广东省第二工人医院
精神病人入院须知
住院号/门诊号
患者姓名性别年龄科室床号
一、入院手续
1、监护人（或亲属，下同）凭医师签发的《入院通知》和本人签章《精神病人入院须知》，依照约定预交住院医疗费用后，办理患者入院手续。
2、患者监护人不签章的不得入院，但另有约定或者发生紧急情况的除外。
二、本院告知
1、维护患者精神健康的各种精神病诊疗措施多具有一定的人身损害作用，可以造成难于防范和避免的并发症、组织器官功能障碍、伤残或者死亡等不良后果。
2、患者住院可能发生难于防范和避免的毁物、逃跑、伤人、杀人、自（他）伤、自（他）杀等不良后果。
3、监护人有请求和接受精神医疗、选择精神医疗机构和医师、请求陪护、知情同意和自动出院等权利，应当尊重社会公德，依法处理精神医疗纠纷，不得扰乱医疗秩序，损害社会公共利益和患者的合法权益。
4、监护人应当遵守本院入院、出院、探视、陪护和安全管理等制度，履行医嘱陪护的义务，在接到交费通知之日起七日内交纳费用。不得直接送交患者贵重物品、现金、食品和烟酒；不得送交诸如各种锐器、钝器、皮带、绳索、火柴、打火机等威胁患者及他人人身安全的物品；不得擅自购买和使用药物。
5、医务人员应当向监护人如实告知患者病情、诊疗措施和诊疗护理风险。各种需监护人知情同意的精神病诊疗护理措施在监护人签字表示同意后方可实施，监护人不签字或签字表示不同意的不得实施，但常规诊疗措施或者发生紧急情况的除外。
三、有下列行为的，监护人应当承担法律责任
1、不履行或者不完全履行交款义务造成中止或延误治疗损害患者健康的；
2、不履行知情同意的签章义务造成延误治疗损害患者健康的；
3、不履行或者不完全履行陪护义务造成不良后果的；
4、违反安全管理制度，擅自送交违禁物品造成不良后果的；
5、患者因精神病理因素造成不良后果的；
6、患者病情稳定达到出院标准后，监护人不按照医院要求及时为其办理出院手续，导致患者滞留医院产生不良后果的；
7、因监护人违反协力原则等因素引发患者病情反复或加重，造成不良后果的。
四、相关定义
本须知所称监护人是指成年精神病患者的配偶、父母、成年子女或者未成年患者的父母、（外）祖父母、兄、姐等，包括依照法律规定经相关部门认定的监护人。
五、法律效力
本须知由患者监护人签章后生效，具有住院精神医疗服务合同的同等效力。监护人签章视其为已知本须知，同意入院并愿意承担监护及其他法律责任。
患者姓名：监护人签名：
患者与监护人之间的关系：监护人身份证号码：
主管医师：日期：年月日
