事故者（被保险人）资料：
投保人名称保险单号被保险人姓名性别年龄证件号码
事故类型
医
疗
医疗原因：○疾病门诊○疾病住院○意外伤害门诊○意外伤害住院就诊时间：年月日
就诊医院：
若住院，入/出院日期：年月日至年月日
有无手术：○有○无
重
大
疾
病
疾病名称：
就诊医院：
确认日期：
残
疾
残疾原因：○疾病○残疾
残疾程度：
身
故
身故原因：○疾病○意外
身故日期：年月日
身故地点：
保险金及领取方式：
索赔金额：元单据数量：张
领取方式：授权中英人寿保险有限公司银行自动转帐
银行名称：○中国工商银行○招商银行○其他：
户名（保险金受益人）：账号：
开户银行所在地市：卡折标志：○银行存折○银行卡
授权声明：
1）本人授权中英人寿将相应理赔款直接划入授权账户；
2）本人尽量保持领款授权账号的一致性，如有不同，请中英人寿以最后一次提供的授权账号为准；
3）中英人寿将相应款项成功划账至上述授权账户，即视为本人已领取相应款相。
授权人签名：日期：年月日注：如果提供其他银行帐号，请详细填写：XX银行XX分行XX支行XX储蓄所
团体保险理赔申请书
保险事故经过及结果描述：
受益人资料：
姓名证件号码与被保险人关系联系电话
被保险人是否已获得/正在申请/准备申请其它保险公司、社保、其它福利保障计划或第三者的给付或补偿：○是否
若为是，请详述其它公司或机构名称：
1、本人声明所提交的全部证明文件资料均属实、本申请书上填写的内容详尽确实，并作为保险
事故的证据；
2、本人授权中英人寿保险有限公司及其代表向任何医院、公安部门、其他组织机构及个人查询、
调阅、摘抄、复印/制或取得任何有关事故人的所有健康及其他相关资料，本人愿承担由此产生的一切法律后果；
3、本已知悉贵公司理赔完毕后将保留已报销的票据并不接受退还票据的申请。
申请人签名：联系电话：日期：年月日
投保人证明或意见：
投保人盖章：
说明：1、请逐项如实填写并由申请人（受益人或其法定监护人）本人亲笔签名确认；
2、请您参照下表提供您所能提供的完整相关资料。
□保单凭证复印件（）份□丧葬、火化证明（）份□处方、医疗费结算明细（）份
□事故者身份证明（）份□授权委托书（）份□疾病诊断证明（）份
□受益人身份证明（）份□代理人身份证明（）份□病历复印件件（）份
受益人户籍证明（）份□意外事故证明（）份□出院小结（）份
死亡医学证明（）份□残疾鉴定报告（）份□检查检验报告（）份
户口注销证明（）份□医疗费收据（）份□其他：
以下部分由保险公司填写：
销售人员姓名：联系方式：
案件编号：受理人/日期：
