特发性面神经麻痹的康复治疗感悟
原创：霍霍足踝康复之家2018-04-12
一，掌握面神经解剖，明确定位诊断。
面神经由两个根组成，一是较大的运动根，自脑桥小脑角区，脑桥延髓沟外侧部出脑；一是较小的混合根，称中间神经，自运动根的外侧出脑，两根进入内耳门合成一干，穿内耳道底进入与中耳鼓室相邻的面神经管，先水平走行，后垂直下行由茎乳孔出颅，向前穿过腮腺到达面部，在面神经管内有膨大的膝神经节。面神经穿经面神经管及最后穿出腮腺时都发出许多分支。
面神经损伤根据不同部位分中枢性及周围性，各有特点。（一）上运动神经元损伤所致的中枢性面神经麻痹
病变在一侧中央前回下部或皮质延髓束。临床表现为病灶对侧下面部表情肌瘫痪，即鼻唇沟变浅，口角轻度下垂，而上面肌（额肌和眼轮匝肌）不受累，皱眉、皱额和闭眼动作均无障碍。常见于脑血管病等。
（二）下运动神经元损伤所致的周围性面神经麻痹
病变在面神经核或核以下周围神经。临床变现为同侧面肌瘫痪，即额纹变浅或消失，不能皱眉，眼裂变大，眼睑闭合无力，用力闭眼时眼球向上外方转动，显露白色巩膜，称为贝尔（Bell）征，患者鼻唇沟变浅，口角下垂并歪向健侧，鼓腮漏气，不能吹口哨，食物易残存于颊部与齿龈之间。周围性面神经麻痹时，还可以进一步根据伴发症状和体征确定病变的具体位置。
（1）面神经管外损伤：同侧的所有表情肌麻痹。出现：额纹消失，闭眼困难，角膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能鼓腮、露齿，笑时，口角偏向健侧。
二、电生理检查的作用
电生理检查:电生理检查对于贝尔面瘫的诊断和预后评估具有重要意义。常用的电生理检查包括神经兴奋性试验(NET)、最大刺激试验(MST)、面神经电图(ENoG)和面肌电图检查(EMG)。在发病早期, EMG只要能引出随意运动单元电位,说明神经的连续性还存在。ENoG 检查在损伤数天(一般4～7 d)后检查才有意义,否则会有假阳性结果,随意运动单元电位和诱发电位消失意味着神经损伤严重。
ENoG检查使用超最大刺激兴奋面神经干,引起面肌全面收缩, 用表面电极记录面部表情肌收缩时的复合动作电位(compound action potentials, CAP), 比较健侧和患侧的CAP, 根据其差值的百分数估计神经受损程度。虽然这项检查受到神经受损后时间的限制,但目前仍然被认为是最准确和直接的评价面神经受损程度的方法。在部
分贝尔面瘫的患者,临床上可以表现为完全性面瘫,但不能确定面神经的完整性是否受到损害时, 在损伤后4d～3周行ENoG检查对于判断预后及是否选择手术减压具有重要意义, 面神经变性超过90%意味着将来恢复差。
三、皮质类固醇激素的使用
Ramsey等通过Medline检索以英文发表的治疗贝尔面瘫的文章,选择临床确诊的完全性面瘫,进行了一项评价糖皮质激素治疗贝尔面瘫效果的Meta分析,在符合随机对照要求的前瞻性研究中,发现糖皮质激素治疗组面神经功能完全恢复者较安慰剂和无任何治疗组高17%。显示糖皮质激素对于贝尔面瘫中完全性面瘫患者的治疗具有临床和统计学意义。2007年,英国的Sullivan等采用随机、双盲、安慰剂对照治疗贝尔面瘫,在发病72h内开始接受强的松龙治疗,观察到发病后3个月时, 强的松龙治疗组与未接受强的松龙治疗的患者面神经功能恢复情况相比差异有统计学意义(P<0.001);发病后9个月时,强的松龙治疗组与未接受强的松龙治疗的患者相比差异有统计学意义(P<0.001);研究结果表明,在贝尔面瘫口服强的松龙治疗可以提高面神经功能恢复的比率。
常用的糖皮质激素有强的松、强的松龙和地塞米松,激素治疗剂量为强的松1mg/kg /1d (最大不超过80mg),一般采用早上顿服, 也可分次服用, 持续服用5～7d,然后逐渐减量, 10～14d内减至停药。激素治疗的时间应该越早越好,应该在出现症状24h内即开始激素治疗。四、关于抗病毒治疗
早在20世纪70年代,病毒感染引起贝尔面瘫的理论就被提出,随着分子生物学技术的广泛应用,支持病毒感染的一些研究证据被提出,尸检时利用PCR技术在面神经膝状神经节检测到潜伏的单纯疱疹病毒,在贝尔面瘫患者的神经内膜检测到有活性的单纯疱疹病毒DNA序列,而且在动物实验中发现单纯疱疹病毒可引起类似人类贝尔面瘫的病状。因此,抗病毒药物也被用于贝尔面瘫的治疗。
但病毒在贝尔面瘫的发病中所起的准确作用还不清楚,对于贝尔面瘫抗病毒药物治疗的合理性一直受到质疑。笔者认为Ramsay-Hunt综合征患者给予抗病毒治疗受益明显。
五、面神经炎的中药治疗
本病属于中医学“面瘫”范畴，俗称“口眼歪斜”，古代医家称之为“口噼”“吊线风”“歪嘴风”等。中医学认为，本病常由正气不足，络脉空虚，卫外不固，风寒、风热之邪乘虚入侵面部经脉，且风邪常易夹痰入侵，使该侧面部气血痹阻，经筋失于濡养，导致该侧面部肌肉弛缓无力，受对侧牵拉而成歪斜。
周围性面神经麻痹，中药以牵正散加减，早期辩证风寒风热或其他。中期加强补气活血药，后期以补中气为主。笔者认为中药在面神经炎治疗中疗效明显。
六、面神经炎针刺时机的选择
在临床上,面神经麻痹分为3个时期,发病1～7天为急性期,发病8～15 天为静止期, 发病15天以上为恢复期。传统理论认为:周围性面瘫在急性期禁用针刺疗法, 其原因是在这一时期,针刺会加重面神经损伤。然
而笔者经临床观察得出结论:周围性面神经麻痹针刺治疗的最佳时机是急性期。
面神经自桥脑部出髓后到出茎乳孔为止, 是一条弯曲较长的管腔, 一旦面神经受冷风袭击或感染, 导致面神经缺血、水肿,髓鞘或轴突有不同程度的变性,从而失去生理功能。面神经受损程度取决于茎乳突孔内急性炎症水肿的程度和持续时间。水肿时间愈长,程度愈重, 面神经受压时间愈长, 面神经愈易变性而难以恢复。如果在急性期给予面神经一个良性刺激, 使受压面神经产生兴奋, 增强肌纤维收缩,加速面神经炎症局部的淋巴和血液循环, 增加新陈代谢,改善受损面神经和面肌的营养状况, 从而促进面神经炎症和水肿的吸收, 缩短面神经受压时间进而增加了面神经恢复的机率。
在急性期进行针刺的过程中, 有个别病人出现病情加重的情况。这并不是因针刺而引起,而是病情发展的一个自然过程,即使不针刺,这种情况仍可能出现。在急性期,面神经正处在炎性水肿期, 对面神经的损害尚未停止, 所以病情本身就会有逐渐加重的趋势。正因为如此,更应该及时采取治疗措施, 改善面部血液循环, 积极扭转这一趋势,控制病情, 以免错过最佳治疗时机,延误病情,遗留终生面瘫或面肌痉挛、功能障碍等。
七、关于面神经减压术的疗效
面神经减压术的适应证、手术时机的时间掌握、手术疗效等,目前国内尚未形成一致的意见,需要大量的临床治疗来验证。目前有一点是明确的, 面神经减压术在15天之内进行效果最好。目前国内许多单位都开展了面神经减压术, 一些面神经麻痹3到6个月的患者都有较好的疗效, 甚
