下载文档原格式
乡镇医院慢病管理工作计划
1.慢病管理目标：通过提供定期随访和健康教育，帮助患者更
好地控制慢性疾病，减少并发症的发生。
2.患者识别：建立慢病档案系统，对高血压、糖尿病、慢性阻
塞性肺病等患者进行识别和登记，并根据病情严重程度进行分级管理。
3.定期随访：制定随访计划，定期对慢病患者进行电话随访或
门诊随访，了解患者病情变化和用药情况，及时调整治疗方案。
4.健康教育：组织定期健康教育活动，向患者传授相关知识，
如饮食调理、运动锻炼、药物合理使用等，提高患者的自我管理能力。
5.建立多学科协作机制：与其他科室、社区卫生服务中心和家
庭医生签约服务等建立合作机制，共同为患者提供全面的医疗服务。
6.监测评估：建立慢病管理绩效评估体系，定期对患者的病情、治疗效果和满意度进行评估，及时发现问题并改进工作措施。
7.医师培训：开展慢病管理相关的医师培训，提高医务人员对
慢病管理的认识和能力，促进慢病管理工作的专业化和标准化。
8.患者跟踪：建立患者档案跟踪系统，对失访患者进行跟踪，
帮助他们回归到慢病管理的规范轨道上来。
9.信息化建设：加强慢病管理信息系统的建设，实现患者信息共享和医疗资源优化配置，提高慢病管理工作的效率和质量。
10.宣传推广：通过宣传栏、宣传册、健康讲座等形式，向社区居民宣传慢病管理知识，提高大众对慢病管理工作的关注和参与度。
慢病管理服务的实施方案慢病管理服务是一种通过针对患者个体化的计划和服务，提供长期的、全面的、定期的管理和关怀，以帮助患者有效控制疾病、改善生活质量，并减轻医疗机构和家庭的负担。
一、制定慢病管理服务模式1. 建立一体化的慢病管理服务模式，包括网络平台、医院和社区的合作。
2. 设立慢病管理服务团队，包括慢病专家、护理人员、康复师和心理健康专家等。
3. 制定慢病管理流程，包括入组评估、个体化制定管理方案、定期随访、评估效果和调整方案等。
二、开展慢病管理服务1. 慢病管理服务的入口是入组评估，通过对患者健康状况、病史和生活习惯等进行评估，确定患者的管理需求和目标。
2. 制定个体化的管理方案，根据患者的特点和需求，制定相应的药物治疗、饮食控制、运动训练和心理支持等管理方案。
3. 定期随访是慢病管理服务的核心环节，通过电话、网络或面对面等方式，定期与患者进行沟通和交流，了解患者的病情和情绪变化。
4. 评估服务效果，根据患者的生活质量、疾病控制情况和满意度等指标，评估慢病管理服务的效果，并根据评估结果进行相应的调整和改进。
5. 提供持续的教育和支持，通过康复训练、饮食指导、生活习惯改变等，帮助患者掌握自我管理的能力，提高治疗依从性和生活质量。
三、建立网络化的慢病管理平台1. 慢病管理平台应包括患者信息管理系统、远程监测系统和知识库等功能。
2. 患者信息管理系统应包括患者的基本信息、病史、检查结果、用药情况等，实现全程跟踪和管理。
3. 远程监测系统应包括血压、血糖、心电图等的远程监测，通过智能设备和物联网技术，实现数据的实时同步和传输。
4. 知识库应包括慢病管理的相关知识和指南，患者可以随时获取相关信息，并与医生进行交流和咨询。
四、建立健全的慢病管理服务体系1. 加强医院和社区、家庭的协作，通过建立多学科团队和合理的分工，实现患者的全程管理和关怀。
2. 加强慢病管理人员的培训，提高他们的专业水平和服务意识，确保服务的质量和效果。
慢病控制相关规章制度一、建立慢病档案为了更好地管理慢性病患者，首先要建立慢病档案。
档案包括患者基本信息、病史、实验室检查结果、用药情况等。
医疗卫生机构应当建立慢病档案管理系统，对患者进行定期随访，及时调整治疗方案。
患者本人也应当配合，定期进行体检，遵医嘱用药。
二、制定慢病管理方案根据患者的具体情况，制定个性化的慢病管理方案。
这包括定期就诊、规范用药、合理饮食、适量运动等。
医疗卫生机构应当配备专业的慢病管理团队，包括医生、护士、营养师等，共同为患者提供全方位的服务。
三、开展健康教育开展健康教育是慢病管理的重要环节。
医疗卫生机构应当定期开展慢性病防控知识宣传活动，提高患者的健康意识和自我管理能力。
同时，也要注意对患者家属和社会公众进行健康教育，增强对慢病的认识。
四、建立多学科协作机制慢性病往往伴随着多种并发症，需要多学科协作来进行综合治疗。
医疗卫生机构应当建立多学科诊疗团队，包括内科、外科、心血管科、神经科等，共同为患者制定个性化的治疗方案。
五、提高医护人员素质医护人员是慢病管理的主要执行力量，他们的专业水平和服务态度直接影响患者的治疗效果。
医疗卫生机构应当加强对医护人员的培训，提高其专业技能和沟通能力。
同时，也要加强对医护人员的监督和考核，确保其尽职尽责。
六、建立慢病监测体系为了及时掌握慢性病的流行病学特征和发展趋势，医疗卫生机构应当建立慢病监测体系。
通过定期进行慢病监测，可以及时发现患者的变化，采取相应的管理措施。
同时，也可以为政府制定慢病防控政策提供科学依据。
七、加强对慢病用药管理慢性病患者需要长期服药，因此对慢病用药管理尤为重要。
医疗卫生机构应当建立慢病用药管理制度，规范用药过程。
患者也应当自觉遵守医嘱，不随意更改用药方案。
同时，也要注意用药安全，避免药物相互作用和不良反应。
总之，慢病控制是一项长期而艰巨的任务，需要医疗卫生机构、政府部门和社会公众的共同努力。
通过建立健全的慢病管理机制，提高医护人员素质，加强健康教育，可以有效提升患者的生活质量，减轻社会经济负担。
慢病管理方案慢病管理方案是指针对患有慢性疾病的患者，通过科学合理的措施和方法进行全面管理，以达到控制疾病发展、减少并发症、提高生活质量的目的。
下面是一个针对慢病患者的管理方案，具体介绍如下：1.个体化评估：通过对患者的病情、生活习惯、家族史等进行详细评估，制定出符合患者特点的管理方案。
2.科学用药：根据患者的病情和病历，合理选择药物治疗方案，明确用药剂量和用药时间，避免药物滥用或过度依赖。
3.合理饮食：根据患者的病情和需求，制定出合理的饮食方案，保证摄入营养平衡，避免不良饮食习惯对病情的进一步恶化。
4.定期检查：通过定期检查，监测患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。
定期检查还可以帮助患者更好地了解自己的健康状况，提高治疗的效果。
5.积极运动：根据患者的身体状况和病情，制定出适合的运动方案，适量进行运动，帮助患者减轻病痛和控制疾病的进展。
6.心理支持：慢病患者在长期的治疗过程中，往往伴有心理问题，如焦虑、抑郁等。
提供心理支持，帮助患者调整心态，积极面对疾病，提高治疗的效果。
7.患者教育：通过定期开展健康教育活动，加强患者对疾病的认识和了解，提高自我管理的能力，促进治疗效果的持久性。
8.社会资源整合：整合社会各方面的资源，为患者提供全方位的支持和帮助，包括专业医疗机构、社会组织、社区等，提高患者对疾病的认知和管理能力。
总结起来，慢病管理方案应该是一个综合性的、个体化的管理方式，通过全面而科学的方法，对患者进行细致的管理，从而达到控制疾病、减少并发症、提高生活质量的目的。
对于慢病患者来说，科学合理的管理方案不仅可以改善病情，还可以培养良好的生活习惯，提高自身的健康意识，使患者在生活中更好地与疾病共处，并尽量减少疾病给生活带来的不便。
最后，还需要强调的是，慢病管理方案需要患者和医生共同参与，共同制定和执行，以达到最好的效果。
慢病工作计划汇编六篇慢病工作计划篇1慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
(一)、加强对慢性病、健康档案的管理：主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。
均需对慢病进行规范化管理。
对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。
1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，控制率为30%，糖尿病登记率为60%，规范管理率为30%，控制率为25%，，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。
包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。
按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在4月7日世界卫生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日爱牙日，⑷10月8日高血压日⑸10月10日精神卫生日(6)10月29日脑卒中日宣传，(7)11月__日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。
同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
3.居民健康档案的管理：中心与辖区6个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。
并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。
4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。
(二)居家养老工作：1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，将继续为辖区老人进行免费健康体检。
重点慢病管理制度由于慢性病通常需要长期治疗和管理，因此建立有效的慢性病管理制度对于患者和社会来说至关重要。
下面将从慢性病管理的概念、重要性、国内外管理制度现状等方面进行分析和探讨。
一、慢性病管理的概念慢性病管理是指在医疗机构、社会组织和家庭等多层次、多角度联合参与下，对患有慢性病的患者进行有效的干预、治疗、康复和预防的一种综合性管理措施。
其目的是通过持续地对患者进行监测和干预，减少疾病的诱发和发展，提高患者的生活质量，减少并发症的发生，最终降低医疗费用和社会成本。
慢性病管理的内容主要包括对患者的疾病诊断、治疗、康复、心理和社会支持、生活方式干预等方面的管理。
同时，还需进行相关信息的收集、整合和传递，使医疗机构、患者和其他相关方能够及时了解患者的病情和康复情况，从而更好地进行管理和干预。
二、慢性病管理的重要性1. 预防并发症：慢性病是一种持续发展的疾病，如果得不到有效管理，容易出现并发症，严重影响患者的生活质量和生存期。
通过慢性病管理，可以及早发现并控制并发症的发生，减轻患者的痛苦和负担。
2. 提高患者的生活质量：慢性病患者需要长期接受治疗和管理，而且慢性病的症状往往较为严重，严重影响患者的生活质量。
通过慢性病管理，可以提供系统性的治疗和康复措施，帮助患者减轻痛苦，改善生活质量。
3. 减轻医疗资源的压力：慢性病需要长期管理和治疗，如果患者得不到有效的管理，容易反复就诊，增加医院的负担和成本。
通过建立慢性病管理制度，可以有效地避免不必要的就诊，降低医疗资源的浪费，减轻医疗机构的负担。
4. 提高患者的合作性：对慢性病患者来说，长期接受治疗和管理是一种痛苦和负担，容易出现不合作的情况。
通过慢性病管理，可以向患者提供定期的干预和关怀，帮助患者理解疾病的情况，提高患者对治疗和管理的合作性。
三、国内外慢性病管理制度现状1. 国外慢性病管理制度：在国外，各国普遍建立了健全的慢性病管理制度，包括美国的慢性病管理计划(CCP)、加拿大的慢性病预警系统(CDM)、英国的慢性病健康计划(Chronic Health Plan)等。
国家卫生和计划生育委员会办公厅关于印发中国居民慢性病与营养监测工作方案(试行)的通知文章属性•【制定机关】国家卫生和计划生育委员会(已撤销)•【公布日期】2014.09.10•【文号】国卫办疾控函[2014]814号•【施行日期】2014.09.10•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文国家卫生和计划生育委员会办公厅关于印发中国居民慢性病与营养监测工作方案（试行）的通知（国卫办疾控函〔2014〕814号）各省、自治区、直辖市卫生计生委（卫生厅局），新疆生产建设兵团卫生局：为建立慢性病与营养监测信息管理制度，完善慢性病与营养监测体系，明确工作职责，规范工作流程，提高公共卫生服务补助资金使用效率，做好中国居民慢性病与营养监测工作，我委组织制定了《中国居民慢性病与营养监测工作方案（试行）》（可从http：//下载）。
现印发给你们，请按照要求认真组织实施。
国家卫生计生委办公厅2014年9月10日中国居民慢性病与营养监测工作方案（试行）为贯彻落实《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》和《中国食物与营养发展纲要（2014-2020年）》，建立慢性病与营养监测信息管理制度，完善我国慢性病与营养监测体系，特制定本方案。
一、目标（一）总目标。
通过对现有慢性病及其危险因素监测、营养与健康状况监测进行整合及扩展，建立适合我国国情的慢性病及危险因素和营养监测系统。
长期、连续、系统地收集信息，全面掌握我国居民营养状况、主要慢性病患病及相关影响因素的现况和变化趋势。
建立慢性病与营养相关数据共享平台与机制，实现数据深入分析与综合利用，及时发布权威信息，为政府制订和调整慢性病防控、营养改善及相关政策，评价防控工作效果提供科学依据。
（二）具体目标。
1．掌握我国不同地区、不同年龄及不同性别居民主要食物和营养素摄入量、膳食结构现况及变化趋势。
了解不同食物营养成分的现况及变化趋势。
慢性病管理实施计划一、加强业务培训，强化慢性病防治队伍的建设（1）积极参加县、市组织的慢性病防治业务知识培训，同时加强我院科室内部学习。
（2）进一步加强我院医务人员的`业务培训，提高慢性病防治工作人员的实际工作能力，计划全年培训不少于____次。
二、工作任务及目标要求（一）慢性病管理工作：1、我院必须开展慢性病监测工作，做到门诊日志有记录。
2、对在接诊过程中出现的心脑血管疾病，恶性肿瘤应及时登记、报告，建立心脑血管疾病登记本，每月____日前统计F1信息汇总表，并上报县疾控中心。
（二）死因监测工作：我院开展死因网报工作，必须及时向县疾控中心上报纸质死因报告及电子报告卡，加强医务人员的业务培训，规范死因报告登记，坚决杜绝死因卡片的漏报，迟报及填写不完整，用语不规范等现象，不断提高报告工作质量，确保居民死亡原因调查登记和报告工作顺利完成，居民死亡原因推断正确率达____%以上，报告率达____%。
三、以健康教育为先导，提高全民健康素质四、强化督导考核，全面推进慢性病工作规范化进行为了保证各项工作任务按期完成，每周要不定期对各科室进行督导检查，及时通报工作中存在的问题及工作进度，对慢性病监测管理工作进度缓慢，工作管理不规范，以及死因报告工作中迟报、漏报情况予以通报批评，及时发现问题，指导改进工作，促进慢性病防治工作全面规范的开展。
慢性病管理实施计划（二）为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作，慢性病管理工作计划。
根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：（一）、任务目标1.执行____岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的`档案资料，建档率和规范管理率达____%以上，有效随访率达____%。
3.辖区内____岁以上户籍居民高血压发现登记率应达____%，糖尿病发现登记率应达____%以上。
慢性病管理工作计划慢性病管理工作计划光阴迅速，一眨眼就过去了，我们的工作又将迎来新的进步，该为接下来的学习制定一个计划了。
那么我们该怎么去写计划呢？下面是小编精心整理的慢性病管理工作计划，仅供参考，欢迎大家阅读。
慢性病管理工作计划1一、工作目标对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。
对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。
高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。
正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。
二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
学习资料收集于网络，仅供参考 学习资料 重点慢性病监测报告工作方案
心脑血管疾病、癌症、糖尿病等慢性非传染性疾病目前已成为影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，国内外证据表明，政府主导、部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。 建立和完善慢性病相关监测工作（包括支持性环境监测、死因监测、慢性病危险因素监测、肿瘤登记和心脑血管事件报告等）是慢性病综合防控的基础。
一、目标 为获得完整、准确的海口市居民重点慢性病发病水平，动态了解发病变化趋势，为重点慢性病防控提供政策依据。 二、组织机构及职责 卫生计生行政部门 负责本辖区重点慢性病报告工作的组织实施，建立和完善辖区重点慢性病报告系统----保障 定期对各级医疗卫生机构重点慢性病报告工作进行监督检查----考核 结合本辖区的具体情况，组织制定重点慢性病报告工作实施方案----落实 市、区级疾病预防控制中心 协助制定相关标准和方案，负责本辖区业务管理、技术培训和指学习资料收集于网络，仅供参考 学习资料 导工作。 负责本市、区重点慢性病信息的收集、分析、反馈和报告撰写，开展本辖区重点慢性病报告管理工作的质量评价和考核评估工作。 负责直报用户信息的审核；定期与公安、民政等核对人口、死亡资料，及时反馈基层开展查漏补报。 各级各类医疗机构 各级各类医疗机构应逐步建立健全重点慢性病诊断、报告、登记和信息交换制度。 负责对本单位相关医务人员进行重点慢性病报告培训，指定专门科室和专门人员负责报告卡收集、审核、录入和上报。 负责定期开展自查减少漏报，利用院内死亡报告数据，对院内重点慢性病报告数据进行补漏。 协助疾病预防控制中心开展质量控制和医院漏报检查。 基层卫生医疗机构 基层卫生医疗机构履行以上各级各类医疗机构职责的同时， 还具体负责辖区村卫生室或居委会报告的病例的审核、登记、报告，并按有关工作要求及时对重点慢性病例开展入户随访调查和健康管理工作，并按照程序要求补报相关信息。
三、报告单位与报告内容 报告对象：辖区内具有本地户籍的居民为监测对象。 报告单位：监测点各级各类具有重点慢性病诊断能力的医疗机构学习资料收集于网络，仅供参考 学习资料 均为报病单位，包括县及县以上综合医院、基层医疗卫生机构，专科医院、企业医院、收治地方病人的部队医院等（参考传染病疫情直报用户）。 报告人：报告单位内门诊、急诊或住院部病房接诊病人的确诊首诊医生和社区服务中心或乡镇卫生院负责辖区重点慢性病病例登记报告工作的登记人员均为责任报告人
四、报告病种和内容 高血压：诊断高血压的病例，未确定为继发性高血压病之前均要上报（I10）。 糖尿病：诊断为糖尿病病例：包括胰岛素依赖型（I 型）（E10），非胰岛素依赖型(II 型) （E11），妊娠型（继发型糖尿病）（O24），特殊类型（营养不良型）（O24.2）。 脑卒中：包括致死性和非致死性脑卒中（I60-I64），包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死及未分类脑卒中，不包括一过性脑缺血发作（TIA）及慢性脑动脉硬化。 冠心病：包括急性心肌梗死（I21-I22）和心源性猝死（I46.1） 肿瘤：诊断明确的所有部位恶性肿瘤、所有部位原位肿瘤和中枢神经系统所有类型肿瘤等。肿瘤新发病例的报告范围是：全部恶性肿瘤：ICD-10编码为C00.0-C97；脑和中枢神经系统良性肿瘤：ICD-10编码为D32.0-D32.9，D33.0-D33.9；原位癌：ICD-10编码为D00.0-D09.9；骨髓造血系统特质的恶性肿瘤：ICD-10编码范围为学习资料收集于网络，仅供参考 学习资料 D45、D46.0-D46.9、D47.1和D47.3。 报告内容 高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病4种重点慢性病报告内容详见《高血压、糖尿病和心脑血管病报告卡》 肿瘤报告内容：报告内容见《肿瘤报告卡》 报告病例时限范围与要求 在本机构内首次就诊且诊断明确的病例（既往史里提及 主次诊断提及报告病种的病例、 ）；在外院明确诊断，在本机构内就诊，也属于本机构首次诊断的病例； 由村卫生室或居委会报告，提供线索，并经过乡镇卫生院和社区服务中心核实，明确诊断的病例。 脑卒中和急性心肌梗死以发病28天为期，按发病例次计算；
五、信息收集方法 1、医疗机构报告 监测辖区指定报病医疗机构门诊、急诊、病房等就诊发现的，经临床或病理、心电图、X线、CT检查和实验室检查确诊的病例，或在其他（包括监测区内外）医疗机构已经确诊，但在监测区指定报病医疗机构为初次就诊的病例。 2、基层卫生服务机构结合日常工作搜集信息上报 乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）在开展基本公共卫生服务日常工作，注意收集以上5种重点慢性病病例信息，对确诊未报病例，学习资料收集于网络，仅供参考 学习资料 填报其病例报告卡上报，并结合慢性病患者随访管理工作对患者诊疗情况进行追踪。 村医及个体诊所医生在开展医疗服务过程中发现上述5种重点慢性病可疑病例，向所辖的街道、乡镇卫生院（卫生服务中心）报告。 3、死亡补发病 辖区各级医疗机构和疾病预防控制中心在开展居民死亡报告工作过程中，定期收集、分析对核对上述5种重点慢性病死亡病例， 如为以上5种重点慢性病确诊死亡病例，经与重点慢性病监测信息报告系统核对为未报病例，由报告的医疗卫生机构补报相应的报告卡。 4、过漏报调查及其他专题调查上报 在开展慢性病漏报调查（包括医院漏报调查和居民漏报调查）或其他专题调查工作过程中，对于所发现的漏报病例应及时填写报告卡补报。
六、发病（患病）报告程序 重点慢性病信息统一通过中国疾病预防控制中心“重点慢性病监测信息系统”上报： （一）医疗机构报病程序 1、手工填报程序：填写重点慢性病报告卡，1周内录入报告系统。 2、信息交换程序 ⑴ 各综合医疗机构，可按国家重点慢性病报告系统5种重点慢学习资料收集于网络，仅供参考 学习资料 性病个案批量录入模板格式与数据标准的要求从医院HIS系统、病案信息系统等导出以上重点慢性病信息，以CSV、XLSX等电子表格形式导入国家重点慢性病监测信息系统。 ⑵医疗机构应积极按照国家统一的接口标准对本医院信息系统进行接口配置，按照重点慢性病报告最小数据集内容进行交换，实现与国家重点慢性病报告系统进行实施数据信息交换。
七、病例随访与转归报告 县（市、区）级疾病预防控制中心每月根据病例户籍地址，将属于本监测县（市、区）户籍的病例卡片信息导出后，分发给病例所管辖（按常住地址）基层卫生医疗机构。 由基层卫生医疗机构公共卫生医师核实户籍与信息内容，结合基本公共卫生服务工作，每年第四季度对重点慢性病例进行随访一次，将随访与转归情况与主要检查结果登记到《重点慢性病登记报告册》存档备查，并登录重点慢性病监测信息系统补录病例随访记录。 随访发现已经死亡，户口外迁，拒绝随访以及人户分离联系不上的病例可以终止随访。对终止随访病例以每年可以通过生命统计死因信息和公安局户籍登记信息核对病例的生存状况核对一次。
九、报告时限与报告信息核查 各级责任报告医疗机构指定科室及专人每天收集本院内重点慢性病报告卡，7天内完成对卡片的审核，并进行网络报告。 学习资料收集于网络，仅供参考 学习资料 每月10日前将上月本机构报告重点慢性病报告卡整理归档，将本单位重点慢性病报告情况填写在《重点慢性病登记报告册》存档备查，并将报告卡报送县级疾病预防控制机构。 区级疾病预防控制机构管理人员每个工作日需上网对辖区内报出的发病卡进行审核，发现填写不合格者应注明具体审核意见，并反馈、督促报告单位核实、纠正；对于核实无误的重点慢性病报告卡，县级疾病预防控制机构应于7天内通过网络对报告的发病信息进行审核确认。 每月内对辖区内各报告单位上报的报告卡和系统报告信息进行错项、漏项、逻辑错误以及重卡等检查，发现重复上报病例及时剔除，对有疑问的卡片及时通知报卡单位核对、纠正和补报。 责任报告医疗机构要在一周内完成市县区疾控机构反馈病病例报告卡进行查验与补报工作。
十、质量控制 （一）加强领导 完善县、乡、村三级报告系统。 （二）健全制度 各级医疗机构应建立健全发病报告管理制度、例会制度，建立资料管理和档案制度，数据审核制度，月报、季报和年报制度，以及监测数据管理和使用制度等。县（市、区）疾病预防控制中心，每年2次对各医疗机构进行医院漏报调查，定期进行通报。 （三）质量督查 疾病预防控制中心每年各医疗机构进行医院漏报调查1次以上。 学习资料收集于网络，仅供参考 学习资料 （四）能力培训
十一、数据管理和利用 监测资料的管理 遵从医学资料保密性原则 用户账号的安全性 资料的利用：经过授权，相关机构和个人可以利用重点慢性病报告的资料进行科学研究、公共卫生监测及向患者提供科学信息等。 统计分析指标 人口数 统计以户籍人口为准。平均人口数=（本年末人口数+上年末人口数）/2 某病发病率=（某年某人群中发生某病新病例数/同年该人群平均人口数）×10万 发病统计 急性心肌梗死发病及卒中发病的期限均定为急性发病后28天。
十二、考核与评价 考核方式 一般采取网络报告资料考评与现场考评相结合的方式。
上级对下级至少每年考评一次，县（区）疾病预防控制中心对辖区全
