下载文档原格式
2015版WHO肺部肿瘤组织学分类变化和争议2015版的WHO肺癌分类方法中融入了更多肺癌的遗传学信息，重视了免疫组化和分子诊断对肺癌分类的重要性；从多学科角度重新分类，整合了外科、病理学、肿瘤学、分子生物学和放射学等各个领域的集体智慧。
病理分类的本意在于期望回答肺癌的本质。
然而没有任何一种分类可以囊括肺癌的所有特性，任何一版的分类也都是阶段性的，需要接受时间的洗礼。
病理分类的生命力在于指导治疗和预后，而不是病理学家专注于形态学的自娱自乐。
William D. Travis根据细胞起源提出把类癌、小细胞肺癌和大细胞神经内分泌统归入神经内分泌肿瘤，争议巨大，可能因为这样的归类似乎并未改变小细胞肺癌EP，IP的传统治疗方案；但Travis仍然力排众议，运用IARC协会的力量推行肺癌WHO新分类，是希望新分类能与后续基于分子事件的临床试验更好的整合？其背后的用意、新版肺癌分类的生命周期，对肺癌精准医疗的推动作用，我们且拭目以待。
【主要变化概要】1. 强调使用免疫组化IHC确定组织分型；2. 重视肿瘤的分子分型，尤其对于晚期肺癌患者；3. 参照2011年IASLC／ATS／ERS肺腺癌新分类对小活检和细胞学标本制定专门的组织分类；4. 参照2011年IASLC／ATS／ERS肺腺癌新分类制定肺腺癌病理分型；5. 严格限制了大细胞肺癌的诊断，只有手术大标本，没有明确的形态学和免疫表型的肿瘤才可分类为大细胞癌；将2014版大细胞癌中的多数亚型归于其他病理类型；6. 鳞癌重新分类为角化型、非角化型和基底细胞样（需要IHC确定有鳞癌分化）3大亚型；7. 根据细胞起源将神经内分泌肿瘤NET统归于一类；8. 加入NUT癌（解释见下文）9. “硬化型血管瘤”更名为“硬化型肺泡细胞瘤”；10. “错构瘤”更名为“肺错构瘤”；11. 间叶来源肿瘤新增“血管周围上皮样肿瘤PEComatous tumors”，包括3大亚型：1）淋巴管平滑肌瘤病；2）PEC瘤，良性（透明细胞肿瘤）；3）PEC瘤，恶性；12. 新增“肺粘液样肉瘤伴EWSR1-CREB1重排”；13. 新增“肌上皮瘤和肌上皮癌版EWSR1重排”；14. 强调WWTR1-CAMTA1融合有助于诊断上皮样血管内皮细胞瘤；15. 淋巴来源肿瘤新增Erdheim–Chester综合症；16. 将异位来源肿瘤，如生殖细胞瘤，肺内畸胎瘤，黑色素瘤，脑膜瘤归为一类。
胸腺瘤是最常见的前纵隔原发肿瘤之一。
绝大多数胸腺瘤位于前上纵隔的胸腺部位，极少数可异位发生在后纵隔、下颈部、肺门周边、胸膜或肺实质内。
胸腺瘤一般生长缓慢，以局部浸润为主要生长方式，转移灶常常局限在胸膜、膈肌、心包、或者横膈内，胸腔以外的转移少见。
即使完全切除的胸腺瘤仍有后期复发的可能性。
较小的胸腺瘤可没有任何症状。
肿瘤生长到一定体积时，会产生周围组织压迫、刺激症状如咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉压迫综合征、膈神经麻痹等。
胸腺瘤可能合并重症肌无力（MG）、单纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征、类风湿性关节炎、皮肌炎、红斑狼疮、巨食管症等，其中以重症肌无力最为多见。
分型胸腺瘤主要病理特征为混杂的细胞成分，包括胸腺上皮细胞和非肿瘤性淋巴细胞，各种细胞比例变化是组织病理学分类基础。
传统分型以占80%以上的细胞成分命名，分为菱形细胞型、上皮细胞型、淋巴细胞性和混合型。
这种分型对临床治疗和预后没有意义。
另有将胸腺瘤分为皮质型、髓质型和混合型，皮质型又分为皮质为主型和“单纯”皮质型2个亚型。
这种分型方式和预后高度相关。
1999年WHO对胸腺瘤的组织学分型：A型胸腺瘤：即髓质型或梭型细胞胸腺瘤。
AB型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤。
B型胸腺瘤：按照逐渐增加的上皮细胞/淋巴细胞及核异型上皮细胞比例又分为3个亚型；B1型胸腺瘤：即富含淋巴细胞的胸腺瘤、淋巴细胞型胸腺瘤、皮质为主型胸腺瘤或类器官胸腺瘤；B2型胸腺瘤：即皮质型胸腺瘤；B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、类鳞状上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。
C型胸腺瘤：即胸腺癌，组织学上此型较其他类型的胸腺瘤更具有恶性特征。
2004年WHO分型取消了C型胸腺瘤作为胸腺癌的同义词，将胸腺神经内分泌肿瘤列入胸腺癌。
胸腺瘤分期（masaoka）I期：局限于包膜内；IIa期：肉眼浸润周围脂肪组织、纵膈内脂肪组织或两者都有。
IIb期：镜下浸润包膜III期：肉眼侵犯邻近器官（如：胸膜、大血管或肺）；IVA期：胸膜或心包播散；IVB期：淋巴造血系统转移。
手把手教你会读片——胸腺瘤概述：胸腺瘤（thymoma）是起源于胸腺上皮，由淋巴细胞和上皮细胞构成，是前纵隔最为常见的原发肿瘤，起病隐匿，普通体检和x光检查常未能及时发现，往往是出现肿瘤压迫症状后才引起临床医生重视。
近年来的主流观点是根据其生物学行为将肿瘤分为非侵袭性胸腺瘤和侵袭性胸腺瘤。
病理表现：胸腺瘤为来源于胸腺上皮细胞的肿瘤，目前认为所有的胸腺瘤均为潜在恶性。
胸腺瘤大多数由上皮细胞及淋巴细胞两种成分混合而成。
根据上皮细胞形态及淋巴细胞与上皮细胞的比例进行分类，将胸腺瘤分为A、B、AB三型，根据上皮细胞成比例的增加和不典型肿瘤细胞的出现，又将B型肿瘤分成三种亚型：B1、B2、B3。
所有的胸腺癌均为C型。
胸腺瘤的WHO病理分类表：影像学表现：非侵袭性胸腺瘤倾向于肿块最大直径较小、形态规则、边缘光滑、肿瘤内部密度均匀、增强幅度＞20Hu、典型表现为均匀强化，约1/3因肿瘤坏死、出血或囊变而出现不均匀强化，不存在转移以及无局部侵犯等影像学特征；侵袭性胸腺瘤肿块倾向于肿块最大直径较大、形态不规则、边缘不光滑、肿瘤内部密度不均匀、增强幅度≤20Hu、较多转移以及局部侵犯等影像学特征。
典型病例典型的影像学表现：非侵袭性胸腺瘤：前纵隔软组织肿块，形态规则、边缘光滑、肿瘤内部密度均匀、增强扫描均匀中等度强化，不存在转移以及无局部侵犯等影像学特征。
侵袭性胸腺瘤：冠状位显示前纵隔巨大肿块，形态不规则、边缘不光滑、肿瘤内部密度不均匀、增强不均匀轻中度强化，包饶大血管并向周围结构侵犯，伴心包积液。
手把手读片环节：以下临床病史及影像图像符合本病特点：case1患者女性，55岁，体检发现右上纵膈肿块一周。
CT增强表现：CT增强表现：非侵袭性胸腺瘤：前纵隔左心缘旁软组织肿块，形态尚规则、边缘光滑，周围脂肪间隙清晰，无侵犯（蓝箭头），肿瘤内部密度尚均匀、增强扫描肿块大部分均匀中等度强化，内部少许低密度囊变区（红箭头），不存在转移以及无局部侵犯等影像学特征。
胸腺瘤是最常见的前纵隔原发肿瘤之一。
绝大多数胸腺瘤位于前上纵隔的胸腺部位，极少数可异位发生在后纵隔、下颈部、肺门周边、胸膜或肺实质内。
胸腺瘤一般生长缓慢，以局部浸润为主要生长方式，转移灶常常局限在胸膜、膈肌、心包、或者横膈内，胸腔以外的转移少见。
即使完全切除的胸腺瘤仍有后期复发的可能性。
较小的胸腺瘤可没有任何症状。
肿瘤生长到一定体积时，会产生周围组织压迫、刺激症状如咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉压迫综合征、膈神经麻痹等。
胸腺瘤可能合并重症肌无力（MG）、单纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征、类风湿性关节炎、皮肌炎、红斑狼疮、巨食管症等，其中以重症肌无力最为多见。
分型胸腺瘤主要病理特征为混杂的细胞成分，包括胸腺上皮细胞和非肿瘤性淋巴细胞，各种细胞比例变化是组织病理学分类基础。
传统分型以占80%以上的细胞成分命名，分为菱形细胞型、上皮细胞型、淋巴细胞性和混合型。
这种分型对临床治疗和预后没有意义。
另有将胸腺瘤分为皮质型、髓质型和混合型，皮质型又分为皮质为主型和“单纯”皮质型2个亚型。
这种分型方式和预后高度相关。
1999年WHO对胸腺瘤的组织学分型：A型胸腺瘤：即髓质型或梭型细胞胸腺瘤。
AB型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤。
B型胸腺瘤：按照逐渐增加的上皮细胞/淋巴细胞及核异型上皮细胞比例又分为3个亚型；B1型胸腺瘤：即富含淋巴细胞的胸腺瘤、淋巴细胞型胸腺瘤、皮质为主型胸腺瘤或类器官胸腺瘤；B2型胸腺瘤：即皮质型胸腺瘤；B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、类鳞状上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。
C型胸腺瘤：即胸腺癌，组织学上此型较其他类型的胸腺瘤更具有恶性特征。
2004年WHO分型取消了C型胸腺瘤作为胸腺癌的同义词，将胸腺神经内分泌肿瘤列入胸腺癌。
胸腺瘤分期（masaoka）I期：局限于包膜内；IIa期：肉眼浸润周围脂肪组织、纵膈内脂肪组织或两者都有。
IIb期：镜下浸润包膜III期：肉眼侵犯邻近器官（如：胸膜、大血管或肺）；IVA期：胸膜或心包播散；IVB期：淋巴造血系统转移。
JTO：ITMIG关于胸腺瘤和胸腺癌的WHO病理学分类共识重点（全文）WHO分类将胸腺上皮肿瘤分为A、AB、B1、B2和B3（及少量其他类型）型胸腺瘤和胸腺癌。
由于一些胸腺瘤和胸腺癌在形态学上存在重叠，导致很多病例在分类上存在不足。
ITMIG组织了18名病理学家对72例“混合性”胸腺瘤和胸腺癌标本进行了HE染色和免疫组化分析并达成共识。
目前对胸腺瘤和胸腺癌应用最广泛的分类方法是WHO分类。
WHO根据基本形态分为A、AB、B1、B2和B3（及少量其他类型）型胸腺瘤和胸腺癌。
然而，WHO分类缺乏明确的区分标准，造成不同医师和研究间结论的不一致。
为了解决这个问题，ITMIG三月纽约会议上一致通过应该坚持WHO分类，但应制定更精细的组织学标准来解决以下问题：1、存在不同亚型之间特征的胸腺瘤（边缘病例）2、存在异质性、高分裂活性和坏死的肿瘤3、存在多种组织学形态的肿瘤为了更精确的明确诊断标准，18名病理医师，2名外科医师和1名肿瘤医师共同评价了难于区分的胸腺上皮肿瘤（TET）标本。
该研讨会由ITMIG组织并得到欧洲病理学会的支持。
全体与会者共同评价和讨论修订了2004版WHO胸腺肿瘤分类的描述。
根据标准达成了两个更好的策略。
首先，除了在诊断上兼容的表现，使用列出主要（不可或缺的）和次要（典型的）表现的表格以取代“描述风格”的WHO分类。
其次，补充“图例库”来描述难于分类的“边缘”病例肿瘤。
总计纳入72例病例，由于时间有限最终对58例进行了详细的评价。
除了HE染色，使用了以下免疫组化抗体：1）“传统”抗体：AE1/3，CD5，CD117，TdT，desmin。
2）上皮细胞皮质抗体：Beta5t，prss16和cathepsin V。
3）胸腺上皮细胞髓质标志物：CD40，claudin 4和AIRE。
结果.1、重复性大约85%的病例的诊断和基于HE的诊断相一致。
差异主要存在于A与AB型胸腺瘤（16%不一致），B1与B2型胸腺瘤（15%不一致），和B3型胸腺瘤与胸腺癌（39%不一致，但病例数较少）之间。
1例复发性胸腺瘤患者信迪利单抗治疗过程中出现心肌损伤的原因及处理李泞甫1，2，李智可1，2，陈旭澜1，2，皈燕21 川北医学院临床医学系，四川南充637000；2 川北医学院附属医院肿瘤科摘要：目的 总结复发性胸腺瘤患者信迪利单抗治疗过程中出现心肌损伤的原因，探讨有效处理方法。
方法 对1例复发性胸腺瘤信迪利单抗治疗过程中出现心肌损伤的患者临床资料作回顾性分析。
结果 患者2年前因胸腺瘤接受手术切除（R2切除） + 术后放射治疗，2年后出现复发伴肺转移，4周期CAP方案（环磷酰胺890 mg + 盐酸表柔比星130 mg + 顺铂80 mg）化疗后疾病进展。
与患者家属沟通后，予以信迪利单抗200 mg静脉注射（每三周一次）联合CAP化疗。
联合治疗1周期后，出现心肌酶谱升高、完全性右束支传导阻滞、眼睑下垂等心肌损伤症状，考虑为免疫性心肌炎。
使用甲强龙500 mg冲击治疗及其他对症支持治疗后，症状无明显好转，加用抗心律失常药物（胺碘酮、艾司洛尔）、吗替麦考酚酯及免疫球蛋白，但患者病情恶化于次日凌晨2时突发呼吸心脏骤停，抢救无效死亡。
结论 复发性胸腺瘤患者应用信迪利单抗治疗过程中可能发生心肌损伤，发生原因可能与胸腺为免疫器官及免疫治疗联合化疗的不良反应有关。
对于使用免疫治疗联合化疗的胸腺瘤患者应高度警惕，需动态监测心肌损伤指标，早期识别，分级治疗。
关键词：心肌损伤；心肌炎；免疫性心肌炎；药物不良反应；免疫检查点抑制剂doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2023.33.018中图分类号：R730.51 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2023）33-0076-04恶性肿瘤和心血管疾病是全球范围内导致死亡的两大主要原因［1］。
免疫治疗、蒽环类药物及靶向药的应用明显改善患者预后，但其心血管不良反应已经成为影响肿瘤患者生存和预后的重要因素。
蒽环类药物引起心肌损伤的机制主要为加重氧化应激、干扰铁代谢，而免疫治疗主要是是通过激活全身免疫反应，抑制肿瘤细胞免疫逃逸［2-3］。
2015WHO 胸腺肿瘤分类 2015-09-09 21:30来源：丁香园作者：月下荷花 字体大小 -|+ 德国的 Marx 医师在 J Thorac Oncol 杂志上发文对第四版 WHO 胸腺肿瘤分类进行总结，不但对所有新的肿瘤分类和变体进行了描述，而且强调了第四版分类与第三版分类的主要区别所在，对理解 2015WHO 胸腺肿瘤分类大有裨益。
2015 年的第四版 WHO 肺、胸腺、胸膜和心脏肿瘤分类与 2004 年的第三版分类有很大不同，首次将所有胸部肿瘤都纳入了一本书中，负责编辑工作的有 William D.Travis、Elizabeth Brambilla、Hans Konrad Müller-Hermelink 和 Curtis C. Harris，而 1999 年由 Juan Rosai 编辑的第二版胸腺肿瘤 WHO 分类则单独成书。
第二版中首次引入胸腺瘤 A 型、AB 型和 B1-B3 型术语，第三版与新的第四版分类中沿用了这些术语，因为它们已得到世界公认，而且现有新数据尚不足以支持新的变化。第四版胸腺肿瘤的组织病理学部分补充加入了临床症状、肿瘤大体改变、免疫组化、遗传学特征和预后等数据。
此外第四版胸部肿瘤分类的编辑工作中加强了多学科合作，来自影像学、胸外科、和肿瘤内科的医师也加入了第四版的编辑工作，此版中还纳入了最先进的 CT、PET/CT（图 1）和细胞学（图 2）检查。国际胸腺恶性肿瘤小组（ITMIG）组织的二次国际多学科会议为新版分类的学科间合作、概念变化、更好的进行亚类的组织学标准提供了很大帮助。
图 1. PET-CT 显示的是一名 71 岁女性患有 B3 型胸腺瘤 A. 轴位图像显示左主支气管水平前纵膈有一肿物（M）和右下气管旁淋巴结肿大，浸润心包上隐窝（箭头） B. 轴位融合图像在同一水平证实原发肿瘤和转移有 FDG 浓聚 图 2. WHO B2 型胸腺瘤的细胞学表现（细针吸抽）。大肿瘤细胞具有长的或圆的细胞核，核仁与小淋巴细胞很相似。 第四版的重点之一就是修订了组织学和免疫组化诊断标准，有利于更好地对胸腺瘤进行亚类，划分胸腺瘤和胸腺癌间的不同。此次修订的组织学标准即为 ITMIG 共识会议中公布的标准。胸腺上皮肿瘤中的流病数据和预后数据不再是单中心或小型 meta 分析数据，而是来自 ITMIG 世界范围的回顾性研究数据，该研究中纳入了 6000 例胸腺瘤、胸腺癌和胸腺神经内分泌肿瘤患者。
生殖细胞肿瘤、淋巴和造血肿瘤以及软组织肿瘤部分，概念和诊断标准都没有明显变化，只是根据新的免疫组化和遗传学数据做了一些小的修订，此外因为 WHO 造血与淋巴组织肿瘤、软组织与骨肿瘤、泌尿系统肿瘤、男性生殖器官肿瘤分类发生变化，相关术语和概念也做出相应改变。以下内容不只是简单的肿瘤描述，而是着重于阐述 WHO 胸腺肿瘤分类二版间的差别。
新版 WHO 纵膈肿瘤分类的新变化 1. 胸腺瘤 （1）概念的连续性 胸腺瘤大部分亚类的命名由字母和数字组成（A 型、AB 型和 B1-B3 型），新版无变化；胸腺瘤分期使用修订后 Masaoka-Koga 系统，也没有变化，新的 TNM 分期由国际肺癌研究委员会（IASLC）和 ITM IG 联合制定，但只是初步分期提议，在国际癌症联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）批准之前不应用于临床。
（2）概念变化 第四版的一个新特征是胸腺瘤的某些 HE 染色的组织学改变是诊断的必备条件，其它的则根据对诊断的重要性作为可选条件。这种变化是希望减少概念上的模糊，有助于改善诊断的可重复性。
另一个概念的变化是 >30% 的胸腺瘤不只具有一种组织学改变，不再使用名词「复合胸腺上皮肿瘤」，而是要在诊断中列出所有组织学改变，以最突出的组织学改变作为开始，比例较低的组织学成分依次列出。但这一原则不适用于 AB 型胸腺瘤和含有癌成分的肿瘤。 第三个概念变化是在组织学特征比较模糊的胸腺瘤诊断标准中加入免疫组化特征性变化，如 A 型和 AB 型胸腺瘤的区别在于不成熟 TdT+T 细胞是缺乏还是大量存在；AB 型和 B1 型胸腺瘤的区别在于细胞角蛋白网络是粗大还是纤细。在难以分类的胸腺瘤和胸腺癌中常规推荐的免疫组化标志见表 1。 表 1. 对鉴别胸腺瘤和胸腺癌有帮助的常规免疫组化标志 标志 表达靶位
细胞角蛋白 正常胸腺、胸腺瘤、胸腺癌、神经内分泌肿瘤、部分生殖细胞肿瘤、少见的肉瘤和树突细胞肿瘤的上皮细胞；纵膈肿瘤
细胞角蛋白 19 正常胸腺、胸腺瘤和胸腺癌上皮细胞
细胞角蛋白 20 正常胸腺和胸腺瘤中阴性；罕见的胸腺腺癌、畸胎瘤或转移性肿瘤中阳性
P63 正常或肿瘤性胸腺上皮细胞、鳞状上皮细胞（畸胎瘤、转移癌）、原发纵膈大 B 细胞淋巴瘤的核内表达
P40 正常或肿瘤性胸腺上皮细胞、鳞状上皮细胞（畸胎瘤、转移癌）的核内表达
TdT 正常胸腺的不成熟 T 细胞；大于 90% 的胸腺瘤和 T 淋母细胞性淋巴瘤的肿瘤性 T 细胞中表达
CD5 胸腺不成熟和成熟 T 细胞和 90% 的胸腺瘤；部分 T 淋母细胞性淋巴瘤的肿瘤性 T 细胞；70% 胸腺癌上皮细胞
CD20 正常和肿瘤性 B 细胞；50% 的 A 型和 AB 型胸腺瘤的上皮细胞 CD117 80% 胸腺癌的上皮细胞；大多数精原细胞瘤的肿瘤性细胞
最后一个概念变化是大部分胸腺瘤亚类在临床上都具有侵袭性，所以无论分期如何都不应再称之为良性肿瘤。根据 ICD-O 码，诊断中有 a/3 后缀者表示为恶性。但也有例外，如微结节胸腺瘤和镜下胸腺瘤，因为目前尚无导致死亡的记录。
（3）关键新发现 遗传学、表观遗传学和转录组学的进步，使得我们对胸腺瘤和胸腺癌的不同分子基础有了更多的了解。胸腺癌存在表观遗传学基因突变、甲基化和表达抗凋亡基因，后者可以将其与胸腺瘤进行区分。另一方面大部分胸腺瘤亚型和胸腺癌具有高度反复再现的 GTF2I 癌基因点突变，它反应了独特的胸腺上皮肿瘤生物学，支持 WHO 胸腺肿瘤的亚分类。但目前尚无预测治疗的标志。
（4）胸腺瘤亚类的变化 a. 不典型 A 型胸腺瘤 第四版中新加入了「不典型 A 型胸腺瘤变体」，这一新名词描述了一种稀少的 A 型胸腺瘤，其特征是细胞高度增生、有丝分裂和坏死增加（图 3），坏死与肿瘤进展期分期明显相关。罕见的 AB 型胸腺瘤特征与之相似，这种变体的重要性需要进一步研究。
图 3 传统的 A 型胸腺瘤和非典型 A 型胸腺瘤变体。A. 传统 A 型胸腺瘤区域包含纺锤形细胞（上半部分）和多形细胞（下半部分），由纤维条索分隔。B 和 C. 不典型 A 型胸腺瘤变体，显示了多形细胞区域不同程度的自发坏死。肿瘤侵袭肺，GTF2I 基因存在错义突变（染色体 7 c.74146970T>A），此种改变在 A 型胸腺瘤很常见，但在 B 型胸腺瘤和胸腺癌中罕见。 b. A 型和 AB 型胸腺瘤
A 型和 AB 型胸腺瘤很难区分，二者都发生于纺锤型上皮细胞，主要区分在于不成熟 T 细胞的多少（图 4a-c）。肿瘤中有淋巴细胞密集区或是 >10% 肿瘤区域有不成熟 T 细胞中等程度浸润，这些是 AB 型胸腺瘤的特点。A 型和 AB 型胸腺瘤的关系密切，遗传学改变有很多交叠，但有必要进一步研究 AB 型胸腺瘤中淋巴细胞丰富或是稀少的区域是否遗传学交叠程度相似。
图 4 免疫组化：对难以分类的 A 型和 AB 型胸腺瘤诊断有帮助。A. AB 型胸腺瘤中存在大量 TdT+ 不成熟 T 细胞，如此密集的 TdT+ T 细胞可以排除 A 型胸腺瘤。B. 纺锤形细胞胸腺瘤中存在中等量的 TdT+ 不成熟 T 细胞时，如果超过肿瘤的 10%，提示 AB 型胸腺瘤诊断；如果小于肿瘤的 10% 则应诊断 A 型胸腺瘤。C. A 型胸腺瘤中几乎没有 TdT+ 不成熟 T 细胞。 c. B 型胸腺瘤不同于胸腺癌
B1 和 B2 型胸腺瘤都是淋巴细胞丰富的肿瘤，区分二者非常困难，B1 胸腺瘤的胸腺样结构和细胞学是必备诊断标准，包括存在髓质小岛和缺乏上皮细胞簇；B2 型胸腺瘤则必需有超过正常数量的多形性肿瘤上皮细胞，通常成簇存在；髓质小岛可见于 B2 型胸腺瘤；Hassall 小体可见于 B1 型胸腺瘤， B2 型胸腺瘤中罕见（图 2）；细胞角蛋白表达模式有助于区分 B1 和 B2 胸腺瘤（图 5）。
图 5 显示 A 型到 B3 型胸腺瘤中免疫组化染色角蛋白的表达。在淋巴细胞丰富的胸腺瘤，致密的上皮细胞网络是典型 AB 型和 B2 型胸腺瘤表现，而纤细的网络则是 B1 型胸腺瘤的特征。 B3 型胸腺瘤是淋巴细胞成分少、上皮成分丰富的肿瘤，但要与 B2 胸腺瘤鉴别则很困难，因为缺少可资鉴别的标志，鉴别诊断主要依赖 B2 胸腺瘤在 HE 染色上看起来是蓝色的，而 B3 胸腺瘤看起来是粉色的。
B3 胸腺瘤与胸腺鳞状细胞癌（TSQCC）的区别也很因难，极少一部分 B3 胸腺瘤形态学上存在局部 TSQCC 标志（如 CD5 和 CD117），同时缺乏 B3 型胸腺瘤标志（如 TdT+T 细胞），或肿瘤具有 TSQCC 形态学标志同时又有 TdT+ 不成熟 T 细胞存在。第四版中规定肿瘤 HE 染色看起来象 B3 胸腺瘤时就诊断 B3 胸腺瘤，具有 TSQCC 形态学者就标记为 TSQCC，不考虑免疫组化结果。
d. 其它胸腺瘤 没有太大的变化。在化生性胸腺瘤中多形细胞中 p63 或 p40 染色对诊断有帮助。 2. 胸腺癌（包括复合胸腺癌） （1）概念的连续性 除了极少数例外，几乎所有胸腺癌亚类的命名和诊断标准都没有变化。Masaoka-Koga 分期系统仍用于胸腺癌，直至新的 TNM 系统公布发表（预计 2016 年）。
（2）概念变化 胸腺腺癌根据其 HE 组织学改变进行分类标记，不再使用乳头状和非乳头状腺癌。名词「复合胸腺上皮肿瘤」在第四版中也不再使用，名词「复合胸腺癌」描述了由不同的胸腺癌构成的肿瘤或是胸腺癌与任何类型的胸腺瘤 / 类癌混合的肿瘤。
