(1)保险金给付申请书

保险金给付申请书-空白表-实用文件整理范本（2022年参考新模板）保险单号码投保险种
申请人
姓名
与被保险
人关系
身份证号码电话
出险人
姓名
性
别年龄身份证号码
居住地址
出险时间年月日出险地点
出险经过
索赔项目及金额□医疗费用补偿￥□意外身故和烧伤￥
□航班延误￥□紧急医疗运送及送返￥□急性病身故￥□身故遗体送返￥
□行李和随身物品丢失￥□托运行李延误￥
□托运行李丢失￥□旅程取消或缩短￥
□旅行证件丢失￥□其他￥
赔款确定后将通过银行转账方式支付，请填写账户信息并提供存折或银行卡复印件：
户名：开户行：账号：
（具体到分理处）
1.本人郑重声明本申请内容完全属实，否则贵公司有权拒绝给付。

2.本人作为受益人（继承人）向贵公司办理申请给付手续，申请人（受益人）资料不错漏，
因此产生法律后果由本人承担。

3.本人仅此授权凡知道或拥有有关被保险人健康及其他情况任何医生、医院、保险公司、其
他机构或人士均可将所需有关资料提供给贵公司，授权书的影印本具有同等效力。

申请人：
日期：年月日。

保险金定期给付申请书模板尊敬的保险公司：您好！我是贵公司的客户，保险单号为【保险单号】，在此我向您申请定期给付保险金。

为确保您能够准确了解我的申请情况，以下是我详细的申请信息：一、申请人信息1. 申请人姓名：【申请人姓名】2. 性别：【申请人性别】3. 身份证号码：【申请人身份证号码】4. 联系方式：【申请人联系方式】5. 居住地址：【申请人居住地址】二、被保险人信息1. 被保险人姓名：【被保险人姓名】2. 性别：【被保险人性别】3. 身份证号码：【被保险人身份证号码】4. 联系方式：【被保险人联系方式】5. 居住地址：【被保险人居住地址】三、申请给付保险金原因【申请人】为【被保险人】投保了贵公司的【保险产品名称】保险，根据保险合同约定，被保险人因【疾病名称】需长期治疗，现申请定期给付保险金。

具体给付金额及周期如下：1. 给付金额：【给付金额】元2. 给付周期：【给付周期】（如：每月一次、每季度一次等）3. 首次给付时间：【首次给付时间】四、申请材料1. 保险单原件及复印件2. 申请人、被保险人身份证明复印件3. 疾病诊断书、病历复印件等相关医疗资料4. 授权委托书（如有委托他人办理）5. 其他贵公司要求提供的材料五、申请承诺申请人保证所提供的信息真实、准确、完整，并承诺在保险金给付过程中遵守法律法规及贵公司的相关规定。

如有虚假陈述，申请人愿意承担相应法律责任。

六、申请日期【申请日期】特此申请，敬请贵公司尽快审核。

如有需要，我会积极配合提供相关资料。

感谢贵公司对我的关心与支持。

申请人：【申请人签名】【申请日期】注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在填写申请时，请确保信息准确无误，并按照贵公司要求提供相关材料。

如有疑问，请咨询贵公司客服。

保险金给付申请书投保人/投保单位保单号码（有多份保单的，请填写全部保单号码）出险人姓名性别女出生日期申请类别（可复选）☐身故☐残疾☐重大疾病☐豁免■意外医疗☐疾病医疗☐津贴☐基金☐其他事故经过时间： 2030年 12 月 18 日 21时地点：原因：意外摔伤事故详细经过：2030年12月 18 日21时许，在爬人字楼梯过程中，因踩滑不慎摔倒，造成头部受伤，到医院检查治疗。

申请金额见医疗票据元发票数（医疗费用险填写）：张申请人姓名与出险人关系■本人☐监护人（☐母子☐母女☐父子☐父女）☐受益人☐法定继承人☐其他性别☐男■女国籍■中国☐其他职业员工证件类型■身份证☐其他证件号码有效期限2033.08.07联系电话固定电话：手机：（请您填写手机号码，我们会以短信方式通知您理赔进度。

）电子邮箱联系地址邮编领款方式☐现金领取■银行转账☐转年金选择银行转账时,请填写以下账户信息内容开户行平安银行支行户名账号☐卡授权与声明：1.本人声明在保险金给付申请书上所填写内容详尽属实；2.本人在此郑重承诺，同意授权贵公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与保险金给付申请相关的资料，本人愿承担由此产生的一切法律后果；（此授权的复印件亦具有同等效力）3.本人已经核对提供的银行账号，授权贵公司按照本申请书上提供的银行账户信息进行转账，并承担因账号信息错误导致不能成功转账或错误转账的一切后果。

申请人签字： 2030年 12 月 25 日如果委托他人办理，请申请人填写以下内容，同时请提供受托人身份证明资料：兹委托女士/先生（身份证号码：；联系电话），代为办理此次保险金给付申请事宜，代理事项为。

①递交申请资料；②领取理赔批单/理赔决定通知书；③领取保险金；④签订相关理赔协议；⑤领取退还的申请资料；⑥其他。

委托人签名：年月日受托人签名：年月日幸福热线：95560或4006688688 幸福网址：。

申请单位：[保险公司名称]申请部门：[申请部门名称]申请人：[申请人姓名]身份证号码：[申请人身份证号码]联系电话：[申请人联系电话]地址：[申请人住址]一、申请事项1. 保险单号码：[保险单号码]2. 投保险种：[投保险种名称]3. 保险金额：[保险金额]4. 申请人与被保险人关系：[关系，如：本人、配偶、父母、子女等]5. 出险时间：[出险年月日]6. 出险地点：[出险地点]7. 事故原因：[事故原因]8. 事故经过：[事故经过]9. 申请人申请给付的保险金种类及金额：[具体说明，如：身故保险金、残疾保险金、医疗费用保险金等]二、证明材料1. 保险单原件2. 申请人身份证明（身份证、户口簿等）3. 被保险人身份证明（身份证、户口簿等）4. 申请人与被保险人关系证明（结婚证、出生证明等）5. 事故证明材料（如：医疗诊断证明、死亡证明、意外事故证明等）6. 医疗费用单据（如：医院收费票据、药品清单等）7. 其他与事故有关的证明材料三、申请理由[在此处详细阐述申请保险金的原因，包括但不限于以下内容：]1. 事故发生时，被保险人符合保险合同约定的保险责任条件；2. 申请人已按照保险合同的约定缴纳了保险费；3. 申请人已按照保险合同的约定及时履行了通知义务；4. 申请人所提交的证明材料真实、完整、有效；5. 申请人有权依法申请保险金的给付。

四、申请请求1. 请求保险公司按照保险合同的约定，对申请人申请给付的保险金进行审核；2. 请求保险公司尽快对申请人的保险金给付申请作出答复；3. 请求保险公司依法履行给付保险金的义务。

五、承诺1. 申请人保证所提交的证明材料真实、完整、有效，如有虚假，愿承担相应法律责任；2. 申请人保证所提交的申请材料齐全，无遗漏；3. 申请人同意保险公司对申请材料进行审核，并配合保险公司进行调查。

特此申请！申请人签名：____________________申请日期：____________________附件：[相关证明材料清单][注：以上模板仅供参考，具体申请内容需根据实际情况进行修改。

保险金给付申请书样板
尊敬的[保险公司名称]：
您好！我是[投保人姓名]，此刻怀着忐忑又期待的心情来填写这份保险金给付申请书。

说起这事儿，得从上次我家那调皮的猫咪“小毛球”说起。

那天我正坐在沙发上悠闲地看着电视，“小毛球”像个小炮弹似的在屋里上蹿下跳。

它先是跳到了桌子上，把我的水杯差点碰倒，我刚想呵斥它，它却一个飞跃，蹦到了窗帘杆上。

那窗帘杆哪能经得住它这么折腾，“咔嚓”一声就断了，“小毛球”也跟着摔了下来。

我赶紧跑过去查看，还好它没啥大事，只是我被这突如其来的状况吓了一跳。

可没想到，这一吓，我自己却出了问题。

当天晚上我就觉得心脏不太舒服，赶紧去了医院。

医生又是检查又是开药，还嘱咐我要好好休息。

这一趟医院下来，花了不少钱呢。

这时候我就想起我之前在贵公司买的那份保险。

我赶紧翻箱倒柜地找出保险合同，仔仔细细地看了一遍，发现我这次的情况好像符合保险金给付的条件。

所以，我现在郑重地向贵公司提出保险金给付申请。

我已经把相关的医院诊断证明、病历、费用清单等材料都准备好了，就像学生准备考试的资料一样齐全。

希望贵公司能够尽快审核，就像快递小哥尽快把包裹送到我手上一样迅速，让我能早日拿到保险金，缓解一下我这因“小毛球”闯祸而带来的经济压力。

再次感谢贵公司！
申请人：[投保人姓名]
[具体日期]。

人保给付申请书尊敬的人保保险公司：我是您的一名保户，我在此向您提交一份给付申请。

我希望通过这封信，向您详细陈述我的情况，并请求您能够给予我相应的赔偿。

我想向您描述一下事故发生的经过。

那是一个阳光明媚的早晨，我正驾驶着我的小车在回家的路上。

突然，一辆闯红灯的货车冲向了我，我来不及躲避，不幸发生了交通事故。

由于事故的严重性，我的车辆严重损毁，我也因此受伤住院。

经过医生的诊断，我被告知需要进行手术治疗。

基于我的保险合同，我了解到我具备人身意外伤害保险和车辆损失保险。

因此，我希望能够获得相应的理赔。

首先，我希望能够申请人身意外伤害保险的给付。

我在事故中受伤且住院，医疗费用以及住院期间的生活费用给我带来了很大的经济负担。

我希望能够获得保险公司的给付，以帮助我缓解这些压力。

我希望能够申请车辆损失保险的给付。

我的车辆在事故中严重受损，需要进行修理或者购买一辆新车。

这对我来说是一笔巨大的财务开支，我希望能够得到保险公司的赔偿，以便我能够尽快恢复正常的交通工具。

我相信，作为一家知名的保险公司，人保一定会认真处理我的申请。

我已准备好相关的证据资料，包括事故发生的照片、医生的诊断报告以及相关费用的收据等。

我希望这些证据能够帮助您了解到我的困境，并能够快速地处理我的申请。

在此，我诚挚地希望人保公司能够尽快给予我答复，并给予我应有的赔偿。

我深信您会根据保险合同的约定，给予我公正、合理的赔偿。

我期待着您的回复，也希望能够尽快解决这个问题，以便我能够早日恢复正常的生活。

再次感谢您的关注与支持！此致敬礼。

保险金给付申请书样本一、申请人信息姓名：＿____身份证号码：＿____联系地址：＿____联系电话：＿____与被保险人关系：＿____二、被保险人信息姓名：＿____身份证号码：＿____保险合同编号：＿____三、申请事项本人申请给付以下保险金：1、具体保险金类型 12、具体保险金类型 2（如有多个保险金类型，依次列出）四、申请理由（详细说明申请保险金给付的原因，例如被保险人发生了何种保险事故、疾病或意外情况等）＿____（此处详细描述事故、疾病或意外的经过、症状、诊断结果等）五、保险事故详情1、事故发生时间：＿____2、事故发生地点：＿____3、事故经过：（按照时间顺序，清晰、详细地描述事故的整个过程）六、相关证明材料1、医院诊断证明：（提供诊断证明的复印件或扫描件）2、医疗费用发票：（附上发票的清单）3、病历资料：（包括住院病历、门诊病历等）4、其他相关证明材料：（如事故责任认定书、伤残鉴定报告等，如有）七、声明与承诺本人郑重声明，以上所提供的信息真实、准确、完整，不存在任何虚假陈述或隐瞒。

本人愿意承担因提供虚假信息而导致的一切法律后果。

本人承诺，在收到保险金给付后，将按照保险合同的约定使用该款项，并遵守相关法律法规和保险合同的规定。

申请人签名：＿____申请日期：＿____以下是对上述申请书样本的一些说明和解释：首先，申请人信息部分需要填写申请人的基本身份信息，包括姓名、身份证号码、联系地址和电话等，同时要注明与被保险人的关系，以便保险公司核实申请人的资格和身份。

被保险人信息部分则需要提供被保险人的姓名、身份证号码和保险合同编号等关键信息，确保保险公司能够准确地查找到对应的保险合同。

在申请事项中，明确列出所申请给付的保险金类型，使保险公司能够清晰地了解申请人的诉求。

申请理由是申请书的核心部分之一，要详细、客观地阐述申请保险金给付的原因。

这包括对保险事故、疾病或意外情况的详细描述，让保险公司能够充分了解事情的来龙去脉和严重程度。

中国人民财产保险保险股份有限公司
人身意外伤害保险金给付申请书
档案编号：立案编号：
受理人：代码：受理日期：年月日注：1、单位投保：A、投保单位作为索赔申请人的，应由被保险人或其受益人、继承人代表签字确认，同一事故造成多个被保险人伤亡的，须分别填写；核实并保留提供足以证明来处理事故的人是被保险人的受益人、继承人、亲戚的复印件。

B、被保险人、受益人、继承人代表作为索赔申请人，保险金给付通知书须盖投保单位公章；索赔申请人应在保险金给付申请书上注明联系方式。

2、无论单位或个人投保，对继承人作为索赔申请人的，继承人人涉及一人以上的必须由一名继承人全权输索赔事宜，该继承人是已经所有继承人认可的委托人（并提供所有继承人签字确认的推荐继承人代表的推荐材料和全权输索赔事宜的委托书及提供每一继承人是被保险人的继承人的有效证明材料）。

3、签署并亲笔签字确认的内容为：全权委托其输该保单项下的索赔事宜和领取保险赔款或给付金。

保险金给付申请书
GD OPH CLM 001(rev 13) 13/04
*C 10060A 1*
理赔须知
为让您享有更加便利、透明的理赔服务，请您阅读以下内容：
1. 发生保险事故后，您可以通过以下任一方式联系我们办理理赔申请：
1) 联系您的保险营销员；
2) 致电我公司服务热线： 800-820-3588(固话)，400-820-3588(手机)；
3) 亲临我公司客户服务柜台办理（您可以致电我公司服务热线或登录查询
离您最近的客户服务柜台地址）
2. 办理理赔所需要提供的资料：
1) 您可向保险营销员或到我公司客户服务柜台索取相应的《保险金给付申请书》，或登录
下载《保险金给付申请书》，并亲自填写及签名。

2) 备齐办理理赔时所需的资料。

具体所需的资料请参考下表。

3. 您也可以致电我公司服务热线或登录了解详细理赔服务流程及索赔所需提供
的资料。

附：理赔所需资料表
下表仅供参考，具体要求可咨询您的保险营销员并以保险合同条款为准。

若需您补充提供资料，我公司将进一步与您联系。