下载文档原格式
附件2
放射诊疗许可申请表
申请单位（公章）填写单位名称
申请日期XXXX年XX月XX日
安溪县卫生和计划生育局制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写
主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加
速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别
后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得
出。
放射诊疗许可申请表。
放射诊疗许可申请表放射诊疗许可申请表是一项关键性的文件，用于向相关机构申请放射诊疗服务的许可。
作为医疗机构或个体从业者，申请人需要充分了解并正确填写这个表格，以确保申请的顺利进行。
本文将从申请表的重要性、填写要点以及处理流程等方面，探讨放射诊疗许可申请表的相关问题。
首先，放射诊疗许可申请表的重要性不可忽视。
放射诊疗服务是一项高风险的医疗技术，涉及到放射线的使用和辐射防护等方面。
为了保护公众和医务人员的安全，相关机构需要对放射诊疗服务进行许可管理。
只有获得许可证书的医疗机构或个体从业者，才可以进行放射诊疗服务的提供。
因此，放射诊疗许可申请表是申请人向相关机构证明自己满足相关条件的重要文件。
在填写放射诊疗许可申请表时，申请人需要注意几个要点。
首先，申请人需要提供准确完整的个人信息和医疗机构信息。
这包括姓名、身份证号码、工作单位、联系电话等基本信息。
其次，申请人需要详细描述自己的从业经历和专业资质。
这包括教育背景、培训经历、职业资格证书等。
申请人还需要提供放射诊疗设备的相关信息，例如设备型号、购买途径、安装情况等。
此外，申请人还需要提交辐射防护措施的规划和实施情况，以确保安全操作。
填写放射诊疗许可申请表时，需要附上相关的证明文件。
这些文件的类型和数量因地区和机构而异，但通常包括身份证明、学历证明、职业资格证书、设备购买合同等。
这些证明文件需要经过公证或认证，以确保其真实有效。
在提交申请表和相关证明文件之后，申请人需要等待相关机构的审查和核实。
放射诊疗许可申请表的处理流程一般经过以下几个环节。
首先，申请人提交申请表和相关证明文件。
然后，相关机构对申请材料进行初步审查，核实申请人的资质和设备信息。
如果申请人的资质和设备符合要求，那么申请表将进入详细审查环节。
在详细审查环节中，相关机构可能会要求申请人提供进一步的证明材料或进行现场检查。
最后，经过综合评估和决策，相关机构将向申请人发放或拒绝发放放射诊疗许可证书。
放射诊疗许可申请提交材料
1、《放射诊疗许可证申请表》；
2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》复印件；
3、放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书及人员清单（原件、复印件）；
4、放射诊疗设备清单；
5、放射诊疗工作场所环境检测报告、放射诊疗设备性能检测报告；
6、新建、改建、扩建项目，应提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件。
7、放射诊疗场所平面布局图。
8、具有放射事件应急处理预案及相关防护制度。
9、法人身份证复印件。
10、放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况。
以上提交的申请材料一式两份，应使用A4规格纸打印，申报材料应完整、准确、不得涂改，除放射防护检测报告外，其他材料逐页加盖公章，并按顺序装订成册。
放射工作卫生许可申报资料要求一. 申领放射诊疗许可证，应向卫生行政部门提交以下申报资料：1.放射工作卫生许可申报资料目录；2.放射工作卫生许可申请表3.建设项目设计审查与竣工验收认可书及有关检测评价报告；4.放射性同位素准购批件(限放射性同位素工作单位)；5.环境影响评价及其批准文件(限涉及放射性废水、废气、固体废物排放的工作单位)；6.放射防护措施及防护检测仪器设备有关资料；7.放射工作人员一览表与人员资质证件；8.放射防护机构、放射防护管理人员设臵情况介绍；9.放射防护规章制度；10.其他。
二、申报资料均应使用A4规格纸并用宋体小4号字打印。
申报的各项内容应完整、准确、清楚，不得涂改。
申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾。
申报资料中除申请表和检验机构出具的检验报告外，所有资料应逐页加盖申报单位公章。
三、各项申报资料具体要求如下：（一）放射工作卫生许可申报资料目录（格式见附件1）；（二）放射工作卫生许可申请表（格式见附件2）；申请表的内容均需打印（申请单位签章处除外）。
表中申报内容应完整、准确、清楚，不得涂改。
填表前请认真阅读填写说明。
申请项目：指射线装臵工作和放射性同位素工作。
申请单位：应为依法登记的单位全称，并与单位公章的名称相一致，不得简写。
地址：放射工作场所所在地的详细地址，注明其所在的市、县、镇、路（街）及门牌号码，如无门牌号码，应注明其所在地易辨认的位臵，如电视台东侧等。
负责人：法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。
申请许可项目和内容：应根据实际从事的放射工作的具体工作类别，在文字后□中，选择与申请内容相符的方框中打√。
射线装臵的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
非密封型放射性同位素工作单位类别、工作场所级别按照GB4792-84《放射卫生防护基本标准》等有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
放射诊疗许可申请表申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中国卫生部制
填表说明
一、医疗机构应该在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基础情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“责任人”, 法人医疗机构是指法定代表人姓名;
非法人医疗机构, 则填写关键责任人姓名。
四、凡文字后有□者, 应该选择与申请内容相符方框中
打√。
五、射线装置“关键参数”是指X射线机电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等关键性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所等级根据相关标正确定,
工作场所等级后括号内填写该等级工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应该根据有
关标准计算得出。
八、对于籽粒插植诊疗, 在密封型放射源同位素一栏中填写
年最大使用量。
放射诊疗许可申请表。
放射诊疗许可申请表
（放射治疗、核医学）
申请项目
————————————————
申请单位（公章）
————————————————
填表日期
————————————————
云南省卫生厅制
填写说明
1.填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申
报材料的，将不予以受理；
2.申请表填写完毕后连同申报材料一并交给指定的卫生监督机构；
3.填写申请表须用钢笔或碳素笔，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得
涂改，空格处以“无”字填写；
4.申请单位应当在申请表封面加盖公章；
5.申请书一式二份。
6.申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写；
7.表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主
要负责人的姓名；
8.申请表以放射诊疗科室为单位填写，放射工作人员数是科室的放射工作人
员数；
9.凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”；
10.射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加
速器线束能量等的主要性能参数；
11.非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括
号内填写该级别工作场所个数；
11．“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
12.《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》同时校验，30天前提出校验申请，
过期未申请校验者视为自动放弃原许可证号。
需继续从事医疗放射诊疗工作
- 1 -
- 2 -
- 3 -
- 4-
- 5 -
- 6 -。
口腔放射校验申请书模板尊敬的医疗机构领导：我代表XXX口腔诊所，向贵机构提交口腔放射校验申请书。
为确保我们诊所的放射设备和安全措施符合国家规定，保证患者和工作人员的健康安全，我们特此申请进行口腔放射校验。
一、申请单位信息申请单位：XXX口腔诊所法定代表人：XXX登记号：XXXXXXXX医疗机构代码：XXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日二、校验内容本次校验主要针对我们的口腔放射设备和相关安全措施，包括但不限于：1. X射线发生器的性能和安全指标；2. X射线影像设备的成像质量和辐射剂量控制；3. 放射防护设施的有效性和符合性；4. 放射工作人员的资质和培训情况；5. 放射废片和废液的处理措施。
三、校验依据根据《医疗机构管理条例》、《放射卫生防护条例》等相关法规，口腔放射设备的使用和管理必须符合国家规定。
我们诊所一直致力于遵守这些规定，但为了确保我们的设备和安全措施始终保持在高标准，我们希望进行一次全面的校验。
四、校验期限我们希望在XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日期间进行校验。
在此期间，我们将积极配合贵机构的工作安排，确保校验的顺利进行。
五、申请理由1. 保障患者和工作人员的健康安全：口腔放射检查是口腔医疗的重要组成部分，但同时也会产生一定程度的辐射。
通过校验，可以确保我们的放射设备和安全措施能够有效控制辐射剂量，保护患者和工作人员的健康。
2. 提高医疗服务质量：校验可以帮助我们发现和解决潜在的问题，确保放射设备的正常运行和成像质量，从而提高我们的医疗服务质量。
3. 符合国家规定：根据相关法规，口腔放射设备的使用和管理必须符合国家规定。
进行校验可以确保我们的设备和管理措施符合国家标准，避免因违规操作而产生的法律责任。
六、承诺我们承诺在校验期间，积极配合贵机构的工作安排，提供所需的相关资料和信息，确保校验的顺利进行。
同时，我们将根据校验结果，及时进行整改和完善，确保我们的放射设备和安全措施始终符合国家规定。
放射诊疗许可申请表申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，
则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速
器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后
括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可申请表。
放射诊疗许可申请表
申请项目普通X射线机影像诊断医疗机构（盖章）阳江市江城区XX医院申请日期 2015年10月10日
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医
疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场
所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使
用量。
放射诊疗许可申请表。
放射诊疗许可审批申报资料示范文本 申请材料1 放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期
安徽省卫生厅制
申请编号 ( )( )第 号 填 写 说 明 一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数
法人身份证号 组织机构 代码证号
申请 许可项目
放射治疗□ 立体定向（γ刀、X刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR、DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 提交资料
1、放射诊疗许可现场审查表； 2、放射诊疗设备清单； 3、放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书、执业医师资格证书及注册证书（复印件）及一览表； 4、省卫生厅发放的放射工作人员证（复印件），注明两年内的放射工作人员放射防护知识培训、资质机构体检合格证明，六个月内个人受照剂量监测数据（新开展单位提供有资质的个人剂量检测单位出具的开展证明）； 5、《医疗机构执业许可证》或新建单位《设置医疗机构批准书》（复印件）、 6、《大型医用设备配置许可证》（复印件或批准文件）； 7、新建放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（卫生行政部门对职业病危害放射防护评价报告书（表）的批复）； 8、本单位放射防护管理机构及放射防护专（兼）职管理人员名单； 9、放射防护规章制度和放射事故应急预案； 10、有效期内放射诊疗设备性能及防护检测报告（复印件）； 11、复印件应注明此件与原件一致并加盖申请单位公章； 12、申请表、专业技术人员一览表、放射诊疗设备清单同时报电子文档一份或（发送邮件至********************）。 医疗机构保证书 本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
医疗机构 （盖章） 法定代表人 （签字） 年 月 日 年 月 日
射线装置 装置 名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要参数 所在 场所
非密封型放射性同位素 核素 名称 用途 物理 状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个数)
甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级
□( ) 密封型 放射性 同位素
核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所
含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度
测量日期
申请材料2. 放射诊疗许可现场审核表。 审核表由省卫生厅卫生监督局放射监管处2名以上监督员到医疗机构现场监督检查提出审核意见，并签字确认。 审核表的审核内容由卫生部制定，主要审核放射诊疗基本条件；放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断的人员、设备和防护用品、警示标志、安全防护与质量保证。审核结论为：建议批准、建议整改、建议不批准。
放射诊疗许可现场审核表 医疗机构 名 称 XX医院 负责人 XX
联系人 XX 电XXXXX 手机 XXXXXXXXXX 话 审核项目 序
号 审核内容
审核意见 符合 基本符合 不符合 不适用
备注
一 基本条件
1* 有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所 √ 2 有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员 √
3 制定了质量控制与安全防护管理制度 √
4* 工作人员接受防护知识培训并取得放射工作人员证
√
5* 为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案
√
6 有放射事件应急处理预案 √
二 放射治疗
2.1 人员 7 有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师 √ 8 有病理学、医学影像学专业技术人员 √
9 有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员 √ 10 有放射治疗技师和维修人员 √ 2.2 设11* 至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备 √ 备和防护用品 12 放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪 √ 2.3 警示标志 13 含源放疗设备表面设有电离辐射标志 √ 14 放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯 √ 2.4 安全防护与质量保证 15* 有放射治疗设备放射防护性能报告 √ 16 放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书 √ 17 有工作场所和防护设施检测报告 √ 18*
工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计 √ 19* 有放射治疗质量保证方案 √ 三 核医学
3.1 人员 20 有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师 √ 21 有病理学、医学影像学专业技术人员 √
22 有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师 √
3.2 设备和防护用品 23* 具有核医学设备及其他相关设备 √
24 设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所；配备活度计、放射性表面污染监测仪 √
3.3 警示标志 25 装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，设有电离辐射标志 √ 26 放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明 √
27 工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯
√
3.4 28 有核医学设备放射防护性能报告 √ 安全防护与质量保证 29 放射防护和质量控制的检测仪表校准证书 √ 30* 有工作场所和防护设施检测报告 √
31*
工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计 √
32 有核医学诊疗质量保证方案 √
四 介入放射学 4.1 人员 33 有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师 √ 34 有放射影像技师 √ 35 有相关内、外科的专业技术人员 √
4.2 设备36* 具有带影像增强器的医用诊断X射线机、数字减影装置等设备 √ 和防护用品 37* 有工作人员防护用品和受检者个人防护用品 √ 4.3 警示标志 38 工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯 √ 4.4 安全防护与质量保证 39 有介入放射学设备放射防护性能报告 √ 40* 有工作场所和防护设施检测报告 √
41*
工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计 √
42 有介入放射学诊疗质量保证方案 √ 五 X 射线影像诊断
5.1 人员 43 有专业的放射影像医师 √ 5.2 设备和防护用品 44* 有医用诊断X射线机或CT机等设备 √ 45* 有工作人员防护用品和受检者个人防护用品 √
5.3 警示标志 46 工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯 √ 5.4 安全47* 有影像设备放射防护性能报告 √ 48 有工作场所和防护设施检测报告 √
49 工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计
√ 防护与质量保证 50 有X射线影像诊断质量保证方案 √ 合计 50 0 0 0
被审核医疗机构陪检人员签字： XXX 现场审核结论:
经审核，全部符合发放《放射诊疗许可证》要求，建议批准。
审核人员签章 XXX 监督员证件号：xxx
XXX 监督员证件号：xxx
xx年 xx月 xx日
