利津县第一实验学校
学生在家学习生活情况问卷调查
尊敬的家长:
您好!为了了解您孩子在家学习生活的具体情况,为了您孩子的健康成长,我们特制作了该问卷,请您将孩子在家的学习和生活情况如实反映给我们，以便我们更好的对其进行指导和辅导。谢谢合作！
(答卷说明：1、请家长根据问卷内容及子女情况真实填写。2、有□的内容请在相应的内容中画“√”。)
（一）您孩子在家生活情况说明：＜单选＞
1、尊敬父母，听从父母长辈的话，不跟家长翻脸、顶嘴，（）
A、完全能做到
B、基本能做到
C、不听话，经常翻脸、顶嘴
2、平时帮助父母长辈做家务，（）
A、主动
B、父母长辈要求做，愿意做
C、不愿意做
3、在家看电视情况，（）
A、晚上经常看故事片
B 、经常一边看电视，一边做作业
4、早上能不睡懒觉，独立穿衣，不磨蹭，速度快。（）
A、完全能做到
B、基本能做到
C、需要父母帮助或多次催促。
5、吃饭不拖拉，有时间观念（）
A、完全能做到
B、基本能做到
C、需要父母多次催促。
6、每天上学和放学，能主动和长辈打招呼。（）
A、完全能做到
B、基本能做到
C、难得或从不
7、能与父母进行沟通、交流，谈话时注意认真倾听（）
A、经常
B、有时
C、偶尔
D、从不
（二）学生家作方面
一、关于家庭作业数量，您认为: （）
Ａ、合适。
Ｂ、偏多。
Ｃ、偏少。
二、关于家庭作业形式，您认为: （）
Ａ、以书面作业为主，少量阅读作业。
Ｂ、只布置书面作业，不布置阅读作业。
Ｃ、只布置阅读作业，不布置书面作业。
（）４、书面作业和阅读作业兼顾，同时适当布置实践操作作业（如办手抄报、写调查报告等）
（）５、其他:＿＿＿＿＿＿＿。
三、关于您的孩子做家庭作业的情况:
（1）做家庭作业时间: （）
Ａ、多。
Ｂ、少。
Ｃ、没看见孩子做家庭作业。
Ｄ、其他:＿＿＿＿＿＿＿＿。
（2）做家庭作业自觉情况: （）
Ａ、自觉，回家后首先做作业，做完作业再玩。
Ｂ、需要家长提醒甚至监督才做作业。
Ｃ、先玩，到了星期天要到校时，才匆忙赶做作业。
Ｄ、做家庭作业时边玩边做作业或边看电视边做作业。
Ｅ、其他:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
（3）做家庭作业认真与否: （）
Ａ、做家庭作业认真。
Ｂ、不认真，图应付。
Ｃ、做家庭作业不动脑筋，照抄书上。
（4）是怎样完成家庭作业的: （）
Ａ、做家庭作业中碰到困难就不能完成。
Ｂ、完成家庭作业有困难，需要翻书。
Ｃ、做语文作业，常在书上找答案完成；做数学作业，碰到困难时，常用看例题、套公式的方法完成。
Ｄ、在理解知识的基础上完成作业，作业中遇到困难，通过看教科书，或请父母讲解，弄懂道理后再完成。
Ｅ、其他:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
四、关于看电视时间，您的孩子是怎样安排时间的: （）
Ａ、看电视时间很多，连吃饭时都要看，晚上也要看到很晚。
Ｂ、能合理安排时间，作息有规律。
Ｃ、看电视时间较少。
Ｄ、其他:＿＿＿＿＿＿＿＿。
五、关于看电视内容: （）
Ａ、以武打、枪战片为主。
Ｂ、以少儿节目如《大风车》、《七巧板》等或其他动画片为主。
Ｃ、爱看新闻类或介绍世界各地的节目。
Ｄ、其他:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
六、关于阅读: （）
Ａ、爱看课外书，各种书都看。
Ｂ、爱看文艺书。
Ｃ、爱看《十万个为什么？》等科技书。
Ｄ、什么书都不爱看。
Ｅ、其他:＿＿＿＿＿＿＿＿。
七、关于家务劳动: （）
Ａ、非常乐意做家务劳动。
Ｂ、要做，但极不情愿。
Ｃ、从不做家务劳动。
Ｄ、其他:＿＿＿＿＿＿＿＿。
八、对爷爷、奶奶、爸爸、妈妈等长辈的态度: （）
Ａ、非常懂事，懂得关心、孝敬长辈，善解人意，能为长辈分忧解难。
Ｂ、较懂事，不轻易惹长辈生气。
Ｃ、性情暴躁，爱耍脾气，常与长辈顶嘴。
Ｄ、其他:＿＿＿＿＿＿＿＿。
4、做家庭作业自觉情况: （）
A、自觉，回家后首先做作业，做完作业再玩。
B、需要家长监督陪同才做作业。
C、做家庭作业时边玩边做作业或边看电视边做作业。
5、做家庭作业认真与否: （）
A、做家庭作业认真。
B、不认真，图应付。
C、做家庭作业不动脑筋，照抄书上。
6、能按要求进行预习和复习：( )
A、能认真做好。
B、有时做，有时不做。
C、难得几次。
D、从不
7、每天完成作业后能独立收拾东西,整理书包.( )
A、完全能做到
B、基本能做到
C、一切都是父母包办
1、您孩子每天是否按时回家？
□是□偶尔否□否
2、您孩子在家经常看电视？
□是，常看节目：
□偶尔看□否
3、您孩子在家经常看小说／漫画？
□是，常看哪位作者的做品：
□偶尔看□否
4、您孩子是否经常出入电动玩具店／网咖？
□是，但经家长同意；□是，但未经家长同意
□偶尔去，但经家长同意；□偶尔去，但未经家长同意
□否
5、您孩子自习环境在？
□家里□同学家□图书馆□K书中心□其他地方：
6、您孩子每天（周一～周五）自习时间（包括写作业时间）？
□完全没有□不到1小时□1～2小时□2～4小时□4小时以上7、您孩子对假日时间的安排（大多数）？（可复选）
□打电动□看电视□看课外书□和家人出游□其他：
8、您孩子假日（周六～周日）自习时间（不包括写作业时间）？
□完全没有□不到1小时□1～2小时□2～4小时□4小时以上9、您孩子自习时的态度如何？
□非常专心□专心□不专心□非常不专心□在家根本不念书10、您孩子是否常有本班同学到府上拜访或打电话来？
