长安镇一般车辆伤害事
故调查报告
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长安镇“8·9”一般车辆伤害事故调查报告2017年8月9日2许，东莞市长安镇厦岗码头东莞市万明建材有限公司，发生一起车辆伤害事故，造成一名工人死亡。
为查明事故原因，依法追究相关单位和人员的责任，使相关责任人受到教育，落实事故整改措施，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，由东莞市人民政府成立长安厦岗“8.9”事故调查组（以下简称事故调查组），组织相关部门对事故进行调查。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和科学论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）事故单位概况
东莞市万明建材有限公司，位于东莞市长安镇厦岗码头，2015年5月开始投入运行。公司法人代表郭健锋，主要从事硅质填充料生产。
（二）事故相关人员情况
（一）郭健锋
郭健锋，身份证号码：
，男，31岁，现居住在东莞市长安镇厦岗社区祥隆路1巷8号，是东莞市万明建材有限公司法人代表，公司有关工艺生产的作业全部承包给工头黄成珍，双方签订《劳务合同》，约定黄成珍负责招聘工作人员，公司每月支出全部工人工资给黄成珍，由黄成珍负责支付工人工资。（二）黄成珍
黄成珍，身份证号码：
，男，55岁，是东莞市万明建材有限公司生产工艺的承包人，与东莞市万明建材有限公司签订承包合同，黄成珍负责对象的生产管理、招聘工人、从公司结算工资后，再发放给工人。
（三）肖新国
肖新国，身份证号码：
，男，42岁，1975年7月出生于湖北省武汉市，2017年2月进入东莞市万明建材有限公司，从事铲车搬运粉料工作，入职时没有经过安全教育培训，没有有效的车辆驾驶证，没有跟公司签订劳动合同。
（四）死者：陈玉珠
陈玉珠，女，1970年10月2日出生，47岁，苗族，身份证号码：
，住址：湖南省吉首市乾州办事处竹园社区人民69号。陈玉珠是放料员，负责传料带的运转情况及周边的卫生工作。
二、事故发生经过与事故救援情况
（一）事故发生经过
2017年8月9日2时许，东莞市长安镇厦岗码头东莞市万明建材有限公司，发生一起车辆伤害事故，造成一名工人死亡。
2017年8月9日凌晨2点左右，东莞市万明建材有限公司工作人员仍在加班，司机肖新国正在堆粉料的铁棚下用铲车作业，铲斗铲满粉料后，掉头送往磨机的皮带传送岗位，由皮带自动输入后续设备。皮带传动岗位由死者陈玉珠负责监视作业，同时2名磨机工但堂林和黄传国正在磨机旁负责磨机操作工作。
经现场调查和相关人员的取证，8月9日2时4分37秒，陈玉珠开始走动，向事故地点方向走动。司机肖新国倒车前看车尾部没有人，就将铲满铲斗的铲车倒车；同时死者正在从所站的位置离开，往铁棚出入口走。
02:04:43，陈玉珠铲车被铲车撞倒在地。司机再次往车尾后看时，发现车后地面有什么东西，立即停车下车观看，发现陈玉珠已经倒地晕倒。随后，司机叫来了磨工但堂林。
（二）事故救援情况
2时7分33秒，但堂林马上去找来了黄传国，黄传国打了120求助。2时38分，救护车进入厂内。从事故发生到救护车到达用了约35分钟，救护车从工厂到公路之间的道路凸凹颠簸，从工厂到厦边医院用了约30分钟，到达厦边医院后，厦边医院建议转院。
至8月9日下午大约四时，陈玉珠经虎门市第五人民医院抢救无效死亡。
事故发生后，长安镇党委、政府高度重视，迅速行动，组织公安、应急、安监、医疗等部门和属地社区迅速处置事故，要求各部门启动应急预案，紧密合作，科学研判事故发生原因，做好事故善后工作。
三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
本次事故是一起车辆伤害事故，共造成1人死亡。死者：陈玉珠，女，1970年10月2日出生，47岁，苗族，身份证号码：
，住址：湖南省吉首市乾州办事处竹园社区人民69号。
（二）直接经济损失
据初步统计，本次事故的直接经济损失包括因事故造成陈玉珠人身伤亡及善后处理等费用，总计人民币约70万元。
四、相关单位、人员履行职责情况
（一）东莞市万明建材有限公司
（1）东莞市万明建材有限公司未履行安全职责，将生产工艺的有关工作承包给黄成珍，并签订《劳务合同》，合同约定万明建材公司提供设备、劳保用品、购买员工社保、将工人工资全部以销量计算总额方式发放给黄成珍，黄成珍则负责设备设施维护保养、检修、招聘工人并支付工资，双方均具有监督劳动者的生产安全职责。但合同没有约定双方的安全管理责任违约处理条款。招聘的工人均没有与任何一方签订劳动合同；死者陈玉珠进入东莞市万明建材有限公司时是冒用杨树英身份信息入职就业，公司没有对其提供的信息辨识、查明的情况下（或者明知就犯）就聘用，均属违规行为。
（2）东莞市万明建材有限公司作为发包主体，没有在《劳务合同》中明确各自的安全生产管理职责。也未对黄成珍在生产管理过程中的安全生产情况进行监督管理。
（3）铲车作业需要持有效机动车辆驾驶证方可上岗，司机肖新国没能提供有效的机动车辆驾驶证。
（4）公司没有对员工进行安全生产宣传、教育，员工安全意识淡薄。（5）公司没有编制应急救援预案，没有对员工进行应急救援培训、演练，事故时传递信息的方式不合理，导致事故发生时员工不知道如何进行紧急处理，延误了救治。比如第一时间拨打120，对伤者进行心肺复苏等措施。
（6）公司没有配备专职或兼职安全管理员，没有组织定期的安全检查和隐患整改。
（7）公司没有建立安全管理组织，没有制定安全生产管理相关制度。（8）作业管理
①司机倒车时，没有正确使用车头部的两个后视镜观察车尾的情况，而是用扭头往后看的方式确定车尾情况。
②铲车作业区没有限定作业范围，司机可以倒车至粉料棚外；没有设定无关人员禁止靠近的安全警示标志。
③铲车等设备没有岗位安全操作规程。
④公司对铲车等设备具有所有权，没有对设备进行管理、定期检测、维保，且没有将相关资料归档。
⑤倒车过程没采取铲车的声光警告功能，铲车作业过程，尾部的黄色警示灯没有亮，同时没有发出倒车的声音警告。
调查组认为东莞市万明建材有限公司未全面落实企业安全生产主体责任。
