2019年护理质量控制工作计划及实施方案根据2019年护理部工作计划，以《二级妇幼保健院评审标准和实施细则》（2016版）为指导，结合我院临床护理实践，进一步规范我院护理质量管理，重新组合、优化各质控小组，发挥各质控小组作用，科学运用品质管理工具，促进护理质量持续改进，制定2019年护理质控计划如下：
一、总目标：
1.各项护理工作质量达到二级医院标准要求。
2.各项工作达到优质护理服务工作标准要求。
3.护理工作质控目标达标。
4.各科护理专科监控目标达标。
二、护理工作管理目标：
（一）临床护理质量工作目标：
各项护理工作质量指标，见下表
（二）各专项项目工作质量目标：
1. 护理常规、核心制度执行质量合格率95%（合格分≥90分）。
2.服务流程质量合格率≥95%（合格分≥90分）。
3.护理查房、病例讨论、护理会诊工作质量合格率≥95%（合格分≥90分）。（三）继续教育工作目标：
1. 护理理论考试合格率100%（合格分≥80分）。
2.护理技术操作考核合格率100%（合格分≥90分）。
3.急救技能考核合格率100%（合格分≥90分）。
三、实施措施
（一）执行二级护理管理组织体系，落实护理质量管理，促进护理质量持续改进，调整二级护理质控组织如下
组长：质控员：各科护士长
（二）重组、优化临床护理工作质控小组，分为6个小组。质控检查安排如下：
附：核心制度执行检查安排
说明：各科室定期组织学习相应制度并进行检查，每季度抽查其中一项核心制度执行情况。
（三）结合临床实践，修订完善护理质量评分标准，整合评分标准中重复内容。对二级质控人员进行检查标准培训，保证检查有效进行。
（四）各护理质控小组发挥监控作用，更新护理质量管理思维、新理念，建立质量检查服务于临床的理念，对检查中发现的问题，及时分析原因及提出整改措施，为临床提供支持与服务；对于重复出现的问题进行复查及现场指导，修正流程并公布，使各护士知晓。
（五）各科每季进行核心制度、应急演练等学习培训，并检查落实情况。做到每季度有考核。二级质控小组每季度检查一次制度执行、护理安全管理等专项检查，保证护理工作重点环节的安全。
（六）继续完善护理不良事件上报制度，鼓励不良事件上报，尽快落实不良事件上报有奖制度。各科室抓护理安全隐患的整改，每月在科内进行隐患通报，并针对重复出现的不良事件或隐患进行重点关注及整改，保证护理安全。护理部每月对全院发生的不良事件进行分析、提出整改措施，并追踪整改措施的落实情况。每季度召开安全分析一次，在全院护理人员通报，起到借鉴、警示作用。
（七）加强与药剂科、输血科等部门的沟通合作。与药剂科共同监管临床科室药品管理质量，与输血科共同监管配血标本采集等输血的环节质量。
（八）进一步开展护理品管圈活动。利用品管手法，对护理质量的难点问题进行整改，做到护理质量的持续改进。
（九）各科根据专科特点或去年质控检查反复出现的问题，制订护理专科监控目标1-2项，每月进行PDCA的持续改进，进一步改善护理质量。护理部每季度检查实施情况。
(十)科室每月一级质控检查项目，由科室根据护理部每月安排的二级质控检查项目及科室年度护理专科监控目标而定，每月分上、下半月检查一次，检查存在问题以柱状图形式分析原因，以PDCA形式进行持续改进。落实整改措施，达到护理质量持续改进。
四、检查与反馈形式：
1.护理部按照计划安排各质控小组进行质控检查，并将检查情况记录在检查记录单上。同时向科室护士长或当班人员反馈，检查结束后，质控员将检查结
果汇总到各组长处，进行评分，讨论整改措施，对整改措施要作书面汇报，组长审核后将检查结果及整改措施上交护理部，护理部将检查改进表汇总下发各科。护理部在护长例会上反馈全院护理质量检查情况并提出整改措施。每月的质量检查要求在当月完成。
2.护理部每季度召开质量分析会，对全院护理质量检查存在问题进行分析，提出整改建议。科室半年、全年进行质量分析报告、总结，对质控存在问题以柱状图形式分析原因，以PDCA形式进行持续改进，落实整改措施。
护理部
2019年1月15日
