胆道疾病的超声诊断 ppt课件

2020/11/21
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胆囊结石的声像图分型
不典型：
胆囊充满结石：无回声区消失，出现囊壁-结石 -声影(WES)三合征。
泥沙样结石：胆囊外形完整，腔内出现沉积较 厚性团块，可移动，有声影。
胆囊颈部结石：胆囊较大，颈部出现强光团， 不移动。
胆囊壁内结石：囊壁增厚，内有强回声斑，形 成慧星尾征。
体位：常用仰卧位和右前斜位 胸膝位、 坐位或站位。
途径：右肋缘下斜切、右肋间切、右肋下 纵切。
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正常声像图
胆囊：轮廓清晰，囊壁线自然光滑，胆汁 呈无回声区，后方回声增强，见侧壁声影， 壁厚2mm。
肝内胆管：始终与门静脉伴行，内径<2mm。 肝外胆管：上段与门脉伴行，内径小于门
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胆管癌
直接征象 近端胆管扩张 远端显示软组织肿块，或胆管突然截断、
细窄、闭塞、无明显肿块 实性回声阻塞管腔，不移动，无声影 分乳头型、团块型、截断型或狭窄型
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胆管癌
间接征象 阻塞以上胆道系统扩张，以下胆管细窄 肝脏弥漫性肿大 肝门部淋巴结肿大或周围脏器转移
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胆囊癌
直接征象 囊壁部分或全部不规则增厚 腔内见形态不规则、回声不均匀的团块 后方回声减弱 分为小结节型、蕈伞型、厚壁型、混合型
和实块型
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胆囊癌
间接征象 大部分（80％）可见结石回声 肝内胆管扩张 转移早，易发现肝门淋巴结肿大和肝内转移
灶
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静脉的1/3；下段与下腔静脉伴行，内径不 超过8mm。
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超声表现
典型表现 胆囊内可见一个或多个强回声团或光斑； 强回声团后方伴声影； 可随体位移动。
非典型表现
充满型结石 泥沙样结石 颈部结石 壁内结石
充满型结石
胆囊无回声区消失，多个切面呈一弧形 强光带，后伴较宽的声影。
合并胆囊炎，胆囊壁增厚时，可形成囊 壁结石声影“三合征”。
泥沙样结石
肝外胆管结石 指位于肝总管和胆总管的结石。
超声表现
局限性胆管扩张，管壁回声略增强，管壁 增厚欠光滑。
管腔内可见强回声并与胆管壁间有分界， 横切面呈“靶环”征。
强回声后方伴声影。
部分胆管扩张明显的病人，在改变体位时 强回声团可移动。
鉴别诊断
应与十二指肠气体、蛔虫残体和回声较 强的胆管肿瘤相鉴别。
胆系结石
胆囊结石 胆管结石
胆囊结石
是由于多种因素使胆固醇和胆色素代 谢障碍，沉积形成结石。
胆囊结石按所含化学成分不同分
为 体部呈漏斗形，紧贴于胆囊窝内。
超声莫菲征阳性即探头探触胆囊表面区域时，有触痛。 胆囊腔内可见稀疏或密集细小或粗大斑点状、云絮状回声，后方无声影，为炎性物质所致。 正常超声测值长径9cm，前后径3.
后常伴“慧星尾”征。 不随体位移动。
鉴别诊断
充满型结石——与肠内容物或气体回声 与胆囊重叠相鉴别。
泥沙样结石——与胆囊内炎性沉积物及 胆汁淤积、浓缩胆汁 相鉴别。
颈部结石——嵌顿时与肝门部气体强回声 及颈部粗大的折叠粘膜皱襞 的强回声相鉴别。
壁内结石——与小息肉相鉴别。
胆管结石 肝内胆管结石 肝外胆管结石
若伴有胰管扩张，则阻塞部位位于乏特壶腹部水平。 超声莫菲征阳性即探头探触胆囊表面区域时，有触痛。 是由于多种因素使胆固醇和胆色素代谢障碍，沉积形成结石。 有时在胆管梗阻部位有结石或蛔虫回声。 的强回声相鉴别。 后方无声影，不随体位改变而移动。 体积较小，直径＜10mm。 由急性炎症反复发作迁延而来，常伴有结石，囊壁因纤维组织增生和炎性细胞浸润而增厚，肌肉纤维萎缩，胆囊收缩功能减退。 发生于肝外胆管为先天性胆总管囊状扩张症。 （前者见于长期禁食、胆道梗阻、无胆囊区疼、莫菲征阴性） 狭窄或截断型扩张的胆管远端因癌组织浸润，管腔内径狭窄呈“鼠尾征”或被肿块突然截断。 当肝外胆管内径等于或超过与其平行的门静脉内径时，也可确定为胆管扩张。 是一种常染色体隐性遗传病。 若上述胆管扩张，胆囊不大，则表示胆囊病变存在。 体积较小，直径＜10mm。 超声莫菲征阳性即探头探触胆囊表面区域时，有触痛。 肝外胆管——包括肝总管、胆囊管、胆 胆囊壁向腔内突起的颗粒状或乳头状略强回声，有的有蒂或基底部较窄。

第二节
胆囊疾病
（2）声像图分型： 典型结石 填满型：“WES”征（囊壁、结石、 声影） 小结石型 泥沙型
典型胆囊结石声像图
典型胆囊结石声像图
充填型胆囊结石声像图
胆囊小结石声像图
胆囊泥沙样结石声像图
第二节
胆囊颈部结石 胆囊壁内结石
胆囊疾病
胆囊颈部结石声像图
胆囊颈部结石声像图
胆囊颈部结石声像图
第三节
胆管疾病
一、胆管结石 肝外胆管结石 1、声像图表现： （1）胆管腔内见形态稳定的强光团，后 方伴声影，强光团与胆管壁分界清楚。 （2）胆管扩张。
胆总管结石声像图
胆总管结石声像图
胆总管结石声像图
胆总管结石声像图
胆总管结石声像图
胆 总 管 扩 张 声 像 图
第三节
胆管疾病
（3）胸膝位或脂餐后结石强光团发生位 置移动。 2、鉴别诊断： （1）假阳性：胆囊颈部或胆囊管结石、 肝门部肿大淋巴结钙化、胆管积气、 蛔虫残骸 （2）假阴性：小结石、胆总管下段结石
正 常 胆 囊 声 像 图
第二节
胆囊疾病
一、急性胆囊炎 1、病理与临床表现：分为单纯性胆囊炎、 化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎。主要诱 因是细菌感染、胆石梗阻、缺血和胰液 返流。临床主要特征是右上腹持续性疼 痛。
第二节
胆囊疾病
2、声像图表现：胆囊肿大、胆囊壁增厚 水肿呈双边影；胆囊内见多个光点，呈 云雾状，合并结石时可见强回声光团； 穿孔时胆囊周围见液暗区；超声墨菲征 阳性；胆囊收缩功能减退。
胆囊癌声像图表现
第二节
胆囊疾病
3、鉴别诊断： （1）胆囊壁本身良性增厚性或隆起性病 变 （2）胆囊内病变形成的肿块伪像：脓团、 血凝块、稠厚的胆汁等 （3）实块型应与肝脏或结肠肿块鉴别

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1、胆囊癌声像图特征
a.胆囊壁不规则局限性增厚
b.向囊腔内突出的中等回声实质性光团，边界不 规则。
c.光团后方多无声影，也不随体位改变而移动 （如合并结石并伴结石声像图）
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不同阶段分四种类型图像：
小结节 ↓
早期不平 基底较宽
伞型 ↓
基底宽 乳头状
厚壁型 混合实块型
↓
↓
壁不均匀 厚壁+肿块
增厚不规则
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息肉与Ca的鉴别
良性（息肉）
恶性
①胆囊大小 多数正常
多增大
②胆囊壁
厚度一致
浸润致局限不均匀性增 厚，不规则
③肿块形态
规则，圆或半 不规则，基底宽，>1cm 圆形，<1 cm
④内部回声 光点细小，分 光点大小不等，分布不
声影。 c.变换体位无改变。
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2）泥沙结石
a.胆囊内见小颗粒或泥沙样光斑。 b.后方声影不典型或宽带声影。 c.随体位改变可见光斑群移动。
3）胆囊壁内结石
囊壁上见强光斑，后伴“彗星尾”征。
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（四）胆管结石
①小颗粒或泥沙样光斑或光团，一个或多个位于胆 管内。 ②光斑、光团后伴彗星尾或者声影。 ③近段胆管扩张。
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声图像。
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鉴别诊断
❖ 4.胆囊内外结石 性高回声病变。
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急性胆囊炎
(Acute Cholecystitis)
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病理
急性胆囊炎视炎症改变的程度不同，分为三 种类型： 1、单纯性 2、化脓性 3、坏疽性
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临床表现
右上腹持续性疼痛，伴阵发性加剧，Murphy 征阳性，白血球增高。
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病理
常由于急性炎症反复发作迁延而来，多有胆 石同时存在，基本病理改变是纤维组织增生 和炎性细胞浸润。
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临床表现
大多数病人有消化道症状出现，有时感到右 肩胛下、右季肋或右腹等处隐痛。
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超声检查
1.胆囊壁增厚，毛糙，回声增强。胆囊内透声 差，囊内出现沉积状回声。
十二指肠
十二指
肠上段
十二指 肠后段
胆 总 管
胰腺段
肠壁内段
胰管
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胆囊超声解剖
❖ 胆囊分为胆囊 底、体和颈三 部分。胆囊颈 部膨出的后壁 形成一个漏斗 状的膨大部分 称为Hartman 氏囊。
❖ 胆石常位于颈 部，并在此处 发生嵌顿。
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胆囊和周围毗邻脏器
❖ 胆囊的前面与外 侧是肝右叶脏面， 内侧后方有十二 指肠和胰头，下 方自后向前是右 肾上极和横结肠。
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与门静脉长轴垂
直的切面是评估胆总 管极为优越的切面。
该切面的门静脉、
肝外胆管和肝动脉呈米
老鼠征（Mickey sign）

二、胆囊畸形 1、先天性无胆囊 2、位置异常（后位、肝内胆囊） 3、形态异常（纵隔、横膈、折叠） 4、胆囊憩室 5、双胆囊
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胆道先天性发育异常
三、先天性胆总管囊肿：分三型
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胆 总 管 囊 肿
肝 内 胆 管 囊 状 扩 张
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胆道先天性发育异常
胆总管囊肿
声像特点： 肝外胆管局部囊状扩张，肝门部常见， 呈球形或椭圆形，囊壁较厚，回声强， 胆囊、门静脉常被推挤受压，日久可合 并结石
胆系结石
一）基本图像：
强光团＋声影＋可有胆系扩张
胆总管下段结石
胆总管上段结石
1
胆
囊 多 发 性 结
胆 囊 结 石
石
充
肝
填
内
性
胆
胆
管
囊
结
结
石
石
2
胆系结石
二）部位的诊断：
内
左外
肝内
前
1、胆管
右后
肝总管： 肝外 胆总管：上、中、下
2、胆囊：部位、大小、多少（单个、多发、充填性） 3、多部位复合性结石
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血生化检查（影像诊断无特异性） 非手术（内科）治疗
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梗阻性黄疸的B超诊断要点 梗阻性 1、确诊 非梗阻性
2、程度
轻度：不完全性梗阻 高度：完全性梗阻
3、部位
高位：肝门部以上梗阻 低位：肝内外胆管扩张，胆囊肿大，胰管扩张
4、原因
结石
肿瘤 先天性发育异常 蛔虫 出血块 损伤
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谢谢!
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肝门部胆管癌（高位胆管癌）
除上述声像外，肝门部回声偏低，结构不清， 胆囊不大
胆总管下端癌（壶腹周围癌）

4、原因
肿瘤 先天性发育异常 蛔虫 出血块 损伤
谢谢!
THANK
YOU
SUCCESS
2019/4/15
胆道肿瘤
二、胆囊癌 病理分型与声像特点： 1、隆起型：单个或多个强回声突起，无声影，基底宽， 不活动，不规则
2、浸润型：壁局限性或弥漫性增厚，回声低，囊壁不清，
可稍向腔内隆起
3、混合型：具以上两型特征
4、实块型：较常见，实块占满囊腔，无正常胆囊形态，
边界不清并向周围组织浸润
胆 囊 息 肉 样 病 变
图像特点：闪闪发亮的串珠状强光 团或/和 强光条伴“彗星征”、漂 浮 感。
胆 道 积 气
肝内胆管结石、积气、钙化超声图象鉴别要
病名 其他特征 肝内结石 结石远端胆管 可扩张 肝内积气
点
回声强度
声影
回声类型
＋
＋
圆或半圆
形强光团
＋＋
＋/－
线形或串珠
强光团闪闪发
亮伴“彗星征” 状强光团
肝内钙化
＋＋
＋
点状或半月
胆道先天性发育异常
三、先天性胆总管囊肿：分三型
胆 总 管 囊 肿
肝 内 胆 管 囊 状 扩 张
胆道先天性发育异常
胆总管囊肿
声像特点： 肝外胆管局部囊状扩张，肝门部常见， 呈球形或椭圆形，囊壁较厚，回声强， 胆囊、门静脉常被推挤受压，日久可合 并结石
胆道先天性发育异常
Caroli’s病 声像特点： 1、肝内胆管多发性、局限性、 节段性囊状扩张 2、囊状扩张与上下胆管相通 3、包块常不规则 4、常合并结石
除上述声像外，肝门部回声偏低，结构不清，
胆囊不大
胆总管下端癌（壶腹周围癌）

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2．化脓性胆囊炎： （l）胆囊明显增大，呈圆形或椭圆形； （2）胆囊壁增厚，可达5～1Omm ，呈双 边征； （3）胆囊内透声性减低，可见散在的斑 点状或絮状的模糊回声，随呼吸动作呈 悬浮状运动，后方不伴声影。
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3.坏疽性胆囊炎： （l）末穿孔时，其声像图表现与化脓性胆 囊炎相似； （2）发生穿孔后，胆囊缩小，形态不规则， 胆囊轮廓模糊不清； （3）穿孔部的胆囊壁连续中断； （4）胆囊周围可见无回声区； （5）有时可见胆囊周围的脓汁、炎性组织与 透声性差的胆囊形成一模糊的炎性肿块。
第六章
胆道系统超声检查

第一节 胆囊正常解剖
•位置：肝右叶下面的胆囊窝 •形态：多数呈梨形 •分部：底、体、颈、哈氏囊 •功能：储存、浓缩胆汁
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第二节 正常胆囊声像图
一、胆囊大小、形态： 胆囊纵切呈梨形，横切呈类圆形 胆囊长径小于9㎝，前后径小于3㎝ 胆囊内无回声，后方回声正常。 二、胆囊壁、为纤细光滑的光环，囊壁自然 光整，后壁线明亮，正常胆囊壁厚，小于0.3 ㎝ 三、毗邻关系。
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3．胆囊内回， 可见点状、条状、云絮状 或团块回 声，体位改变时可见其缓慢移 动而变 形。合并结石者可见强回声团， 后伴声影； 4．脂餐试验，脂餐后胆囊收缩功能降低 或丧失。 5.少数病例因胆囊萎缩，胆囊显著不清， 仅可见胆囊区出现呈一弧形光带，后壁 显示不清。
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三、胆囊结石 声像图表现： 1.典型胆囊结石的声像图 （l）表现新月形或不规则形强回声光 团，边界清楚，形态固定； （2）在结石强回声的后方可见声影； （3）结石强回声可随体位改变而移 动。
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2．肝内胆道结石： （l）在肝内循胆管的走向出现强回声， 呈圆形、斑点状或成排光点状，其后伴 声影； （2）结石阻塞的远端小胆管扩张，可与 肝门静脉分支形成“小平行管”征。 （3）在结石光团周围有宽窄不等的液性 暗区。

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胆囊结石
胆囊泥2沙021 样结石
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胆囊结石
胆囊泥2沙021 样结石
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④胆囊颈部结石
胆囊结石
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胆囊结石
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胆囊颈部结石嵌顿
胆囊结石
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3、胆囊癌
➢ 胆道系统中常见的恶性肿瘤，多发生在胆囊体部 和底部，腺癌为主。
➢ 临床症状：腹痛并放射至肩背部，肿瘤侵犯、阻 塞胆囊颈或胆囊管后，可产生类似结石梗阻和急 性胆囊炎的表现。
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声像图表现：
肝脓肿
➢ 早期肝脓肿：炎性期
肝内低回声病灶，类似肿瘤。
➢ 脓肿形成后：脓肿形成期
1. 囊壁：内壁厚不平整、外壁不规则。 2. 内部回声：囊性、内部可见细小的点状回声，
偶见团块状或气体强回声。
3. 后方回声：略增强。
➢ 脓肿治疗后：恢复期
实性团块，内部结构接近正常肝脏
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胆囊结石
①典型胆囊结石声像图表现
a) 强回声：形态可以固定或不固定。 b) 声影：强回声后方有声影，极小结石例外。 c) 移动：可以移动，但是空间局限时例外。
胆囊结石
典型胆囊结石
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胆囊结石
②胆囊结石充满型声像图表现
a) 胆囊结石呈弧形光带。 b) 后方声影及后壁不清。 c) 胆囊腔变小甚至闭合，即WES征。
➢ 肝段下腔静脉或肝静脉部分性或完全性阻塞引起下腔静脉 高压和门静脉高压的综合症状。
➢ 临床表现为肝脾肿大、腹水、门脉高压、胸腹壁静脉曲张、 下肢浮肿。
声像图表现：
布加综合症
➢ 肝脏体积增大，尾状叶明显。