讨论上消化道出血的抢救与护理.

讨论上消化道出血的抢救与护理

姓名:王美英学号 12014510208022 层次:高起专专业:护理学 (专科

摘要:探讨和总结上消化道出血的抢救观察和护理方法,回顾分析了 120例上消化道出血的抢救, 观察和护理体会, 结果:明显提高了抢救的成功率, 避免再次出血减少并发症。结论:通过加强对上消化道的抢救、护理,可以及时发现病情变化做出相应的处理,使患者住院期间缩短,康复快,治疗效果好,减轻了患者的经济负担。

关键词:上消化道出血出血抢救护理

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血,大多为中等以上动脉出血,不易自止, 主要表现为呕血、便血、腹痛和不同程度的周围循环衰竭。如不积极抢救和处理可危及生命, 2002年至 2006年,笔者参与抢救上消化道出血患者 120例,现将体会总结如下: 1. 临床资料

本组 101例,男, 70例,女, 31例,年龄 18— 80岁,平均 50岁,胃、十二指肠溃疡53例,肝硬化 15例,应激性溃疡 18例,胃癌 3例,均有不同程度的呕血、便血和休克症状。

临床表现:上消化道出血的特征性表现主要取决于出血量与出血速度, 与患者出血前的心肾功能等全身情况也有关系。

1.1呕血与黑便:是上消化道出血的特征性表现。上消化道大出血之后,均有黑便。出血部位在幽门以上时, 常有呕血, 但出血量小, 速度慢也可仅有黑便而无呕血。幽门以下出血, 如出血量大且速度快,血液反流如胃内可有呕血。

出血后血液在胃内停留,经胃酸作用形成正铁血红色而呈咖啡色。如出血速度快而出血量多,未经胃酸充分混合即呕出,为鲜红色或有血块。黑便呈柏油样,粘稠而发亮,与血红蛋白含有的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁有关。如出血量大出血速度过快时, 因在肠道停留时间短,粪便可呈暗红色或鲜红色。

1.2失血性周围循环衰竭:急性大量失血由于循环血量迅速减少而导致急性周围循环衰竭。临床上可出现头晕、心悸、口渴、黑朦或晕厥:皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷:按压甲床后呈现苍白,且恢复慢,静脉充盈差。患者感到疲乏无力,进一步可出现精神萎靡、烦躁不安、甚至反应迟钝、意识模糊、血压下降、脉压变小、心率加快。若处理不当, 可导致死亡。休克未改善时尿量减少, 若补充血容量后尿量仍不增加甚至无尿者, 应警惕并发急性肾衰竭。

1.3氨质血症:可分为肠源性、肾性和肾前性氨质血症 3种。肠源性氨质血症指在大量上消化道出血后, 血红蛋白的分解产物在肠道被吸收, 以致血中尿素氨浓度升高。肾前性氨质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少,肾小球虑过率和肾排泄功能降低, 以致氨质储留。在纠正低血压、休克后, 血尿素氨可迅速降至正常。肾性氨质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死。或失血更加重了原有的肾病的肾脏损害。临床上可出现少尿或无尿。肠源性氨质血症一般于一次出血后数小时血尿素氨开始上升。 24-48达高峰, 3-4天后降至正常。若出现肾前功能正常且血容量已基本纠正, 而尿量减少, 则应警惕发生肾衰竭。

1.4发热:大量出血后,多数患者在 24小时内出现低热,持续 3-4天。发热机制尚不清楚,可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 1.5血常规:上消化道大出血后,均有急性失血后贫血。但急性失血的早期,血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞体积可无明显变化,一般经 3-4小时后,组织液渗入血管内时,

血液稀释, 才出现血红蛋白的降低。贫血的程度取决于失血量、出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等。出血 24小时内网织红细胞计数可增高,随着出血的停止,网织红细胞逐渐降至正常。白细胞计数在出血停止后 2-3天恢复正常,出血伴有脾功能亢进者白细胞计数可不升高。

2. 病因与发病机制:

2.1上消化道疾病:食管疾病食管炎、食管癌、食管损伤、器械检查、异物或放射性损伤、化学损伤、强酸、强碱或其他化学剂的损伤; 胃、十二指肠的疾病:

消化性溃疡、胃泌素瘤、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃血管异常、其他肿瘤、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、胃手术后病变、其他疾病等。

2.2门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病肝硬化最常见,此外有门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受临近肿块压迫所致的门静脉阻塞、肝静脉阻塞。 2.3上消化道临近器官或组织的疾病:胆道出血:胆管或胆囊结

石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、肝癌、肝脓肿等;胰腺疾病:累及十二指肠的胰腺癌,急性胰腺炎并发脓肿破溃; 胸或腹主动脉瘤破入消化道;纵膈脓肿或脓肿破入食管。

2.4全身性疾病:血液病:白血病、血小板减少性紫癜、血友病及弥漫性血管内

凝血及其他凝血机制障碍等;应激性溃疡、严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激状态,如脑血管意外、肺源性心脏病、急性呼吸窘迫综合症、重症心力衰竭等可产生急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成,出现大出血。

2.5其它:急性感染性疾病,如流行性出血热、尿毒症;结缔组织病如结节性多动

脉炎、系统性红斑狼疮或其它血管炎等。

3. 抢救处理

在抢救患者时,护士必须保持冷静,头脑清醒,动作敏捷、熟练,为挽救患者的生命争分夺秒。

3.1迅速补充血容量:快速建立 1-2条静脉通道,选择大号针头,以利快速补液输血。遵医嘱立即为患者做血型鉴定和交叉配血实验, 做好输血准备。适当用镇静剂, 以免因患者紧张,引起大量出血。

3.2积极止血:根据医嘱应用止血药物或执行止血措施。如是胃、十二指肠溃疡大出血, 采取的止血措施是胃内灌注冷生理盐水, 收缩胃血管, 减少胃黏膜出血量。胃内灌注经稀释的去甲肾上腺素, 作用于胃壁小血管的受体, 使其收缩达到止血的

目的。应用受体拮抗剂和生长抑素。

3.3境内治疗:有效方法包括溃疡内注入肾上腺素、乙醇等,成熟探针烧烙术,第一次治疗失败以后,常可重复一次,增加成功率。

3.4应用三腔二囊管压迫止血:如是肝硬化门静脉高压致食管静脉破裂引起的出血,患者除应用止血药外, 必要时应用三腔二囊压迫止血, 插管时应向患者解释放气囊导管是抢救生命的紧急措施,以取得患者的密切配合,争取时间,以起到止血的目的。

4、加强管理

4.1正确估计失血量;一般大便潜血阳性提示每日出血量在 5-10毫升,柏油样大便提示出血量在 50-80毫升,胃内出血量 250-300毫升,可引起呕血,一般失血量在400毫升时,才有循环系统失代偿的现象。因此可根据症状,脉搏、血压、血红蛋白浓度等估计出血的程度。轻度出血者有头晕、乏力。中度出血、病人有面色苍白、烦躁、心悸、口渴、尿少等症状,重度出血:患者除有面色苍白、口唇苍白外,还有休克症状,脉搏细速、出冷汗、甚至无尿等。

4.2排除非上消化道出血的因素:口咽鼻腔部位的出血,如鼻出血拔牙而咽下血液引起的呕血与黑便; 呼吸系统疾病, 如肺结核、支气管扩张、导致的出血; 进食动物血引起的黑便; 口服含铋剂或碳粉、中等药均可引起黑便,一般为灰黑色,无光泽,且隐血实验阳性。 4.3病情观察:密切观察病情变化, 大出血应用升压药时, 要注意观察患者的神色、面色、出血量、血压等,根据血压情况,调节补液及升压药的速度,必要时进行心电监护及吸氧; 注意观察尿量, 出现少尿或无尿者, 则高度提示周围循环不足或并发急性肾衰竭, 故要准确记录 24小时出入量,注意观察休克状态有无改善,如患者面色改为红润,皮肤温暖出汗停止,血压上升,则提示好转;定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、大便潜血实验,以了解贫血情况判断出血是否停止;注意观察呕吐物、大便的性质、颜色、量、次数等,做好记录及床边,书面交班。

4.4出血是否停止或出血的评估:患者出血后黑便持续时间受排便次数的影响,因此根据患者一般情况, 排便状况,测量血压,心率等综合判断出血是否停止, 下列情况