乳牙根管治疗同意书

根管治疗知情协议书尊敬的患者：在您即将接受根管治疗前，请您务必认真阅读本知情协议书。

本协议旨在向您详细介绍根管治疗的过程、风险以及可能的后果，以便您能够充分了解并做出知情同意。

一、治疗目的：根管治疗是一种常见的牙齿修复方式，旨在去除牙齿内部感染的神经和血管组织，以清除感染源，保留患牙的功能和外观。

二、治疗过程：1. 麻醉：在治疗开始前，我们将为您进行全麻或局部麻醉，以确保治疗过程的舒适性。

2. 预备牙齿：我们将使用钻探工具打开您患牙的牙冠部分，以便进入根管系统。

3. 清理根管：通过使用专业的器械，我们将小心地清除根管内的感染组织、坏死神经和血管。

4. 拓宽根管：为了确保根管内填充材料的良好粘接效果，我们将使用特殊的器械将根管扩大。

5. 根管填充：我们将使用生物相容性材料填充根管，以预防再感染和牙根断裂。

6. 修复牙齿：根管治疗完成后，我们将用牙塑料或其他适合的材料修复牙齿的缺损部分。

三、治疗风险：1. 麻醉风险：接受麻醉可能导致过敏反应、瘀血、疼痛或其他不适感。

2. 根管治疗失败：根管治疗并不保证100%成功，可能需要额外的治疗或牙齿拔除。

3. 疼痛和不适：术后可能出现一定程度的疼痛、肿胀和敏感，这些症状通常可通过适当的药物和护理缓解。

4. 感染：尽管我们会采取严格的消毒措施，但根管治疗仍有可能导致继发感染。

5. 牙根断裂：扩大根管时，牙根可能发生断裂或裂纹。

四、替代治疗选择：除了根管治疗，您还可以考虑以下替代治疗选择：1. 牙齿拔除：如果患牙严重受损，无法修复，或存在无法治愈的感染，拔牙可能是一种选择。

2. 牙齿种植：在拔牙后，种植牙可以作为修复缺牙的一种选择。

五、后续护理和注意事项：1. 牙齿护理：根管治疗后，请定期刷牙、使用牙线及漱口水，保持口腔卫生，防止感染复发。

2. 饮食注意：在治疗完成后的几天内，建议避免咀嚼坚硬或粘性食物，以免引起牙齿疼痛或损伤修复部位。

3. 遵医嘱用药：请根据医生的建议使用抗生素、止痛药等药物。

根管治疗知情同意书根管治疗知情同意书患者姓名：_______，性别：___，年龄：__，职业：______，住址：____________ __________患者，经医生检查诊断为______________，应作根管治疗，现将手术中及手术后可能发生的不良反应及并发症告知您。

1、治疗时可能出现麻醉药物引起晕厥，过敏及麻醉意外，注射后产生血肿及注射后耳道出血，请予以理解及配合治疗。

2、失活神经时个别人可能会产生过敏反应或出现荨麻疹等，请及时到医院就诊。

3、根管治疗是治疗牙髓及牙根病变，保留患牙最彻底有效的（或者称为最好的）治疗方法，它是通过彻底清除存留在牙根中的残余坏死牙髓组织，达到保存患牙的目4、根管治疗前常须用药物作牙髓去痛处理，在封药过程中可能会产生疼痛，也可能出现一次封药不能完全解决疼痛，医生需要再次封药等问题，这属于治疗中的正常反应，请患者朋友一定要给予以理解和配合。

5、作牙髓去痛处理后，还须用器械去除根管中感染物质以及用药物彻底杀灭牙根中的细菌，并作特殊材料将根管封闭起来，以免以后炎症复发，这需要分次进行，所以根管治疗需要多次就诊才能完成（平均为4次，因个人对治疗用药的反应存在差异，有少数人需要更长的时间）。

6、去除牙根内感染物质以及堵塞牙根的时候，.可能产生局部肿胀，疼痛等症状(当然这是较为少见的）。

为此，患者应有一定心理准备，如出现上述症状请及时复诊并在医生的指导下对症治疗。

7、遇到极细小或弯曲的根管，根管治疗器械可能折断在根管中（多数情况下不影响治疗效果），经根管治疗的牙，由于无牙髓组织供给营养，脆性增加，有可能在治疗期间部份或全部折裂，这时医生会根据具体情况作出相应的处理。

如上述情况，请患者表示理解和配合。

8、为确保治疗质量，常需照片3张或更多。

9、经根管治疗后的牙，由于去除了牙髓组织，失去营养来源后而脆性增加，易于出现折裂，因此完成根管治疗的牙齿，最好及时进行全冠修复(即在患牙上做金属或烤瓷冠将其冠保护起来），尽量避免牙冠折裂（全冠修复另计费)。

根管治疗知情同意书客户姓名: 病历编号:尊敬的客户:请您在做根管治疗之前认真仔细阅读以下内容:根据您的牙齿状况以及相关检查结果，您可以选择进行根管治疗。

在治疗过程中及治疗后有可能出现以下情况，希望您能理解并配合治疗(根管治疗前需要拍摄X光片对患牙进行评估)。

1、根管治疗可以彻底清除存留在牙根中的残余坏死牙髓组织，是治疗牙髓及牙根尖病变、保留患牙最彻底有效的方法。

2、根管治疗前通常需要做牙髓去痛处理，在封药过程中可能会产生疼痛，也可能出现一次封药不能完全解决疼痛需要再次封药等问题，这都属于正常现象，请您给予理解配合。

3、根据细菌感染的程度和炎症轻重程度不同，客户对治疗用药的反应存在个体差异:由于根管弯曲细小，治疗过程中有可能会出现局部肿胀、疼痛等症状，对此，客户应有一定的心理准备;如出现上述症状，请及时复诊并在医生的指导下对症治疗。

4、遇到极细小或弯曲的根管，根管治疗器械可能会折断根管中。

经根管治疗的牙齿由于无牙髓组织供给营养，所以脆性增加，有可能在治疗期间部份或全部折裂，这时医师会根据具体情况作出相应的处理。

如果经过医生的反复治疗，患牙仍不能治愈，则只能拔除(这种情况极少出现)，请客户表示理解和配合。

5.根管治疗操作较复杂，为确保质量，消炎、杀菌需换药数次，照牙片需3张或更多，请您理解配合。

6、根管治疗后的患牙，由于去除了牙髓组织，失去了营养来源，脆性增加，易出现隐裂或折裂现象:因此，完成根管治疗的患牙，应尽早进行全冠修复(即在患牙上做烤冠修复或嵌体修复保护起来) ，避免牙冠折裂。

牙体缺失面积转大时则有必要在根管使用桩冠修复，目的是修复缺失的牙体组织。

7、请您严格遵守医嘱并慎重对待。

如出现上述情况，请您理解并主动配合医生处理。

若有其他疑虑可参见“根管治疗注意事项”或咨询您的主治医师。

经专业口腔医师临床检查，确认您可进行根管治疗手术。

如果您已经理解并同意上述事项，请签名，谢谢!非常感谢您的信赖与配合!客户签名(监护人):联系方式:医师签名:日期: 年月日。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取告知患者将进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的问题。
医师签名：
患者知情选择：
医师已经告诉我将要进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的问题。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意接受牙体充填及根管治疗。
牙体充填及根管治疗术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
医师已告诉我患有疾病，需要进行牙体充填及根管治疗。根管治疗目前是国际上通用的一种先进的牙体牙髓治疗办法，它主要是针对牙髓炎、根尖周炎及牙髓根尖联合病变。治疗方法是：取出感染牙髓，清洁根管，再行完全封闭根管的一种治疗方法，治疗结果确切，但是对临床医生技术要求较高，特别是对于已经治疗失败的牙齿，治疗程序更加复杂。
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者的关系
2、我理解所用任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏休克，甚至危及生命。
3、我理解牙体充填及根管治疗存在以下风险和医师的对策：①因患儿年龄小配合差，医生采取行为约束等辅助措施时，家长应积极配合，否则造成无法治疗者，由家长负责。治疗过程中可能出现黏膜损伤，一般一周可自愈。②为了增加保护生活牙髓的机会，对于不能诊断为牙髓炎的深龋，医生按常规采取充填治疗，充填后如出现疼痛肿胀现象则需要牙髓治疗。③选择“活髓切断术”进行保髓治疗者，存在失败风险。若“活髓切断术”后出现牙冠变色、牙齿遇冷热疼痛或自发痛等问题，需及时就诊，必要时考虑改行“根尖诱导成形术”或“根管治疗术”。④由于乳牙特殊的解剖结构及正常的替换需要，其根充药物需采取可吸收充填物，故治疗后容易出现反复，可能需要再次治疗。⑤深龋或根管治疗后的乳牙仍可能出现牙根吸收等不良并发症，一旦发生，则有拔除可能。⑥由于各种原因，采用“试保留”的患牙，若治疗过程中炎症反复、难以控制，可能出现“试保留”的失败、患牙拔除等后果。⑦因儿童患龋及配合欠佳等原因，有些患牙治疗后容易出现再度龋坏及充填物脱落，牙体充填后三个月内脱落，免费再次使用同样材料填充，但其他费用自理（更换材料的差价、X线片等）。⑧大面积缺损及无法保留牙髓的患牙牙体薄弱、易折断或折裂，建议及时行预成冠修复。⑨对医生告知的医嘱，如按时服药、禁食时间、漱口、不能吃黏性食物、较硬食物等，应严格遵守。对未按医嘱而造成的后果，由家长及患儿自负。⑩上述所有由于病情变化引起的治疗，您需要承担继续治疗的费用。

2017 口腔科根管治疗知情同意书（总2页）-本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可--内页可以根据需求调整合适字体及大小-根管治疗术知情同意书患者姓名：________________ 性别：______ 年龄：_____ 联系电话：证件号码：__________________________ 通讯地址：一、疾病介绍和治疗建议：过敏史（有无）对_________ 过敏；高血压病、心血管病（有无）疾病名称：_________________________ ,血压： _ O医生已告知我患有,需要在麻醉下进行根管治疗术治疗。

根管治疗术又称牙髓治疗，是牙医学中治疗牙髓炎、牙髓坏死和牙根感染的一种手术。

该手术保留了牙齿，因而与拔牙术互补。

根管治疗术适用于治疗牙髓病、根尖周炎、牙髓外露，也是国际公认并普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。

该方法技术含量高、手术繁琐，难度大、操作复杂，就诊时间长，价格相对较高，一般要2-4次就诊才能完成。

因牙齿根管受种族、年龄、全身状况、病变程度等影响，有明显的个性差异，这些都给根管治疗术增加了难度，影响治疗中和治疗后的临床效果。

二、根管治疗须知：1、根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。

2、根管治疗术需多次诊治才能完成，持续时间较长。

若患牙病损严重，如出现根尖周暗影、病症疑难。

则治疗次数和诊疗时间增加；应按医嘱及时复诊，否则影响疗效和疗程。

3、治疗费用按患牙根管数目而定，每次按诊治项目缴费；若需采用特殊器材时，治疗费用会相应提高。

4、治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。

请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。

局部注射麻药后短时间可能会引起心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。

5、为了保证疗效，通常应在治疗前、中、后各照牙片一张甚至更多牙片，以帮助诊断。

6、治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。

根管治疗术前告知尊敬的顾客：根管治疗术是治疗各种原因引起的牙髓，根尖周病变，保存残冠残根的首选方法，也是国际公认的最有效治疗方法，我们引进国际上最新的根管治疗设备，器械和材料，挽救过去不能保留的患牙，取得良好的效果，该治疗技术含量高，操作复杂，就诊时间长，价格相对较高，因牙齿根管受种族，年龄，遗传，全身疾病，病变程度等影响，有明显的个体差异，即使同一个体，不同牙齿根管也有很大差异，这些都给根管治疗增加了难度，影响治疗效果，根管治疗过程中及治疗后可能出现以下问题，及各种需注意的事项，现告知您：可能出现的问题：*药物刺激引起短期的疼痛，肿胀*由于根管弯曲，狭窄可能造成器械折断或侧壁穿通*牙体剩余组织过薄引起的牙齿折断*过敏体质有可能出现药物过敏反应*由于牙根过长或弯曲及其他解剖变异因素导致器械超出根尖孔，引起局部组织麻木感与不适感。

*去除龋坏组织后可能仅剩残冠或残根，治疗完成后需要做桩核冠修复*由于牙齿本身存在隐裂，根管治疗过程中及治疗后裂隙可能增大或者牙齿完全裂开*根管钙化闭锁，患牙可能因治疗效果不佳而拔除*对于根管治疗术无效或治疗失败的，必要时采取根尖手术的方法治疗或者拔除注意事项：*一般情况下，根管治疗需要多次诊治才能完成，持续时间长，应按医嘱及时复诊，否则影响疗效疗程。

*为了治疗顺利进行，需要在患牙上钻磨窝洞，为了保证疗效，通常需要在治疗过程中拍摄线片，确保治疗到位。

*若患牙出现严重病损，如出现根尖周阴影，瘘管形成，病症疑难，则治疗次数和诊疗时间可能增加。

*治疗期间，不能用患牙咀嚼食物，以免引起封药脱落和牙齿折断。

*治疗过程中如出现中度以上疼痛，请及时复诊。

*根管治疗只有完成根充后修复后才算治疗完成，请勿中途放弃，否则疗效差，且需承担不必要费用。

*治疗完成的患牙无营养供给，故脆性大，建议患牙桩核冠修复，防治折断。

治疗牙位：以上内容已阅读，顾客签字年月日。

根管治疗术知情同意书患者姓名：_________________ 性别：______ 年龄：_____ 联系电话：__________________证件号码：___________________________ 通讯地址：__________________________________一、疾病介绍和治疗建议：过敏史有无对_________过敏；高血压病、心血管病有无疾病名称：_________________;血压：__________..医生已告知我患有__________________________;需要在麻醉下进行根管治疗术治疗..根管治疗术又称牙髓治疗;是牙医学中治疗牙髓炎、牙髓坏死和牙根感染的一种手术..该手术保留了牙齿;因而与拔牙术互补..根管治疗术适用于治疗牙髓病、根尖周炎、牙髓外露;也是国际公认并普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法..该方法技术含量高、手术繁琐;难度大、操作复杂;就诊时间长;价格相对较高;一般要2-4次就诊才能完成..因牙齿根管受种族、年龄、全身状况、病变程度等影响;有明显的个性差异;这些都给根管治疗术增加了难度;影响治疗中和治疗后的临床效果..二、根管治疗须知：1、根管治疗后的牙齿抗折断能力降低;易劈裂;治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物;或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复..2、根管治疗术需多次诊治才能完成;持续时间较长..若患牙病损严重;如出现根尖周暗影、病症疑难..则治疗次数和诊疗时间增加；应按医嘱及时复诊;否则影响疗效和疗程..3、治疗费用按患牙根管数目而定;每次按诊治项目缴费；若需采用特殊器材时;治疗费用会相应提高..4、治疗过程中为了缓解疼痛;需要配合局部麻醉..请如实告知您的全身情况;以便医生为您选择适当的麻醉方法..局部注射麻药后短时间可能会引起心跳加快等不适症状;一般平卧后可自行缓解..5、为了保证疗效;通常应在治疗前、中、后各照牙片一张甚至更多牙片;以帮助诊断..6、治疗患牙一般需要进行牙髓失活;俗称“杀神经”;根据所选失活剂的不同;封药时间也不同;封药后一定遵医嘱按时复诊..在此期间;可能出现疼痛等不适;多属常见封药反应;可口服止痛药缓解..如疼痛较为剧烈;应与医生联系及时就诊..7、治疗期间不能用患牙咀嚼食物;以免引起封药脱落或患牙折断..8、治疗过程中;由于张口时间比较长;有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等..9、在根管治疗过程中要清洗消毒根管;以利于用材料将根管充填起来;由于牙埋伏在颌骨中;术前医生只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解;遇复杂根管;如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况;偶然也许发生器械折断在根管内的情况;对于取不出的器械;不可强行取出;可最为根充材料的一部分保留在根管中;不会对机体产生损害..10、根管治疗过程中;根据患牙情况复诊次数不定;一般需换药2-3次;复诊时间不定;一般3天或7天.. 消炎药有一定的刺激性;有可能引起疼痛甚至肿胀;通常几天后会好转;可配合口服消炎药、止痛药..11、根管预备或根管充填后一周内也许会出现疼痛反应;多数属于正常现象;如疼痛严重;伴有局部肿胀和全省反应;应及时复诊;酌情进一步治疗..12、由于患者的个体差异;治疗的成功率也有差异;如常规的根管治疗失败;应采用根尖手术的方法继续治疗..13、患牙彻底充填后;24小时内不可咬硬物;待充填材料完全硬固后方可正常使用..14、治疗过程中;如患者未与医生沟通;擅自取出根管内药物或充填材料;或私自去别院就诊;所出现问题由患者负全责;不退还治疗费用..15、需通过根管治疗而姑保留的患牙经试验性治疗成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短;均不能给予保证..并且治疗后患牙不能正常行使其功能的应拔除时;所需费用自负..。

根管治疗术知情同意书患者姓名：_________________ 性别：______ 年龄：_____ 联系电话：__________________证件号码：___________________________ 通讯地址：__________________________________一、疾病介绍和治疗建议：过敏史（有无）对_________过敏；高血压病、心血管病（有无）疾病名称：_________________，血压：__________。

医生已告知我患有__________________________，需要在麻醉下进行根管治疗术治疗。

根管治疗术又称牙髓治疗，是牙医学中治疗牙髓炎、牙髓坏死和牙根感染的一种手术。

该手术保留了牙齿，因而与拔牙术互补。

根管治疗术适用于治疗牙髓病、根尖周炎、牙髓外露，也是国际公认并普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。

该方法技术含量高、手术繁琐，难度大、操作复杂，就诊时间长，价格相对较高，一般要2-4次就诊才能完成。

因牙齿根管受种族、年龄、全身状况、病变程度等影响，有明显的个性差异，这些都给根管治疗术增加了难度，影响治疗中和治疗后的临床效果。

二、根管治疗须知：1、根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。

2、根管治疗术需多次诊治才能完成，持续时间较长。

若患牙病损严重，如出现根尖周暗影、病症疑难。

则治疗次数和诊疗时间增加；应按医嘱及时复诊，否则影响疗效和疗程。

3、治疗费用按患牙根管数目而定，每次按诊治项目缴费；若需采用特殊器材时，治疗费用会相应提高。

4、治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。

请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。

局部注射麻药后短时间可能会引起心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。

5、为了保证疗效，通常应在治疗前、中、后各照牙片一张甚至更多牙片，以帮助诊断。

根管治疗知情同意书根管治疗知情同意书姓名_______ 性别____ 年龄______ 住址______________ 联系电话_______________ 根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病的首选方法，技术难度较大。

在选择根管治疗术时，您应注意以下事项：1、一般情况下，根管治疗术需要多次诊治才能完成，持续时间较长，应按医嘱及时复诊，否则影响疗效和疗程。

2、若患牙病损严重如出现根尖周暗影、病症疑难，则治疗次数、诊治时间可能会增加。

3、治疗费用按患牙根管数目而定，每次按诊治项缴费。

4、为了治疗顺利进行需要在患牙上钻磨窝洞。

5、治疗期间，不能用患牙咀嚼食物，以免引起封药脱落或患牙折裂。

6、治疗期间，可能出现患牙疼痛甚至面部肿胀或其他并发症，使用适量消炎药物可以缓解。

7、治疗完成后建议对患牙桩核冠修复，保护牙齿，防止牙齿折裂。

8、在病人了解上述须知，明确表示治疗后，医生方可进行治疗。

在进行根管治疗前，医生需对患者的身体状况、患病情况、疾病治疗情况等进行全面的了解，以利于确定治疗方案及估计疾病治疗过程及预后，因此，希望病员认真填写以下事项，在有/是上打“√”。

如病员隐瞒实际情况，造成不良后果，由病员自行负全责。

1、牙齿有无疼痛（有无）2、牙齿疼痛是否剧烈（是否）3、牙齿疼痛有无诱因（自发痛、激发痛）（有无）4、牙齿有无夜间痛（有无）5、能否指出患牙所在部位（能否）6、患牙有无咬合痛（有无）7、患牙所在部位有无肿胀（有无）8、患牙是否有外院治疗史（有无）9、患者有无药物及麻醉过敏史（有无）10、患者有无心脏病、高血压、糖尿病等重大身体疾病史（有无）在进行根管治疗时。

一般无并发症的发生，但因病员牙体结构的差异，治疗过程中有可能造成髓室底穿通、根管壁穿通等情况的发生，此时会尽量为患者保留患牙，如不能保留，则需择期行牙体拔除术。

以上情况属实，患者本人签字：患者监护人签字：年月日温馨提示根管治疗相关注意事项：1、根管治疗过程中，有可能发生患牙胀痛，一般不会引起明显的疼痛，此时患者可适当口服消炎药物（甲硝唑\替硝唑、螺旋霉素等），疼痛一般2~3天即可缓解。

根管治疗知情共意书籍之阳早格格创做患者姓名________ 性别____ 年龄____ 通联办法________尊敬的患者，根管治疗是暂时国际上一致采与的疗效恒定的一种死存患牙的治疗要领.应用于牙髓收炎或者已坏死的牙齿.需要通过局部麻醒，启髓，根管预备，启药，充挖战拍摄多弛x线片（小牙片）才搞完毕所有治疗历程.患牙牙位_____预计费用____元（没有包罗齐冠建复及x线牙片，x线牙片20元/弛）根管治疗须知：1.根管治疗后的牙齿抗合断本领落矮，易劈裂，治疗后请预防使用患牙咀嚼硬物，或者遵医嘱即时止齐冠或者桩核冠建复.2.治疗历程中为了慢解痛痛，需要协共局部麻醒.请如真告知您的齐身情况，以便医死为您采用适合的麻醒要领.注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等没有适症状，普遍仄卧后可自止慢解.3.普遍治疗过的牙齿出现问题，最先要拍X光片相识往日的治疗要领及效验.搞根充治疗后需拍片查看根充效验后才搞永暂充挖.对付疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x线牙片辅帮诊疗.其余，一些临床上瞅察没有到的位子也需要拍片帮闲诊疗.4.治疗历程中，由于弛心时间比较少，有大概爆收颞下颌闭节没有惬意或者僵硬以及由于器械较万古间牵推心角唇颊等部位而引起心腔粘膜及硬构造益伤等.5.治疗患牙普遍需要举止牙髓得活，雅称“杀神经”，根据所选得活剂的分歧，启药时间也分歧，启药后一定遵医嘱准时复诊.正在此功夫，大概出现痛痛等没有适，多属仄常启药反应，美味服止痛药慢解.如痛痛较为剧烈，应与医死通联即时便诊.6.正在根管治疗历程中要荡涤消毒根管，以好处用资料将根管充挖起去，由于牙埋伏正在颌骨中，术前医死只可依据牙体解剖形态及x 线片或者根尖定位仪对付根管系统举止大概相识，逢搀纯根管，如蜿蜒、细窄、钙化阻塞或者其余特地情况，奇然也许爆收器械合断正在根管内的情况，对付于与没有出的器械，没有成强止与出，可最为根充资料的一部分死存留根管中，没有会对付肌体爆收益伤.7.根管治疗历程中，根据患牙情况复诊次数没有定，普遍需换药2-3次，复诊时间没有定，普遍3天或者7天.消炎药有一定的刺激性，有大概引起痛痛以至肿胀，常常几天后会佳转，可协共心服消炎药、止痛药.8.根管预备或者根管充挖后一周内也许会出现痛痛反应，普遍属于仄常局面，如痛痛宽沉，陪随局部肿胀战齐省反应，应即时复诊，酌情进一步治疗.9.由于患者的个体好别，治疗的乐成率也有好别，如惯例的根管治疗波合，应采与根尖脚术的要领继启治疗.10.患牙真足充挖后，24小时内没有成咬硬物，待充挖资料真足硬固后圆可仄常使用.11.治疗历程中，如患者已与医死相通，专断与出根管内药物或者充挖资料，或者公自去别院便诊，所出现问题由患者背齐责，没有退还治疗费用.12.需通过根管治疗而姑息死存的患牙（经考查性治疗）乐成与可及治疗术后患牙使用的时间少短，均没有克没有及赋予包管.而且治疗后患牙没有克没有及仄常履止其功能的应革除时，所需费用自背.上述真质患者已明白，患者启诺背担治疗大概出现的危害并遵从医嘱，协共医死完毕根管治疗并共意收付所需局部费用.患者签名：________签名日期：年月日如果患者无法签署知情共意书籍，请其授权的代理人正在此签名：患者家属（或者患者委派代理人）签名：________ 与患者的闭系：________医师签名：________签名日期：年月日。

儿牙充填术及根管治疗术知情同意书儿童口腔科牙体充填术及根管治疗术知情同意书患儿姓名：性别：出生年月：病历号：地址：诊断：治疗方案：我保证如实向医生报告患儿的健康状况、既往病史，如有隐瞒，愿承担一切后果。

1因患儿年龄小配合差，医生采取行为约束等辅助措施时，家长应积极配合，否则造成无法治疗者，由家长负责。

治疗过程中可能出现粘膜损伤，一般一周可自愈。

2某些治疗需要局部麻醉，麻醉可能发生的并发症包括：晕厥，过敏反应，注射区疼痛，血肿，感染，注射针折断，暂时性面瘫，神经损伤，暂时性牙关紧闭，暂时性复视或失明。

麻醉作用将持续2—3小时，期间避免给患儿进食，防止患儿咬唇、咬颊，以免咬伤粘膜出现口腔溃疡。

若已出现口腔溃疡，一般一周可自愈。

3为了增加保护生活牙髓的机会，对于不能诊断为牙髓炎的深龋，医生按常规采取充填治疗，充填后如出现疼痛肿胀现象则需要牙髓治疗。

4选择“活髓切断术”进行保髓治疗者，存在失败风险。

若“活髓切断术”后出现牙冠变色、牙齿遇冷热疼痛或自发痛等问题，需及时就诊，必要时须考虑改行“根尖诱导成形术”或“根管治疗术”。

5由于乳牙特殊的解剖结构及正常的替换需要，其根充药物需采取可吸收充填物，故治疗后有可能出现反复，可能需要再次治疗。

6深龋或根管治疗后的乳牙仍可能出现牙根吸收等不良并发症，一旦发生，则有拔除可能。

7由于各种原因，采用“试保留”的患牙，若治疗进程中炎症反复、难以控制，可能导致“试保留”失利、患牙拔除等后果。

8因儿童易患龋及配合欠佳等因素，有些患牙治疗后容易出现再度龋坏及充填物脱落。

大面积缺损及无法保留牙髓的患牙牙体薄弱、易折裂或折断，建议及时行预成冠修复。

9对医生奉告的医嘱，如按时服药、禁食时间、漱口、不克不及吃粘性食物、较硬食物等，应严厉遵守，对未按医嘱而造成的后果，由家长及患者自负。

上述所有由于病情变革引起的治疗，您需求承当继续治疗的费用。

质量承诺：牙体充填后半年内零落，免费再次使用同种材料充填，但须挂号、其它费用自理（如更改其它材料的差价、X线片等）。

旗开得胜读万卷书行万里路1牙根管治疗知情同意书姓名：___________ 性别：_________ 年龄：________尊敬的病友及家属：感谢您对本院的信任！为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：诊断：1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。

2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。

3、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有伤害。

4、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。

如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。

5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。

如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。

但应遵医嘱及时复查。

6、对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。

7、牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。

8、医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。

对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：____年___月____日（本知情同意书一式两份，医院和患者各一份）。

口腔科根管治疗知情同意书精品文档根管治疗术知情同意书患者姓名：_________________性别：______年龄：_____联系__________________证件号码：___________________________通讯地址：__________________________________一、疾病介绍和治疗建议：过敏史（有无）对_________过敏；高血压病、心血管病（有无）疾病名称：_________________，血压：__________。

医生已告知我患有__________________________，需要在麻醉下进行根管治疗术治疗。

根管治疗术又称牙髓治疗，是牙医学中治疗牙髓炎、牙髓坏死和牙根感染的一种手术。

该手术保留了牙齿，因而与拔牙术互补。

根管治疗术适用于治疗牙髓病、根尖周炎、牙髓外露，也是国际公认并普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。

该方法技术含量高、手术繁琐，难度大、操作复杂，就诊时间长，价格相对较高，一般要2-4次就诊才能完成。

因牙齿根管受种族、年龄、全身状况、病变程度等影响，有明显的个性差异，这些都给根管治疗术增加了难度，影响治疗中和治疗后的临床效果。

二、根管治疗须知：1、根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。

2、根管治疗术需多次诊治才能完成，持续时间较长。

若患牙病损严重，如出现根尖周暗影、病症疑难。

则治疗次数和诊疗时间增加；应按医嘱及时复诊，否则影响疗效和疗程。

3、治疗费用按患牙根管数目而定，每次按诊治项目缴费；若需采用特殊器材时，治疗费用会相应提高。

4、治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。

请如实奉告您的满身情况，以便医生为您选择恰当的麻醉方法。

局部打针麻药后短时间可能会引发心跳加速等不适症状，普通平卧后可自行缓解。

5、为了保证疗效，通常应在治疗前、中、后各照牙片一张以至更多牙片，以帮助诊断。

亚都口腔诊所
根管治疗知情同意书
1、根管治疗的疗效非常好，但成功率仍没有达到100﹪如遇失败，需重新治疗或者外科手术甚至拔除。

2、一般情况下，治疗需一次或多次才能完成，主要根据病情决定。

应及时复诊，否则影响疗效。

3、治疗费用由牙的根管数目和是否使用特殊器材材料决定，每项均有规定的收费标准。

4、治疗过程中，可能出现炎症急性发作，表现为剧烈疼痛、肿胀。

另外，还可能发生器械断裂，根管壁穿孔，根管偏移，
根尖孔敞开等。

即使医生按诊疗常规操作，上述情况在现有技术条件下不能完全避免。

5、牙冠在治疗后会出现变色。

6、一般治疗前、中、后各需照牙片一张。

7、根管治疗完成后，应尽快做全冠修复，以防折裂。

患者及家属签名___________ ______年___ 月___日
告知医生签名___________ ______年___ 月___日。

根管治疗术知情同意书姓名性别年龄患牙费用根管治疗适用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的患牙，是目前国际上普遍采用的治疗方法，其过程较为复杂，费用较高。

需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程，由于牙根埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解。

因个体差异或某些不可预料的因素，我们希望您能充份了解资料的内容；请在签名前与您的医师充分沟通，医师将会为您详细说明；如有以下情况请主动告知医生，若您隐瞒病史造成不良后果，将由您自行负责。

药物及麻醉过敏史□血液病□（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）心脏病□高血压□肝脏病□肾脏病□糖尿病□甲亢□癫痫□癌症□艾滋病□恶性肿瘤□其他根管治疗术中和术后可能出现的问题包括：1、麻醉反应、麻醉并发症、麻醉意外，任何麻醉都存在风险。

任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2、治疗中痛疼、治疗后没有立刻缓解肿痛或造成肿痛加重；3、治疗器械分离于根管或根尖外；4、髓腔侧壁或髓室底部穿孔；5、牙体硬组织折裂；6、由于根管变异、钙化、闭锁或弯曲等原因，根管治疗无法达到理想效果；7、没有遵照医嘱及时复诊造成疗效欠佳，医生会新增治疗次数和治疗项目；8、根管预备、根管封药、根管充填后出现疼痛、肿胀或其他不适；9、根管治疗中或术后，隐裂牙可能会裂开，医生会建议拔除该牙；10、根管治疗器械、暂封药物、充填物落入口中被患者误吞；11、伴有脓肿、瘘管、颌骨囊肿、根尖囊肿的患牙治疗时间较长，失败率较高。

我们将以高度的责任心，认真遵守医疗操作规程，全力做好治疗工作，尽管术中和术后发生上述情况的几率不高，但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免；同时，医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。

根管治疗术本身客观存在一定的失败率，如治疗失败，可能需要拔除患牙。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

牙科髓病、根管治疗告知书1髓病、根管治疗Proposed Treatment牙髓有神经和血管。

牙髓由于龋坏或创伤受到损害，牙齿可能会感染导致炎症形成。

当感染累及牙神经就需要进行牙髓治疗。

如果不及时处理就会影响感染牙周围的骨组织，颌面部肿胀直至牙齿的脱落。

那些不需要拔牙的病例均需进行髓病治疗。

通常需要注射麻药，上橡皮障，密闭操作区（防止冲洗液进入口腔，唾液进入操作区），除去牙齿的病变部分，接下来做充填。

对于牙髓已感染或化脓的牙齿均应根管治疗，治疗需要扩大、清洗、消毒、充填根管、制备保护冠。

整个过程通常没有太大的不舒适。

2 髓病、根管治疗的优点和其它可选择的治疗方法Benefits and Alternatives绝大多数经过髓病或根管治疗后的牙齿都能与其它牙齿一样维持较长的时间，但经过治疗的牙齿也可能发生龋坏、根折、牙周病等。

其它可选择的治疗方法只能是拔除患牙。

3髓病、根管治疗的一般的风险Common Risks3.1对原有修复体的破坏：髓病、根管治疗有可能破坏原有的冠、充填物，使之松动，脱落。

3.2疼痛、肿胀和感染：治疗中或治疗中可能有疼痛、肿胀和感染的发生。

医生每次操作过程中会尽量小心，尽量避免此类情况的发生。

3.3 肌肉酸痛：下颌肌肉酸痛通常是由于治疗时间较长引起的，较常见，一般很快就能恢复。

3.4 并发症：任何牙科治疗都有不期料的结果发生，需要进一步处理包括再次治疗、根管外科手术以及拔除患牙等。

所有的一切操作均应避免并发症的出现，一旦出现就需做必要的处理，同时医生也会说明其必要性。

4不做相应治疗的后果Consequences of Not Performing Treatment感染的牙髓不处理，可能导致更严重的系统感染，牙齿也需拔除。

有些情况下，未能及时处理牙髓也可能影响充填效果。

牙科髓病、根管治疗同意书1医生已向我介绍了有关髓病、根管治疗的性质、目的、预期的效果、可能的并发症及、所需疗程及大致费用。

根管治疗术知情同意书患者姓名：_________________ 性别：______ 年龄：_____ 联系电话：__________________证件号码：___________________________ 通讯地址：__________________________________一、疾病介绍和治疗建议：过敏史有无对_________过敏；高血压病、心血管病有无疾病名称：_________________;血压：__________..医生已告知我患有__________________________;需要在麻醉下进行根管治疗术治疗..根管治疗术又称牙髓治疗;是牙医学中治疗牙髓炎、牙髓坏死和牙根感染的一种手术..该手术保留了牙齿;因而与拔牙术互补..根管治疗术适用于治疗牙髓病、根尖周炎、牙髓外露;也是国际公认并普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法..该方法技术含量高、手术繁琐;难度大、操作复杂;就诊时间长;价格相对较高;一般要2-4次就诊才能完成..因牙齿根管受种族、年龄、全身状况、病变程度等影响;有明显的个性差异;这些都给根管治疗术增加了难度;影响治疗中和治疗后的临床效果..二、根管治疗须知：1、根管治疗后的牙齿抗折断能力降低;易劈裂;治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物;或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复..2、根管治疗术需多次诊治才能完成;持续时间较长..若患牙病损严重;如出现根尖周暗影、病症疑难..则治疗次数和诊疗时间增加；应按医嘱及时复诊;否则影响疗效和疗程..3、治疗费用按患牙根管数目而定;每次按诊治项目缴费；若需采用特殊器材时;治疗费用会相应提高..4、治疗过程中为了缓解疼痛;需要配合局部麻醉..请如实告知您的全身情况;以便医生为您选择适当的麻醉方法..局部注射麻药后短时间可能会引起心跳加快等不适症状;一般平卧后可自行缓解..5、为了保证疗效;通常应在治疗前、中、后各照牙片一张甚至更多牙片;以帮助诊断..6、治疗患牙一般需要进行牙髓失活;俗称“杀神经”;根据所选失活剂的不同;封药时间也不同;封药后一定遵医嘱按时复诊..在此期间;可能出现疼痛等不适;多属常见封药反应;可口服止痛药缓解..如疼痛较为剧烈;应与医生联系及时就诊..7、治疗期间不能用患牙咀嚼食物;以免引起封药脱落或患牙折断..8、治疗过程中;由于张口时间比较长;有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等..9、在根管治疗过程中要清洗消毒根管;以利于用材料将根管充填起来;由于牙埋伏在颌骨中;术前医生只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解;遇复杂根管;如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况;偶然也许发生器械折断在根管内的情况;对于取不出的器械;不可强行取出;可最为根充材料的一部分保留在根管中;不会对机体产生损害..10、根管治疗过程中;根据患牙情况复诊次数不定;一般需换药2-3次;复诊时间不定;一般3天或7天.. 消炎药有一定的刺激性;有可能引起疼痛甚至肿胀;通常几天后会好转;可配合口服消炎药、止痛药..11、根管预备或根管充填后一周内也许会出现疼痛反应;多数属于正常现象;如疼痛严重;伴有局部肿胀和全省反应;应及时复诊;酌情进一步治疗..12、由于患者的个体差异;治疗的成功率也有差异;如常规的根管治疗失败;应采用根尖手术的方法继续治疗..13、患牙彻底充填后;24小时内不可咬硬物;待充填材料完全硬固后方可正常使用..14、治疗过程中;如患者未与医生沟通;擅自取出根管内药物或充填材料;或私自去别院就诊;所出现问题由患者负全责;不退还治疗费用..15、需通过根管治疗而姑保留的患牙经试验性治疗成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短;均不能给予保证..并且治疗后患牙不能正常行使其功能的应拔除时;所需费用自负..。