汕 头 市 特 种 作 业 人 员 健 康 体 检 表

特种设备作业人员体检表
姓名性别
出生日期2寸照片粘贴处
体检单位盖章
身份证号联系电话
作业种类作业项目
工作单位邮政编码
家庭住址
既往病史
□高血压□心脏病□癫痫□精神病□突发性晕厥□美尼尔氏症□癔病
□震颤麻痹
□痴呆
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业疾病□吸食、注射毒品、长期用依赖性精神药品成瘾尚未戒除□其它不能胜任特种设备作业的疾病或情况□无以上情况
本人签字
以上内容由本人填写，如具有上述疾病或情况请在□内划“√”
身高
?cm
心律血压
视力
左眼
裸视
听力
左耳
矫正
右耳
右眼
裸视
辨色力矫正
躯干
肢体
左上肢
右上肢
颈部
左下肢
右下肢
体检
结论负责医师签字：
体检单位公章
年月日。

特种作业人员体检表
姓名 性别 年龄 文化程度 出生日期 年 月 日 照 片 申请工种 从事专业工
龄 操作项目
住址 电话 邮编 身份证号码 ??????????????????
本人如实申告 ?具有 ?不具有 下列疾病或者情况
梅尼埃氏病? 哮喘? 高血压? 突发性昏厥症?
神经官能症? 癫痫? 眩晕症? 吸食注射毒品?
脑外伤后遗症? 精神病? 肺结核? 器质性心脏病? 申 震颤麻痹? 恐高症? 报
事 项 其他病史:
体检人签名: 年 月 日
左 视 矫正 色觉 医师意见: 力 右 红? 绿? 紫? 黄?
其它眼疾 签名:
左耳 医师意见: 听 其它 力 右耳 签名: 血压 mmHg 身高 CM 四肢
医师意见: 脉搏 次/分 脊柱 关节
呼吸 次/分 肌肉
其他 签名:
血常规化验 心扉透视 心电图检查 肝功能
特种作业人员体检表
申请特种作业类别 本 人 姓 名 工 作 单 位
泗县中医院
体 检 结 论 负责医师签字
体 检 单 位 意 见 体检单位(盖章)
备
注
化 验 单 及 检 查 报 告 粘 帖 处