原发性高血压完整病历

高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。

一、主观资料（Subjective，S）# （一）患者基本信息。

患者名叫老王，男，55岁，是个出租车司机。

这人啊，平时就风风火火的，性子有点急。

# （二）现病史。

老王说他大概从半年前开始，就老是觉得脑袋昏昏沉沉的，就像脑袋里装了团棉花似的。

特别是在拉活儿忙了一天之后，或者是遇到堵车心里着急的时候，那头晕就更明显了。

有时候还感觉后脑勺那儿“砰砰”地跳，像是有个小鼓在里面敲呢。

他自己寻思着可能是累着了，就没太在意。

可是最近这一个月，头晕的次数越来越多了，甚至早上起来刚睁眼就晕乎乎的。

而且啊，他发现自己看东西有时候会有点模糊，就像眼前蒙了层雾似的。

这可把他吓坏了，觉得不能再这么拖着了，就来咱这儿看病了。

# （三）既往史。

# （四）家族史。

刚刚也提到了，他老爸老妈都有高血压，他叔叔也是因为高血压引发的脑溢血去世的。

这家族病史可真是给他敲响了警钟啊。

# （五）社会心理史。

老王每天的工作就是开出租车，从早到晚的，在车里一坐就是十几个小时。

拉活儿的时候还经常遇到各种奇葩乘客，难免会着急上火。

他说他平时也没啥爱好，下了班就想躺着休息，也不怎么运动。

而且啊，他家里经济条件一般，上有老下有小的，压力也不小呢。

二、客观资料（Objective，O）# （一）体格检查。

1. 血压：一量血压，乖乖，160/100 mmHg呢。

老王看着这个数字直摇头，说早知道就早点来检查了。

2. 心率：心率85次/分，节律还算整齐。

3. 心肺听诊：肺部听诊呼吸音清晰，没听到啥干湿啰音。

心脏听诊呢，心音有力，但是在主动脉瓣听诊区能听到轻微的收缩期杂音，不过不是很明显。

4. 眼底检查：眼底镜一看，发现视网膜动脉有点变细、反光增强，这可能是长期高血压对眼底血管造成的影响啊。

5. 其他：身高170cm，体重75kg，有点超重了。

肚子圆滚滚的，典型的中心性肥胖啊。

# （二）实验室检查。

1. 血常规：基本正常，白细胞、红细胞、血小板啥的都在正常范围内。

无症状高血压住院病历模板姓名：张三。

性别：男。

年龄：45岁。

职业：公司白领，每天对着电脑，忙得像个不停转的小陀螺。

婚姻状况：已婚，有个幸福的小家庭，老婆孩子热炕头那种。

入院日期：[具体年月日]一、病史陈述。

咱这个张三啊，平时身体倍儿棒，吃嘛嘛香。

照理说，能扛能打的，啥病都不沾边儿。

可谁能想到呢，这次单位组织体检，一量血压，好家伙，高压160mmHg，低压100mmHg，直接就超标了。

但张三自己可没啥感觉啊，平时也没有头疼、头晕啥的，就跟没事儿人一样。

他刚开始还不信呢，以为是体检那天太紧张了。

结果回家自己又买了个血压计，连着测了好几天，血压还是居高不下。

这下他可有点慌了，赶紧在老婆的催促下来到医院，想搞清楚这到底是咋回事儿。

二、体格检查。

身高175cm，体重85kg，体型稍微有点发福，肚子也有点圆滚滚的，像个可爱的小弥勒佛。

不过这体重啊，可能也是血压升高的一个小隐患呢。

心肺听诊没啥异常，心脏跳动就像打鼓一样，节奏很稳定。

腹部也软软的，没有压痛，肝脾啥的都摸不着，说明肚子里的器官都挺乖的。

四肢活动自如，就跟机器人一样灵活，没有啥毛病。

三、辅助检查。

血液检查：血常规、肝肾功能、血脂、血糖这些都查了个遍。

结果发现血脂有点高，估计是平时应酬多，大鱼大肉吃多了，血液都变得有点“油腻”啦。

血糖倒是正常的，还算给张三留了点安慰。

心电图：做出来没啥大问题，心脏的电活动就像火车在轨道上跑一样，规规矩矩的。

心脏彩超：心脏的结构和功能也都正常，就像一个设计精良的发动机，运转良好。

动态血压监测：这可是个厉害的检查，能24小时监测血压的变化。

结果显示张三的血压在白天和晚上都有不同程度的升高，可不是偶尔紧张导致的哦。

四、诊断。

根据张三的检查结果，结合他的血压情况，诊断为原发性高血压1级（高危组）。

为啥是高危组呢？因为他血脂高啊，这就像给高血压加了个“助推器”，让他得心血管疾病的风险大大增加了。

五、治疗经过。

张三一听自己得了高血压，刚开始还有点不相信呢。

XXＸＸXX医院病历姓名:XXXXXＸ科别（病区):内床号:２0 住院号：2012000２23第3 页医疗费用依据病情轻重而不同,最后以实际结算为准。

患者对此前病史记录无异议。

沟通记录患方签字:医师签字：病程记录２01２年10月0９日12时２0分ＸＸX,男，6０岁,农民,因反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天，于２012年１0月０9日10时30分一病例特点如下:（一）患者老年男性、起病缓慢、病程长。

（二）现病史:２0年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。

激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。

在当地医院诊断为“原发性高血压;”给予降压等相关治疗,病情明显好转。

1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸,无恶心、呕吐；无畏寒、发热;无腹泻、胸痛等症状,自服罗布麻片病情无缓解,于今日来本院门诊求诊,门诊以原发性高血压,高血压性心脏病(代偿期)收住院。

(三）既往史“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片,“慢性支气管炎”病史，先天性失明,无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史,无外伤及手术史,无输血史。

（四）入院查体：T 36、５℃、P６0次／分、R 22次／分、BP 15０／９0mmHｇ;发育正常，肥胖,神清合作,对答切题，自动体位,慢性病容,全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑;浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,外耳道、口鼻腔无脓性分泌物,乳突、眼眶无青紫肿胀,乳突无压痛;双侧瞳孔等大等圆0、4cｍ,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡,咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。

颈部对称,颈软、无阻力,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。

胸廓对称无畸形,双侧肋间隙正常,两侧呼吸运动对称、无增强减弱,节律规则,两侧语颤对称、无增强减弱,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

两肺叩诊呈清音,双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。

心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内４-5肋间隙,心界无扩大,心率6０次／分,心律,心音正常,各心瓣区未闻及病理性杂音。

高血压门诊病历范文高血压是一种常见的心血管疾病，为了更好地管理高血压患者的病情，门诊医生需要认真书写高血压门诊病历。

下面是一份高血压门诊病历范文，供大家参考。

一、病历范文**患者姓名：张三****性别：男****年龄：55 岁****婚姻状况：已婚****职业：工人****就诊时间：2023 年 2 月 15 日****就诊科室：高血压门诊****主诉：头晕、头痛一周****现病史：**患者一周前出现头晕、头痛症状，无明显诱因。

症状主要发生在早晨起床时和晚上睡觉前，伴有耳鸣、口干等症状。

患者平时有高血压病史，一直服用降压药物，但血压控制不佳。

**既往史：**患者有高血压病史 5 年，曾多次就诊，血压最高达到180/110mmHg。

患者有吸烟史 20 年，每天吸一包烟。

患者无其他慢性病史和手术史。

**家族史：**患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

**体格检查：**体温：36.5℃脉搏：75 次/分钟呼吸：18 次/分钟血压：160/95mmHg**心肺听诊：**心肺听诊未发现异常。

**实验室检查：**血常规、尿常规、肝功能、肾功能均未发现异常。

**诊断：**高血压病（三级）**治疗计划：**1. 继续服用降压药物，调整药物剂量和种类；2. 戒烟、限酒，改善生活方式；3. 每周定期测量血压，每月复诊。

**医生签名：李医生****日期：2023 年 2 月 15 日**二、病历记录注意事项1. 病历记录应真实、准确、完整，字迹清晰、工整。

2. 病历记录应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容。

3. 病历记录应按照时间顺序书写，每项内容应注明记录时间。

4. 病历记录中涉及患者隐私的内容应保密，不得泄露。

5. 病历记录应由医生签名，并注明日期。

高血压患者病历模板咱今儿就来瞧瞧这份高血压患者的病历，就当是给大家唠唠这高血压的那些事儿，让咱心里都有点数。

一、基本信息。

姓名：老王（这名字接地气吧，就像咱身边那个大大咧咧但又有点小固执的老邻居）性别：男。

年龄：55岁。

职业：出租车司机（成天在那马路上风驰电掣的，压力可不小啊）联系方式：138xxxxxxxx（咱得留个能找着他的方式不是）二、病史。

1. 现病史。

老王啊，是在半年前的一次体检中偶然发现血压有点高。

当时测出来收缩压160mmHg，舒张压100mmHg（这数字可有点吓人呐）。

他自己倒是没觉得有啥特别不舒服的，就是有时候干活累了，会觉得脑袋有点昏昏沉沉的，还以为是自己没休息好。

可这血压高的事儿，就像个定时炸弹，不能不当回事儿啊。

后来啊，他这症状慢慢有点明显了。

偶尔会心慌，就像心里头有只小兔子在乱蹦跶似的。

还有啊，晚上睡觉的时候，老是睡不踏实，翻来覆去的，感觉胸口像压了块大石头。

2. 既往史。

老王以前身体还算不错，就是有点小毛病。

年轻的时候抽烟喝酒没个节制，落下了点胃炎。

不过一直也没太当回事儿，疼了就吃点药对付对付。

这高血压一来，可让他有点措手不及了。

三、家族史。

老王的父亲就是高血压患者，据说年轻的时候也是拼命干活，不注意身体，后来高血压引发了一系列的并发症。

所以啊，这高血压说不定还有点遗传的因素在里头呢。

这老王啊，还得更加小心才是。

四、体格检查。

身高：175cm。

体重：85kg（这体重啊，稍微有点超标了，得减减肥咯，不然这血压也不好控制啊）体温：36.8℃（正常，说明没发烧，这是个好消息）心率：80次/分钟（也还在正常范围，不过得时刻盯着点，别让它乱了节奏）血压：多次测量，收缩压基本在150 160mmHg之间，舒张压在90 100mmHg之间。

其他检查基本没啥大问题，就是眼底有点轻微的动脉硬化的迹象。

这可不能小瞧了，高血压要是不控制好，眼睛也会跟着遭殃啊。

五、诊断。

根据老王的症状、检查结果以及家族史，诊断为原发性高血压2级（这级别可不算低了，得好好治疗）。

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一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

患者老张，男，55岁，是个热情豪爽的老大哥，在一家工厂上班，平时工作压力不算特别大，但就是生活习惯有点“糙”。

# （二）现病史。

老张自己说啊，最近这几个月老是感觉头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花似的。

特别是早上刚起床或者下午忙了一阵之后，那头晕就更明显了。

一开始还以为是没休息好，毕竟上了年纪，睡眠质量也不如以前了。

可是连着好多天都是这样，他就有点担心了。

而且啊，有时候还觉得心慌慌的，像是有只小兔子在胸口乱蹦跶。

他说这感觉可不好受，就像自己的身体在偷偷地给自己发警报一样。

# （三）既往史。

老张身体以前还算可以，就是有点小毛病。

年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽个一包多，最近这几年在家人的强烈要求下，慢慢减少到一天半包左右了。

喝酒也比较规律，每天晚饭的时候都要来上一小杯白酒，说是可以活血，这可真是个老观念。

既往没有得过什么大病，就偶尔感冒发烧啥的，吃点药也就好了。

# （四）家族史。

这一问啊，还真发现点问题。

老张的爸爸就是高血压患者，一直在吃药控制着。

老张说他以前没太在意这个，觉得自己还年轻，不会那么容易得高血压的，现在想想真是有点后悔当初没多注意。

# （五）社会心理史。

老张在工厂里人缘特别好，大家都喜欢他。

但是呢，他这个人比较爱操心，家里的大事小事都要管，再加上现在孩子上学、结婚的事也都摆在眼前，经济压力也不小，他心里的那根弦一直绷得紧紧的。

平时休闲活动就是和几个老伙计下下象棋，不过最近因为身体不舒服，连下棋都没什么心思了。

二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 生命体征。

血压：160/100 mmHg，这血压可有点高了，老张看到这个数字的时候，脸上的表情都有点惊讶。

心率：85次/分，节律还算整齐。

体温：36.8℃，正常范围。

呼吸：18次/分，也比较平稳。

2. 一般状况。

高血压病历模板一、患者基本信息•患者姓名：•性别：•年龄：•职业：•联系方式：•就诊日期：•主诉：二、既往病史•既往病史：•家族病史：•过敏史：•饮食习惯：•生活习惯：三、主要症状描述•高血压症状：•持续时间：•高血压的诱因：四、体格检查1. 血压测量•初次测量：–收缩压：–舒张压：•复查测量：–收缩压：–舒张压：2. 心血管系统检查•心率：•心律：•心脏听诊：•杂音：3. 神经系统检查•神经系统症状描述：•神经系统检查结果：4. 体重和身高测量•体重：•身高：5. 体质指数（BMI）•BMI计算结果：五、辅助检查结果1. 血常规•血红蛋白：•白细胞计数：•血小板计数：2. 尿常规•尿蛋白：•尿糖：•尿酮体：3. 肾功能相关指标•尿素氮：•肌酐：•尿酸：4. 血脂检查•总胆固醇：•甘油三酯：•低密度脂蛋白胆固醇（LDL）：•高密度脂蛋白胆固醇（HDL）：5. 血糖检查•空腹血糖：•餐后2小时血糖：•糖化血红蛋白：6. 心电图（ECG）•心电图结果：7. 超声心动图（Echocardiogram）•超声心动图结果：六、诊断•高血压病程：•并发症：•其他诊断：七、治疗方案1. 药物治疗•药物名称：•用药剂量：•用药频次：•用药途径：2. 非药物治疗•饮食调整：•锻炼计划：•减压方法：3. 随访计划•随访时间：•随访内容：八、就诊医生意见•治疗建议：•注意事项：•随访计划：以上为高血压病历模板，仅供参考。

请根据患者具体情况填写并完善相关内容。

高血压病历书写病患信息：姓名：李先生性别：男年龄：60岁病历号：2021001初诊日期：2021年1月5日主要症状：1. 头痛：李先生近期经常感到头痛，尤其是早晨起床时头痛明显，且伴随头晕。

2. 失眠：李先生反映夜间睡眠不稳定，经常醒来，难以入睡。

3. 疲劳：李先生感到常常疲劳乏力，无精打采，缺乏精力。

病历记录：李先生于2021年1月5日初次就诊，主要因头痛、失眠和疲劳等症状而来。

经过详细询问症状和个人史后，发现其血压明显升高。

测量血压结果显示收缩压为160mmHg，舒张压为100mmHg，符合高血压诊断标准。

既往病史：1. 高血压：李先生患有长期高血压病史，但未进行规范治疗。

2. 高血脂：李先生近年来血脂偏高，常规检查结果显示总胆固醇为6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇为4.0mmol/L。

3. 糖尿病：李先生患有轻度糖尿病，控制一般。

家族病史：李先生父亲患有高血压和冠心病，母亲患有糖尿病。

两个兄弟姐妹中，有一人患有高血压。

体格检查：1. 血压：收缩压160mmHg，舒张压100mmHg。

2. 体重：体重超标，体质指数（BMI）为28.5。

3. 心率：心率为80次/分钟。

4. 头部检查：未发现异常。

5. 心脏听诊：心音齐，未闻及杂音。

6. 肺部听诊：呼吸音清晰，未闻及异常音。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等指标正常。

2. 尿常规：未见异常。

3. 血生化：血脂偏高，其他指标正常。

4. 心电图：正常窦性心律，未见异常波形。

5. 胸部X线片：未见异常。

诊断：根据李先生的病史、体格检查和辅助检查结果，结合其明显升高的血压，初步诊断李先生为原发性高血压。

治疗方案：1. 生活方式干预：建议李先生改变不良生活习惯，如戒烟、限制饮酒、保持适当体重、均衡饮食、增加体力活动等。

2. 药物治疗：考虑给予降压药物治疗，根据血压水平选择合适的降压药物，并根据病情调整用药剂量。

3. 定期随访：建议李先生定期复诊，监测血压变化及药物疗效，并根据需要进行调整。

入院记录主诉：反复头晕5年，加重3天。

现病史：患者诉于5年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。

入院前3天，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压180/100mmHg拟“高血压病”收住入院。

自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显化。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

无不良嗜好，生活习惯规律，无冶游史。

月经史：14岁5~7 28~30，2016年9月10日，经量一般色红，无血块及痛经，月经周期规则，量正常。

白带正常，无痛经史。

婚姻史：25岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。

家族史：家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。

父、母、子、女健康状况良好，无持殊病史可询。

体格检查T36.5℃P78分R22次/分BP180/100mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官发育正常，额纹对称，双巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

双耳廓无畸形，双外耳道无异常分泌物流出，乳突无压痛，双耳粗测听力正常。

高血压全套病历姓名:XX性别:男性年:50岁婚姻:已婚科别:心内一科入院时间:2004-03-19，9:00出院时间:2004-04-13，8:00[入院情况]患者主因间断性头晕头痛10余年，加重1周于2004-03-1909:00入院查体:脉搏78次/分血压120/75mmHg。

口唇无紫，咽部无充血，双侧扁桃体不大。

颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。

心界无明显扩大，心率78次/分，律齐，各膜听诊区未闻及病理性杂音。

双下肢无水肿。

余查体未见异常。

入科心电图:窦性心律大致正常心电图[入院诊断]1.高血压级极高危[诊疗经过]患者入院后各项化验结果回报:血血常规:Hb141g/L、WBC7.81x109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23x1012/L，尿、便常规均无异常。

肝功、肾功、血糖、电解质均在正常范围;血脂:总胆固醇6.21mmoL/L;低密度脂蛋白3.62mmoL/L，甘油三2.25mmoL/L。

胸透:心肺隔未见异常。

胸透:心肺隔未见明显异常。

心电图示:窦性心律大致正常心电图。

院后给予控制血压、调脂等综合治疗。

[出院诊断]1.高血压级极高危.高脂血症3.上呼吸道感染[出院情况]患者病情好转，一般状况好，无何特殊不适主诉。

查体:血压130/70mmHg，心率72次/分双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。

心率72次/分律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

余查体未见明显异常。

患者及家属要求出院，请示上级医师后予以办理，[出院医嘱]1、低盐、低脂饮食;2、继续规律药物治疗，定期复查(1月);3、不适随诊。

高血压病历模板范文简单版# 高血压病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如出租车司机]住址：[详细地址]二、初诊日期。

[具体日期]三、主诉。

“大夫啊，我最近老是觉得脑袋晕乎乎的，就像脑袋里住了个小醉汉似的，而且有时候还头疼得厉害，感觉脑袋要炸了，您快给我瞅瞅是咋回事儿。

”四、现病史。

患者大概从[X]个月前开始，无明显诱因出现头晕症状。

这种头晕不是那种轻微的、能被忽视的，而是让他感觉整个世界都在转圈，就像坐了好长时间的旋转木马似的。

头疼也时不时地来捣乱，疼痛的部位主要在双侧太阳穴附近，就像有两个小人在那拿小锤子一下一下地敲。

头疼通常在劳累或者情绪激动的时候变得更严重，就像导火索被点燃了一样，“轰”的一下疼得更厉害了。

患者自己在家用电子血压计测量过血压，发现血压有时候高得吓人，高压能达到[具体数值]mmHg，低压也能到[具体数值]mmHg。

但是他也没太当回事儿，觉得可能是自己没休息好或者是测量不准。

直到这头晕头疼越来越频繁，越来越严重，才想着来医院看看。

患者平时睡眠不太好，入睡困难，而且容易醒，一晚上就像在跟床板进行一场拔河比赛似的，睡得那叫一个累。

饮食上口味比较重，爱吃咸的，每顿饭要是没有咸菜啥的，就觉得饭没味儿，就像看电影没有爆米花一样不得劲儿。

平时运动也很少，上班一坐就是一整天，下班就往沙发上一躺，像个懒猫一样，能不动就不动。

五、既往史。

患者否认有糖尿病、冠心病等其他慢性病史。

不过小时候得过肺炎，那时候可把家人急坏了，又是打针又是吃药的，好在最后治好了。

没有做过什么大手术，就是以前拔过智齿，那过程可把他疼得够呛，到现在想起来还觉得腮帮子隐隐作痛呢。

六、家族史。

患者的父亲患有高血压，就像被高血压这个小怪兽给盯上了似的。

母亲身体还不错，没有高血压等慢性疾病。

患者有一个哥哥，血压也有点偏高，感觉高血压在他们家有点“家族遗传”的意思。

七、体格检查。

血压：[此次测量的具体血压数值，如160/100 mmHg]，血压明显高于正常范围。

高血压中医病历范文高血压是一种常见的心血管疾病，中医治疗高血压有其独特的理论和方法。

本文将介绍一份高血压中医病历范文，以供参考。

下面是本店铺为大家精心编写的4篇《高血压中医病历范文》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

《高血压中医病历范文》篇1患者姓名：张三性别：男年龄：56 岁职业：干部初诊时间：2019 年 6 月 1 日就诊地点：某中医医院主诉：头痛、头晕、耳鸣、失眠、腰酸腿软等症状，血压高。

现病史：患者于 2 年前检查出血压高，一直服用降压药物，但症状仍有反复。

近日症状加重，故来就诊。

既往史：无重大疾病史，有吸烟史和饮酒史。

家族史：父母有高血压病史。

中医诊断：肝肾阴虚，肝阳上亢。

西医诊断：高血压病。

治疗计划：1. 中药治疗：使用六味地黄丸加减，滋阴养肝，平肝潜阳。

2. 针灸治疗：选取太冲、太溪、风池、曲池等穴位，平补平泻，调节阴阳平衡。

3. 生活方式调整：戒烟限酒，避免过度劳累，保持心情舒畅。

4. 西医治疗：继续服用降压药物，定期复查血压。

随访计划：每周一次，共治疗 4 周。

疗效评估：1. 症状改善：头痛、头晕、耳鸣、失眠、腰酸腿软等症状明显减轻。

2. 血压控制：治疗后血压平稳下降，降至正常范围内。

3. 生活质量提高：患者生活质量明显提高，精神状态良好。

本病历范文展示了中医治疗高血压的诊疗过程和治疗方案，症状和疗效评估等内容。

《高血压中医病历范文》篇2标题：高血压中医病历范文患者姓名：张三性别：男年龄：55 岁职业：干部籍贯：山东省青岛市就诊日期：2023 年 2 月 15 日一、主诉患者主诉：头痛、头晕、耳鸣、失眠一周。

二、现病史患者一周前出现头痛、头晕、耳鸣、失眠等症状，无明显诱因。

曾在当地医院就诊，给予西药降压治疗，症状略有缓解，但仍有反复。

今来我院就诊，要求中医治疗。

三、既往史患者有高血压病史 5 年，曾服用多种西药降压药物，血压控制不佳。

否认其他慢性病史和手术史。

四、家族史患者父母均有高血压病史，否认其他家族遗传病史。

高血压全套病历[1]高血压全套病历主诉：患者先生，年龄岁，性别男，主诉高血压症状。

现病史：1：高血压发病时间：患者自年起出现头痛、眩晕、心悸等症状，并在年被确诊为高血压病。

2：症状描述：头部疼痛部位为颞部，性质为钝痛，伴随头昏、眼花、耳鸣等症状，同时有心慌、气短等表现。

3：病情变化：患者平时未能严格控制饮食，近期血压升高明显，并出现了心慌、气短等症状的加重。

既往史：1：糖尿病：患者年前被确诊为糖尿病，并经过药物控制。

2：高血压家族史：患者家族中有高血压病史。

个人史：1：吸烟史：患者年起有吸烟史，平均每天吸烟X支。

2：饮酒史：患者经常饮酒，每天饮酒量约X两。

3：饮食习惯：患者饮食偏高盐、高油，未能严格控制饮食。

体格检查：1：一般情况：患者意识清晰，神志良好，未见明显贫血。

2：生命体征：血压：收缩压mmHg，舒张压mmHg，心率次/分钟，呼吸频率正常。

3：头颈部检查：颈动脉搏动欠明显。

辅助检查：1：血常规：血红蛋白g/L，白细胞计数X10^9/L，血小板计数X10^9/L。

2：血生化：血糖mmol/L，血尿酸umol/L，肌酐umol/L，尿素氮mmol/L，血脂总胆固醇mmol/L，甘油三酯mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇mmol/L。

3：心电图：显示心电图正常。

4：胸部X光片：显示心脏形态大小正常，未见明显异常。

5：脑血管磁共振成像：显示未见明显异常。

诊断：根据患者目前症状及体征，结合既往史、个人史和辅助检查结果，诊断为原发性高血压。

治疗计划：1：生活方式干预：向患者详细介绍低盐、低脂、低糖饮食，并指导合理的运动锻炼。

2：药物治疗：给予药物治疗，每天X次，每次X毫克。

3：随访计划：患者每月复诊一次，监测血压及相关指标，并进行必要的调整。

附件：本文档涉及附件，详见附件清单。

法律名词及注释：1：高血压：是指动脉血压持续升高，多伴有器官损害，病因复杂多样。

2：糖尿病：一种以血糖升高为主要特征的慢性代谢性疾病，由于胰岛功能减退或胰岛素作用异常引起。