高血压脑出血首次病程记录模版

手术记录单
手术时间:
术前诊断:
手术名称:
术后诊断:
手术人员:
麻醉方式:
麻醉人员:
手术经过：(包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤等）
记录要点：
1.手术入路：
记录安装头架、行CT或MRI扫描情况。

确定靶点和路径（计算机辅助术前计划软件或者手工计算）的过程，并记录下靶点和路径；体位（包括体位和头位），头皮切口及钻孔情况；
2. 血肿清除：
穿刺血肿情况；估计血肿引流量；是否使用纤溶疗法，使用纤溶剂的种类以及剂量；血肿腔置管情况（位置、深度）；
3.关颅过程：
引流管固定情况；皮肤缝合情况；术中生命体征以及麻醉过程是否平稳；术后麻醉恢复情况。

记录医师：XXX。

脑出血大病历基本情况•姓名：张三•年龄：55岁•性别：男•就诊日期：2021年7月1日•主治医师：李四病史现病史患者于2021年6月30日下午感到头疼、头昏、呕吐，意识逐渐模糊，家属发现后立即将患者送到我院急诊科就诊。

急诊科医师对患者进行了详细的检查和评估，初步考虑为脑血管病变可能性较大，依据CT及脑血流图检查结果确认为脑出血。

既往史患者无心脑血管病史、无糖尿病、高血压及其他慢性病史，饮食、睡眠、压力等方面均无异常。

个人史患者有长期抽烟史，经询问得知每天吸烟30支左右，有时会过量饮酒。

在此也提醒患者及家属注意控制烟酒摄入量。

体格检查体重81kg血压140/90mmHg心率80次/分神经系统检查患者神志不清，昏迷程度为GCS 7分。

双侧瞳孔大小、光反射、对称性均正常。

肢体肌力检查，双上肢肌力Ⅰ级，双下肢肌力Ⅰ级，Babinski阳性。

治疗方案辅助治疗患者于急诊科留置了导尿管，并给予头颅CT、脑血管造影检查。

针对患者出血量较大，颅内压较高，紧急使用药物降压、降颅内压情况，予以头颅加压、脱水等治疗，辅助减轻患者头痛、呕吐症状。

整体治疗根据患者病情，进一步入院治疗。

采用神经内科治疗方案，由主管医师李四实行干预治疗，根据患者神志、出血量等情况给予神经可能的保护性治疗。

随访情况二次随访（2021年7月10日）患者意识清晰，少量偏瘫，双下肢肌力Ⅱ级。

脑部CT检查显示出血灶吸收，局部脑组织轻度萎缩。

今后将持续观察和治疗，避免加重患者病情和复发。

本次随访患者出血已得到较好的控制，生命体征平稳，神志清楚，但仍需进一步治疗和观察，确保患者病情稳定，避免加重和复发。

为了维持患者健康，建议患者及其家属合理安排生活、保持良好的心态，避免压力过大和过度疲劳，坚持规律作息、适量运动，合理饮食、控制烟酒。

当然，每次随访时，医师都要做好相应的评估，让患者及时得到科学的治疗。

脑出血病历书写范文英文回答：I remember the day vividly. It was a sunny afternoon when I suddenly felt a sharp pain in my head. It felt like someone was hitting me with a hammer. I tried to ignore it at first, thinking it would go away on its own. But as the pain intensified, I knew something was seriously wrong.I stumbled to the nearest hospital, clutching my headin agony. The doctors rushed me into the emergency room and performed a series of tests. It was then that they discovered I had suffered a cerebral hemorrhage, also known as a brain bleed.The doctor explained that a cerebral hemorrhage occurs when a blood vessel in the brain ruptures and bleeds into the surrounding tissue. This can be caused by various factors such as high blood pressure, trauma, or a weak blood vessel. In my case, it was due to untreatedhypertension.The doctor informed me that immediate treatment was crucial to prevent further damage to my brain. They performed a craniotomy to remove the blood clot and relieve the pressure on my brain. I was then placed in theintensive care unit for close monitoring.During my recovery, I experienced a range of symptoms.I had difficulty speaking and understanding others, a condition known as aphasia. It was frustrating not being able to communicate effectively. Physical therapy helped me regain strength and coordination, but it was a long and arduous process.The support of my family and friends was invaluable during this time. They encouraged me to keep pushing forward and never give up. It was their love and encouragement that kept me going, even on the darkest days.Now, several months later, I am proud to say that I have made significant progress in my recovery. While Istill have some lingering effects, such as occasional headaches and fatigue, I am grateful to be alive and ableto enjoy life once again.中文回答：我清楚地记得那天的情景。

脑出血病例导入姓名：职业：务农性别：男工作单位：无年龄:47岁住址:暂住宜兴婚姻：已婚供史者：患者家人出身地：民族：汉主诉：急起左侧肢体偏瘫一小时现病史：患者一小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体偏瘫，跌倒在地，被人发现，急送本院就诊，测血压170/130mmHg，腋温36.3℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分。

头颅CT示：右侧外囊区出血。

病程中，患者合并口齿含糊，精神萎，无其他不适症状。

既往史：原有高血压史多年，服药史不详，不能正规监测血压变化。

个人史:有吸烟史多年，无其他不良史。

家族史：家族中有高血压病史。

体格检查：神志清楚，应答切题，口齿含糊，被动体位。

双侧瞳孔等大等圆，直径0.25mm，对光反应，眼球右侧凝视。

右侧肌力基本正常，左上肢肌力0级，下肢肌力Ⅱ级。

跟、膝腱反射存在，左侧巴彬斯基征阳性。

克氏征阴性。

入院诊断：1.脑出血2.高血压Ⅰ级（极高危）护理诊断：1.生活自理缺陷与脑出血所致偏瘫有关2.肢体功能障碍与脑出血所致共济失调、偏瘫有关3.有发生褥疮的危险与长期卧床有关4.潜在并发症:脑疝与脑水肿有关5.恐惧与担心疾病预后有关护理措施1.一般护理:要绝对卧床休息，24~48h尽量避免搬动，头部抬高30°，防止再度出血。

保持静脉补液通畅，遵医嘱给予快速脱水剂。

做好基础护理，保持床褥清洁干燥，定时翻身拍背，防止褥疮。

2.严密观察：严密观察生命体征变化，神志瞳孔变化，发现异常及时汇报医生处理。

3.保持肢体功能：用软枕垫起双下肢，保持功能位，防止足下垂；每日做关节运动和肌肉按摩，防止肌肉萎缩和畸形。

4.心理护理：耐心解释病情病因，治疗措施，预后情况，鼓励病人及家属参与康复锻炼；讲解疾病相关知识，增强病人信心。

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脑出血病历好地符合您的需求】病例：脑出血导致左侧肢体偏瘫该患者为47岁的男性，职业为农民，无工作单位，目前暂住宜兴。

患者已婚，由其家人提供病史。

他的主诉是急起左侧肢体偏瘫，已持续一小时。

患者一小时前突然出现左侧肢体偏瘫，跌倒在地。

他被送往医院就诊，检查结果显示他的血压为170/130mmHg，腋温为36.3℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分。

头颅CT检查显示右侧外囊区出血。

在病程中，患者还出现口齿含糊、精神萎靡等症状。

患者有多年的高血压史，但服药史不详，也没有进行正规的血压监测。

他有吸烟史，但没有其他不良史。

患者的家族中有高血压病史。

在体格检查中，患者神志清楚，应答切题，但口齿含糊，需要被动体位。

双侧瞳孔等大等圆，直径0.25mm，对光反应，眼球右侧凝视。

右侧肌力基本正常，左上肢肌力级，下肢肌力Ⅱ级。

跟、膝腱反射存在，左侧巴彬斯基征阳性。

克氏征阴性。

患者的入院诊断为脑出血和高血压Ⅰ级（极高危）。

护理诊断包括生活自理缺陷与脑出血所致偏瘫有关、肢体功能障碍与脑出血所致共济失调、偏瘫有关、有发生褥疮的危险与长期卧床有关、潜在并发症：脑疝与脑水肿有关、恐惧与担心疾病预后有关。

为了治疗患者，我们采取了一系列护理措施。

这些措施包括一般护理，如绝对卧床休息、避免搬动、头部抬高30°、保持静脉补液通畅等；严密观察，如严密观察生命体征变化、神志瞳孔变化等；保持肢体功能，如用软枕垫起双下肢、每日做关节运动和肌肉按摩等；以及心理护理，如耐心解释病情病因、治疗措施、预后情况、鼓励病人及家属参与康复锻炼等。

以上是我们对该患者的护理措施，希望能够帮助他尽快康复。

高血压病程记录模板高血压是一种常见的慢性疾病，也被称为高血压病。

患者在一段时间内的血压超过正常范围，通常为140/90mmHg或更高，会被诊断为高血压。

以下是高血压病程记录的模板：病程记录日期：________________姓名：____________________性别：_____________________年龄：_____________________主要症状：__________________血压测量结果：_______________用药情况：___________________其他检查结果：_______________病程记录：在此处记录患者的病程信息以及治疗情况。

根据患者的主要症状，高血压患者可能会经历的一些常见症状包括头痛、头晕、心悸、胸闷、恶心和呕吐等。

请详细描述患者在这段时间内出现的主要症状。

根据患者的血压测量结果，记录患者血压的具体数值。

血压一般会通过血压计在上臂或腕部测量。

血压数值包括收缩压（高压）和舒张压（低压），以毫米汞柱（mmHg）表示。

除了主要症状和血压测量结果，还可以记录患者的用药情况以及其他检查结果。

高血压病常规治疗中，患者通常会使用降压药物，例如钙离子拮抗剂、ACE抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂以及利尿剂等。

请详细记录患者使用的药物名称、用法、用量、频率等信息。

高血压病程记录还可以包括患者进行的其他检查结果，如尿常规、心电图、心脏超声等。

这些检查可以帮助医生了解患者的病情和治疗效果，以便进行相应的调整和处理。

总结：在病程记录的最后，可以对患者的病情进行总结。

例如，患者的症状是否有所改善或加重，血压数值是否稳定或波动，用药是否有良好的效果等。

这些总结可以为医生提供有关患者病情发展的重要信息，并在治疗时做出相应的决策。

请注意，以上是一个高血压病程记录模板的示例，可以根据具体的情况进行调整和修改。

高血压是一种慢性疾病，需要长期的治疗和管理，所以及时、准确地记录和跟踪患者的病情是非常重要的。

高血压病程记录模板
患者信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-诊断日期：
病史：
-病史回顾：
-家族病史：
-过往疾病史：
症状及体征：
（记录患者每次就诊时的主要症状和体征）
日期症状血压(mmHg) 心率（bpm）备注
用药治疗：
（记录患者使用的抗高血压药物及剂量，包括开始使用的日期和调整情况）
日期药物名称及剂量用药频次备注
生活方式干预：
（记录患者的生活方式干预措施，如饮食、运动、戒烟等情况）
日期生活方式干预内容进展及效果备注
检查及化验结果：
（记录患者定期进行的血压检查、肾功能、心电图等相关检查结果）
日期检查项目及结果参考值范围备注
并发症及并发症治疗：
（如有患者并发其他疾病，记录相关情况及治疗措施）
日期并发症及治疗内容进展及效果备注
医嘱及建议：
（记录医生给患者的医嘱和建议，如药物使用注意事项、生活方式调整等）
日期医嘱及建议内容进展及效果备注
备注：
（可根据需要记录其他重要信息）。

入院记录姓名：黄武性别：男年龄：65岁婚姻：已婚职业：退休民族：汉族出生地：重庆住址：重庆市巴南区病史陈述者：患者家属可靠程度：供参考入院日期：2013-03-05 09：00 记录日期：2013-03-05 14：30主诉：发现神志不清2小时现病史：2小时前家人发现患者神志不清，呼之不应，卧于床上，身周见咖啡色呕吐物，无抽搐，无大小便失禁。

立即送入我院急救，急诊查体“BP220/120mmhg,P56次/分，R19次/分，SPO289%，中度昏迷，瞳孔等大，直径3mm,对光反射消失，右侧巴氏征阳性”，急诊“头颅CT：左丘脑血肿，溃如脑室，脑干，两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗”。

考虑诊断为“1.高血压脑出血；2.消化道出血3.原发性高血压3级（极高危）”，予以保护脑细胞、降颅压、抑酸，监控血压等对症支持治疗后，期间出现一次心跳、呼吸骤停，经抢救后恢复自主心率及呼吸，外科会诊后，其丘脑出血量未达到手术治疗标准，故转入我科予进一步内科保守治疗。

既往史：既往有“高血压”病史10+年，最高血压达200/120mmhg，口服降压药物不详，平时未监测血压；2年前“中风”，具体治疗不详，无后遗症；否认糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：出生本地，某厂退休职工，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好，无职业病史，适龄结婚，配偶体健，育有一儿二女，均体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 36.8℃P56次分R 19次/分Bp 180/110mmHg 发育正常，营养中等，中度昏迷，头高脚低位，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染，压眶反射迟钝，角膜反射减弱，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

耳无畸形，无脓性分泌物。

鼻无畸形，通气良好。

姓名：xxx 性别：女年龄：61科别：神内病区：一床号：30病案：xxxx 姓名：xxxx 病史陈述者：患者女儿性别：女通讯处：xxxxxxxxxxx年龄：61岁家庭通讯地址：xxxxxxxx籍贯：河北省蠡县亲属姓名：xxxx民族：汉族通讯处：xxxxxxxxxx职业：农民入院日期：2013 年3月11 日12时00 分婚姻状况：已婚病史采集：2013 年 3 月11 日12 时10 分主诉：头晕伴恶心呕吐3天现病史：患者缘于3天前骑车时突然出现头晕，摔倒在地，出现意识不清,为一过性，几分钟后被家人叫醒，可回忆当时情况，患者头晕持续不能缓解，伴有视物旋转，不敢睁眼，自觉天旋地转，伴有呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，不伴有头痛，无耳鸣，耳聋，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体活动及感觉障碍，无肢体抽搐，急就诊于当地医院，查头CT（2013-3-8河北省蠡县医院）示：右小脑出血，第四脑室受压。

给予输液治疗（具体不详），患者未再出现呕吐，头晕症状未见明显改善，为求进一步诊治遂来我院。

自发病以来，精神欠佳，饮食量少，睡眠尚充足，保留导尿，未见大便，体重无明显变化。

既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。

既往史：既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。

否认肝炎、结核病史及密切接触史。

否认手术、外伤及输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，久居本地，未到过牧区及疫区，居住条件一般，否认粉尘及毒物接触史，否认性病及冶游史，24岁结婚，育有1女2子，配偶及子女体健。

月经史：18 3-5/30 46,无痛经史。

家族史：否认家族中其它类似病史，否认传染病史及遗传病史。

体格检查T36.3℃P60次／分R19次／分Bp183 /108mmHg 发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。

全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。

表浅淋巴结未触及。

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道无分泌物，乳突无压痛。