《医疗知情同意书参考指南》

促进医患沟通的有效工具：《医疗知情同意书参考指南》

关键词：医疗知情同意书医患沟通

摘要：介绍《医疗知情同意书参考指南》的产生背景和制定依据，并对其主要内容、特点进行阐述和分析，对关于部分临床科室医疗知情同意书的项目名称分类目录进行特别说明，阐述了推行《医疗知情同意书指南》需达成的共识。

在中国医院协会法制专业委员会《医疗知情同意书》课题研究的基础上，中国医院协会推出《医疗知情同意书参考指南》，希望为医疗机构、医务人员提供帮助，有效促进医患沟通，维护医患双方的合法权益。

1背景

近年来，医患纠纷已成为社会关注的焦点，医患矛盾突出，不仅严重干扰了医院正常的诊疗秩序，同时也成为影响社会和谐不稳定的因素之一。根据最高人民法院对医疗损害赔偿纠纷一审案件的统计数据显示，医疗纠纷案件2007年收案11009件，2009年收案16448件；根据卫生部医管司的统计，2004年全国首次在医学会鉴定的医疗案件有9089件，2008年首次鉴定数为10929件，可见医患纠纷案件的数量呈逐年增加的趋势。

北京市华卫律师事务所代理的医疗纠纷案件中，90%以上的患方在诉讼中均提及医院告知不完善的问题，很多纠纷是由于医患之间沟通不够造成的；在医疗事故鉴定中，90%以上的患方都提及告知不足的问题；在法院判决书中，多有因告知不足和病历书写缺陷的存在而判定医院承担赔偿责任。在中国医院协会法制专业委员会的调研中发现，各地区、各级别医院的手术知情同意书、名称、制式、告知内容皆不统一，也不完善，甚至存在许多不规范、不合法的问题。

2制定依据

根据《侵权责任法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国母婴保健法》、《产前诊断技术管理办法》、《医师外出会诊管理暂行规定》、《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》、《医疗美容服务管理办法》、《临床输血技术规范》、《人类精子库管理办法》、《艾滋病防治条例》等相关法律法规要求和规定的内容，参考孙东东教授编写的《医疗告知手册》、张宝珠主任编写的《医疗告知与维权指南(知情同意权理论与实践)》、北京大学人民医院推出的《医疗知情同意书》样本和郑雪倩教授主编的《医疗纠纷典型案例与医院告知文书》一书。参考我国香港、台湾地区的医疗知情同意书以及韩国、美国、澳大利亚的医疗知情同意书。参考国内26家医院以及韩国、美国、澳大利亚的各种现行使用的知情同意文本，草拟了医疗知情同意样本。

……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

3 主要内容

该书分为公共信息类告知和手术、特殊检查、治疗同意书模板两部分。

3.1 公共信息类告知

是指医院各临床科室都通用的一般性告知内容，仅制定16个参考样本，包括：《就诊须知》、《急诊须知》、《住院须知》、《就医咨询指南》、《出院患者外出告知书》、《出院通知书（适用于拒绝出院患者）》、《患者授权委托书》、《自动出院或转院告知书》、《使用自费药品和高值医用耗材告知同意书》、《病情危重通知书》、《死亡通知书》、《尸体解剖申请书》、《医疗机构医疗纠纷处理流程告知书》、《医疗纠纷调解协议书》、《医疗纠纷处理流程图》。

……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

3.2 《特殊检查、特殊治疗、手术知情同意书》模版

《手术知情同意书》模板的项目包括：术前诊断、拟行手术指征及禁忌症、替代医疗方

案、建议拟行手术名称、手术目的、手术部位、拟行手术日期、拒绝手术可能发生的后果、患者自身存在高危因素、高值医用耗材、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者及委托代理人意见。

《特殊检查知情同意书》模板的项目包括：检查前诊断、拟行检查指征及禁忌症、不同的检查方案介绍、建议拟行检查名称、检查目的、拟行检查日期、拒绝检查可能发生的后果、患者自身存在高危因素、检查费用、检查可能出现的并发症、医疗风险、检查后主要注意事项、患者及委托代理人意见。

《特殊治疗知情同意书》模板的项目包括：治疗前诊断、拟行治疗指征及禁忌症、不同的治疗方案介绍、建议拟行治疗名称、治疗目的、拟行治疗日期、拒绝治疗可能发生的后果、患者自身存在高危因素、治疗费用、治疗可能出现的并发症、医疗风险、治疗后主要注意事项、患者及委托代理人意见。

4 特点分析

4.1公共信息类告知有三个重点

4.1.1患者在就诊或住院时，特别强调患者享有的权利，包括：获得医疗救治护理和保健服务、了解病情和咨询、选择决定诊治方案及效果、保护隐私、复印法律规定范围内的病历资料、拒绝试验和教学性的诊疗行为、投诉等权利。

4.1.2患者在享有上述权利的同时，还应负有相应的义务，包括：提供真实的个人基本信息和病史病情的相关资料、签署规定的知情同意书、遵从医嘱、配合治疗、定期复诊、及时缴纳医药费用、遵守医院相关规定、尊重医护人员人格和权利、维护诊疗正常秩序、保护他人的隐私、主动配合临床试验和教学性诊疗行为等义务。

4.1.3医疗服务活动中可能发生和难以预料的严重后果、法律责任及其相关的管理规定和注意事项。特别具体而诚恳地告知患者如何主动向医生咨询和沟通的内容和方法。

4.2特殊检查、特殊治疗、手术知情同意书模版的特点

该模板体例上分成医生告知和患者知情同意两大部分内容，医生告知部分增加内容较多。增加的内容主要是在总结了医疗纠纷诉讼案例中，经常被患者提出、法院常常以此判决医院败诉的重要因素。

4.2.1术前诊断。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

4.2.2拟手术指征及手术禁忌症。该条款以往的告知书中没有记录，在实践中常常是医生口头告知，但由于缺乏文字记录，发生纠纷时无法证明医生已经在术前认真分析研究了患者是否具有手术的适应症和禁忌症。

4.2.3替代诊疗方案。该条款是《侵权责任法》中明确规定的告知内容。这条法律规定体现的是尊重患者的选择权，让患者在充分知情的情况下做出选择。以往医师也用口头告知的形式将不同的诊疗方案和各种手术方式的优缺点、后果等向患者告知，甚至反复画图讲解，以达到让患者充分理解的目的，但依然是没有文字记载，无法证明患者术前已经充分了解治疗自身疾病的多种治疗方案，在知情的情况下自主作出选择。增加此款，规范了医生的医疗行为，尊重患者的选择，依法告知有理有据。并特别强调：“根据您的病情，目前我院主要诊疗方法和手术方式”，这句话是向患者表达当地医院所具有的诊疗技术和水平，也体现了我国不同地区、不同级别医院的水平并承担相应的责任。

4.2.4手术目的。该条款是为了进一步在手术前提醒医患双方明确为什么手术，让医患双方就手术目的达成一定的共识。

4.2.5手术部位。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

4.2.6拟手术日期。该条款以文字的形式告知患者准备手术的日期让其做好心理准备，并提醒医生在这个日期之前须完成术前各项检查和准备工作。如须更改手术日期，应记录理由和执行日期