首次病程记录
**** 年** 月 * 日**:**
患者 [姓名 ]， [性别 ]，[年龄 ] ，以“口渴多饮 3 个月”为主诉，于 **** 年** 月 ** 日**时 ** 分由以“消渴”之诊断收入院。
现病史：患者无明显诱因于 3 个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降
约 3kg，未在意，近 1 周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐，现患
者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠
欠佳。
既往史：既往“高血压病” 病史近 5 年，血压最高可达 180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在 150/80mmHg 左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结
核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。
过敏史：无药物及食物过敏史。
查体：
体温：℃脉搏：次 / 分呼吸：次/分血压:/mmHg
神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗，苔白，脉沉细。
全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及
蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等
大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无
发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏
动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血
管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝 ,节律规整，心率 ** 次 / 分 ,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛 ,肝脾未触及 ,移动性浊音阴性，双侧肾区
无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自
如 ,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在 ,病理反射未引出。双足背动脉搏
动减弱，双膝关节以下皮温减低， BMI：m。
辅助检查：随机血糖： L
心电图示：窦性心律，正常心电图
中医辨病辩证依据：患者以“口渴多饮 3 个月”为主诉入院，现症见：口渴多饮、
疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，舌质暗，苔白，脉沉细，四诊合参，证属气阴两虚兼血瘀之消渴。症因患者平素饮食不节，损伤
脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚故见口渴多饮，气虚运血无力
而见血瘀，故见下肢麻凉，舌脉均为上述病机之征。此病病位在肺、胃、肾，证属本
虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。
中医鉴别诊断：此病可与外感热病之口渴相鉴别，两证均见口渴多饮，但后者
多见发热、恶心等外感表证，故可结合舌脉鉴别。
西医诊断依据：
1、病史：既往“高血压病”病史近 5 年。
2、症状：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，尿频量多。
3、查体：Bp160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低， BMI：m。
4、辅助检查：随机血糖L,心电图示：窦性心律，正常心电图。
西医鉴别诊断：患者年老起病，病程较短，可应用口服药控制，无酮症酸中毒倾向，故可与 1 型糖尿病相鉴别。
中医诊断：消渴
气阴两虚兼血瘀
西医诊断：型糖尿病
糖尿病周围神经病变
级高血压病极高危
诊疗计划：
1、内科二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、监测血糖、血压。
2、完善相关检查。
3、中医治则：益气养阴、活血化瘀
方药：“六味地黄丸合生脉饮”加减。
黄芪 15克麦冬15克丹皮15克丹皮15克
熟地 15克茯苓15克山药15克泽泻15克
山茱萸 15 克五味子10克
上方日一剂水煎，早晚两次温服。上方日一剂水煎，早晚两次温服。
4、予静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，用药详见医嘱。
5、调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。
6、嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。
7、向患者及家属交代病情及相关收费。
住院医师：
**** 年** 月 * 日**:**责任主治医师查房记录
患者 [姓名 ]， [性别 ]性， [年龄 ]，以“口渴多饮 3 个月”为主诉，以“消渴”之诊断收入院。
神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉细。
血压 :160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI： m。辅助检查 :随机血糖 L,心电图示：窦性心律，正常心电图。
既往“高血压病”病史近 5 年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg 左右；否认“冠心病”病史。
依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断:消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断： 1、2 型糖尿病， 2、 3 级高血压病，极高危。
治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩张血
管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、节肥腻
酒食、戒躁怒、适量活动；嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。
根据患者的病史和查房结果，陈贵杰责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗
方案，同时提出如下查房意见：
1、因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两
