在临床科研中如何确定影响因素

临床试验设计原则设计方案:相关的受试对象、施加因素、试验效应、可行性等科研设计的目的在于使该项研究能达到预期的而又可靠的结果，同时避免在研究实施过程中不必要的人力、物力、财力和时间上的浪费。

一、临床研究的主要环节施加因素受试对象试验效应严格而有效地对上述临床试验中的三大主要环节的控制，将很大程度上减少偏倚所造成的系统误差及由于机遇所带来的随机误差，提高研究结论的科学性和真实性。

二、临床试验设计基本原则对照随机盲法重复（一）对照的原则对照（control）是指在调查研究或实验研究的过程中，确立可供相互比较的组别。

１. 对照的意义鉴别试验性与非试验性措施减少或消除实验误差（１）鉴别试验性措施（处理因素）与非试验性措施（非处理因素）的差异，从而确认实验性措施在试验过程中的真实效应。

（２）减少或消除实验误差：合理的均衡的对照可使实验组与对照组的非试验性措施处于相等状态，使组间的基线特征具有可比性，从而使实验误差得到减少或消除。

临床医学研究的复杂性疾病自身的演变社会人口学因素的影响心理因素的影响自然环境条件等必须强调，均衡是十分重要的。

没有对照，难以比较、鉴别；而有了对照，但不是均衡，就失去对照的意义。

临床数据的统计学分析，也是以对照的均衡为前提的。

２.对照的方法或对照的种类空白对照实验对照标准对照自身对照相互对照配对对照历史对照安慰剂对照空白对照：指在对照组不加任何处理的“空白”条件下进行观察、研究。

指在对照组不加任何处理的“空白”条件下进行观察、研究。

实验对照：指在一定实验条件下所进行的观察、对比。

例如观察中药雾化吸入剂对于支气管哮喘的作用，为了排除单纯雾化作用的效应，在设立空白对照组时，还应该设立不加中药的雾化吸入组（如水液雾化吸入）标准对照：以正常值或标准值作为对照，以及在所谓标准条件下进行观察的对照。

研究药物的疗效时，可以公认的常规有效疗法作为对照。

——阳性对照自身对照：如用药前后的自身对比观察；或是对照与实验在同一对象身上进行，即在观察的不同时期接受不同的疗法，然后比较它们的差异，这种方法也称为自身交叉对照。

名词解释1、处理因素:根据研究目的认为设置的干预因素，比较干预组和对照组效果从而得到干预因素是否有效的结论。

2、混杂因素：非人为施加但可能会影响实验结果的因素，它在各组别中的分布不均衡。

3、调查研究：是研究者根据研究目的，对特定研究对象群体进行调查，影响被调查者的因素是客观存在的，研究者只能被动的观察和如实纪录。

4、完全随机设计：是将受试对象完全随机分到各组进行组间比较的一种单因素设计方法。

5、拉丁方设计：分别用拉丁方的字母、行和列安排处理因素和影响因素的实验设计成为拉丁方设计。

6、系统抽样：按照一定的顺序，机械地每个若干个观察单位抽取一个观察单位组成样本。

第一观察单位的号有随机的方法得到。

7、临床试验：是以病人为研究对象，比较干预与对照所显示的效果及临床价值的一种前瞻性研究。

8、安慰剂对照：对照组采用无药理作用的假药，在药物剂型和处置上不能为受试者识别，称安慰剂。

有助于避免对照组病人产生与试验病人不同的心理作用而影响结果。

9、分层抽样：先按对观察指标影响较大的某种特征，将总体分为若干个类别，在从每一层内随机抽取一定数量的观察单位，合起来组成样本，这种抽样方法为分层抽样。

10、误差:在实验研究中，由于实验对象的复杂情况以及各种主、客观因素的干扰，使实验结果和真值之间不完全一致，这种差别通常称为误差。

填空1、实验设计的三个要素是受试对象、处理因素、实验效应。

2、实验设计应遵循的原则：随机、对照、盲法、均衡。

3、四种基本的抽样方法有：单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样。

4、拉丁方设计要求条件有三个因素、各因素齐水平、各因素间五交互作用。

5、实验设计中常用的对照形式有空白对照、安慰剂对照、实验对照、标准对照。

6、决定样本含量的条件有检验水准、检验效能、总体均数、总体标准差或总体率、总体参数间的差值。

7、进行方差分析的资料要求满足的条件有独立性、正态性、方差齐性。

8、实验研究根据研究对象的不同分为动物实验、临床试验、社区干预试验三类。

临床科研数据分析的注意事项
临床科研数据分析的注意事项
1：数据收集
1.1：确定研究目的和问题
1.2：设计数据收集表格或问卷
1.3：验证数据的准确性和完整性
2：数据清洗
2.1：剔除无效数据和异常值
2.2：统一数据格式
2.3：处理缺失数据
3：数据类型和分布
3.1：确定数据的类型（连续型、分类型等）
3.2：绘制数据分布图（直方图、饼图等）
3.3：检验数据分布的正态性
4：数据描述统计
4.1：计算数据的中心趋势（平均值、中位数等）
4.2：计算数据的离散程度（标准差、极差等）
4.3：分析数据的分位数
5：数据探索分析
5.1：进行单变量分析（频率分布表、柱状图等）
5.2：进行双变量分析（相关分析、交叉分析等）
6：假设检验
6.1：判断假设的合理性和可行性
6.2：选择适当的假设检验方法（t检验、方差分析等） 6.3：分析和解释假设检验结果
7：回归分析
7.1：建立适当的回归模型
7.2：检查模型的拟合程度
7.3：进行回归系数的解释和推断
8：子集分析
8.1：根据研究问题，按特定条件对数据进行剖析
8.2：比较不同子集间的差异和关系
8.3：分析子集的影响因素和特点
9：结果呈现
9.1：使用合适的图表和图像展示结果
9.2：编写简洁明了的结果描述
9.3：论述结果的可靠性和实用性
附件：
本文档所需的附件包括数据收集表格、问卷调查表等。

法律名词及注释：
在本文档中，涉及的法律名词及其注释包括但不限于：知情同意、保密协议、侵权责任等。

中医科研方法中医科研方法主要包括以下方面：1.临床试验在中医临床试验中，设计方法、实施要点和数据分析等方面是至关重要的。

试验应采用随机、对照和双盲等设计方法，确保研究的科学性和可靠性。

实施过程中，需严格遵守伦理原则，确保受试者的权益和安全。

数据分析时，应运用统计学原理，对试验结果进行严谨的统计和分析，得出科学结论。

2.病例分析中医临床病例具有其独特的特点，如证候多变、病情复杂等。

病因可能涉及内、外多种因素，因此，病例分析应首先明确疾病的病因和病理机制，进而确定相应的治疗方法。

同时，根据治疗效果进行评估，为后续的诊疗提供参考。

3.病因研究中医病因研究主要从宏观和微观两个层面进行研究。

在研究过程中，应充分考虑环境、饮食、遗传等多种因素对疾病的影响。

同时，深入探讨病因的致病机制，为预防和治疗提供理论依据。

4.证候研究中医证候研究通过对疾病的临床表现、病程演变、体质差异等方面进行研究，为疾病的诊断和治疗提供依据。

在研究过程中，应对证候进行分类，探讨其发生、发展及转归规律，并运用中医理论进行辨证论治。

5.疗效评估中医临床疗效评估应充分考虑患者的症状、体征、生存质量等多方面因素。

建立规范的疗效评估体系，客观、全面地评价治疗效果，为改进诊疗方案提供依据。

同时，应积极引入现代科学研究方法和技术，提高疗效评估的准确性和科学性。

6.机制研究中医临床机制研究主要探讨疾病的发病机制、病理变化和药物作用机制等方面。

在研究过程中，应充分借鉴现代医学研究成果，运用生物学、化学等研究方法和技术，深入挖掘中医理论的物质基础和作用机制。

7.数据分析中医科研数据分析应结合中医理论和实践特点，运用统计学原理和方法，对试验结果进行规范化和系统化的处理。

数据分析过程中应注意数据的真实性和完整性，对异常数据进行适当的处理和解释，为研究结论提供可靠的支持。

8.针灸研究针灸在中医临床中具有独特的应用价值。

针灸研究应明确针灸的治疗作用及其机制，探讨不同针灸疗法的效果及其影响因素。

精选文档临床实验室怎样确立和成立生物参照区间（赞同指南――第二版）1内容简介此指南是专为指导临床诊断实验室、诊断仪器试剂制造商和临床检验工作者在定量实验检测中确立参照值和参照区间而拟订的。

它包括在临床医学实验室中成立可靠的参照区间所用的方法步骤和介绍程序。

而该介绍程序的主要内容是怎样用最简单和最务实的方法去成立一个能保证足够可靠性和适用性的参照区间的草案。

此文件不能够能每一种状况都左右逢源，所以有些内容需要经过指南外来充足。

但在特定的地域内，额外的步骤或努力能够提高参照区间的可信度和精确度。

当前的现状是，临床实验室科研人员和仪器试剂制造商缺乏一致的收集数据及操作方法去成立参照区间，故小组委员会希望此文件能为成立可靠的参照区间供应最基本的、一致的实验草案，并为进一步的研究夯实基础。

该程序指南的要点在于决定“相对健康” 集体参照值或参照区间时所选择的样品组可否本源于健康优异的人群，这也是此文件的议论的要点。

自然，关于其他种类诸如生理或病理状况下的参照值的成立，也应该采用相似的方法。

此程序大纲适用于任何种类的参照区间确实定，由于它充足考虑了合适的参照个体的选择及各种剖析方法影响因素等状况。

但是，这份文件没有特意地谈到怎样成立诊断域值（如紧急值或各种医学决定值）。

这些值的决定方法各异，部分还经常要在特定医学条件下由诊断方法的敏感性和特异性来决定。

不同样状况下的参照值研究的各种需求本指南也将涉及，包括：新剖析物的测量用新的或不同样的剖析方法测量开初已明确知道的剖析物或已标准化测定的生理学的数据和参照值。

用同样也许有可比性的方法去测量同一剖析物，并利用其他实验室或试剂生产商供应的参照值作比较研究（参照值的调用）。

被称为“参照值调用”的最后一项议题是比较复杂的。

由于今后所有的临床诊断实验室将会不断地碰到调用参照值的考据和随后的采用它这个问题，而试剂生产商和其他实验室所供应的参照值是不能够够直接应用的。

这一问题的解决方法到此刻依旧不是特别严格。

医学科研设计基本内容（临床实验设计参考用）（社区干预试验设计可参照）临床科研是以病人为研究对象，因此，在进行临床科研设计时应注意：①人有社会属性，受精神因素、心理因素影响，要注意临床科研要符合医学伦理要求；②必须设立对照（设立对照的注意问题附后）；③随访的起点和止点应有明确的定义；④注意影响实验研究结果的因素，并适当控制（具体内容附后）。

1．国内外研究现状、水平、发展趋势（简要介绍与本课题有关研究的国内外现状、水平、发展趋势等，写明本课题提出的依据及本课题研究目的；简要介绍预试验内容及结果。

）。

2．研究对象：（1）具体诊断标准（用公认的或统一的，并阐明出处；如没有统一的标准也应写明是自定标准。

）、制定入选（纳入）标准及排除标准；（2）研究对象选择范围（包括对照组）及选样和分组方法（使用正确的随机方法选样和分组；在实验对象的分组和施加因素分配实验组、对照组上，都要随机化）；（3）样本含量。

（说明确定样本含量的依据）3．处理因素：（详细写）处理因素设置要求：①抓住主要因素；②找出非处理因素（混杂因素）；③处理因素标准化。

（1）设备（或试剂或药物）生产厂家（来源）及型号（剂量）；（2）治疗方法及操作程序（包括对照组）；（3）操作过程中的质量控制（包括方法、人员、设备三统一及实验质控手段等）；（4）技术关键。

4．研究结果：确定研究效应的测量指标及测定方法，要考虑与待评价的结果有关联性、客观性、灵敏性、特异性及实用性等。

（1）疗效判断标准（用公认的或统一的，并阐明出处；如没有统一的标准也应写明是自定标准。

）；（2）（近期、远期）观察指标（各组观察指标应一致）及观察方法；（3）科研记录表格及汇总表格式样；（4）统计方法及指标确定，预计结果；（5）科研质量控制措施（包括科研全过程的各环节，如预试验工作、分组、施加处理因素、临床观察及随访、原始资料的记录及收集、资料整理等方面质量控制措施）。

5．创新设想（本研究的）：6．工作时间安排（包括调研、设计、研究、统计分析、总结鉴定等）：7．研究人员分工（包括姓名、性别、年龄、职称、工作单位及在本研究中的详细分工）：8．经费的筹措及使用计划：9．存在（可能出现）的问题、困难及解决办法：临床科研的对照问题为保证临床科研实验组与对照组之间具有可比性，对照组中的观察对象除了实验因素不同以外，实验过程中的实验条件和辅助措施，都应与实验组相同。

临床科研项目样本量的要求一、本文概述在临床科研项目中，样本量的确定是一个至关重要且极具挑战性的环节。

样本量的大小不仅直接关系到研究结果的可靠性、有效性和普适性，更是决定研究能否顺利进行、能否成功达到预期目标的关键因素。

因此，对临床科研项目样本量的要求进行深入理解和合理应用，对于确保研究质量、提高科研效率、推动医学进步具有不可估量的重要意义。

本文旨在全面解析临床科研项目样本量的确定原则、影响因素、计算方法及其实践应用，以期为科研工作者在实际操作中提供科学、实用的指导和参考。

我们将从样本量的基本概念出发，深入探讨影响样本量大小的各种因素，包括研究设计、研究目的、研究对象、效应大小、误差控制等。

我们还将介绍几种常用的样本量计算方法，如基于效应量、基于功效和基于预试验数据等方法的原理和应用场景。

本文还将关注样本量确定过程中的一些常见问题和误区，如样本量过小导致的结论不稳定、样本量过大造成的资源浪费等，并提供相应的解决方案和建议。

我们希望通过这些内容的阐述和分析，帮助科研工作者更好地理解和掌握样本量确定的方法和技巧，为他们的研究工作提供有力的支持和保障。

二、样本量的定义和重要性在临床科研项目中，样本量是指参与研究的患者或研究对象的数量。

它是决定研究结果可靠性和有效性的关键因素之一。

样本量的定义不仅仅是一个简单的数字，它背后包含了对研究设计、统计学原理以及预期效应大小的深入理解。

样本量的重要性体现在多个方面。

合适的样本量能够确保研究结果的稳定性和可靠性。

样本量越大，研究结果受到随机误差的影响就越小，得出的结论就越接近真实情况。

样本量的大小直接关系到研究结果的统计效力。

足够的样本量能够增加研究检测到真实效应的机会，避免因为样本量不足而导致的假阴性或假阳性结果。

样本量还与研究成本和时间效率密切相关。

在确定样本量时，需要权衡研究所需的精度和资源投入之间的平衡，确保研究既具有科学性又具有可行性。

因此，在临床科研项目中，合理选择样本量至关重要。

临床科研设计类型临床科研设计是指在临床医学领域中进行的科学研究，旨在为临床实践提供有效的证据支持。

在进行临床科研设计时，需要明确研究目的和科学问题，选择适当的研究类型来回答这些问题。

常见的临床科研设计类型包括前瞻性队列研究、回顾性队列研究、交叉研究、病例-对照研究和随机对照试验等。

下面将对这些临床科研设计类型进行详细介绍。

1.前瞻性队列研究：前瞻性队列研究是指研究者根据已确定的暴露因素，对一组没有特定疾病的人群进行长期的追踪观察，以确定暴露因素与疾病之间的关系。

研究者会记录参与者的暴露因素和健康状态，随着时间的推移，观察疾病是否发生以及发生的时间，从而评估暴露因素对疾病发生的影响。

前瞻性队列研究常用于探索暴露因素与风险因素之间的关系。

2.回顾性队列研究：回顾性队列研究是指对过去一段时间内已经发生的事件进行回顾性的研究设计。

研究者通过回顾性地分析以前已收集到的数据，评估暴露因素与疾病之间的关系。

回顾性队列研究可以节省时间和成本，但由于数据收集的时间点在暴露和结果之间可能存在时间差，因此可能存在信息偏倚的风险。

3.交叉研究：交叉研究是指比较不同暴露水平下的特定指标或结果的研究设计。

研究者将参与者随机分配到不同的暴露组，然后对比这些组的不同特征或结果。

交叉研究可以用于评估其中一种干预措施的临时效果，也可以用于比较两种或多种干预措施的效果。

4.病例-对照研究：病例-对照研究是指选取一组已患疾病的病例和一组没有患病的对照进行比较，以评估暴露因素与特定疾病之间的关系。

研究者会回顾性地收集参与者的个人特征和暴露因素的信息，然后比较病例组和对照组的暴露情况。

病例-对照研究常用于研究罕见疾病或疾病发生率较低的情况。

5.随机对照试验：随机对照试验是一种临床研究设计，通过将参与者随机分配到不同的干预组来评估一种治疗方法的效果。

研究者会为参与者进行随机分配，使每个组的人数大致相等，并且在基线特征上没有明显的差异。

然后，研究者会观察干预组和对照组的结果，比较两组之间的差异，以评估干预措施的效果。

㊃综述㊃基金项目:广州市属高校科研项目(1201420935)通信作者:蒋顺忠,E m a i l :j i a n gs z 808@163.c o m 血液透析中相对血容量监测的临床意义及影响因素蒋顺忠1,李 丽1,王彩玲2,罗燕斌2,易 薇3(1.广州大学机械与电气工程学院,广东广州510006;2.广州市信臣科技有限公司,广东广州510440;3.南方医科大学南方医院病案科,广东广州510515) 摘 要:近年来随着血液透析新技术的不断推广和应用,相关的研究更多着眼于提高透析患者的生活质量和长期生存率,而进行在线相对血容量监测成为实现这一目标的重要手段之一㊂相对血容量监测反映血液透析期间体液分布的变化,有助于确定合适的超滤量(调整干体质量)㊁防止低血压和指导治疗难治性高血压,从而达到个体化容量的理想控制㊂本文结合血液透析过程中出现的实际情况,主要综述了透析中监测相对血容量的原理和临床意义,并讨论了影响相对血容量变化的因素,为改善血液透析效果指引方向㊂关键词:肾透析;低血压;高血压;体重中图分类号:R 459.5 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)05-0569-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.05.025 目前,血液透析是各种急慢性肾病和终末期肾脏疾病的主要治疗手段[1]㊂然而,尽管这种技术不断发展,发病率和病死率的风险依然存在㊂因此,如何提高患者的透析质量和改善患者的生存质量是医务人员面临的一个重要课题,而血容量的变化是一个不可忽视的重要因素[2]㊂早期研究指出可通过血容量变化了解血液透析对血压的影响[3],亦可推测出血管内相对血容量的变化[4]㊂据此国内外研究人员致力于通过血容量的变化来研究引起血液透析效果不理想的因素,期望能够改善现有的透析效果㊂如今,一部分血液透析机增加了血容量监控设备,在患者透析治疗过程中进行相对血容量监测已成为血液透析的重要环节㊂1 相对血容量监测原理及方法血液是人体重要的组成部分,正常人的血液总量相对于体质量约为65~90m l /k g ,储存着人体的健康信息㊂单位时间内通过心血管系统进行循环的血量,即全身有效循环血量称为血容量,由血浆和血细胞组成㊂在透析治疗过程中,血液中的代谢物肌酐㊁尿素㊁电解质等物质通过透析膜排出体外,而其他大分子成分如血细胞㊁血红蛋白㊁血浆蛋白等则回到血管中[5]㊂假设血管内血液的成分是均一混合并且总量不变,则可凭据存留在血管中大分子浓度的变化间接测量血容量㊂过去研究认为可以利用放射性同位素法或稀释法进行绝对血容量的测定,但实际上单纯依靠血液成分的浓度变化反映不了整个血路的绝对血容量,而相对血容量是针对血液透析中某一时间点的血容量与透析前血容量的比值,通过监测血液某一成分浓度的变化即可实现[6]㊂基于这一原理,血液透析时监测血容量的变化都是针对相对血容量而言㊂例如基于超声波的相对血容量检测是利用血液浓度的变化与声速的关系,连续记录透析患者血容量的变化参数,进而根据测定的声速计算出相对血容量,无需考虑如光学法中还原/氧合血红蛋白对光的吸收度等限制,成为新一代血液透析设备的发展方向之一[7]㊂2 相对血容量监测的临床意义2.1 评估透析患者干体质量 在长期血液透析过程中,正确评价患者的水合状态及如何达到合适的干体质量是血液透析工作的一个重要问题[8]㊂目前认为,干体质量是血液透析结束时患者所能耐受的最低体质量,据报道,临床上25%~50%的透析患者存在干体质量方面的问题,影响患者的生活质量,增加患病率和病死率[9]㊂在血液透析工作开展早期,医务工作者判断干体质量多采取临床评估法,即根据透析患者是否有肺部湿啰音㊁水肿及体质量变化等加以判断㊂但是,此方法依靠医生的主观判断,与其临床经验息息相关,一旦医生缺乏临床经验和患者体征缺少特异性,误差将明显偏大㊂因此,临床评估法没有得到广泛地推广应用,急需更有效的测定方法来提高评估干体质量的准确性㊂根据透析过程中相对血容量的变化情况来评估患者的干体质量主要有两种方式:一种是直接利用相对血容量的数值来对应干体质量,另一种是利用相对血容量曲线的变化特征来对应干体质量㊂应用较多的是直接利用相对血容量的数值,以患者透析开始时的相对血容量为100%,随着超滤的进行,监㊃965㊃‘临床荟萃“ 2016年5月5日第31卷第5期 C l i n i c a l F o c u s ,M a y 5,2016,V o l 31,N o .5Copyright ©博看网. All Rights Reserved.测到的相对血容量逐渐下降,当数值达到约80%~ 85%区间时,认为患者的体质量就已接近干体质量㊂例如,王丽等[10]通过临床对比研究发现,透析结束时合适的相对血容量下降大约在15%~20%之间㊂周福德等[11]得出的结论是较合适的相对血容量下降大约为16.06%,如果小于5%,那么在透析后仍有水潴留症,容易引起高血压和加重心脏损害,而大于20%时,多数患者有低血压倾向㊂当相对血容量下降至83.41%时无症状性低血压比87.42%以上时显著增多[12]㊂冯志瑀等[13]则在透析治疗前预先设定相对血容量的最大降幅,以确保避免低血压等并发症的发生,同时根据实时相对血容量的反馈来调节超滤速度,达到更好的应用㊂透析过程中相对血容量曲线的不断变化,也能在患者达到干体质量时显示出特殊的信号㊂正常匀速超滤情况下,随着超滤量的增加,监测到的相对血容量下降的速度是相对均匀的,其曲线下降的斜率相对稳定,当达到患者干体质量附近时,对应于血管和组织间平衡状态的改变,曲线下降会突然加快,因而可以作为判断干体质量的一个有用信号㊂梁莉等[14]报道了通过观察相对血容量曲线的变化来评估干体质量,当透析患者相对血容量平稳下降达到12.5%~21.6%区间时,如果出现一段较陡的加速下降,就暂时停止超滤30分钟,如果之后曲线显示平缓,则说明患者已到达干体质量;如果曲线上翘,说明仍可继续超滤,反之曲线继续下降的话,说明超滤过多,应给与护理干预措施㊂Z h u等[15]利用相对血容量曲线的二次导数来判断到达干体质量的信号,也就是相对血容量曲线出现拐点信号时作为判断到达干体质量的信号㊂由于血管弹性㊁血液黏稠度㊁血管再充盈等综合因素因人而异,如同其他生理参数一样,不同的个体其相对血容量特征也会有一定的差异[11],在运用上述方法评估患者干体质量时应充分考虑到这些㊂临床实际操作时可全面综合其他方法以得出更准确的结论,例如建立每个患者的历史资料,分析和归纳其规律性特征,或通过结合检测生物阻抗的方法以进一步准确评估干体质量㊂2.2避免透析中低血压的发生和控制高血压随着血液透析应用的日渐广泛,各种并发症也随之增多㊂低血压是血液透析过程中常见的并发症,容易引发心功能不全㊁面色发白㊁胸闷气短㊁心脏骤停等诸多问题,据统计,发生率高达10%~30%[16],严重威胁患者的生命㊂血容量偏离正常水平是低血压㊁高血压和心力衰竭等主要的发病机制㊂因此,把握透析后合适的血容量,能够减少透析中出现低血压或高血压现象,提高血液透析的治疗效果及保障患者的生命健康㊂透析中相对血容量变化的具体数值,可以作为低血压和高血压的一个预警信号,以下降到85%~ 90%为相对中心区间,偏离该区间越大时,比如下降越大时发生低血压的可能性越大,下降越小时则出现高血压的可能性越大㊂80%~90%的血液透析患者的高血压均和容量因素有关[17],调整到合适的相对血容量后可以得到改善㊂周福德等[11]通过临床研究发现,如果最终相对血容量下降小于5%,那么在透析后仍有水潴留症,容易引起高血压和加重心脏损害,而大于20%时,多数患者有低血压倾向㊂王苏杭[18]通过24例透析患者对照发现,相对血容量下降15%的对照组效果良好,无低血压或高血压倾向,而相对血容量下降小于6%的对照组需要用降压药物,当调整超滤后相对血容量下降到85%~90%时,血压明显好转㊂冯志瑀等[13]则通过3220次在监测相对血容量下的透析与3120次未监测相对血容量下的普通透析对比发现,前者低血压的发生率明显低于后者㊂当然,透析患者发生低血压或高血压可能原因是多方面的,还需临床医护工作者综合多方面的因素全面考虑,同时不同个体透析后相对血容量下降的合适区间也有差异,例如M a e d a等[19]就发现透析期间低血压的发生与血容量下降速率和下降值无相关性,这在S t e u e r等[20]的研究中也得到验证,但不同的是血容量下降率在有症状低血压患者中明显高于无症状者㊂因此,以相对血容量下降的数值作为重要参考依据,同时综合考虑其他多方面的因素,才是较为稳妥的做法㊂3相对血容量监测的影响因素3.1血管内血容量分布血液透析过程中血液从微循环到中央循环的迁移时可以观察到动脉或静脉相对血容量的变化,从而了解整体血容量的下降程度[21]㊂假设血液循环中血细胞和血浆是均匀混合,根据评价血容量状态的标志物血红蛋白㊁血细胞比容或总蛋白浓度的变化可计算相对血容量㊂然而,这种假设存在一定的局限性:由于F a h r a e u s效应,全身血液血细胞比容低于动脉或静脉处血液血细胞比容,两者之比为F-c e l l,正常人的F-c e l l比率约为0.91[22]㊂如果血液透析期间不同血管床之间的血细胞比容保持不变,那么即使血红蛋白在整个血液循环中没有均匀分布,相对血容量计算也不会出现错误㊂简而言之,主要确保全身血液血细胞比容与动㊃075㊃‘临床荟萃“2016年5月5日第31卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y5,2016,V o l31,N o.5Copyright©博看网. All Rights Reserved.脉或静脉血液血细胞比容之比保持不变㊂然而,实际上血液透析期间F-c e l l比率会发生改变[21]㊂健康的人群中,运动㊁热应力和长时间站立均与F-c e l l比率增加相关,这反映了血液从微循环到中央循环的再分配㊂血液在血管内迁移被认为是心血管代偿机制为了补充在某种条件下血浆容量的下降,从而维持中心血容量㊂可是在这种情况下F-c e l l比率的变化将会影响根据血红蛋白或血细胞比容变化对相对血容量的计算㊂3.2心血管补偿机制当心血管补偿机制再也不能补充下降的血容量时,透析期间则出现症状性低血压㊂心血管补偿机制主要是通过静脉收缩从而减少静脉血容量,增加动脉张力和心率㊂静脉收缩促进静脉血量回流,有助于维持体循环充盈压,而小动脉的血管收缩有助于维持血压[23]㊂另外,小动脉的血管收缩降低毛细血管压力,促进血管再充盈速率[23]㊂特别是,当血容量下降和心血管补偿机制受损时可导致左心室血容量降低,激活心血管B e z o l d-J a r i s h反射和出现低血压现象㊂心血管结构的改变如左心室肥大和舒张功能不全造成心室充盈受损,诱发血液透析期间心脏舒张功能降低和心搏量下降,引起低血压[24]㊂心血管补偿机制受到多种因素的影响,即使同一患者在不同透析期相对血容量变化的阈值亦会有所不同㊂例如,不同的环境㊁透析液温度㊁食物摄入量㊁抗血压药物的应用以及透析体位的变化㊂这些因素在一定程度上影响低血容量症代偿反应,并降低相对血容量的水平,引发症状性低血压[25]㊂3.3超滤血管再充盈失衡肾功能损伤患者由于排水功能障碍,往往会出现水肿,体腔积液㊁高血压等㊂然而,通过血液透析清除大量液体及毒素,势必引起体内液体环境的波动㊂针对这个问题,20世纪80年代末,学者开始关注透析期间的血容量急性损失㊂S a n t o r o等[26]报道在透析过程中血容量的保持和心血管系统的调节作用有利于血流动力学的稳定㊂尽管每次血液透析的脱水量约为体质量的3%~5%,但由于血管再充盈使循环血容量得到不断补充,大多数患者依然能保持血压的平稳㊂血管渗透压的大小及组织间水化状态是血管再充盈的主要影响因素[27]㊂由于血液透析期间缺乏对血容量状态作出准确评估的方法,临床上患者时常出现大量出汗㊁恶心呕吐㊁腹痛,甚至出现低血压休克㊁内脏缺血等严重并发症,而超滤血管再充盈失衡是引起这些并发症的主要原因[25]㊂超滤与血管再充盈速率决定了血管内的容量状态㊂既往的实验研究发现透析前期血管再充盈缺失,随后经过初期阶段血管再充盈量逐步上升㊂针对这种现象,临床研究者认为透析前血管内容量产生负荷,患者处于水肿状态,以最大限度地承受多余容量㊂当超滤清除血管内大量水分,血管内的负荷逐渐消除,直至血容量出现缺失时,血管再充盈才被启动[28]㊂尤其需要指出的是,超滤是血管内容量丢失的原因,血管内容量缺失是血管再充盈发生的基本条件㊂超滤速率较大的患者,其血容量的损失速率也相应较大,而血管再充盈速率成为影响当前血容量的决定性因素㊂3.4透析期间进食㊁体位㊁运动在血容量监测过程中,透析期间体位㊁进食㊁运动变化均可引起血容量的变化㊂I n a g a k i等[29]研究了患者从站立到仰卧的血液浓度变化㊂患者站立的时候,由于血浆容量减少,促使血液浓度上升,而恢复仰卧体位后引起血液循环增加,血液浓度因为血管再充盈逐渐降低㊂这就解释了血液透析前期相对血容量监测仪发现测定血红蛋白㊁血细胞比容和总蛋白时经常会有不稳定状态㊂所以,并不是所有的血红蛋白和血细胞比容变化均能反映当前 真实 的相对血容量相同大小的变化㊂同样,在透析期间,低强度有氧运动的适当干预能够减少外周血管阻力,增强心血管功能,改善大部分患者血流动力学稳定性,在一定程度上运动锻炼似乎能很好地控制许多患者的血压[30]㊂另外,血液透析期间食物摄入量与相对血容量减少相关㊂进食后胃肠道分泌大量消化液,血液重新分布,血管扩张导致血容量减少㊂此外,坐姿进食比仰卧进食相对血容量减少更为明显,可能由于脾血管收缩释放红细胞致使血管内红细胞数量发生改变㊂3.5医务人员操作失误监测相对血容量是血液透析过程中必要的一项技术操作,为肾病患者治疗的重要手段之一,相对血容量监测仪的使用者为医生㊁护士等人员,由于操作不够熟练,加之其他工作繁重,疏于对监测状况的查看,导致不正确的操作行为在临床偶有发生,而不到位的操作是导致血容量监测准确性下降甚至失败的直接因素㊂动静脉瘘作为透析患者血管通路的首选,如出现内瘘出血不佳㊁动脉端负压太大㊁管路气沫多等,将会严重影响监测的准确性甚至无法进行㊂这就要求医务工作者要有娴熟的技术㊁细心的工作态度和高度的责任心㊂4结论随着血液透析技术的不断发展,血液透析过程中相对血容量的监测有利于调整适当的超滤率,对评估干体质量㊁预防低血压和难治性高血压有较高㊃175㊃‘临床荟萃“2016年5月5日第31卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y5,2016,V o l31,N o.5Copyright©博看网. All Rights Reserved.的价值[31-32]㊂与过去相比,相对血容量检测的准确性越来越好㊁局限性相对也越来越少,而且部分研究证实了相对血容量监测临床应用的有效性㊂然而,由于血液透析中许多因素影响血红蛋白㊁血细胞比容和总蛋白浓度,根据假设中血管血液成分均匀混合来计算相对血容量的结果波动较大㊂因此,即使目前最好的相对血容量检测仪也不能完全和金标准等同,还需要进一步完善检测机制,提高其检测的精确性㊂此外,未来的研究应该考虑相对血容量的改变与剩余绝对血容量的关系,尽可能使所有影响相对血容量的因素趋于正常化㊂例如:血液透析前和透析期间心态的变化㊁身体锻炼㊁食物的摄入量㊁心血管药物的作用时间及剂量等㊂相对血容量检测仪的广泛使用无疑将进一步促进对相对血容量和透析中血液动力学稳定关系的研究,这有利于更好地理解透析血压的病理生理学,尤其是对于制定 个体化 的相对血容量临界值,增加透析的安全系数具有重要的指导意义和临床科研价值㊂参考文献:[1] R a y n e rH C,Z e p e l L,F u l l e rD S,e t a l.R e c o v e r y t i m e,q u a l i t yo f l i f e,a n d m o r t a l i t y i n h e m o d i a l y s i s p a t i e n t s:t h e D i a l y s i sO u t c o m e s a n d P r a c t i c eP a t t e r n sS t u d y(D O P P S)[J].A m JK i d n e y D i s,2014,64(1):86-94.[2] K r o nS,L e i m b a c hT,W e n k e l R,e t a l.R e l a t i v e b l o o d v o l u m em o n i t o r i n g d u r i n g r e n a lt e p l a c e m e n tt h e r a p y i nc r i t i c a l l y i l lp a t i e n t sw i t hs e p t i cs h o c k:a p r e l i m i n a r y r e p o r t[J].B l o o dP u r i f,2015,40(2):133-138.[3] K i m K E,N e f fM,C o h e nB,e t a l.B l o o dv o l u m e c h a n g e s a n dh y p o t e n s i o nd u r i n g h e m o d i a l y s i s[J].T r a n s A m S o c A r t i fI n t e r nO r g a n s,1970,16(1):508-514.[4]S c h n e d i t zD,R o o bJ,O s w a l d M,e ta l.N a t u r ea n dr a t eo fv a s c u l a r r e f i l l i n g d u r i n g h e m o d i a l y s i sa n du l t r a f i l t r a t i o n[J].K i d n e y I n t,1992,42(6):1425-1433.[5] O n o f r i e s c u M,S i r i o p o l D,V o r o n e a n u L,e t a l.O v e r h y d r a t i o n,c a r d i a cf u n c t i o na n ds u r v i v a l i nh e m o d i a l y s i sp a t i e n t s[J].P L o SO n e,2015,10(8):e0135691. 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