姓名李兰锁性别男年龄54 岁科室内病室床号病案号
主诉：转移性右下腹痛3天
现病史：患者1月前因受凉后感觉上腹痛、腹胀，并有恶心、呕吐，未服药，第二日腹痛减轻，转为隐痛，时痛时止，服用阿莫西林胶囊等药，腹痛减轻，腹痛间隔延长，约隔几小时腹痛一次，未进行门诊治疗，近两三日，感觉右侧腹痛，且疼痛持续时间长，间隔时间短，影响走路，行走时感觉痛甚，故于今日来我院就诊，入院以来患者精神状态不好，睡眠差，饮食少，大便干，小便黄。
既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
结婚史：已婚
家族史：否认家族中有遗传性病史。
体格检查
体温：36.8℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：120/80mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。
皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽
眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。
耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。
颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部
视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。
叩诊：两肺呈清音。
听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。
叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）
锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.
周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。
姓名李兰锁性别男年龄54 岁科室内病室床号病案号
腹部
视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊：腹壁柔软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，位置固定，肝、脾、胆囊及肾未触及。
叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。
肛门及外生殖器未查
脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。
神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。
最后诊断初步诊断
1、阑尾炎 1、阑尾炎
病程记录
首次病程记录
2012年6 月19 日
患者李兰锁，男性，54岁生于原籍。主因转移性右下腹痛3天入院。
一、本病历特点
1、主因转移性右下腹痛3天入院。
2查体：体温36.8℃呼吸20次/分脉搏78次/分血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。腹壁柔软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛。余未见异常。
二、初步诊断：1、阑尾炎
三、诊断依据:1、主因转移性右下腹痛3天入院。2、腹壁柔软，右下腹有压痛及反跳痛。
四、诊断鉴别：1、急性胃肠炎早期可有呕吐、腹泻、腹痛相腹部压痛等发现，与急性阑尾炎相似，但急性胃肠炎多有饮食不洁或受凉史，呕吐及腹泻较突出，且发生于腹痛之后；腹部压痛不固定，无腹肌紧张；大便化验可查到大量红、白细胞。
2、局限性肠炎急性发作时期，有右下腹痛、触痛、发热、白细胞计数增高等，与急性阑尾炎相似。因其病变为慢性进行性非特异性炎症，故患者可能有多次腹痛发作交替，常合并有低热、腹泻，全身情况衰弱；服痛为阵发性绞痛，没有转移；腹肌紧张和压痛广泛而不局限于右下腹，触痛部位常随体位改变而变更，有时可摸及索状肿块。
五、诊疗计划：1、II级护理。
2、普通饮食
3、消炎止痛、补液等对症支持治疗。
医师签字：
姓名李兰锁性别男年龄54 岁科室内病室床号病案号
2012年6月21日
李兰锁，男性，54岁，目前患者自觉腹痛减轻，右下腹压痛不明显，饮食正常，精神状态一般，睡眠好，大小便正常，治疗同前。
医师签字：
2012年6月23日
李兰锁，男性，54岁，目前患者腹痛较前减轻，右下腹无压痛，一般情况良好，患者因家务繁忙要求出院，居家巩固治疗。考虑病情稳定，予明日出院，居家继续按时服药以巩固治疗。
医师签字：
.患者取仰卧位。麻醉生效后常规消毒铺巾。2.取右下腹经腹直肌切口长约6cm切开皮肤切开浅筋膜浅层和深层用纱布钝性分离腹内斜肌腹横肌及深层结缔组织边进边止血切开腹膜进入腹腔 3.寻找阑尾切开腹膜后立即吸除渗出物和脓液。用拉钩将切口向两侧牵开寻找阑尾首先找到盲肠。盲肠的色泽较小肠的灰白前面有结肠带两侧有脂肪垂。寻到盲肠后用手指垫纱布捏住肠壁将盲肠提出顺结肠带找到阑尾。阑尾周围无粘连用手指将阑尾尖端拨至切口处。用特制阑尾钳钳住阑尾尖端的系膜提出。此时患者由于系膜的牵引感上腹不适、恶心、呕吐在阑尾系膜上用1%普鲁卡因封闭。4.处理系膜在腹壁外进行由于系膜较薄炎症不重解剖关系清晰直接并排夹两把止血钳后切断然后再作结扎加缝扎。5.保护阑尾及盲肠用一块小的干纱布包缠阑尾并用阑尾钳或组织钳夹牢再用盐水纱布围在阑尾根部的盲肠周围防止术中污染。6.荷包缝合提起阑尾围绕阑尾根部在距阑尾根部0.5
0.8cm处的盲肠壁上作一荷包缝合暂不收紧。注意每针均应深及肌层但勿穿入肠腔内。7.结扎阑尾根部用一把直止血钳在距阑尾根部0.5cm处压榨一下用后弃去此污染的直钳防止结扎时缝线滑脱。随即用4号丝线在压痕处结扎用止血钳靠阑尾夹住结扎线贴钳剪去线头。再用直止血钳在结扎线远端0.4cm处夹紧阑尾。8.切断阑尾在刀刃上涂纯石炭酸后刀刃向上紧贴阑尾根部夹紧的直止血钳下面
切断阑尾将刀及阑尾一并弃去。9.阑尾残端处理用3把尖端夹有小棉球的直止血钳将棉球分别蘸上纯石炭酸、75%酒精和生理盐水依次在阑尾残端粘膜面涂擦然后弃去保护盲肠的盐水纱布。10.包埋阑尾残端助手用左手持无齿镊提起荷包缝线线头对侧的盲肠壁右手持夹住线结的止血钳将阑尾残端推进盲肠腔内同时术者上提并收紧荷包缝线使残端埋入荷包口结扎后剪断线头。11.覆盖系膜加固缝合
用1-0号丝线在荷包缝线外周0.3cm处再作浆肌层8字缝合并将阑尾系膜残端或脂肪垂结肠固定
使局部表面光滑防止术后粘连。12.关腹关腹前应以卵圆钳夹一块小纱布团伸入腹腔在盲肠周围检查有无渗液、脓液无结扎点出血缝合腹壁各层。引流管置于右侧髂窝内在切口外侧另戳小切口引出。术后23日拔除。2012年
2012年08月12日16:00 术后首次病程记录
患者杨英女35岁已婚、汉族水塘堡乡马圈岩村村陈家寨组。因“转移性右下腹疼痛7小时”
于2012年08月12日 13:50入院。入院后积极完善相关检查手术指征明确无明显手术禁忌症于2012年08月12日15:00至 2012年08月12日16:00在蛛网膜下腔阻滞麻醉+持续性硬膜外麻醉行剖腹探查术+阑尾切除术术中诊断急性阑尾炎穿孔并发局限性腹膜炎术中出血量约100ml 手术顺利麻醉满意2012年08月12日16:00术毕按返病房。术后处理
血栓性外痔
