苗需满6周岁方接种。

4.含麻疹成分疫苗指麻疹疫苗、麻风疫苗、麻腮疫苗或麻腮风疫苗。

5.本表查验后于9月30日前复印一份报送辖区预防接种门诊，一份留底。

6.复验后于12月15日前将表1再次报送接种单位。

对于未补种到位的仍需继续补种。

表2：
儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表
（市、县级和接种单位使用，逐级汇总上报）
填报单位：（盖章）填报日期：年月日
说明：1.本表要求按入托、入学儿童的查验情况分别统计；2.需补种人数：是指入托、入学查验时，未按免疫程序接种的人数，包括未按免疫程序接种的补证者；3.完成补种人数：是指需补种人数中，已按免疫程序完成全程接种的人数；4.应补种剂次：是指查验时儿童需要补种该疫苗的剂次数；5.实补种剂次：是指需补种剂次数中，已补种该疫苗的剂次数。

附件1云南省儿童预防接种证查验漏种情况登记表查验人员：登记者：云南省入托入学儿童预防接种证查验漏种情况登记表填表说明1. 所有公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园和学校均使用本登记表。

2. 幼儿园和中小学所有儿童必须进行登记。

3. 如果在查验儿童接种证时，儿童能够出示接种证则在“入托、入学时是否有接种证”栏内登记为“√”，不能出示接种证的一律登记为“×”。

4. 查验登记结果应根据接种证的登记，查验每一针次接种情况，如某种疫苗已完成免疫程序要求接种针剂，则相应栏目内填“0”，如未完成，则填写在相应栏目填写漏种的具体针次数。

6. 注明辍学或转学学生离开幼儿园或学校的时间。

附件2云南省托幼机构、学校漏种儿童补种完成情况登记表注：疫苗对应栏目填写接种日期。

格式为：年/月/日附件3云南省入托入学补证及漏种补种知情同意通知书存根联尊敬的家长：根据查验预防接种证结果，你的小孩需补种以下疫苗：其中：为国家免费疫苗；为收费自愿接种疫苗。

家长意见家长签名﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉云南省入托入学查验预防接种证漏种补种知情同意通知书尊敬的家长：按照《传染病防治法》及《疫苗流通和预防接种管理条例》的有关规定，经过查验预防接种证，您的小孩需补种以下疫苗及针次：其中：为国家免费疫苗；为收费自愿接种疫苗。

带上您的小孩及其预防接种证到，按接种医生建议完成所有疫苗补种。

特别提示：有发热、过敏史及脑、心、肝、肾、肺等部位严重疾病的请主动告知接种医生；接种后可能出现低热、局部红肿、全身轻微出疹等情况，一般不须特殊处理可于两三日内自行消退，如遇其它异常情况，请与接种单位联系，以便及时处理。

接种单位与学校盖章：附件4云南省儿童查验预防接种证与疫苗漏种补种工作汇总表（幼儿园补种情况）附件5云南省儿童查验预防接种证与疫苗漏种补种工作汇总表（中、小学补种情况）填报单位（盖章）：填报人：审核人：填报时间：年月日附件6云南省儿童入托入学查验预防接种证工作督导表(督导学校、托幼机构用)督导人员: 督导时间: 年月日云南省儿童入托入学查验预防接种证工作督导表(督导卫生院用)督导人员: 督导时间: 年月日入托入学查验预防接种证及免疫接种活动宣传标语1、开展入学、入托查验接种证，保护儿童身体健康。