南城街道“”一般机械伤害事故调查报告

南城街道“4·19”一般机械伤害事故调查报告2017年4月19日11时30分左右，东莞市南城街道水濂社区森林公园入口处左侧的东莞市乐民游艺园有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，市委、市政府高度重视，吕业升书记、梁维东市长、

白涛常务副市长分别作出重要批示，要求各单位各部门务必迅速行动，彻底查清事故原因，全力做好善后工作。南城街道主要领导、

街道安全生产分管领导及相关职能部门负责人立即赶赴现场展开事

故救援、事故处置工作，并迅速成立事故调查、家属安抚等方面的

五个功能小组，全力做好家属安抚、善后处理工作。市安监局相关

领导亦亲临现场指导工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《关于印发〈东莞市安全生产工作职责〉的通知》（东委办发〔2014〕15号）等有关法律法规规定，东

莞市政府迅速成立了由南城街道办事处主任任组长，街道监察室、

公安分局、安监分局、司法分局、质监站、信访办、教育办、文化

服务中心、文化执法分队、总工会、水濂社区等单位有关负责同志

组成的南城街道“4·19”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事

故调查组”），开展事故调查工作，并按照规定邀请了第一市区人民检察院派员参加。市安委办立即对该起事故调查处理工作实行挂牌

督办。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过反复的现场勘验、检测鉴定、调查取证、

模拟实验、专家论证、综合分析，查明了事故经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对

有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出

问题，提出了相应防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）事故企业情况

2、乐民游艺园总用地面积2666.8平方米，含办公楼一栋，占地面

积为212平方米。该经营场地产权属东莞市南城区水濂工业发展公

司所有，于2009年7月10日租赁给东莞市清心谷旅游咨询有限公司（以下简称“清心谷公司”），租赁期限自2009年8月1日起至2040年7月31日止，共计30年，月总租金合计65061元，租金按合同规定每五年递增。合同约定清心谷公司应自觉遵守国家的法律法规，

合法经营，服从政府部门的监督管理。清心谷公司于2009年7月26日与乐民游艺园签订《场地合作经营合同书》，租赁期限为十五年，自2009年8月1日至2024年7月31日止，以不计价方式提供场地

给乐民游艺园使用，按合同约定利益分成。合同约定在施工和经营

期间如发生安全伤亡事故所造成的费用及连带责任，清心谷公司概

不承担。水濂社区居委会（原名：水濂股份经济联合社）同意清心谷

公司与李国凯、汪增许将水濂社区堂房面空地用于游乐项目开发、

使用。

4、事发游乐项目名称为“欢乐旅行车”，产品名称为“梦幻过山车”（以下统称“梦幻过山车”），由车辆主体、椭圆形轨道、站台、操作室及安全栅栏等构成，系中山市欢乐世博游乐设备有限公司（以下简称“欢乐世博公司”）于2016年06月制造，并于2016年07月

05日出厂，产品使用寿命为6年。《产品合格证》显示设计额定载

客16个儿童或者8个成人，运行至最高点座位垂直离地小于或等于1.75米，运行速度小于或等于6.5千米/小时。2016年07月，乐民

游艺园向欢乐世博公司购买了梦幻过山车，经欢乐世博公司进行安

装和自检验收后，由乐民游艺园投入使用。按梦幻过山车预先设定

的程序，车辆运转6圈约3分钟后会自动停靠在站台处固定位置。按照《梦幻过山车使用说明书》，操作人员及维修人员必须经过培训，持证上岗；设备大修时，需委托有资质的企业进行。按照乐民游艺

园制定的《设备安全操作规程》明确了需要配备2名工作人员，其中

1名操作员、1名服务员，并制定了2名工作人员的职责。

据东莞市质量监督局反映，事发的“梦幻过山车”不在国家的《特种设备目录》内，不需向东莞市质量监督局注册登记。欢乐世博公司持有广东省质量技术监督局2016年12月审批的《中华人民共和国特种设备制造许可证》（大型游乐设施），编号TS3644036-2020，有效

期至2020年12月1日；国家质量监督检验检疫总局2016年12月审批的《中华人民共和国特种设备制造许可证》（大型游乐设施），编号TS2610236-2020，有效期至2020年12月26日。

（二）事故相关单位调查情况

创壹新公司向有资质的运输公司租赁了17辆旅游大巴（运输公司为

每台车配备了司机一名），刘俊燊乘坐的8号车由惠州市西湖旅游汽车有限公司（法定代表人为李江）提供。创壹新公司要求博罗小学配备随车教师，8号车随车教师是刘俊燊所在班级的班主任陈海燕。

2、博罗县实验小学（以下简称“博罗小学”），创办于1968年8月，现任校长胡德辉。于2017年3月22日对家长发出《致家长的一封信》，计划于3月31日进行校外社会实践活动，家长签名同意孩子参加活

动的回执以及费用185元按学校要求交给班主任。因天气原因，活

动改期至4月19日。于2017年4月17日与创壹新公司（甲方）签

订了《学生校外实践活动协议书》，委托创壹新公司于4月19日组

织802名学生到东莞市科学技术博物馆和乐民游艺园参加校外社会

实践活动。

（三）事故伤亡情况及直接经济损失

该起事故造成1人死亡。死者刘俊燊，男，汉族，2009年1月26日出生，住址为广东省博罗县，系博罗县实验小学二年级学生。

截止目前事故造成直接经济损失约100万元。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2017年4月19日，博罗县实验小学802名学生由创壹新公司组织到东莞进行社会实践活动。第一站到了东莞市科学技术博物馆，学生们参观结束后在11点左右陆续乘大巴车前往乐民游艺园。刘俊燊与班级同学乘坐8号车，由陈海燕、蔡晓、陈琼花带队。

当天早上，乐民游艺园营运总监李亦军口头上确定丁越华和杨光负责梦幻过山车项目，丁越华为操作员、杨光为服务员。11:10，学生团还没有到来，杨光便按照惯例依公司规定的午餐时间

（11:30-12:00）去食堂打饭（调查发现午餐时间公司允许员工离开岗位打饭）。杨光在前往食堂打饭的路上经过大门时碰见学生团排队进入乐民游艺园，但杨光没有回到工作岗位，继续前往食堂打饭，造成梦幻过山车出入口安全门无人监管。此时，梦幻过山车现场游艺园工作人员只有丁越华一人。

刘俊燊和班级学生由陈海燕、蔡晓、陈琼花带到梦幻过山车处并排队等候。11：20，丁越华开始接待第一批学生乘坐梦幻过山车。视频监控显示，在丁越华接待了两批学生乘坐结束后，第三批学生（包