煤炭总医院影像检查申请单书写规范
2012-5-9修订
临床医生提高诊断正确率有赖于各种辅助检查，规范填写申请单，使医技科室人员明确临床医生检查的目的和要求，了解病人的相关信息，从而提供准确、可靠、有效的检查信息。
1、书写申请单的字迹一定要清晰。让影像专业医师/技师准确掌握临床医师所需要检查内容与目的，避免因“误读”信息而影响影像诊断结果，贻误诊断并导致医患纠纷。
2、准确无误地填写申请单所列一般信息，不得缺项。一些疾病的诊断与性别、年龄、职业等有很大关系。基本信息内容填写不全面，会影响诊断结果。在医院PACS系统中如果病人姓名不对，不能查询到病人以前的影像资料，不能进行检查前后对比。
3、对病人的概要病史应该抓住重点,体格检查发现阳性体征和有意义的阴性体征，应该如实地写在申请单上,与疾病有关的既往病史也应该如实填写。
4、按照申请单规范填写检查目的和部位。检查部位的申请要有针对性。
1）外伤病人申请胸部CT扫描。要重点描述患者病史、查体结果及临床诊断。肺部的症状和体征，对外伤病人应该有相对明确的临床体表定位,应该定位到伤及到左边还是右边还是哪一侧为主?大致是第几肋骨有压疼或怀疑骨折?----骨折以X光检查最为敏感和准确。
2）申请颈椎、胸椎、腰椎的检查，要标明检查的是椎体还是椎间盘，因为扫描方式不一样。大致注明除外是哪几个椎体或椎间盘的病变就会更有针对性。
5、申请单的临床诊断。除了写目前病历上所写诊断的同时，还可将高度怀疑的诊断也写上，并在其后面加上“？”，这样会给医技科室诊断提供更多的相关信息。因为有些病变的诊断标准是“双标准”，既临床标准和影像标准，所以需要临床医师认真填写影像检查申请单中的每一项内容，同时影像科医师
更需加强与临床医师的经常性、多方面的沟通与交流，知道临床医师的需要，从而达到共同提高诊断水平的目的。
附录一、影像科检查申请单填写要求
申请单的基本要求:
患者姓名、性别、年龄（岁、月、天或出生年、月、日）
门诊科别或病室、病床、住院号
临床诊断
申请医生姓名
申请单填写时间（年、月、日，急诊检查需填写时、分，时间按24小时制）
如为急诊、危急患者，必须注明“急”或“危”字样或盖章，申请医师应在申请单上注明患者是否需要抬送
急诊申请单书写就诊时间应当具体到分钟
危急患者检查需医务人员陪同
X线照片检查申请单（含各种造影）
按《基本要求》，并加填原影像检查号。
扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断。
明确申请检查的部位、方法和目的。
需用对比剂的检查，申请医师应填写患者有无对比剂使用相关禁忌症
使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读《对比剂使用知情同意书》并签字表示同意 .
CT申请单
按“基本要求”填写，包括影像检查号。
简明扼要填写主要症状、体征，术后复查患者应注明手术后时间、注明有无充填物及其种类，相关的×线、超声、化验等检查结果
填写初步诊断意见
注明检查部位、方法和目的
需用碘剂的检查，申请医师应填写患者有无碘对比剂使用相关禁忌症
使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读《对比剂使用知情同意书》并签字表示同意 .
MRI检查申请单
按“基本要求”填写，并注明患者体重及原影像检查号码。
应详细填写主要临床症状和体征。
术后复查的患者应注明手术时间，注明有无充填物，内固定装置及其种类。
应简要填写与此次MRI检查有关的其他影像学检查（包括超声、CT、×线、核医学等）和化验结果。
检查部位要清楚具体
应标明MRI禁忌症并由患者或其监护人签字核实。主要包括：1）心脏有无起搏器及身体内有无其他电磁装置；2）有无血管夹和金属类支架；3）有无大的金属假体或充填物，如内固定钢板等
需用对比剂的检查，应填写患者有无对比剂使用相关禁忌症
使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读《对比剂使用知情同意书》并签字表示同意 .
附录二、超声检查内容及注意事项
常规超声检查内容及准备：
1、 上腹部----空腹
肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏、腹腔大血管
2、 下腹部----憋尿，充盈膀胱
膀胱、前列腺、子宫附件
胎儿（早孕<12周）
妊娠中晚期疑有前置胎盘者
3、 胎儿（中晚孕，>12周）----无需特殊准备
4、 浅表器官----无需特殊准备
甲状腺、淋巴结、乳腺、阴囊
5、 周围血管----无需特殊准备
颈部血管、上肢血管（动脉、静脉）、下肢血管（动脉、静脉）希望以上提示能对各位医生及病人有所帮助，并请各位医生与护士提前将检查前准备告知病人以配合我科工作。
超声检查注意事项：
1. 空腹检查项目应空腹8-12小时进行，目的是为了防止进食后增加
胃肠道肠气、胆囊收缩而影响观察。
2. 由于胃肠气体干扰，即使空腹准备，下午也不宜做空腹检查项
目。
3. 同时需要检查内镜（胃、结肠镜）的患者请先检查超声；已做上
述检查者需两天后再做超声检查。
4. 为充盈膀胱，患者应在检查前1~2小时，饮水500~1000毫升。
5. 经阴道超声检查前应排空小便，宜经期后检查，以避免感染。
6. 部分体表肿物及乳腺结节本身具有一定的可活动性，需要临床医
生在体表加以标注，以免漏诊。
7. 产前胎儿超声筛查时间为孕20-24周，需要提前预约。
8. 如无特殊情况（昏迷、严重外伤等），患者宜穿宽松及分身服装
就诊。颈部超声检查（包括甲状腺、颈部血管等）不要佩戴项链等饰物。
9. 急诊超声检查时，因情况特殊、紧急，可能因禁食时间不够、膀
胱充盈不佳、肠胀气等原因导致部分脏器显像不好，则需条件具备时再复查或作其他检查进一步诊断。
10. 四肢血管检查开单时尽量目的明确，除特殊原因外，动脉、静脉
不要同时检查，避免资源浪费及不必要的检查时间。
11. 申请复合项超声检查（即多系统）时要注意各个检查部位是否需
要提前做好准备，以免影响诊断结果。
12. 任何检查都具有一定的局限性，检查结果主要由临床医生进行系
统的鉴别和诊断，超声诊断不能替代临床诊断。
