糖尿病的胰岛素治疗

糖尿病的胰岛素治疗

一.概述

胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖而减少糖尿病并发症发生的风险。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效或存在口服药使用的禁忌证时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以消除糖尿病的高血糖症状和减少糖尿病并发症发生的危险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。

医务人员和患者必须认识到，与口服药治疗相比，胰岛素治疗涉及更多的环节，如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、自我血糖监测、根据血糖监测结果所采取的行动等。胰岛素治疗要比口服药治疗更需要医务人员和患者间的合作。开始胰岛素治疗后应继续指导患者坚持饮食控制和运动，并加强对患者的教育和指导，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，并掌握根据血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能，以控制高血糖和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应接受教育，以了解低血糖发生的危险因素、症状以及自救措施。

二.药用胰岛素的分类

根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素（附表1：胰岛素剂型；附表2：常用胰岛素及其作用特点)。

（1）按来源：可分为动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物。从动物（猪、牛）的胰腺组织中提取并纯化得到的胰岛素称作动物胰岛素，主要有猪胰岛素、牛胰岛素和猪牛混合胰岛素；药用人胰岛素是借助基因工程技术合成的，人正规胰岛素（诺和灵）、重组人胰岛素（优泌林）都是基因工程人胰岛素；人胰岛素类似物是通过基因工程技术改变人胰岛素的某些结构，使胰岛素的作用时间发生改变而成的，门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）、甘精胰岛素（来得适）和地特胰岛素（诺和平）等都是应用此技术制取的人胰岛素类似物。

与胰岛素相比，胰岛素类似物的优点是：①速效胰岛素类似物起效快速，避免了人胰岛素的起效时间需30～60分钟、必须餐前30分钟给药的缺点，仅邻近餐前15分钟注射，或于餐后即用，同时作用持续时间短。②贴近生理治疗。三餐时注射短效类似物及睡前注射甘精胰岛素，可帮助糖尿病患者更准确地模拟正常人在生理状态下的胰岛素代谢过程，以最大限度地将血糖控制在更深范围，且不易引起低血糖的发生。③速效胰岛素类似物起效时间与餐后血糖峰值同步，更好地控制餐后血糖升高。④长效胰岛素类似物显著减少夜间低血糖发作。⑤降低糖化血红蛋白水平，达到＜7%的标准。⑥注射部位的药物吸收较稳定，个体内的变化以及个体间的差异较小，吸收的变异度有很大的改善。另外，人胰岛素注射剂量较大时，可在皮下形成储存，疗效与持续时间难以预计，而类似物极少出现此类现象。⑦睡前注射甘精胰岛素与口服降血糖药物联合应用，将提高2型糖尿病的血糖控制，且比通常预想的更容易实现节约费用的目标。⑧口服肾上腺皮质激素的糖尿病患者的缺陷常是餐后血糖调节受损，皮质激素可抑制胰岛素的分泌，增加糖异生，减少外周组织对葡萄糖的摄取。但胰岛素类似物可改变此弊端。⑨胰岛素类似物不过度激活胰岛素样生长因子受体1(IGF-1)，较少介导增殖效应。

（2）按起效时间（胰岛素注射后至进入血液发挥降糖作用的时间）、峰值时间（胰岛素作用最强时间）和作用持续时间（胰岛素作用时间开始至作用消失时间）：可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）等类型。如门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）属于超短效胰岛素类似物；普通胰岛素（正规胰岛素、中性胰岛素、可溶性胰岛素等）和重组人胰岛素，如诺和灵R（笔芯、特充）、优泌林R（笔芯、特充）、甘舒霖R（笔芯）属于短效胰岛素；中性鱼精蛋白锌胰岛素属于中效胰岛素；精蛋白锌胰岛素（PZI）属于长效胰岛素，甘精胰岛素（来得适）和地特胰岛素（诺和平）属于长效胰岛素类似物；预混胰岛素是厂家为方便患者使用，将中效胰岛素和短效胰岛素按不同比例预先混合的制剂，通常以混入短效胰岛素的比例来命名预混胰岛素，如混入10%的短效胰岛素叫10R，混入20%的短效胰岛素叫20R，以此类推，还有30 R、40 R、50 R预混胰岛素。预混胰岛素主要是中效胰岛素，制剂中加有稳定剂，所以药理作用较稳定，剂量配比较为准确，也不像自混胰岛素那样需立即注射。目前也有中效胰岛素和超短效胰岛素按不同比例预先混合的制剂。

胰岛素瓶标签上的英文标记解读：

R = 常规胰岛素。S = 半慢胰岛素。N = 中效胰岛素。L = 慢效胰岛素。U = 特慢胰岛素。

50/50 = 50%中效胰岛素和50%常规胰岛素的混合液。

70/30 = 70%中效胰岛素和30%常规胰岛素的混合液。

（3）按纯度：可分为结晶胰岛素、单峰胰岛素和单组分胰岛素。现在生产出的纯度较高的结晶胰岛素、单峰胰岛素都可以使胰岛素抵抗有所降低，但所含少量杂质仍能刺激机体产生抗体。目前，利用高压液相色谱分离等技术制造出单组分胰岛素纯度最高，其抗原性降至最低，使用者很少发生过敏反应。

此外，还有多种制剂供病情不同的患者使用。

附表1：胰岛素剂型

附表2：常用胰岛素及其作用特点（引自2010年版《中国2型糖尿病防治指南》）

动物胰岛素的缺点是：

①动物胰岛素与人体自身产生的胰岛素结构上稍有差别，患者使用后容易产生抗体，产生的抗体和注射进入体内的胰岛素结合，形成胰岛素—抗体复合物，导致胰岛素不能充分发挥效应，部分患者注射的胰岛素剂量会越来越大，久之会导致胰岛素逐渐失效。少数患者免疫反应较严重，可出现皮疹、发热、全身发痒，甚至血压下降、休克等，此类患者不能继续用这种胰岛素治疗。

②动物胰岛素的纯度较差，易引起过敏反应。

③容易引起注射部位脂肪营养不良、萎缩或肥胖。

④动物胰岛素的规格少，不能满足需要。

⑤长效鱼精蛋白锌胰岛素含有过多的鱼精蛋白（未与胰岛素结合），当与短效胰岛素混用时，可以使部分短效胰岛素转变为长效胰岛素，所以与短效胰岛素混合时需进行换算，以免造成剂量不准确。

基因工程技术合成的人胰岛素的优点是：

注射基因工程人胰岛素后，人体不易产生“抗体”，可使免疫性胰岛素抵抗降至最低，一般不再发生高血糖、低血糖交替出现的情况，能较好控制糖尿病病情。基因工程人胰岛素是目前最纯净的药用胰岛素，注射后很少发生药物过敏反应，也很少发生皮下脂肪营养不良和萎缩。基因工程人胰岛素的稳定性也比动物胰岛素好，可在25℃保存4～6周，给患者带来方便。基因工程人胰岛素的使用剂量明显少于动物胰岛素。基因工程人胰岛素的剂型品种有短效型、中效型、预混型等供患者选择。十几年的临床经验表明，基因工程人胰岛素的安全性好。