17岁 一级高血压病历

药历建立日期：xxx患者姓名：XXX 性别：男年龄：67岁民族：汉职业：退休主诉：血压升高5月余。

现病史：患者5月前自测血压升高，多次复测血压均升高，最高达200/100mmhg，无明显头昏头痛，心悸，胸闷，来我院门诊就诊，诊断为“高血压病”，口服“培哚普利氨氯地平片、缬沙坦氨氯地平片”降压治疗，血压控制不达标。

近1周患者感口服降压药物后腹胀，食欲下降，伴恶心不适，测血压150/90mmhg，无明显呕吐，胸闷、胸痛、黑曚、晕厥等症状，为进一步诊治来我院，门诊以“高血压亚急症”收入院。

入院症（刻下）见：起病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便如常，体力有所下降，体重无明显改变。

望、闻、切诊：望诊：望神：神志清楚，表情正常；望色：慢性病面容；望形：发育正常、体型匀称、营养中等；望态：自动体位，步入病房。

闻诊：语音清晰，语声正常；无异味。

舌象情况：舌红，苔黄。

切诊：脉弦数。

体格检查：T：36.5℃ P：100次/分 R：20次/分 BP：150/90mmHg一般情况：神志清楚，表情自如，营养中等，发育正常，查体合作，正常步态，自动体位，正力型。

双侧球结膜充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。

浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及头部：头颅大小正常，形态正常，头发分布正常。

耳部：耳廓正常，无外耳道分泌物情况，无乳突压痛。

眼部：无突眼、眼睑水肿、结膜充血等，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。

鼻部：鼻部无出血，无流涕。

口腔：口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大.颈部：颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-）。

甲状腺未及肿大，气管居中，颈部血管无杂音。

胸部：胸廓无畸形。

肺部：视诊：呼吸运动正常触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：清音，肺下界正常。

听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，无胸膜摩擦音。

心部:视诊：心尖搏动正常，无剑突下搏动，心尖搏动位置正常。

入院记录职业：农民 住址：XXXXXX病史供述者：本人可靠程度：可靠入院时间：2012年10月09日10时30分记录时间：2012年10月09日13时30分主诉：头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天。

现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力 减退、注意力不集中、睡眠欠佳。

激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。

在当地医院诊断 为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。

1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片 病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。

患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。

既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天 性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史， 无输血史。

个人史：生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。

家族史：父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。

体格检查发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄 染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔 粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。

颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒 张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。

胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正 常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸 膜摩擦感、皮下捻发感。

两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。

心前区无T 36.5℃ P60次/分 R 22次/分 BP 150/90mmHg 。

姓名：XXXXXX性别：男 年龄：60岁 婚姻：未婚 民族：汉族 籍贯：XXXXXXXX隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正 常，各心瓣区未闻及病理性杂音。

高血压门诊病历范文高血压是一种常见的心血管疾病，为了更好地管理高血压患者的病情，门诊医生需要认真书写高血压门诊病历。

下面是一份高血压门诊病历范文，供大家参考。

一、病历范文**患者姓名：张三****性别：男****年龄：55 岁****婚姻状况：已婚****职业：工人****就诊时间：2023 年 2 月 15 日****就诊科室：高血压门诊****主诉：头晕、头痛一周****现病史：**患者一周前出现头晕、头痛症状，无明显诱因。

症状主要发生在早晨起床时和晚上睡觉前，伴有耳鸣、口干等症状。

患者平时有高血压病史，一直服用降压药物，但血压控制不佳。

**既往史：**患者有高血压病史 5 年，曾多次就诊，血压最高达到180/110mmHg。

患者有吸烟史 20 年，每天吸一包烟。

患者无其他慢性病史和手术史。

**家族史：**患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

**体格检查：**体温：36.5℃脉搏：75 次/分钟呼吸：18 次/分钟血压：160/95mmHg**心肺听诊：**心肺听诊未发现异常。

**实验室检查：**血常规、尿常规、肝功能、肾功能均未发现异常。

**诊断：**高血压病（三级）**治疗计划：**1. 继续服用降压药物，调整药物剂量和种类；2. 戒烟、限酒，改善生活方式；3. 每周定期测量血压，每月复诊。

**医生签名：李医生****日期：2023 年 2 月 15 日**二、病历记录注意事项1. 病历记录应真实、准确、完整，字迹清晰、工整。

2. 病历记录应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容。

3. 病历记录应按照时间顺序书写，每项内容应注明记录时间。

4. 病历记录中涉及患者隐私的内容应保密，不得泄露。

5. 病历记录应由医生签名，并注明日期。

优选文档姓名毛继康出生地江苏性别男性军兵种地方年龄51岁职业及工种居民民族汉族入院日期2021年09月07日9：00婚姻状况已婚病史记录日期2021年09月07日9：30工作单位：无家庭地点：252医院西院病情陈说者及靠谱程度：患者自己，靠谱【主诉】中断性头晕头痛10余年，加重1周。

【现病史】患者自述近10年来常出现中断性头晕、头痛，不伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适病症，血压最高达160/100mmHg，中断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平〞等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。

1周前患者再次出现头晕、头痛等不适病症，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等病症，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适病症，自行服用药物，病症可缓解。

今天为求进一步治疗，以“高血压病2级〞收入我科。

患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。

【既往史】既往体健；否定肝炎、结核等传得病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

【个人史】生于江苏，久居河北，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否定传得病及禽类接触史，嗜少许烟酒史。

适龄成婚，爱人体健。

【家族史】儿女体健，家族中无遗传性、传染性病史。

【体格检查】体温℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压120/75mmHg 。

发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。

浑身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋奉承未涉及。

头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，两侧瞳孔正大等圆，对光反射敏捷。

耳廓对称无畸形，外耳道无异样分泌物，两侧乳突区无压痛，粗测听力正常。

鼻外观无畸形，鼻前庭无异样分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。

口唇无紫绀，口腔粘膜圆滑无溃疡，咽无充血，两侧扁桃体无肿大。

颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异样搏动，颈无抵挡，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。

胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度平均一致，节律规整，触觉语颤均等，无加强及减弱。

高血压全套病历无移位，心率78次/分，心律齐，未闻及杂音。

腹部平坦对称，无压痛，未触及肿块，肠鸣音正常，肝脾未触及，双肾区无叩击痛。

四肢无水肿，肌力、肌张力正常，双下肢无静脉曲张及水肿。

神经系统检查未见明显异常。

辅助检查】①心电图：窦性心律，ST段略下移，T波低平，左心室高电压。

②血常规：白细胞计数7.2×109/L，中性粒细胞比例61.1%。

③尿常规：蛋白（-），红细胞（+），白细胞（+），管型（-），尿沉渣未见异常。

④肝、肾功能、电解质、B超等检查未见明显异常。

诊断】高血压病III级、高血压性脑病、高血压性视网膜病变治疗方案】综合治疗，控制血压，改善脑、视网膜循环，饮食调理，加强锻炼，定期随访。

注意事项】患者需按时服药，定期复查，避免食用高盐、高脂、高糖等食物，注意控制体重，加强锻炼，保持良好心态。

如出现头痛、视物模糊、晕厥等症状，应及时就医。

姓名：XXX，性别：男，年龄：50岁，婚否：已婚，科别：心内一科。

患者因间断性头晕头痛10余年，加重1周于2004年3月19日9:00入院。

查体发现脉搏78次/分，血压120/75mmHg，口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。

颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。

心界无明显扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

双下肢无水肿。

余查体未见异常。

入科心电图显示窦性心律大致正常心电图。

经过各项化验，血常规显示Hb141g/L、XXX、G56.30%、L31.5%、RBC4.23×1012/L，尿、便常规均无异常。

肝功、肾功、血糖、电解质均在正常范围；血脂：总胆固醇6.21mmoL/L；低密度脂蛋白3.62mmoL/L，甘油三酯2.25mmoL/L。

胸透显示心肺膈未见明显异常。

心电图示窦性心律大致正常心电图。

院后给予控制血压、调脂等综合治疗。

最后诊断为高血压病Ⅲ级（极高危）、高脂血症、上呼吸道感染。

患者出院诊断为高血压Ⅲ级极高危、高脂血症和上呼吸道感染。

高血压病历书写病患信息：姓名：李先生性别：男年龄：60岁病历号：2021001初诊日期：2021年1月5日主要症状：1. 头痛：李先生近期经常感到头痛，尤其是早晨起床时头痛明显，且伴随头晕。

2. 失眠：李先生反映夜间睡眠不稳定，经常醒来，难以入睡。

3. 疲劳：李先生感到常常疲劳乏力，无精打采，缺乏精力。

病历记录：李先生于2021年1月5日初次就诊，主要因头痛、失眠和疲劳等症状而来。

经过详细询问症状和个人史后，发现其血压明显升高。

测量血压结果显示收缩压为160mmHg，舒张压为100mmHg，符合高血压诊断标准。

既往病史：1. 高血压：李先生患有长期高血压病史，但未进行规范治疗。

2. 高血脂：李先生近年来血脂偏高，常规检查结果显示总胆固醇为6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇为4.0mmol/L。

3. 糖尿病：李先生患有轻度糖尿病，控制一般。

家族病史：李先生父亲患有高血压和冠心病，母亲患有糖尿病。

两个兄弟姐妹中，有一人患有高血压。

体格检查：1. 血压：收缩压160mmHg，舒张压100mmHg。

2. 体重：体重超标，体质指数（BMI）为28.5。

3. 心率：心率为80次/分钟。

4. 头部检查：未发现异常。

5. 心脏听诊：心音齐，未闻及杂音。

6. 肺部听诊：呼吸音清晰，未闻及异常音。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等指标正常。

2. 尿常规：未见异常。

3. 血生化：血脂偏高，其他指标正常。

4. 心电图：正常窦性心律，未见异常波形。

5. 胸部X线片：未见异常。

诊断：根据李先生的病史、体格检查和辅助检查结果，结合其明显升高的血压，初步诊断李先生为原发性高血压。

治疗方案：1. 生活方式干预：建议李先生改变不良生活习惯，如戒烟、限制饮酒、保持适当体重、均衡饮食、增加体力活动等。

2. 药物治疗：考虑给予降压药物治疗，根据血压水平选择合适的降压药物，并根据病情调整用药剂量。

3. 定期随访：建议李先生定期复诊，监测血压变化及药物疗效，并根据需要进行调整。

高血压病历书写模板范文# 高血压病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业，如教师、工人等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉“大夫啊，我这脑袋啊，老是晕乎乎的，就像里面有个小漩涡在转似的，而且有时候感觉心跳得特别快，就像打鼓一样，砰砰直响呢。

这种情况都有一阵子了，我就寻思着是不是血压又高了，以前就有点血压高的毛病。

”三、现病史患者自述在[具体时间，如几个月前或几年前]体检时发现血压偏高，但当时并无明显不适症状，未规律服药治疗。

近期，大约从[开始出现症状的时间]开始，无明显诱因出现头晕症状，呈间断性发作，程度时轻时重。

轻的时候就像喝了点小酒，有点晕乎乎的；重的时候感觉自己都站不稳，像在船上晃悠似的。

同时，伴有心悸症状，发作时能明显感觉到自己的心跳，心里慌慌的。

患者自述在头晕、心悸发作时，没有眼前发黑、肢体活动障碍或者胸痛等其他症状。

日常活动轻度受限，像爬楼梯、快走的时候，这些症状就会明显一些。

休息后症状可稍有缓解，但还是会时不时地发作。

患者发病以来，精神状态尚可，但是因为这个病啊，老是担心自己身体出啥大问题，睡眠质量也不太好，容易醒。

食欲倒是没受太大影响，大小便也正常。

四、既往史1. 高血压病史：患者于[首次发现高血压的时间]体检时发现血压升高，血压最高可达[具体血压数值，如160/100 mmHg]，间断服用过[降压药物名称，如果有]降压药，但未规律监测血压。

2. 否认糖尿病、冠心病等慢性疾病病史。

3. 无重大手术及外伤史。

4. 预防接种史不详。

五、个人史1. 吸烟史：患者有[X]年吸烟史，平均每天吸烟[X]支，目前仍在吸烟。

患者自己也知道吸烟不好，说“我这烟啊，就像个老伙计，想戒但是不好戒啊，现在生病了，也得想办法慢慢戒了。

”2. 饮酒史：有[X]年饮酒史，每周饮酒[X]次，每次饮酒量约为[具体量，如白酒[X]两或啤酒[X]瓶]。

3. 生活习惯：饮食偏咸，爱吃咸菜、腊肉这些腌制食品。

高血压的病历
一、临床表现
患者男性，54岁，因右侧前臂外展酸痛3个月，发现其血压已高于正常范围，目前高血压已控制在160/90 mmHg，患者未发现心率加快等其他症状。

二、病史
患者体格检查无异常，未发现体型肥胖或血脂异常。

以前无高血压史，不抽烟、不饮酒，每日进行一定强度的体育锻炼。

三、检查及相关检验结果
1.血压测量：收缩压160 mmHg，舒张压90 mmHg，pulse rate 79/min，正常范围以内。

2.全血细胞计数：白细胞正常，血糖正常，血肌酐、总胆红素正常。

3.尿常规检查未发现异常：尿糖正常，尿比重1.020，血沉正常。

4.尿钠正常：尿钠133mmol/L(正常范围为136mmol/L以下)，尿钾正常。

四、诊断
患者符合高血压患者诊断标准“JNC7指南”：收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，或两者均可。

五、治疗及措施
1.遵医嘱服用降压药：缩支酮类/氨氯地平/非甾体抗炎药的治疗，缩支酮类
2.5mg，氨氯地平2.5mg，一日1次，同时每日服用非甾体抗炎药5mg。

2.调整饮食：改善饮食习惯，多吃新鲜蔬菜，少吃含盐食物，每日盐摄入量小于5克，戒烟限酒；
3.体育锻炼：每日进行心肺锻炼，促进血液循环；
4.定期检查：每月定期进行血压检查，调整治疗方案和用药剂量；
5.定期进行血脂检查、血糖检查，了解病情变化。

XXX市XX医院入院记录姓名：蔡XX 出生地：普宁池尾门诊号：20XXXX2性另∣J:女住址：普宁池尾住院号：369375年龄：77岁职业：农民民族：汉族入院时间：20XX-2-22婚姻状况：已婚记录时间：20XX-2-22籍用贝广东XX 病史陈述者：患者项目（按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写）主诉：反复头晕乏力3天现病史：患者于3天前无明显诱因出现头晕，非旋转样，间有头痛，伴胸闷心悸，伴全身乏力，伴颜面潮红，伴腹胀纳差，在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，反复发作，遂来诊，现拟“高血压病”收入本区。

起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸痛咯血，无呕吐气促，精神疲，胃纳睡眠差，大便干结。

过去史：患有“高血压病3级及慢性胃炎”病史多年余，不规则服用硝苯地平等治疗。

患有“慢性胃炎”病史多年。

否认“糖尿病、冠心病、肾病”等其他病史，否认“结核、肝炎、吸虫病”等传染病史，否认食物及接触过敏，否认外伤、中毒、手术及输血史,预防接种史不详。

个人史：原籍出生长大，未涉足疫区及接触疫水，无工业毒物及放射性物质接触史，否认吸烟、嗜酒不良嗜好。

育史：14岁月经来潮，经期4-7天，月经周期28-30天，50岁停经，否认停经后阴道不规则流血流液史。

适龄婚育，子女体健。

家族史：家人体健，否认家族遗传病史。

T： 36.7 ℃P： 70次/分R： 20次/分BP：169∕79mmHg发育正常，营养中等，急性病容，呼吸平顺，自动体位，神志清楚，精神疲倦，构音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。

全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可, 无水肿、出汗、紫瘢、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅无畸形，五官端正。

眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约0. 25cm,XX 市XX 医院入院记录住院号：3690005对光反射灵敏。

颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及 血管杂音。

高血压病例范文(推荐八篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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