临床常见感染管理及监控与完善

医院感染管理工作计划10篇医院感染管理工作计划篇1一、完善本科室的医院感染管理制度，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作，并对其落实情况进行检查和督导。

二、认真履行医院感染管理小组职责，每月填写医院感染管理各项记录。

三、加强病房管理，严格执行消毒隔离制度四、进行医院感染监测1、科室医院感染发病率＜10%，漏报率＜10%，无菌手术切口感染率＜0.5%，空气、医务人员手、物体表面合格，使用中消毒液合格率100%、灭菌物品合格率达100%。

2、发生医院感染病例，及时填写“医院感染报告卡”并24 小时上报感染办，科室做好记录。

3、按时做好环境卫生学及消毒灭菌效果监测，有质量分析和改进措施。

4、科室发生医院感染暴发，科室主任确认后立即通知感染办，并做好调查和登记工作。

五、医院感染知识培训1、根据培训计划，每月对科室各类人员进行医院感染管理知识与技能培训，每次培训有记录。

2、医院下发的有关院感资料齐全，科室及时组织学习。

3、医务人员医院感染知识考核合格。

五、抗生素应用管理1、抗生素使用率＜50％，医院感染病例使用抗生素前菌检率＞60％。

2、抗生素联合使用有指征，有上级医生意见，联合使用合理。

3、分级使用抗菌药物合理，越级使用有上级医生或科室主任同意记录，病历明确记录。

4、预防使用抗菌药物规范。

5、无菌手术围手术期抗生素使用规范、合理。

6、严格控制皮肤、粘膜局部用药。

六、医疗废物管理1、医疗废物分类放置，标志清楚。

2、专人收集、运送医疗废物，交接清楚，登记齐全，交接记录保存三年。

3、输血完毕后，科室保留输血袋24 小时，无异常后按照感染性医疗废物处理。

七、人员及手卫生管理1、工作人员衣帽整齐，操作时戴口罩，接触血液、体液和排泄物时戴手套。

2、严格执行洗手指征，操作前后、脱手套后、接触病人前后等要洗手。

3、执行标准预防控制措施。

4、洗手步骤正确5、执行手消毒指征。

6、发生体表污染或锐器损伤能及时处理。

医院感染管理质量考核及持续改进制度医院感染管理是医疗卫生服务质量的关键环节之一，对于提高医院的服务质量和安全水平至关重要。

为了确保医院感染管理的质量和持续改进，需要建立相应的制度和评估体系。

本文将围绕医院感染管理质量考核及持续改进制度展开论述，总结主要内容用以满足____字的要求。

一、医院感染管理质量考核制度的建立1.1 规划目标和考核指标医院感染管理质量考核制度的建立首先要明确目标和指标，明确医院感染管理的规划目标和实施方针。

考核指标应包括感染管理的各个环节，如感染控制措施的执行情况、感染发生率、医务人员培训和质量管理等方面。

1.2 考核周期和频率考核周期应根据实际情况进行确定，通常为每年或每半年进行一次全面的考核评估。

对于高风险科室或高风险手术操作等情况，可以根据需求增加考核的频率。

1.3 考核方法和工具考核方法和工具要合理选用，可以采用问卷调查、临床检查、数据分析等方式进行。

同时，可以结合医院的信息化建设，利用电子化系统进行数据收集、分析和评估。

1.4 考核结果的反馈和应对措施考核结果应及时反馈给医务人员和管理层，并制定相应的改进计划。

同时，要进行绩效奖励和考核的激励机制，激发医务人员的积极性和主动性。

二、医院感染管理质量的持续改进2.1 建立感染管理质量持续改进机制医院应建立感染管理质量的持续改进机制，建立相关的规章制度和岗位责任，明确各岗位的职责和要求。

同时，建立质量管理小组，制定持续改进的方案和目标，统筹协调感染管理的各个环节。

2.2 强化感染管理培训和教育医务人员对感染管理的理念和方法要有全面的认识和掌握，定期进行培训和教育，提高医务人员的感染管理能力。

可以利用内部培训、外部专家讲座、学术会议等形式进行。

2.3 加强医院感染监测和数据分析医院应建立感染监测系统，对感染进行定期监测和报告。

采集的数据要进行分析，及时发现问题和隐患，进行针对性的改进措施。

同时，要建立感染管理的数据库，用于进行统计和分析。

医院感染质量管理与持续改进工作方案一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为保证二、医院感染管理目标保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。

三、医院感染质量管理标准四、医院感染质量考核标准医院感染漏报率≤20％，医院感染现患率≤10％，医疗器械消毒灭菌合格率≥100%，治疗室空气≤500cfu/m，物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤10cfu/cm2，不得检出致病菌，灭菌剂必须无菌。

五、医院感染管理与持续改进考核措施1、根据国家有关法律、法则、规划等制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

32、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

3、落实医院感染的诊断、监测和报告制度。

4、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括手术室、消毒供应室等。

5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离这工作制度。

6、按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理，严格外来器械管理。

7、加强手卫生制度的落实。

合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。

8、落实院感知识、法律法规和规范的培训9、加强医疗废物的监管工作。

10、做好职业防护，减少职业暴露。

六、医院感染预防与控制质量管理组织业务院长为医院感染质量管理第一责任人，护理部兼职负责全面实施医院感染质量管理、指导、监管、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改，与多部门质量管理协调配合，完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会，定期研究医院感染质量管理相关问题。

七、医院感染管理与持续改进考核方法1、科室感控小组不定期自查，并如实记录，发现问题，及时整改。

2、院感科不定期查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改，并落实处罚制度。

3、每月进行院感质量讲评并通报，院感科每月按质量考核结果进行评分。

4、医院感染管理委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估，医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估，针对存在的问题进行持续质量改进。

加强院内感染防控管理制度第一章总则为了进一步加强本医院的院内感染防控工作，确保患者和医务人员的健康安全，特订立本制度。

第二章院内感染监测与报告第一条医院将建立完善的院内感染监测系统，对与院内感染相关的指标进行收集和分析。

第二条医院设立院内感染监测与报告部门，负责定期收集和报告院内感染相关数据。

第三条医院各科室和护理部门每日应按要求转达患者感染信息和相应疾病监测信息。

第四条医院要求全部医务人员必需及时准确地报告院内感染疑似和确诊病例，并依照相关规定进行隔离和治疗。

第五条医院要求医务人员必需依照相关要求接受感染监测和评估。

第三章院内感染防备与掌控第一条医院要求医务人员严格遵守手卫生操作规范，如洗手、消毒等。

第二条医院要求医务人员佩戴个人防护装备，如口罩、手套、护目镜等。

第三条医院要求医务人员在与患者接触前和接触后，必需进行手卫生。

第四条医院要求医务人员依照规定的消毒程序对医疗设备、床铺、手术室等进行定期清洁和消毒。

第五条医院要求医务人员在患者隔离和病房消毒中，必需依照规定的流程和要求进行操作。

第六条医院要求医务人员参加院内感染培训和教育，提高院内感染防控管理水平。

第四章医疗废物管理第一条医院要求医务人员正确分类收集医疗废物，依照规定进行储存、运输和处理。

第二条医院要求医务人员进行医疗废物处理时必需佩戴个人防护装备，保证安全和卫生。

第三条医院要求设立特地的医疗废物储存和处理区域，保证医疗废物的安全和隔离。

第四条医院要求订立废物管理制度，对医疗废物进行分类、包装、标识和储存。

第五章患者隔离管理第一条医院设立患者隔离区，对有传染性疾病或患有紧要传染性疾病的患者进行隔离治疗。

第二条医院要求医务人员明确隔离患者的标准和程序，并供应相应的培训和教育。

第三条医院要求设立特地的隔离病房，保障患者和医务人员的安全。

第四条医院要求定期检查和维护隔离区的设施和设备，确保其正常使用和运行。

第六章院内感染防控教育宣传第一条医院要求定期组织院内感染防控教育宣传活动，提高医务人员和患者的院内感染防控意识。

医院感染管理工作制度为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及《消毒管理办法》等有关规定,特制订医院感染管理制度。

1。

建立医院感染管理委员会、医院感染管理科(院感科)、医院感染管理小组三级监控组织。

2。

医院感染管理委员会每季度召开委员会会议，定期讨论医院感染管理中存在的问题，提出改进意见与措施，遇有紧急问题及时开会讨论。

3. 院感科工作人员定期深入各科病房及重点科室，检查各部门消毒隔离制度及其执行情况，对医务人员的消毒隔离技术进行考核,督促检查医院感染预防工作。

4. 科室医院感染管理小组应配备兼职人员，并认真履行职责,发现问题及时反馈并积极改进，做好院内感染监测工作。

5. 规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强手术室、产房、新生儿病房和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。

6. 要求临床医师认真执行《医院感染诊断标准》,发现医院感染病例及时报告，并填写《医院感染病例登记表》。

院感科工作人员要分析核实资料，针对院内感染的高危因素,提出积极的处理对策,并上报医院感染管理委员会。

7。

发生院内感染暴发流行时,院感科应及时报告并立即组织调查和处理。

定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记报告院内感染病例，，杜绝漏报发生。

8. 分析评价监测资料，及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施,减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在最低水平。

9。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，制定抗菌药物合理使用管理制度，提高抗菌药物临床合理应用水平。

10. 协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

11。

制订培训计划,负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训；对医务人员的消毒隔离技术操作进行定期考核与评价。

医院感染流行或暴发的报告和处置措施一. 医院感染流行或暴发的报告1。

气管切开患者合并多重耐药菌感染的临床护理及管理多重耐药菌(MDR )是指同时对三类或三类以上抗菌药物产生耐药性的细菌。

临床上常见的MDR 主要有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）和超广谱内酰胺酶细菌（ESBL）。

这些耐药菌株分布广、传播快, 容易产生暴发流行，特别是对于恶性肿瘤行气管切开术的患者，由于患者营养状态差，免疫力低，一旦感染MDR，既给临床医疗护理及医院感控带来很大困难，又大大增加了患者住院费用及病死率。

加强对MDR 感染患者实施有效的护理及管理,是预防和控制MDR在医院内的传播、保障患者及医务人员的安全, 提高医疗质量的重要途径。

现对我院颌面外科2016年9月— 2017年7月住院患者出现的MDR感染情况进行了检测, 并实施了合理的护理干预及管理。

现报道如下：1 临床资料1.1 一般资料北京大学国际医院颌面外科气管切开术患者20例，男性13例，女性7例，年龄在57—82岁，平均64.5岁，经过痰培养检测多重耐药菌感染患者4例,主要耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（1株）、鲍曼不动杆菌（3株）。

2 护理干预及管理策略2.1 加强对多重耐药菌的监测和报告。

口腔游离皮瓣术后有气管切开、体腔留置引流管、留置尿管、吸痰、留置胃管等侵入性操作的患者如发现疑似病例及时采取标本，送病原微生物和细菌耐药检测。

做到早发现、早报告、早诊断、早治疗。

有数据报道：凡接受过气管插管、静脉留置针输液或体腔留置引流管等患者感染率明显高于没有接受过带有侵入性检查及操作的治疗患者[1]。

在患者出现体温、白细胞计数、痰液及切口分泌物异常时，应加强对分泌物或痰液的细菌培养。

分析这4例病例，由于病人住院时间长、抵抗力下降，对于多重耐药菌感染缺乏特异性的表现，在护理的过程中发现病人出现痰液粘稠不易咳出、切口流出脓性分泌物、心率＞90次/分、呼吸＞30次/分、体温＞38℃或是＜36℃，白细胞计数＞12×109/L或是＜4×109/L，胸片出现新的浸入影，对痰液或分泌物进行病原微生物和细菌耐药检测，培养结果为多重耐药菌感染。

医院感染预防与控制十项基本制度一、感控分级管理制度（一）医院建立医院感染管理委员会、感染管理科、临床医技感染管理小组的感控分级管理组织体系，有效开展感控工作。

全体工作人员都必须遵守和严格执行本制度。

（二）医院教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。

（S）根据《医院感染管理办法》及《安徽省实施＜医院感染管理办法〉细则》要求，结合我院实际工作情况，建立健全三级网络管理体系。

感控管理为医院感染管理委员会、感染管理科和临床医技感染管理小组的三级管理模式。

感控涉及的相关职能科室包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务、设备、质量控制、门诊等部Il;涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。

1、医院设立医院感染管理委员会，作为医院感染管理的一级组织。

感控委员会主任委员由书记、院长担任。

成员组成：感染管理科、医务科、药学部、护理部、信息科、后勤保障部、医学装备工程部、质控办、门诊部、检验科、供应室、重症医学科、手术室等相关科室负责人，部分相关临床科室负责人代表。

2、建立和加强感染管理科建设，作为医院感染管理的二级管理组织。

感染管理科专职人员结合医院实际使用床位进行调整，专职人员专业包括临床医学、护理、微生物检验、公共卫生等专业。

3、临床科室、检验科等临床医技部门应成立感染管理小组作为医院感染管理的三级组织，负责本科室医院感染管理各项制度与措施的落实。

（四）医院建立并实施医院感染管理责任制医院将医院感染管理作为医疗、护理质量管理的重要内容纳入日常管理。

医院感染管理等相关部门按照《医院感染管理办法》的要求明晰职责，医院法定代表人是感控工作的第一责任人；职能、临床与医技等科室的主要负责人是本科室感控工作的第一责任人,相关部门积极主动配合医院感染管理科做好医院感染预防与控制工作。

院长：作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发。

科室医院感染管理工作计划 11、继续完善和落实医院感染管理各项制度和院感控制流程。

2、加强医务人员的医院感染知识培训。

3、严格医院的消毒灭菌及隔离工作，对重点部门、重点环节和高危人群的院感防控，预防院感暴发及院感事件的发生。

4、采取监测与检查督导相结合方法，继续开展医院感染监测。

5、做好参预现患率调查人员的培训，完成本年度的现患率调查及上报工作。

6、做好医院感染暴发演练的各项工作。

7、定期召开医院感染委员会会议和专题会议，解决工作中存在的实际问题。

8、完善医院感染管理的信息化建设，每季度按要求完成耐药菌监测的上报工作。

9、做好医疗废物管理和医务人员职业暴露与防护工作。

10、深入临床科室督导、检查、持续质量改进。

11、做好质量控制中心及院感委员会的各项工作。

12、做好医院及上级主管部门安排的各项应急、暂时性工作。

科室医院感染管理工作计划 2为了积极配合我院总体工作计划，更好的贯彻执行《医院感染管理办法》，控制和预防医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本实施方案：一、健全我院医院感染管理组织机构，完善并严格落实医院感染管理的各项制度。

医院感染管理实行三级管理。

医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或者副主任任组长，各配备一位监控医师和监控护士，履行职责。

1、根据人员变动情况随时调整医院感染监控组织，以便更好的履行各自的职责，把我院感染管理工作做的更好。

2、贯彻落实《消毒技术规范》，配合各部门质量检查验收，做好各项院感监控工作。

3、进一步发挥各感染管理小组的职能，对各项指标进行认真系统的监测，并将监测资料按时上报，每月对监测资料进行汇总、分析，发现问题，及时处理。

二、进一步加强各项监测工作。

在院长的领导、检验科的协助及医院现有条件的基础上，按照《医院感染管理规范》的要求，继续做好各项监测工作。

1、加强医院感染病例的监测。

⑴对住院病人采取前瞻性调查方法，进行环节质量控制。

院感自查常见问题整改措施院感存在问题整改措施第一篇、院感科对重点科室、重点环节检查存在的问题与整改院感自查常见问题整改措施对科室重点人群、重点环节与高危因素的检查存在的问题与整改措施一、存在的问题（一）一次性用品针灸针重复使用（二）抗生素使用未严格按照抗菌药物合理化应用。

（三）消毒隔离措施不到位。

(四）医疗废物收集未落实到位。

（五）手卫生依从性率低。

二、整改措施（一）一次性使用的医疗器械、器具和用品得重复使用。

（二）合理使用抗生素，监督科室落实多重耐药菌预防与控制措施。

（三）加强消毒隔离知识培训，工作中严格执行。

（四）医疗废物明确分类，处置室每日消毒。

（五）严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染。

第二篇、院感工作自查整改措施院感自查常见问题整改措施院感工作自查整改措施一、规范无菌物品的消毒1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；二、规范消毒液的使用内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。

三、严格掌握物品的消毒时间1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。

2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。

（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。

院感自查常见问题整改措施四、加强重点部门的管理1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

医院感染监测规范一、范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。

本标准适用于医院和妇幼保健院。

有住院床位的其他医疗机构参照执行。

二、术语和定义（一）医院感染监测长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。

（二）患者日医院感染发病率是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。

（三）全院综合性监测连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。

（四）目标性监测针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。

（五）抗菌药物具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。

通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。

（六）抗菌药物使用率出院患者中使用抗菌药物的比率。

（七）抗菌药物使用剂量住院患者抗菌药物的每日使用量。

（八）规定日剂量频数（DDD 频数）为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。

三、监测的管理与要求（一）医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。

并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。

（二）医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。

发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。

（三）医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。

2024年医院感染管理制度(一)医院感染概述1.医院感染的概念医院感染，也称为医院内获得性感染或医疗保健相关感染，是指住院病例在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。

2.医院感染的种类医院感染的分类方法有很多种。

如果根据医院感染发生的部位不同，可将医院感染共分为____类：下呼吸道、伤口、泌尿道、胃肠道、血液、皮肤软组织、骨与关节、生殖道、中枢神经系统、心血管、眼耳鼻喉和口腔感染及全身感染。

根据医院感染发生部位的不同，可将医院感染分为呼吸道感染、泌尿道感染、手术切口感染、血液感染等。

其中，呼吸道发生的医院感染病例,占全部医院感染病人的半数以上，表明呼吸道在医院感染中具有高发的普遍特性,在医疗过程中要注意加强对这些部位保护,做好预防和消毒工作,减少引起该部位感染的操作。

可采取的措施有：保持病室内空气洁净新鲜,提高机体防御能力,保护和隔离易感者;加强空气和医疗器械的消毒灭菌处理,及时隔离感染患者,隔离传染病患者;减少病室内人员流动。

尿道感染主要是细菌侵入泌尿道引起的炎症,____%的医院的泌尿道感染与导尿有关，无菌操作不严格,导致导尿管污染或将尿道外口周围细菌植入膀胱;长期留置导尿管,留置时间越长,感染率越高。

因此,消毒和无菌操作应达到规范化、标准化。

根据感染人群的不同可分为病人发生的感染和医务人员感染等;根据引起医院感染病原体来源的不同进行分类,将医院感染分为外源性感染和内源性感染。

内源性的医院感染又称自身医院感染,是指在医院内由于各种原因,病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染。

外源性的医院感染也称交叉感染,是指病人遭受医院内非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染。

3.医院感染的发生原因主要原因包括：①不合理使用抗生素和抗菌制剂;②消毒、隔离和灭菌不严格;③院内交叉感染;④临床诊疗方式的改变;⑤人口老龄化;⑥领导缺乏重视。

医院医院感染预防控制措施手术室医院感染预防控制措施一医务人员管理措施：1、患有上呼吸道感染及皮肤化脓性感染者禁止入内；2、进入手术室必须戴消毒口罩、帽子、更衣换鞋；3、尽量减少手术间人员的流动;严格控制参观人员；4、手术室工作人员因事外出;必须更衣或穿外出衣；5、严格执行外科消毒、穿衣、戴手套等各项无菌操作规程；二、病人管理措施：隔离病人：1、当传染病或感染性病人需要手术治疗时应在隔离手术间手术;手术间外应有隔离标志；2、在室内应有巡回护士;如需要从外面拿取物品时;应有外面巡回护士送给；3、术后手术用过的器械、敷料和各种用物及时专用容器收集送消毒供应中心处置；4、医疗废物严格规范密闭收集处置..三、消毒灭菌管理措施：1、各种灭菌容器中的消毒液;根据其效能定期更换和检测；2、经常启盖的灭菌盒;每天更换消毒灭菌;固定的器械或敷料包定期清理灭菌;注意更换标记；3、过期敷料或可疑污染物品应重新灭菌；4、库领各种未经灭菌处理的橡皮类、硅管、内固定器械;送消毒供应中心处置后备用；5、体外循环用的各种塑料管、袋用环氧乙烷消毒灭菌;有效期内保存使用；6、高压蒸汽灭菌必须定期测定灭菌效能；7、无菌手术、污染手术要分开进行;如手术间有限;应先做无菌手术;再做污染手术；8、应有定期清洁卫生制度;每日周、月定人定点定时做好清洁消毒工作;并定期做好监测工作；9、特殊感染或传染患者手术后按特殊感染或传染污染处置要求进行消毒处置；10、手术备皮尽可能在术前短时间内进行..集中消毒供应室医院感染预防控制措施1.消毒供应中心室布局设施：符合卫生部相应规范要求：1供应室工作流水线：物流路线由污到洁;强行通过不得逆行即遵循：“接收——清洗——检查、打包、灭菌——储存——分发和敷料制作——灭菌——储存——分发”;未经灭菌与灭菌后的物品严格分开;消毒物品和污染物品不交叉迂回传递；2划区：污染区——将接收的各种用物进行分类、初步处理和清洗；清洁区——进行手术器械检查、器械及敷料包装、消毒灭菌处理、储存和发放..2.供应室主要工作程序：1清洗：尽可能机械自动清洗系统完成;锐利器械必须机械自动清洗;如超声清洗机清;常规清洗时;先用洗涤剂浸泡擦洗后以含酶清洗液清洗;以去除物品上的油污、血垢;然后流水冲洗;具有关节、齿槽和缝隙的器械以及注射器的外管和内芯都应尽可能可能张开或折御洗刷干净；物品经过清洗后;因故未能打包者;应将物品妥善存放在清洁、干燥处;暂时保存；运送物品的工具和盛器;按收回和送出、清洁和污染分开使用;避免交叉污染;每日进行清洗保持清洁；2包装：包装是保持灭菌物品的灭菌状态的重要手段;包装前必须严格进行清洗质量及器械性能的质量检查①包装材料应经性能测试;要求具有良好的蒸汽穿透性;又能阻挡微生物侵入;对灭菌物品不粘着、不发生反应、无害;价格便宜;布类每次用后均要洗涤；②敷料应按使用顺序折叠摆放;其外形尺寸不大于30cm×30cm×50cm预真空;重量不超过5kg；③手术器械放入器械托盘包装;重量不超过7kg；④包外捆扎材料;最好用化学指示胶带;包内必须每包中央置有效的化学指示卡;若采用线绳时要求捆扎后不易松散;取用时易于解开而又不使物品污染;禁止用大头针、橡皮圈、钉书针等材料封口；⑤包装好的物品必须具备可追溯记录标识即在包外应做标记;且记录包内物品名称、数量、包装日期、消毒灭菌锅次及经手人签名..3.供应室管理措施：①严格区分污染物品、清洁物品和灭菌物品；②各种器械包、治疗包的包装应严格执行操作规程；③严格检查消毒包的有效起止日期;消毒包要求干燥;便于保存及质量；④灭菌物品每月接受抽样检查；⑤消毒灭菌器严格规范生物监测并做好相应监测记录档案管理..新生儿、母婴同室医院感染预防控制措施1.医务人员管理：①健康带菌痢疾杆菌、伤寒杆菌、沙门菌者、患有感染性疾病工作人员患病期间应暂时调离..该区工作人员专用工作服不得穿入其他病区;其他工作人员进入新生儿、母婴同室必须在指定的区域更换隔离衣裤及鞋;并严格使用各种防护用品..接触每个新生儿前;所有医务人员必须严格手卫生规范..限制人员流动：严格控制探视时间和人数;无陪护区、医疗区非卫生技术人员不得进入..２.监控管理程序：孕产妇入室除更换全部衣物外;也须更换鞋;个人物品不得带入室内；当孕产妇或新生儿疑有或已患某种感染或传染性疾病时;应针对其感染种类及程度作相应的隔离处理；每日通风并空气消毒;定期或不定期接受微生物学监测；使用后的诊疗用品依据其用途和性质;严格清洁、消毒和灭菌管理..３.保洁制度：要求环境清洁、空气新鲜：①保持工作鞋清洁;每周至少清洁一次；②卫生用具包括拖布、抹布等;严格分区专用；③每周进行一次大扫除;并对室内空气和用物彻底消毒一次..感染性疾病科预防控制措施1.建筑布局分区设立：分区设置措施;清洁区、半污染区、污染区..2.人员防护措施：严格遵循标准预防和额外预防措施;医务人员应掌握和正确使用防护用品如口罩、手套、帽子/头发罩、眼罩护目镜、面罩、隔离衣、防护服、靴/鞋套等：①洗手和手消毒；②当接触病人血液、体液、排泄物和分泌物时正确使用防护用品；③正确处置病人使用后的设备和污染的物品；④防止针刺伤或锐器伤；⑤环境、设备和设施的清洁消毒和溢出物的规范处理；⑥正确处置医疗废物;使用黄色隔离标记..3、病人分类隔离管理措施①可疑病人安置在单人隔离病房；②同种病原体感染的病人安置于一室；③限制病人的活动范围..减少不必要的转运;如必须转运时;应尽量减少污染；④根据疾病种类、病人病情、传染病病期分别安置病人；4.保护易感宿主的措施：①对易感宿主实施特殊保护性隔离措施;必要时实施预防性免疫注射；②免疫功能低下和危重病人与感染病人应该分开安置；③空调相对独立;保护性隔离室应采用正压通风;呼吸道隔离室应采用负压通风；④根据不同的感染病人进行分组护理..口腔科医院感染预防控制措施1、落实规范;健全制度：根据卫生部颁发医院感染管理办法、消毒技术规范及医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范制定制度;强化培训;提高认识..2、布局合理、分区明确：必须严格按治疗单元规范要求设置治疗椅≥3M2／治疗椅单元;2台治疗椅间距≥5M;且中间必须设置≥1.6M分隔栏..3、诊疗环境保洁：空气清洁尽可能采用自然通风;通风不好备机械通风设施或空气净化设备；治疗用物表面没治疗完毕即以有效氯消毒液500mg/L擦拭消毒处置;遇明显污染随时消毒处理..4、治疗器械管理：严格遵循消毒技术规范要求;进行器械清洗、消毒、灭菌管理规范;尽可能送集中消毒供应室处置..5、严格职业防护规范执行：严格按标准预防要求;规范正确使用防护用品..6、严格医疗废物管理：严格执行医院医疗废物管理的各项规章制度..产房医院感染预防控制措施１、医务人员管理：凡进入分娩室的工作人员必须在指定的区域更换隔离衣裤及鞋;并严格正确使用各种防护用品；接触每个病人前;所有医务人员必须严格手的卫生规范..除送病人到产科病房外;产房人员不能穿产房制服到分娩室以外;转送病人到其它地方须换上外出衣；２、监控管理程序：产妇入室除更换全部衣物外;也须更换鞋;个人物品不得带入室内；当疑有或已患某种感染或传染性疾病的产妇临产时;应针对其感染种类及程度作相应的处理；分娩室每日通风及并空气消毒;定期或不定期接受微生物学监测；接生后使用的臀垫;应用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30min后清洗凉干备用；３、保洁制度;产房要求环境清洁、空气新鲜：①保持工作鞋清洁;每周至少清洁一次；②卫生用具包括拖布、抹布等;接待产室、分娩室、隔离室等分区专用；③对分娩室和待产室每周进行一次大扫除;并对室内空气和用物彻底消毒一次..检验科医院感染预防控制措施1.人员管理：1工作人员上班时严格穿戴工作服、帽子、口罩;工作中有可能污染治病菌或从事烈性标本处理时;应穿戴隔离衣、裤;换下的隔离衣、裤必须严格按相应要求安全处置后备用..2工作中严格标准预防的原则;正确使用各种防护用品;做好自我防护..3工作中严格执行消毒灭菌管理的各项操作技术规程;每操作前后严格按手的卫生规范做好手卫生工作即操作前后均应洗手;必要时行手消毒..区域划分：布局合理;严格划分清洁区、半污染区和污染区;各区有明显的标识..清洁区包括办公、会议、休息、储存、培养基和试剂室；半污染区包括卫生通道、更衣、缓冲间；污染区包括标本收集、存放、处置、检测室..各区域物品严格规范管理..3.环境管理：１定时空气通风;地面湿式清洁..清洁用具严格分区专用；２各类用物表面、台面每天工作前清洁;工作后500mg/L有效氯消毒液擦拭;地面以1000mg/L有效氯消毒液擦拭；３检验标本直接污染的用物或器具以2000mg/L 有效氯或溴消毒液喷洒或浸泡消毒30～60分钟..4.检验器具管理：１采集标本的器材必须达一人一用一消毒或灭菌要求;尽可能使用一次性器材；２重复使用器材必须严格清洁－灭菌处置后备用;灭菌尽可能压力蒸汽灭菌;不宜者以2000mg/L有效氯消毒液浸泡＞1小时后清洁备用..5.各种废弃物管理：１一次性使用的器具必须严格按医院医疗废物的管理规定处置；２微生物培养后培养基必须压力蒸汽灭菌后常规废物处置；３检验残存标本以5000mg/L有效氯或溴消毒液１：１混合静置＞２小时后常规废物处置..常见多重耐药菌株感染的预防措施近年来;多重耐药菌MDRO已经逐渐成为医院感染的重要病原菌..由于耐药菌对临床上普遍使用的多种抗菌药物耐药;所致感染治疗困难;病死率较高..这些耐药菌分布广、传播快;容易产生暴发流行;给临床治疗及医院感染的控制带来困难..为加强多重耐药菌的医院感染管理;有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播;保障患者安全;特制订本防控措施..一合理使用抗菌药物;预防耐药菌株的产生1.严格掌握适应证;合理使用抗菌药物..各科室应该按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则及医院相关规定;按抗菌药物的分级使用管理原则;严格掌握使用抗菌药物适应症..避免由于抗生素的滥用而导致耐药菌的产生..2.重视病原学检查;提高病原学送检率..各临床科室对感染病人及时做好相应病原学标本的采样送检;杜绝标本的二次污染;尽早准确确定致病菌..依药敏试验结果合理选用抗菌药物;根据药动学和药效学参数对时间/浓度依赖型的药物执行不同的给药方案;规范给药剂量、途径、间隔和疗程..3.推行优化抗菌治疗策略：严重感染的患者主张初期选择能覆盖所有可能引起感染病原菌的广谱药物实施“猛击”疗法;确保杀灭致病菌;然后尽早根据药敏结果选用针对性强;窄谱的药物实施“降阶梯”治疗..二建立和完善多重耐药菌监测、预警和反馈机制微生物室发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素肠球菌VRE、产超广谱β-内酰胺酶ESBLs的细菌和广泛耐药的鲍曼不动杆菌及绿脓假单孢菌等应及时报告院感科和病人所在的科室;院感科进行相应的流行病学调查;协助和指导临床科室对该类病例进行管理和消毒隔离工作;同时对多重耐药菌监测资料进行总结分析;报告医务处;反馈药剂科;药剂科建立预警反馈机制;指导临床合理用药..预警报告及时上报医务处;反馈临床科室和医院感染管理科..三预防和控制多重耐药菌的传播1.切实遵守无菌技术操作规程：医务人员必须严格遵守无菌技术操作规程..特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时;应当避免污染;减少感染的危险因素..2.加强医务人员手卫生：医务人员必须严格执行卫生部医务人员手卫生规范..掌握手卫生指征;严格执行手卫生制度;对患者实施诊疗护理活动过程中;在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时;都应当认真洗手和手消毒..手上有明显污染时;应当洗手；无明显污染时;可以使用速干手消毒剂进行手部消毒..3.实施标准预防和接触隔离预防措施..1对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施;首选单间隔离;也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间；在病房不足时可进行床旁隔离；不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间..按照医院隔离技术规范在病历牌上粘贴兰色标识;以提醒医务人员实施标准预防和接触隔离预防..2医务人员实施诊疗护理操作中;有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时;应当使用手套;必要时使用隔离衣..完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后;必须及时脱去手套和隔离衣;认真洗手和手消毒..3病房内医疗用具如呼吸机、吸痰器、输氧管道、血压计、体温表等固定使用;用后常规消毒..4解除隔离指征：临床症状好转或治愈;如检出VRSA;原则上需要连续2-3个标本检验每次间隔24-48h均阴性..4.加强医院环境卫生管理：各科室应当加强诊疗环境的卫生管理;对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房;应当使用专用的物品进行清洁和消毒;对患者经常接触的物体表面、设备设施表面;应当每天进行清洁和擦拭消毒..出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时;应当增加清洁和消毒频次..5.多重耐药菌感染者和定植者产生的生活垃圾按医疗垃圾处理..四加强业务培训;提高诊治能力各科室应组织对多重耐药菌感染病例讨论;对医务人员进行有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面的知识学习培训;强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制意识;掌握并实施预防控制多重耐药菌感染的策略和措施;保障医疗安全..常见多重耐药菌株感染的隔离预防措施根据卫生部传染病防治法、医院感染管理办法、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范、及医疗废物处理条例等法规;结合实际;修订本措施..1.严格执行医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范、和医院消毒隔离制度等有关规定..认真做好手卫生和消毒隔离工作..2.按照医院规定做好医院感染的各项监测;及时报告医院感染发病情况;对监测发现的问题及时分析原因;采取有效措施..3.患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开;同类感染病人可以相对集中;特殊感染病人单独安置..4.病室内应保持通风换气;必要时空气消毒..地面应湿式清扫;遇污染时即刻消毒;定期每周彻底清洁卫生..5.病人床单、被套、枕套每周更换1-2次..被血液;体液污染时;及时更换;并装入黄色塑料袋送洗衣房消毒;禁止在病房、走廊清点更换下来物品..6.病床应湿式清扫;一床一套巾;床头柜应一桌一抹布;用后均需消毒..病人出院;转科或死亡后;床单位须进行终末消毒处理..7.弯盘、体温计等用后立即消毒处理..加强各类监护仪器设备;卫生材料等清洁与消毒管理..一次性餐具、便器固定使用;保持清洁..8.对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定;采取相应的消毒隔离和处理措施..传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道..9.治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把;标记明确;分开清洗;悬挂晾干;定期消毒..10.根据医院预防和控制经空气、飞沫及接触传播等感染性疾病的预防控制措施及“预防血源性疾病感染控制原则”;做好经空气、飞沫、接触传播等感染性疾病的预防控制工作;防止院内传播流行..如对肝炎、伤寒等传染病人;应采取相应隔离措施;按病种隔离..对多重耐药菌感染或定植病人;按照“多重耐药菌感染或定植相关隔离”要求隔离..病人离开后;严格终末消毒..11.对目标感染或定植菌MRSA、VRE、产ESBLs菌、泛耐药的鲍曼不动杆菌、泛耐药铜绿假单孢菌等病人单独安置或床旁隔离;采取相应隔离措施；诊疗护理活动应先非感染病人后感染病人..对疑似特殊感染病人;如疑似呼吸道传染病人须及时上报;单间隔离救治;加强防护;有创操作时选择严密防护;防止锐器伤..一旦发生锐器伤;立即报告科主任及医院感染管理科;按照医院医务人员职业防护制度、流程处置..12.加强医疗废物管理;严格医院医疗废物管理有关规定进行处置;并做好交接记录..门诊部医院感染预防控制措施根据卫生部传染病防治法、医院感染管理办法、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范、及医疗废物处理条例等法规;结合实际;制订本措施..1.门诊护士应做好预检分诊工作;维持病人就诊秩序;设立卫生宣传栏;经常向病人进行预防、保健、卫生、消毒、预防感染等知识的教育..2.传染病流行期间;门诊应设临时检疫岗;对每一就诊病人进行预检;可疑者要进行隔离观察;排泄物、分泌物要按规定处理..3.严格手卫生;工作人员工作时必须衣帽整洁;接触患者前后洗手或手消毒..4.室内保持整洁;一般情况下湿式清洁;每天二次;用500mg/L含氯消毒液擦拭检查台、床、桌、椅等..5.诊室每天开窗通风换气不少于二次;每次≥15分钟..必要时可采用紫外线消毒..6.无菌罐、镊、钳高压灭菌2次/周;无菌贮槽中的灭菌物品未经小包装一经打开;一般要求使用时不超过24小时..7.做好消毒隔离工作;灭菌物品在有效期内使用..接触皮肤的一般诊疗用品如血压计、袖带、听诊器等保持清洁..血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后再清洗干净;晾干备用..听诊先清洁再用酒精擦拭消毒..体温表每次用后500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟;清水冲净;擦干备用..8.疑似或确定为法定传染病者;应及时填写传染病登记卡..9.拖把应有明显标记;严格区分使用..拖把每次使用后清水冲洗;悬挂凉干备用..地面有血液、分泌物污染时;先用2000mg/L含氯消毒剂约等量喷洒污染地面30min后常规处置;拖把用500mg/L含氯消毒液浸泡30 min后;清洗干净;晾干备用..10.医疗废物和生活垃圾应分类放置;禁止乱放..急诊科医院感染控制措施根据卫生部传染病防治法、医院感染管理办法、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范、及医疗废物处理条例等法规;结合实际;制订本措施..1.工作人员衣帽整洁;治疗操作戴口罩..认真执行医务人员手卫生规范;严格遵循标准预防原则;检查病人前后洗手或手消毒;检查传染病人、多重耐药菌感染或定植菌病人后、接触污染物之后等;应洗手和或手消毒等..2.保持室内空气清洁;抢救室、治疗室、换药室等每日空气消毒机消毒;并有记录..空气消毒机过滤网和空调过滤网定期清洁;有记录..3.治疗室和换药室等桌面、办公桌面、病历牌、水池、平车、轮椅、诊察床等物体表面、每日定时清洁消毒;被血液体液污染时应及时用含氯消毒剂擦拭消毒30分钟后清水檫净..4.无菌物品有失效期;并专柜放置;一用一灭菌..5.抽出的药液;开启的静脉液体;须注明开启时间;超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时..6.碘酒、酒精应密闭保存;每周更换两次;容器每周灭菌两次;置于无菌贮槽中的灭菌物品棉球、纱布等一经打开;使用时间不超过24小时;尽量采用小包装..7.体温表一用一消毒;有浓度监测和记录..听诊器、血压计等定期和随时清洁、消毒..连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等器材;统一送供应室消毒;要求每日消毒;用毕终末消毒;干燥保存..湿化液用灭菌水..8.根据医院有关预防和控制经空气、飞沫及接触传播等感染性疾病的预防控制措施及“预防血源性疾病感染控制原则”;做好经空气、飞沫、接触传播等感染性疾病的预防控制工作;防止院内传播流行..如对肝炎、伤寒等传染病人;应采取相应隔离措施;按病种隔离;病人离开后;严格终末消毒..对多重耐药菌感染或定植病人;按照“多重耐药菌感染或定植相关隔离”要求;采取隔离措施;预防和控制多重耐药菌引起医院感染..对疑似特殊感染病人;特别是疑似特殊呼吸道传染病人必须及时上报;单间隔离救治;采取一级防护措施;有创操作时选择二级防护;防止锐器伤..9.医疗废物按医疗废物管理制度、流程规范处置;分类收集;密封转运;做好交接记录..医务人员医院感染防护措施根据卫生部医院感染管理办法、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则试行等法规;结合医院实际;制订本措施..一标准预防的原则1.1 隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性;需要隔离..防护目的：实施双向防护;防止疾病双向传播..根据传播途径执行接触、空气、飞沫隔离措施..重点是认真洗手和掌握洗手的时机..1.2 标准预防措施A.洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：a.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时;应用肥皂皂液和流动水。

医院感染管理科工作总结6篇 篇1 一、引言 在过去的一年中，医院感染管理科紧紧围绕提高医疗服务质量、保障患者安全的总体目标，认真履行职责，有效推进医院感染管理工作的规范化、系统化。本报告旨在回顾总结过去一年的主要工作、成果、遇到的问题及解决方案，并对未来工作提出建议。

二、工作内容

1. 制度建设与流程优化 （1）根据国家感染管理相关法规及行业标准，结合本院实际情况，修订和完善了医院感染管理制度及流程。

（2）制定并实施了感染管理科的日常工作规范，明确了岗位职责和工作流程。

2. 监测与反馈 （1）定期开展医院感染率监测，包括手术部位感染率、呼吸道感染率等，及时分析数据，反馈至相关部门。

（2）对医院内发生的感染事件进行流行病学调查，分析原因并提出改进措施。

3. 培训与宣传 （1）组织全院医护人员参加感染管理知识培训，提高感染防控意识。

（2）通过院内宣传栏、电子屏幕等多种形式，向患者和家属普及感染防控知识。

4. 督导与检查 （1）定期对各科室的感染管理工作进行督导检查，确保各项制度落到实处。

（2）对检查中发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改情况。 三、工作成果

1. 成功降低了医院感染率，提高了医疗服务质量。 2. 建立了完善的感染管理制度和流程，实现了感染管理工作的规范化、系统化。 3. 通过培训和宣传，提高了医护人员的感染防控意识和患者的自我防护能力。

4. 及时发现并处理了多起感染事件，有效避免了感染扩散。 四、遇到的问题及解决方案

1. 问题：部分医护人员对感染管理工作的重视程度不够。 解决方案：加强培训，提高医护人员对感染管理工作重要性的认识，建立奖惩机制。

2. 问题：部分科室在执行感染管理制度时存在偏差。 篇2

尊敬的领导、同事们： 在医院感染管理科的工作中，我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，不断加强医院感染的预防和控制工作，提高医疗服务质量。在过去的一年中，我们取得了一定的成绩，也遇到了一些问题。现在，我将对科室的工作进行总结，以便更好地推进今后的工作。 一、科室基本情况 医院感染管理科现有工作人员XX名，其中主任医师XX名，主治医师XX名，护士XX名。科室下设门诊、病房、实验室三个部分，其中门诊主要负责日常门诊病人的感染筛查和诊治工作，病房则承担着住院病人的感染管理和治疗任务，实验室则致力于提高科室的检测能力和技术水平。

院感质控内容及存在问题原因分析和整改措施范文五篇第1篇：院感质控内容及存在问题原因分析和整改措施检查内容第四节、执行手卫生规范2项1、第三章患者安全2、第四章医疗质量管理与持续改进第二十节医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。

每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率;查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。

检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。

检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。

现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施; 医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责;随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

追踪检查医院感染监测指标体系：选取医院感染病例(没有感染病例可模拟)→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。

2024年医院感染管理工作计划样本健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度按照<医院感染管理办法>和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，并进一步加大监管力度，认真督导规章制度落实情况。

有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。

一、加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提。

1进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导和决策能力。

院内感染工作计划。

3进一步完善医院感染管理科多部门合作机制积极开展医院感染管理的各项工作，与医务科、护理部、检验科、药剂科、设备科，等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。

2临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。

二严格监测和监督工作1医院感染的监测按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。

要求临床医师熟练掌握其诊断标准，医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室。

每季度向院长、医院感染管理委员会做书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况及时报告和反馈。

2消毒灭菌效果监测：每月进行消毒、灭菌、环境卫生学监测，对临床科室使用中的消毒液、医务人员的手、物体表面、室内空气、内镜室、牙钻、高压灭菌锅进行定期和不定期随机抽样监测。

院内感染工作计划。

3开展医院致病菌和耐药率监测，定期向各临床科室反馈，指导临床合理应用抗菌药物，提高医院感染性疾病的治疗水平。

三加强重点部门的医院感染管理1对于骨科大手术的管理，采取院感科专职人员监督手术过程各环节，找出存在的问题，促进改正。

要求全院医务人员严格执行各项无菌技术操作规程，严格消毒隔离制度，强化无菌操作意识。