临床大量用血审批表

河源东江医院

用血日期

受血者姓名

住院号

。

临床大量用血审批表

性别

科别

年龄

床号

申请日期

临床诊断

输血目的

年 月 日 时 年 月 日 时

1、急性创伤

2、大手术

3、大量失血、休克

4、其他：

1、补充红细胞

2、补充血小板

3、补充凝血因子

4、其他：

既往输血史

有（ ）

无（ ）

既往输血

不良反应史

有（ ）

无（ ）

妊娠史

有（ ）

无（ ）

预定输血

成分及数量

1 悬红细胞 U 5 病毒灭活普通冰冻血浆 ml

2 浓缩红细胞 U 6 病毒灭活普通冰冻血浆 ml

3 洗涤红细胞 U 7 新鲜冰冻血浆 ml

4 机采血小板 治疗量 8 冷沉淀 U

受血者

情况

主治医生签名

血库会诊意见：

ABO 血型：

Rh(D)血型：

HGB

（g/L ）

HCT

科室主任签名

血库主任（负责人）签名：

-可编辑修改-

。

医务科意见

医务科签名（盖章）：

备注：

1、本表适用于一次性或24小时内累计输注：悬红细胞≥8u或血浆≥1600ml（以单品计算）

2、请医生逐项认真填写，于输血日期前送至输血科

3、急诊用血在事后24小时内按照以上要求补办手续

4、本表一式三份：一份备医务科；一份输血科存档；一份存入病历

-可编辑修改-