医院等级评审标准解读

医院等级评审标准解读（4）

——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践

血液净化

1、专业设置和人员、设备配备：

（1）血透室，至少有1名主治医师负责日常工作。

（2）血透室护士配备合理，每名护士负责操作及观察的患者数量不得超过5个。

（3）医师、护士接受6 月上岗前培训。

（4）血透室分区与布局合理，“三区”划分清楚。设备设施完善，具备双路电力供应。（5）急救设备和急救药品配置合理，药品无过期。

2、质量管理制度：

（1）有质量管理制度与岗位职责，工作人员知晓。

（2）有规范的透析诊疗流程，医师每日查房，护士正确执行透析治疗医嘱，实施透析治疗护理常规，严格查对程序。

（3）建立血液透析患者登记及病历管理。

（4）建立与完善运行数据库，实时记录，定期评价诊疗质量，有持续改进措施。

（5）发生紧急意外情况的应急预案与处理流程，每个工作人员均知晓能遵循。

（6）血液透析常用质量指标达到市质控中心标准。

3、医院感染管理和监测：

（1）严格执行医院感染管理制度与程序，有监测记录。消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换。

（2）对乙肝、丙肝病人应隔离透析，病人进入血液净化室前作乙肝、丙肝检查，并定期复查。

（3）有医院感染紧急情况的处理预案。

（4）医疗废弃物管理按规定进行分类处理。

（5）定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，检测消毒剂残留量。

4、血液透析机与水处理设备：

（1）每台透析机建档，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录等。

（2）建立水处理设备档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录和定期维修记录。

（3）各种透析器材应在符合条件的库房内存放，无包装破损并在使用期限。

5、透析液配制：

（1）建立透析液和透析用水质量监测程序，有记录。

（2）透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。定期进行残余氯、硬度及电导率监测，内毒素和反渗水化学污染物检测合格。

（3）透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部公布的III 类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准。

（4）透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求

6、透析器复用管理: 不复用。

第四部分护理质量管理与持续改进

第五部分医院管理

员工培训

1、建立医院教育（或培训）委员会，负责进行培训中长期规划，每年至少两次会议讨论培训工作。由院部领导担任主任，有专职人员，委员由各职能、临床、医技科室的主任担任，有分工及岗位职责。

2、建立员工培训管理体系,分院部层面、职能科室层面、业务科室层面,科室建立教育培训小组。有院部与科室的年度培训计划与培训项目、课程表，有培训材料。

3、建立稳定的师资培训队伍，建立各类院内(专科)培训基地。

4、开展形式多样的培训方式，包括理论大课、小课堂、技能课，分必修、选修项目。培训内容包括法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、专业技能、诊疗规范以及外出进修等。

5、有定期评估制度，有明确的考核方案，评估内容纳入考核。

6、院部与科室有各自的培训重点。院部层面侧重于法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、外出进修等。科室培训重点在于专业知识、专业技能、岗位职责、诊疗规范等。

7、高层管理者定期向临床科主任和护士长，传达质量和安全管理与改进计划，至少每月1次。

8、医院与科室领导每年须接受全面质量管理的培训。

执业资质管理

1、医院登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验，不超范围执业。

2、评审周期内无违法发布医疗广告及卫生行政部门查实的违法行为，无群体性、组织性违规违纪事件。

3、无对外出租、承包及院中院现象。

4、医疗执业许可证登记的核准与临床实际开设的诊疗科目相一致，医院及科室命名规范。

5、医院内“中心”、“研究所”均应持有省（市）级卫生行政部门或医学院校批文。

6、在院执业的卫生技术人员，须持有执业资格证书，并在本院注册登记。

7、非卫生技术人员不得从事诊疗活动。

8、在院执业的多地点执业卫生技术人员，须持有卫生行政部门批准文件。

9、研究生、进修人员不得独立值班（含护理、医技）。外聘专家和专业技术人员执业资格证书和本院注册登记的资料。

10、卫技人员资质管理：

（1）医疗管理部门建立执业医师资质管理体系，院科两级管理。管理部门建立执业医师专业技术档案：人力资源部存有医师和医技人员执业证、文凭或注册等文件；科教科存有教育培训资料；医疗管理部门存有医师和医技人员执业证，建立定期能力评价和再授权制度，每3年评估1次，有记录。

（2）护理管理部门建立护士个人技术考评档案，存有个人资质文件（执业注册证、技术准入、上岗许可、有关教育、培训资料等或复印件）。

科研管理

1、科研教学作为独立的职能科室设立，科室人员岗位职责明确，制定有年度工作计划及分工计划。

2、有重点学（专）科建设规划和人才培养计划。

3、负责医学图书馆管理：

（1）建立医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度。

（2）藏书数量(包括电子图书)不低于3000 册/100 卫技人员。

（3）逐步推进网上图书预约、催还、续借。

（4）提供网络版医学文献数据库检索服务：包括中文医学期刊数据库和外文医学期刊数据库。

4、将科教规划列入医院年度计划和中长期发展规划，每年科教经费投入占医院总收入的1.5%以上。对有匹配经费要求的纵向课题，经费匹配足额到位。

教学管理

1、每学期召开教学工作会议不少于1次。

2、教研室建制完善，内科学、外科学、妇产科学、儿科等主要带教科室应设立教研室，并有专用教室。

3、师资队伍高级职称医师比例≥60%。

4、承担理论教学任务的高级职称医师占教师队伍≥80%。

5、按教学大纲要求，各教研室有教案和教学笔记。

6、有教学查房和教学病例讨论。

7、有教学评价及学生反馈记录。

组织机构与计划管理

1、医院管理组织机构

（1）管理组织设置合理，适应医院等级、功能任务需要。应设立院务、医疗质量、护理、学术、药事、医院感染、输血、医学伦理、病案、设备、信息、精神文明建设等管理委员会；各委员会每年召开会议≥2 次。

（2）职能科室设置、人员构成合理，职责明确。

2、院长管理责任制：

（1）实行院长负责制，院长主要精力用于医院管理，把医疗质量与病人安全作为主要管理目标，院级领导职责明确不交叉。院级领导岗位职责及述职文件。

（2）院领导班子每年至少2次召开专题研究“医疗质量与病人安全管理”的办公会。院长办公会议记录与讨论落实情况。

（3）建立“行政查房”制度，每月1次。行政查房记录与落实情况。

（4）建立医院总值班制度和总值班现场处理问题。

（5）推进医院管理人员职业化建设。

3、院、科两级负责制：

（1）院、科两级管理目标明确，各科室（部门）负责人职责明确，每年院科签订的目标管理文件，突出医疗质量与医疗安全。

（2）院长定期召开科主任例会或临床职能科室联席会议，履行协调职能，每月1次。（3）行政管理人员认真履职，实行管理问责制。有职能部门负责人的岗位目标、年度述职和年度考核考评及记录。

（4）业务科室按月上报医疗质量自查表。

4、工作制度、岗位职责：

（1）建立完整的医院管理规章制度和各级各类员工的岗位职责，并能及时更新，有每个科室的学习记录。规章制度科室书面存档。

（2）各类工作人员知晓本岗位职责。

5、计划管理：