乳牙根管治疗同意书

根管治疗知情协议书尊敬的患者：在您即将接受根管治疗前，请您务必认真阅读本知情协议书。

本协议旨在向您详细介绍根管治疗的过程、风险以及可能的后果，以便您能够充分了解并做出知情同意。

一、治疗目的：根管治疗是一种常见的牙齿修复方式，旨在去除牙齿内部感染的神经和血管组织，以清除感染源，保留患牙的功能和外观。

二、治疗过程：1. 麻醉：在治疗开始前，我们将为您进行全麻或局部麻醉，以确保治疗过程的舒适性。

2. 预备牙齿：我们将使用钻探工具打开您患牙的牙冠部分，以便进入根管系统。

3. 清理根管：通过使用专业的器械，我们将小心地清除根管内的感染组织、坏死神经和血管。

4. 拓宽根管：为了确保根管内填充材料的良好粘接效果，我们将使用特殊的器械将根管扩大。

5. 根管填充：我们将使用生物相容性材料填充根管，以预防再感染和牙根断裂。

6. 修复牙齿：根管治疗完成后，我们将用牙塑料或其他适合的材料修复牙齿的缺损部分。

三、治疗风险：1. 麻醉风险：接受麻醉可能导致过敏反应、瘀血、疼痛或其他不适感。

2. 根管治疗失败：根管治疗并不保证100%成功，可能需要额外的治疗或牙齿拔除。

3. 疼痛和不适：术后可能出现一定程度的疼痛、肿胀和敏感，这些症状通常可通过适当的药物和护理缓解。

4. 感染：尽管我们会采取严格的消毒措施，但根管治疗仍有可能导致继发感染。

5. 牙根断裂：扩大根管时，牙根可能发生断裂或裂纹。

四、替代治疗选择：除了根管治疗，您还可以考虑以下替代治疗选择：1. 牙齿拔除：如果患牙严重受损，无法修复，或存在无法治愈的感染，拔牙可能是一种选择。

2. 牙齿种植：在拔牙后，种植牙可以作为修复缺牙的一种选择。

五、后续护理和注意事项：1. 牙齿护理：根管治疗后，请定期刷牙、使用牙线及漱口水，保持口腔卫生，防止感染复发。

2. 饮食注意：在治疗完成后的几天内，建议避免咀嚼坚硬或粘性食物，以免引起牙齿疼痛或损伤修复部位。

3. 遵医嘱用药：请根据医生的建议使用抗生素、止痛药等药物。

根管治疗知情同意书根管治疗知情同意书患者姓名：_______，性别：___，年龄：__，职业：______，住址：____________ __________患者，经医生检查诊断为______________，应作根管治疗，现将手术中及手术后可能发生的不良反应及并发症告知您。

1、治疗时可能出现麻醉药物引起晕厥，过敏及麻醉意外，注射后产生血肿及注射后耳道出血，请予以理解及配合治疗。

2、失活神经时个别人可能会产生过敏反应或出现荨麻疹等，请及时到医院就诊。

3、根管治疗是治疗牙髓及牙根病变，保留患牙最彻底有效的（或者称为最好的）治疗方法，它是通过彻底清除存留在牙根中的残余坏死牙髓组织，达到保存患牙的目4、根管治疗前常须用药物作牙髓去痛处理，在封药过程中可能会产生疼痛，也可能出现一次封药不能完全解决疼痛，医生需要再次封药等问题，这属于治疗中的正常反应，请患者朋友一定要给予以理解和配合。

5、作牙髓去痛处理后，还须用器械去除根管中感染物质以及用药物彻底杀灭牙根中的细菌，并作特殊材料将根管封闭起来，以免以后炎症复发，这需要分次进行，所以根管治疗需要多次就诊才能完成（平均为4次，因个人对治疗用药的反应存在差异，有少数人需要更长的时间）。

6、去除牙根内感染物质以及堵塞牙根的时候，.可能产生局部肿胀，疼痛等症状(当然这是较为少见的）。

为此，患者应有一定心理准备，如出现上述症状请及时复诊并在医生的指导下对症治疗。

7、遇到极细小或弯曲的根管，根管治疗器械可能折断在根管中（多数情况下不影响治疗效果），经根管治疗的牙，由于无牙髓组织供给营养，脆性增加，有可能在治疗期间部份或全部折裂，这时医生会根据具体情况作出相应的处理。

如上述情况，请患者表示理解和配合。

8、为确保治疗质量，常需照片3张或更多。

9、经根管治疗后的牙，由于去除了牙髓组织，失去营养来源后而脆性增加，易于出现折裂，因此完成根管治疗的牙齿，最好及时进行全冠修复(即在患牙上做金属或烤瓷冠将其冠保护起来），尽量避免牙冠折裂（全冠修复另计费)。

根管治疗知情同意书客户姓名: 病历编号:尊敬的客户:请您在做根管治疗之前认真仔细阅读以下内容:根据您的牙齿状况以及相关检查结果，您可以选择进行根管治疗。

在治疗过程中及治疗后有可能出现以下情况，希望您能理解并配合治疗(根管治疗前需要拍摄X光片对患牙进行评估)。

1、根管治疗可以彻底清除存留在牙根中的残余坏死牙髓组织，是治疗牙髓及牙根尖病变、保留患牙最彻底有效的方法。

2、根管治疗前通常需要做牙髓去痛处理，在封药过程中可能会产生疼痛，也可能出现一次封药不能完全解决疼痛需要再次封药等问题，这都属于正常现象，请您给予理解配合。

3、根据细菌感染的程度和炎症轻重程度不同，客户对治疗用药的反应存在个体差异:由于根管弯曲细小，治疗过程中有可能会出现局部肿胀、疼痛等症状，对此，客户应有一定的心理准备;如出现上述症状，请及时复诊并在医生的指导下对症治疗。

4、遇到极细小或弯曲的根管，根管治疗器械可能会折断根管中。

经根管治疗的牙齿由于无牙髓组织供给营养，所以脆性增加，有可能在治疗期间部份或全部折裂，这时医师会根据具体情况作出相应的处理。

如果经过医生的反复治疗，患牙仍不能治愈，则只能拔除(这种情况极少出现)，请客户表示理解和配合。

5.根管治疗操作较复杂，为确保质量，消炎、杀菌需换药数次，照牙片需3张或更多，请您理解配合。

6、根管治疗后的患牙，由于去除了牙髓组织，失去了营养来源，脆性增加，易出现隐裂或折裂现象:因此，完成根管治疗的患牙，应尽早进行全冠修复(即在患牙上做烤冠修复或嵌体修复保护起来) ，避免牙冠折裂。

牙体缺失面积转大时则有必要在根管使用桩冠修复，目的是修复缺失的牙体组织。

7、请您严格遵守医嘱并慎重对待。

如出现上述情况，请您理解并主动配合医生处理。

若有其他疑虑可参见“根管治疗注意事项”或咨询您的主治医师。

经专业口腔医师临床检查，确认您可进行根管治疗手术。

如果您已经理解并同意上述事项，请签名，谢谢!非常感谢您的信赖与配合!客户签名(监护人):联系方式:医师签名:日期: 年月日。

2017 口腔科根管治疗知情同意书（总2页）-本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可--内页可以根据需求调整合适字体及大小-根管治疗术知情同意书患者姓名：________________ 性别：______ 年龄：_____ 联系电话：证件号码：__________________________ 通讯地址：一、疾病介绍和治疗建议：过敏史（有无）对_________ 过敏；高血压病、心血管病（有无）疾病名称：_________________________ ,血压： _ O医生已告知我患有,需要在麻醉下进行根管治疗术治疗。

根管治疗术又称牙髓治疗，是牙医学中治疗牙髓炎、牙髓坏死和牙根感染的一种手术。

该手术保留了牙齿，因而与拔牙术互补。

根管治疗术适用于治疗牙髓病、根尖周炎、牙髓外露，也是国际公认并普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。

该方法技术含量高、手术繁琐，难度大、操作复杂，就诊时间长，价格相对较高，一般要2-4次就诊才能完成。

因牙齿根管受种族、年龄、全身状况、病变程度等影响，有明显的个性差异，这些都给根管治疗术增加了难度，影响治疗中和治疗后的临床效果。

二、根管治疗须知：1、根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。

2、根管治疗术需多次诊治才能完成，持续时间较长。

若患牙病损严重，如出现根尖周暗影、病症疑难。

则治疗次数和诊疗时间增加；应按医嘱及时复诊，否则影响疗效和疗程。

3、治疗费用按患牙根管数目而定，每次按诊治项目缴费；若需采用特殊器材时，治疗费用会相应提高。

4、治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。

请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。

局部注射麻药后短时间可能会引起心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。

5、为了保证疗效，通常应在治疗前、中、后各照牙片一张甚至更多牙片，以帮助诊断。

6、治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。

根管治疗术前告知尊敬的顾客：根管治疗术是治疗各种原因引起的牙髓，根尖周病变，保存残冠残根的首选方法，也是国际公认的最有效治疗方法，我们引进国际上最新的根管治疗设备，器械和材料，挽救过去不能保留的患牙，取得良好的效果，该治疗技术含量高，操作复杂，就诊时间长，价格相对较高，因牙齿根管受种族，年龄，遗传，全身疾病，病变程度等影响，有明显的个体差异，即使同一个体，不同牙齿根管也有很大差异，这些都给根管治疗增加了难度，影响治疗效果，根管治疗过程中及治疗后可能出现以下问题，及各种需注意的事项，现告知您：可能出现的问题：*药物刺激引起短期的疼痛，肿胀*由于根管弯曲，狭窄可能造成器械折断或侧壁穿通*牙体剩余组织过薄引起的牙齿折断*过敏体质有可能出现药物过敏反应*由于牙根过长或弯曲及其他解剖变异因素导致器械超出根尖孔，引起局部组织麻木感与不适感。

*去除龋坏组织后可能仅剩残冠或残根，治疗完成后需要做桩核冠修复*由于牙齿本身存在隐裂，根管治疗过程中及治疗后裂隙可能增大或者牙齿完全裂开*根管钙化闭锁，患牙可能因治疗效果不佳而拔除*对于根管治疗术无效或治疗失败的，必要时采取根尖手术的方法治疗或者拔除注意事项：*一般情况下，根管治疗需要多次诊治才能完成，持续时间长，应按医嘱及时复诊，否则影响疗效疗程。

*为了治疗顺利进行，需要在患牙上钻磨窝洞，为了保证疗效，通常需要在治疗过程中拍摄线片，确保治疗到位。

*若患牙出现严重病损，如出现根尖周阴影，瘘管形成，病症疑难，则治疗次数和诊疗时间可能增加。

*治疗期间，不能用患牙咀嚼食物，以免引起封药脱落和牙齿折断。

*治疗过程中如出现中度以上疼痛，请及时复诊。

*根管治疗只有完成根充后修复后才算治疗完成，请勿中途放弃，否则疗效差，且需承担不必要费用。

*治疗完成的患牙无营养供给，故脆性大，建议患牙桩核冠修复，防治折断。

治疗牙位：以上内容已阅读，顾客签字年月日。

根管治疗术知情同意书患者姓名：_________________ 性别：______ 年龄：_____ 联系电话：__________________证件号码：___________________________ 通讯地址：__________________________________一、疾病介绍和治疗建议：过敏史有无对_________过敏；高血压病、心血管病有无疾病名称：_________________;血压：__________..医生已告知我患有__________________________;需要在麻醉下进行根管治疗术治疗..根管治疗术又称牙髓治疗;是牙医学中治疗牙髓炎、牙髓坏死和牙根感染的一种手术..该手术保留了牙齿;因而与拔牙术互补..根管治疗术适用于治疗牙髓病、根尖周炎、牙髓外露;也是国际公认并普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法..该方法技术含量高、手术繁琐;难度大、操作复杂;就诊时间长;价格相对较高;一般要2-4次就诊才能完成..因牙齿根管受种族、年龄、全身状况、病变程度等影响;有明显的个性差异;这些都给根管治疗术增加了难度;影响治疗中和治疗后的临床效果..二、根管治疗须知：1、根管治疗后的牙齿抗折断能力降低;易劈裂;治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物;或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复..2、根管治疗术需多次诊治才能完成;持续时间较长..若患牙病损严重;如出现根尖周暗影、病症疑难..则治疗次数和诊疗时间增加；应按医嘱及时复诊;否则影响疗效和疗程..3、治疗费用按患牙根管数目而定;每次按诊治项目缴费；若需采用特殊器材时;治疗费用会相应提高..4、治疗过程中为了缓解疼痛;需要配合局部麻醉..请如实告知您的全身情况;以便医生为您选择适当的麻醉方法..局部注射麻药后短时间可能会引起心跳加快等不适症状;一般平卧后可自行缓解..5、为了保证疗效;通常应在治疗前、中、后各照牙片一张甚至更多牙片;以帮助诊断..6、治疗患牙一般需要进行牙髓失活;俗称“杀神经”;根据所选失活剂的不同;封药时间也不同;封药后一定遵医嘱按时复诊..在此期间;可能出现疼痛等不适;多属常见封药反应;可口服止痛药缓解..如疼痛较为剧烈;应与医生联系及时就诊..7、治疗期间不能用患牙咀嚼食物;以免引起封药脱落或患牙折断..8、治疗过程中;由于张口时间比较长;有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等..9、在根管治疗过程中要清洗消毒根管;以利于用材料将根管充填起来;由于牙埋伏在颌骨中;术前医生只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解;遇复杂根管;如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况;偶然也许发生器械折断在根管内的情况;对于取不出的器械;不可强行取出;可最为根充材料的一部分保留在根管中;不会对机体产生损害..10、根管治疗过程中;根据患牙情况复诊次数不定;一般需换药2-3次;复诊时间不定;一般3天或7天.. 消炎药有一定的刺激性;有可能引起疼痛甚至肿胀;通常几天后会好转;可配合口服消炎药、止痛药..11、根管预备或根管充填后一周内也许会出现疼痛反应;多数属于正常现象;如疼痛严重;伴有局部肿胀和全省反应;应及时复诊;酌情进一步治疗..12、由于患者的个体差异;治疗的成功率也有差异;如常规的根管治疗失败;应采用根尖手术的方法继续治疗..13、患牙彻底充填后;24小时内不可咬硬物;待充填材料完全硬固后方可正常使用..14、治疗过程中;如患者未与医生沟通;擅自取出根管内药物或充填材料;或私自去别院就诊;所出现问题由患者负全责;不退还治疗费用..15、需通过根管治疗而姑保留的患牙经试验性治疗成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短;均不能给予保证..并且治疗后患牙不能正常行使其功能的应拔除时;所需费用自负..。

根管治疗术知情同意书患者姓名：_________________ 性别：______ 年龄：_____ 联系电话：__________________证件号码：___________________________ 通讯地址：__________________________________一、疾病介绍和治疗建议：过敏史（有无）对_________过敏；高血压病、心血管病（有无）疾病名称：_________________，血压：__________。

医生已告知我患有__________________________，需要在麻醉下进行根管治疗术治疗。

根管治疗术又称牙髓治疗，是牙医学中治疗牙髓炎、牙髓坏死和牙根感染的一种手术。

该手术保留了牙齿，因而与拔牙术互补。

根管治疗术适用于治疗牙髓病、根尖周炎、牙髓外露，也是国际公认并普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。

该方法技术含量高、手术繁琐，难度大、操作复杂，就诊时间长，价格相对较高，一般要2-4次就诊才能完成。

因牙齿根管受种族、年龄、全身状况、病变程度等影响，有明显的个性差异，这些都给根管治疗术增加了难度，影响治疗中和治疗后的临床效果。

二、根管治疗须知：1、根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。

2、根管治疗术需多次诊治才能完成，持续时间较长。

若患牙病损严重，如出现根尖周暗影、病症疑难。

则治疗次数和诊疗时间增加；应按医嘱及时复诊，否则影响疗效和疗程。

3、治疗费用按患牙根管数目而定，每次按诊治项目缴费；若需采用特殊器材时，治疗费用会相应提高。

4、治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。

请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。

局部注射麻药后短时间可能会引起心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。

5、为了保证疗效，通常应在治疗前、中、后各照牙片一张甚至更多牙片，以帮助诊断。

根管治疗知情同意书根管治疗知情同意书姓名_______ 性别____ 年龄______ 住址______________ 联系电话_______________ 根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病的首选方法，技术难度较大。

在选择根管治疗术时，您应注意以下事项：1、一般情况下，根管治疗术需要多次诊治才能完成，持续时间较长，应按医嘱及时复诊，否则影响疗效和疗程。

2、若患牙病损严重如出现根尖周暗影、病症疑难，则治疗次数、诊治时间可能会增加。

3、治疗费用按患牙根管数目而定，每次按诊治项缴费。

4、为了治疗顺利进行需要在患牙上钻磨窝洞。

5、治疗期间，不能用患牙咀嚼食物，以免引起封药脱落或患牙折裂。

6、治疗期间，可能出现患牙疼痛甚至面部肿胀或其他并发症，使用适量消炎药物可以缓解。

7、治疗完成后建议对患牙桩核冠修复，保护牙齿，防止牙齿折裂。

8、在病人了解上述须知，明确表示治疗后，医生方可进行治疗。

在进行根管治疗前，医生需对患者的身体状况、患病情况、疾病治疗情况等进行全面的了解，以利于确定治疗方案及估计疾病治疗过程及预后，因此，希望病员认真填写以下事项，在有/是上打“√”。

如病员隐瞒实际情况，造成不良后果，由病员自行负全责。

1、牙齿有无疼痛（有无）2、牙齿疼痛是否剧烈（是否）3、牙齿疼痛有无诱因（自发痛、激发痛）（有无）4、牙齿有无夜间痛（有无）5、能否指出患牙所在部位（能否）6、患牙有无咬合痛（有无）7、患牙所在部位有无肿胀（有无）8、患牙是否有外院治疗史（有无）9、患者有无药物及麻醉过敏史（有无）10、患者有无心脏病、高血压、糖尿病等重大身体疾病史（有无）在进行根管治疗时。

一般无并发症的发生，但因病员牙体结构的差异，治疗过程中有可能造成髓室底穿通、根管壁穿通等情况的发生，此时会尽量为患者保留患牙，如不能保留，则需择期行牙体拔除术。

以上情况属实，患者本人签字：患者监护人签字：年月日温馨提示根管治疗相关注意事项：1、根管治疗过程中，有可能发生患牙胀痛，一般不会引起明显的疼痛，此时患者可适当口服消炎药物（甲硝唑\替硝唑、螺旋霉素等），疼痛一般2~3天即可缓解。

根管治疗知情共意书籍之阳早格格创做患者姓名________ 性别____ 年龄____ 通联办法________尊敬的患者，根管治疗是暂时国际上一致采与的疗效恒定的一种死存患牙的治疗要领.应用于牙髓收炎或者已坏死的牙齿.需要通过局部麻醒，启髓，根管预备，启药，充挖战拍摄多弛x线片（小牙片）才搞完毕所有治疗历程.患牙牙位_____预计费用____元（没有包罗齐冠建复及x线牙片，x线牙片20元/弛）根管治疗须知：1.根管治疗后的牙齿抗合断本领落矮，易劈裂，治疗后请预防使用患牙咀嚼硬物，或者遵医嘱即时止齐冠或者桩核冠建复.2.治疗历程中为了慢解痛痛，需要协共局部麻醒.请如真告知您的齐身情况，以便医死为您采用适合的麻醒要领.注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等没有适症状，普遍仄卧后可自止慢解.3.普遍治疗过的牙齿出现问题，最先要拍X光片相识往日的治疗要领及效验.搞根充治疗后需拍片查看根充效验后才搞永暂充挖.对付疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x线牙片辅帮诊疗.其余，一些临床上瞅察没有到的位子也需要拍片帮闲诊疗.4.治疗历程中，由于弛心时间比较少，有大概爆收颞下颌闭节没有惬意或者僵硬以及由于器械较万古间牵推心角唇颊等部位而引起心腔粘膜及硬构造益伤等.5.治疗患牙普遍需要举止牙髓得活，雅称“杀神经”，根据所选得活剂的分歧，启药时间也分歧，启药后一定遵医嘱准时复诊.正在此功夫，大概出现痛痛等没有适，多属仄常启药反应，美味服止痛药慢解.如痛痛较为剧烈，应与医死通联即时便诊.6.正在根管治疗历程中要荡涤消毒根管，以好处用资料将根管充挖起去，由于牙埋伏正在颌骨中，术前医死只可依据牙体解剖形态及x 线片或者根尖定位仪对付根管系统举止大概相识，逢搀纯根管，如蜿蜒、细窄、钙化阻塞或者其余特地情况，奇然也许爆收器械合断正在根管内的情况，对付于与没有出的器械，没有成强止与出，可最为根充资料的一部分死存留根管中，没有会对付肌体爆收益伤.7.根管治疗历程中，根据患牙情况复诊次数没有定，普遍需换药2-3次，复诊时间没有定，普遍3天或者7天.消炎药有一定的刺激性，有大概引起痛痛以至肿胀，常常几天后会佳转，可协共心服消炎药、止痛药.8.根管预备或者根管充挖后一周内也许会出现痛痛反应，普遍属于仄常局面，如痛痛宽沉，陪随局部肿胀战齐省反应，应即时复诊，酌情进一步治疗.9.由于患者的个体好别，治疗的乐成率也有好别，如惯例的根管治疗波合，应采与根尖脚术的要领继启治疗.10.患牙真足充挖后，24小时内没有成咬硬物，待充挖资料真足硬固后圆可仄常使用.11.治疗历程中，如患者已与医死相通，专断与出根管内药物或者充挖资料，或者公自去别院便诊，所出现问题由患者背齐责，没有退还治疗费用.12.需通过根管治疗而姑息死存的患牙（经考查性治疗）乐成与可及治疗术后患牙使用的时间少短，均没有克没有及赋予包管.而且治疗后患牙没有克没有及仄常履止其功能的应革除时，所需费用自背.上述真质患者已明白，患者启诺背担治疗大概出现的危害并遵从医嘱，协共医死完毕根管治疗并共意收付所需局部费用.患者签名：________签名日期：年月日如果患者无法签署知情共意书籍，请其授权的代理人正在此签名：患者家属（或者患者委派代理人）签名：________ 与患者的闭系：________医师签名：________签名日期：年月日。