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常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识二室间隔缺损介入治疗_秦永文室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）为最常见的先天性心脏畸形，多单独存在，亦可与其他畸形合并发生。
本病的发生率占成活新生儿的0．3％，先天性心血管疾病的25％～30％。
由于VSD 有比较高的自然闭合率，约占成人先天性心血管疾病的10％。
在上海早年文献报道的1085例先天性心脏病患者中，VSD占15．5％，女性稍多于男性［1］。
传统的治疗方法是外科手术，但是外科治疗创伤大，并发症发生率高，占用医疗资源多，术后对患者有一定不良的心理影响。
因此，外科治疗不是一种理想的治疗选择。
1988年Lock 等首次应用双面伞关闭VSD以来，已有多种装置应用于经导管VSD 的介入治疗，如CardioSEAL双面伞、Sideris纽扣式补片和弹簧圈等，但由于操作难度大，并发症多，残余分流发生率高，均未能在临床推广应用。
1998年Amplatzer发明了肌部VSD封堵器，成功治疗了肌常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识二、室间隔缺损介入治疗中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会·专论Special comment·【摘要】室间隔缺损（VSD）为最常见的先天性心脏畸形，占先天性心脏病的25％～30％。
介入治疗的关键在于适应证的选择，操作技巧和并发症的防治。
根据左心室造影图像判断VSD的形态和类型，选择不同类型的封堵器。
操作中要避免右房室瓣腱索的缠绕、瓣膜的损伤和心律紊乱的发生。
术后应严密观察，及早处理房室传导阻滞等并发症。
本文详细介绍了膜部和肌部VSD的诊断，规范化的操作方法，术中和术后可预测的情况处理。
【关键词】先天性心脏病；室间隔缺损；介入治疗；并发症；房室传导阻滞中图分类号：R541．1文献标志码：A文章编号：1008-794X （2011）-02-0087-06Interventional treatment of common congenital heart diseases:the common view of Chinese medicalexperts．Part Two———Interventional treatment of ventricular septal defect Committee on CongenitalHeart Diseases，Internal Medicine Branch of Cardiovascular Diseases，Chinese Physicians＇Association．Corresponding author：ZHU Xian-yang，E-mail：xyang＠yahoo．com．cn【Abstract】Ventricular septal defect（VSD）is the most common congenital heart disease，it accountsfor25～30％of all congenital heart diseases．The key points of interventional treatment for VSD are thecareful selection of indications，the rich experience in manipulating skill and the effective prevention of complications．According to the imaging findings on the selective left sided cardiography and echocardiography，the morphology and type of VSD，mainly including the precise size and location of thedefect，can be accurately determined，on this account the proper transcatheter device closure can berationally selected．During the interventional management，the twine and damage of the right atrio-ventricularvalve as well as its tendinous cords should be avoided，and the ventricular arrhythmias and new aortic ortricuspid regurgitation should be prevented．After the treatment，the patient should be closely observed，the postoperative complications such as atrioventricular blockshould be promptly dealt with．In this chapter，thediagnosis of membranous and muscular VSD，the standard interventional procedure of transcatheter deviceclosure implantation and the management of predictable events occurred during and after the procedure willbe systemically described．（J Intervent Radiol，2011，20：87-92）【Key words】congenital heart disease；interventional therapy；ventricular septal defect；complication；atrioventricular block作者单位：110016沈阳沈阳军区总医院先心病内科通信作者：朱鲜阳E-mail：xyangz＠yahoo．com．cn部VSD，但是由于肌部VSD仅占VSD的1％～5％，临床应用数量有限。
美国儿童和先天性电生理协会、美国心律协会"儿童及先天性心脏病患者导管消融专家共识(2016年版)"解读继欧洲心律学会(EHRA)、欧洲儿科心脏病学协会(AEPC)"儿童心律失常的药物及非药物治疗专家共识"发表后[1]，美国儿童和先天性电生理协会(PACES)联合美国心律协会(HRS)于2016年发布了"儿童和先天性心脏病患者导管消融专家共识" (以下简称"2016年版共识" )[2]，该共识距上一次北美起搏和电生理学会(NASPE)2002年发布的"伴或不伴先天性心脏病儿童导管射频消融专家共识" [3](以下简称"2002年版共识" )已经有14年之久，反映了导管消融术治疗儿童快速性心律失常的现状与进展，将为规范这一技术的合理开展起到积极的作用。
本文现就PACES、HRS发表的2016年版共识进行解读。
一、儿童心律失常导管消融的一般情况与2002年版共识相比，2016年版共识对儿科患者不再以年龄为分界线，而是使用对决定消融风险与获益比值更重要的指标体重为适应证标准，用"15 kg左右"代替了以前"4岁以上"或者"5岁以下"等标准。
以15 kg为界，抗心律失常治疗的方案及导管消融的适应证不同。
体重在15 kg以下的患儿，抗心律失常的药物治疗往往需要联合两种甚至3种抗心律失常药物，如果心律失常不能控制且使血流动力学不稳定，或者对抗心律药物不能耐受的患儿仍需考虑进行射频消融；对于体重在15 kg以上心律失常患儿，可能只需要尝试单一的抗心律失常药物(比如倍他乐克)，如果控制失败或者不能耐受，或是家长及患儿意愿，即可进行导管消融治疗。
2016年版共识指出：儿童射频消融的成功率近年有所提高，总体消融成功率由早年90.4%提高到近年的95.2%，其中室上性心动过速的总体成功率为93%，交界性心动过速的消融成功率为100%，室性心动过速消融成功率为78%。
先天性心脏病外科治疗中国专家共识（十二）：先天性冠状动脉异常安琪1，李守军2 代表国家心血管病专家委员会先天性心脏病专业委员会1. 四川大学华西医院心脏大血管外科（成都 610041）2. 中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院小儿外科中心（北京 100037）【摘要】先天性冠状动脉异常是多种不同冠状动脉先天解剖畸形的统称。
严重的先天性冠状动脉异常可导致心脏收缩功能下降、心肌梗死，甚至猝死。
因此，充分了解其临床特点对先天性心脏病外科医生制定合理治疗策略至关重要。
我们参考目前循证资料并结合中国国内专家的意见，针对冠状动脉异常主动脉起源、冠状动脉异常起源于肺动脉以及冠状动脉瘘等具有重大临床意义的先天性冠状动脉异常问题制定了本共识。
【关键词】先天性心脏病；先天性冠状动脉异常；外科治疗；专家共识先天性冠状动脉异常是多种不同冠状动脉先天畸形的统称，广义上的先天性冠状动脉异常可以包括冠状动脉的起源、走行、形态、终点等的异常（表1），在人群中并不少见，约占1%～5%[1-2]。
本共识仅讨论具有重大临床意义的几类畸形，包括冠状动脉异常主动脉起源（anomalous aortic origin of a coronary artery，AAOCA）、冠状动脉异常起源于肺动脉（anomalous origin of the coronary artery from the pulmonary artery，ACAPA）、冠状动脉瘘等。
这些畸形可以孤立存在，也常见于其它的先天性心脏病中，如室间隔完整的肺动脉闭锁/重度狭窄、完全性大动脉转位、左心发育不良综合征、法洛四联症等。
本共识仅讨论以单纯冠状动脉异常为主的畸形，此外，小儿先天性心脏病术后的冠状动脉并发症也是小儿心脏外科经常面对的问题，故在此处一并讨论。
1 证据与方法共识采用的推荐级别：Ⅰ类：已证实和/或一致公认有效，专家组有统一认识；Ⅱa 类：有关证据/观点倾向于有用或有效，应用这些操作或治疗是合理的，专家组有小争议；Ⅱb 类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用或有效，但可以考虑使用，专家组有一定争议；Ⅲ类：已证实和/或公认无用或无效，不推荐使用。
常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识一、房间隔缺损介入治疗中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会【摘要】房间隔缺损(ASD)约占先天性心脏病的10%,多见于成人女性.绝大多数ASD能够采用介入治疗的方法得到治愈.超声心动图能够明确诊断,准确测量缺损的位置和大小.本文系统介绍ASD介入治疗的适应证、禁忌证、操作方法、封堵器选择与并发症防治.对合并肺动脉高压,多孔型,房间隔膨出瘤型及边缘不好等特殊情况下ASD的处理均进行详细的论述.%Atrial septal defect (ASD) , a congenital heart disease more commonly recognized in female adults. accounts for 10％of all congenital heart diseases. Echocardiographic study can accurately provide the precise information about the size and location of the defectin detail. Most ASDs can be cured by transcatheter device closure. In this chapter, the indications. contraindications, procedures and device sizingfor ASDs of interventional management will be systemically described, meanwhile , the complications caused by device occlusion and their preventions will also be discussecl. The treatment for ASD patients accompanied with pulmonary arterial hypertension, multiple-orif'ice defects, aneurysmatic. defects or defects with poor edge will be involved in this chapter. (J Intervent Radiol. 2011, 20: 3-9)【期刊名称】《介入放射学杂志》【年(卷),期】2011(020)001【总页数】7页(P3-9)【关键词】先天性心脏病;介入治疗;房间隔缺损;并发症【作者】中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会【作者单位】110016,沈阳,沈阳军区总医院先心病内科【正文语种】中文【中图分类】R541.1房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是指在胚胎发育过程中，房间隔的发生、吸收和融合出现异常，导致左、右心房之间残留未闭的缺损。
小儿先天性心脏病介入治疗的常见并发症分析潘治涛;张曦;盖勇;熊振宇【期刊名称】《中国卫生产业》【年(卷),期】2013(000)021【摘要】目的分析和研究小儿先天性心脏病介入治疗的常见并发症及预防措施.方法我们选取2010年2月-2012年2月进行介入治疗的先大性心脏病患儿283例,对其中术后有严重并发症的8例患儿及1例死产患儿的临床资料进行回顾性的分析与归纳.结果本组病例中,并发症发生率为2.83％,1例患儿在介入治疗6个月后死亡,死亡原因为合并限制型的心肌病,死亡率为0.35％.结论小儿先天性心脏病选择介入治疗是有效的治疗方法,术后及术中并发症的发生机率较低,采取有效的方法进行救治,均可获得痊愈,规范手术操作与术前严格掌控手术适应证,更能降低并发症的发生率及提高手术的成功率.【总页数】2页(P76,78)【作者】潘治涛;张曦;盖勇;熊振宇【作者单位】开封市儿童医院心内科,河南开封475000;开封市儿童医院心内科,河南开封475000;开封市儿童医院心内科,河南开封475000;开封市儿童医院心内科,河南开封475000【正文语种】中文【中图分类】R541.1【相关文献】1.常见先天性心脏病655例介入治疗术后早期并发症分析 [J], 冉迅;吴立荣;张蓓;沈正;李安敏;陈云;熊国宝2.儿童常见先天性心脏病介入治疗的并发症分析 [J], 庞程程;张智伟;钱明阳;李渝芬3.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识五、先天性心脏病复合畸形的介入治疗[J], 中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会4.先天性心脏病介入治疗的常见并发症分析 [J], 张文泉;王咏梅;李贵双5.先天性心脏病介入治疗术中及围术期严重并发症分析 [J], 王忠超;王琦光;张端珍;韩秀敏;张坡;崔春生;盛晓棠;朱鲜阳因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识在我国先天性心脏病的发生率为0.7%～0.8%，每年新出生的先天性心脏病患儿约15万，是严重危害人们健康的疾病。
但是，大多数先天性心脏病能够通过矫治手术得到治愈，回归到社会的正常工作和生活中。
目前，每年有2万患者采用介入方法获得治疗，由于介入技术的迅速发展和介入器材的不断更新，使愈来愈多的医师和患者接受这种创伤小、恢复快与治疗效果明确的方法。
鉴于国内众多的不同设备和医疗水平的医院，以及参差不齐的医师技术手段严重的影响治疗结果与远期疗效，开展为了更好地总结经验，规范合理的治疗行为，提高先天性心脏病介入治疗的安全性，减少并发症的发生率，使先天性心脏病的介入治疗工作更加健康的发展，先天性心脏病工作委员会受中国心血管医师协会的委托，起草了常见先天性心脏病介入治疗的专家共识以供广大从事先天性心脏病介入治疗的医师借鉴。
动脉导管未闭介入治疗动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)是常见的先天性心脏病之一，其发病率约占先天性心脏病的10%～21%，每2500～5000例存活新生儿中即可发生1例。
早产儿发病率明显增加，出生时体重＜1kg者发病率可高达80%。
女性多见，男女比例约为1:3。
根据PDA直径的大小可有不同的临床表现，大多数的专家认为PDA一经诊断就必须进行治疗，而且大多能够通过介入方法治愈。
一、介入治疗适应证和禁忌证(一)适应证体重≥8kg，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外科手术的其它心脏畸形。
(二)相对适应证1．体重4～8 kg，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外科手术的其它心脏畸形；2．“沉默型”PDA；3．导管直径≥14mm；4．合并感染性心内膜炎，但已控制3个月；5．合并轻～中度二尖瓣关闭不全、轻～中度主动脉瓣狭窄和关闭不全。
（三）禁忌证1.感染性心内膜炎,心脏瓣膜和导管内有赘生物；2.严重肺动脉高压出现右向左分流, 肺总阻力＞14woods；3.合并需要外科手术矫治的心内畸形；4.依赖 PDA存活的患者；5.合并其它不宜手术和介入治疗疾病的患者。
儿童常见先天性心脏病介入治疗的并发症分析庞程程;张智伟;钱明阳;李渝芬【摘要】目的：总结儿童先天性心脏病(CHD)介入治疗并发症的发生率，并分析其发生原因。
方法回顾性分析2011年1月至2013年12月间2356例诊断为室间隔缺损(VSD)、房间隔缺损(ASD)、动脉导管未闭(PDA)、肺动脉瓣狭窄(PS)，并行介入治疗的0~18岁CHD患儿，在介入治疗中及治疗后发生并发症的情况。
结果 2356例CHD患儿中159例发生并发症，发生率为6.75%；其中VSD组为11.40%(82/719)，ASD组为7.50%(51/680)，PDA组为3.09%(22/712)，PS组为1.63%(4/245)。
心律失常发生率为4.41%(102/2356)。
严重并发症发生率为2.71%(64/2356)，VSD组为3.62%(26/719)， ASD组为2.21%(15/680)，PDA 组为2.53%(18/712)，PS组为1.63%(4/245)；术中严重并发症为0.51%(12/2356)，术后早发严重并发症为1.99%(47/2356)，迟发严重并发症为0.21%(5/2356)。
严重并发症经介入手术治疗0.13%(3/2356)，经外科手术治疗0.64%(15/2356)，经内科保守治疗1.95%(46/2356)；2例死亡，死亡率0.08%。
结论 CHD介入治疗的并发症及死亡率低，但仍不容忽视。
术前严格掌握适应证，术中按常规操作，术后进行规范的长期随访至关重要。
%Objective To analyze the incidence of complications during and after interventional therapy for common con-genital heart disease (CHD) in children. Methods From January 2011 to December 2013, interventional therapy of common congenital heart disease which include ventricular septal defect (VSD), atrial septal defect (ASD), patent ductus arteriosus (PDA) and pulmonary valve stenosis (PS) were performed in 2356 patients. Among them, 159 patients who developed complications during and post to interventionaltherapy were retrospectively analyzed. Results The overall complication rate was 6.75%(159/2356) (11.40% post VSD occlusion, 7.50% post ASD occlusion, 3.09% post PDA occlusion, 1.63% post percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty (PBPV) ).The rate of arrhythmia was4.41%(102/2356). The severe complication rate was 2.71%(64/2356) (3.62%post VSD occlusion, 2.21%post ASD occlusion, 2.53%post PDA occlusion, 1.63%post PBPV). The intraoperative severe complication rate was 0.51%(12/2356);the early severe complication rate was1.99%(47/2356);the late severe complication rate was 0.21%(5/2356). Interventional therapy rate was 0.13%(3/2356); cardiovascular surgery rate was 0.64%(15/2356);conservative treatment rate was 1.95%(46/2356). The mortality rate was 0.08%(2/2356). Conclusions The complications and mortality rate of interventional therapy for CHD in children are relatively low, but cannot be ignored. The complication could be reduced by choosing proper indications, following the operational procedures and careful operative follow-up.【期刊名称】《临床儿科杂志》【年(卷),期】2014(000)010【总页数】5页(P956-960)【关键词】先天性心脏病;介入治疗;并发症;儿童【作者】庞程程;张智伟;钱明阳;李渝芬【作者单位】广东省心血管病研究所广东省人民医院心儿科广东广州 510080;广东省心血管病研究所广东省人民医院心儿科广东广州 510080;广东省心血管病研究所广东省人民医院心儿科广东广州 510080;广东省心血管病研究所广东省人民医院心儿科广东广州 510080【正文语种】中文近年来，随着先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)介入治疗的迅速发展，介入器材及技术方法不断更新完善，介入治疗因其微创有效已成为大多数常见CHD的首选治疗方法。
‘儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识“解读陈捷1,傅立军2,杜军保3*(1.福建医科大学省立临床医学院儿科,福建福州350001;2.上海交通大学儿童医学中心,上海200127;3.北京大学第一医院儿科,北京100034)中图分类号:R725.4 文献标识码:A 文章编号:1008-1070(2015)05-0022-04doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2015.05.007先天性心脏病介入治疗历经40余年的发展,特别是近20年来陆续开展的肺动脉瓣狭窄㊁动脉导管未闭㊁房间隔缺损㊁室间隔缺损㊁主动脉瓣狭窄㊁主动脉缩窄等先天性心脏病亚型的介入治疗,已成为儿童先天性心脏病重要的治疗手段㊂在大量的临床病例的支撑下,国内外均开展了大量样本的临床研究,相继发表了多版先天性心脏病导管检查及介入治疗的共识或指南㊂2008年美国心脏病学会/美国心脏协会在Circu-lation 和J Am CollCardiol 杂志上发布了‘ACC /AHA 成人先天性心脏病治疗指南“[1]㊂2010年欧洲心脏病学会署名并经欧洲儿科心脏病协会同意在Eur Heart J 杂志上发布了‘欧洲心脏病学会成人先天性心脏病治疗指南(2010版)“[2]㊂随后2011年美国心脏协会起草并经美国儿科学会及美国心血管造影和介入治疗学会同意在Circulation 杂志上发表了‘儿科心脏病心导管检查及介入治疗适应证“的科学声明[3]㊂我国早在2004年,由‘中华儿科杂志“编委会联合‘中华医学杂志“英文版编委会制定了‘先天性心脏病经导管介入治疗指南“(简称‘治疗指南“)[4]㊂中国医师协会心血管病分会先天性心脏病工作委员会2011年在‘介入放射学杂志“分期发布了我国‘常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识“[5-9]㊂这一系列的共识/指南性文件极大地促进了我国先天性心脏病介入治疗的发展㊂2015年1月中华医学会儿科学分会心血管学组联合中国医师协会儿科医师分会先天性心脏病专家委员会在‘中华儿科杂志“上发布‘儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识“(简称‘共识“)[10]㊂该共识的发表是在总结10年来儿童先天性心脏病介入治疗经验的基础上,并参考欧美相关指南,集全国儿科心血管领域的专家㊁学者之力修订而成,具有重要的指导意义㊂现就该‘共识“一些重要内容进行解读㊂1 ‘共识“进一步精简了儿童常见先天性心脏病介入治疗的类型相较于2004年‘治疗指南“,本版‘共识“删除了球囊房间隔造口术(balloon aortic septostomy ,BAS )的内容,将介绍的重点落在肺动脉瓣狭窄(pulmonary ste-nosis ,PS )㊁主动脉瓣狭窄(aortic stenosis ,AS )㊁主动脉缩窄(coarctation of the aorta ,CoA )㊁动脉导管未闭(pa-tent ductus arteriosus ,PDA )㊁继发孔型房间隔缺损(at-rial septal defect ,ASD )以及室间隔缺损(ventricularseptal defect ,VSD )等常见先天性心脏病介入治疗上,‘共识“同样也没有涉及近几年来国外逐渐开展的经皮心脏瓣膜置换术和复杂先天性心脏病的镶嵌治疗㊂究其原因,是由于近年来心脏外科手术的进展,新生儿大动脉转位BAS 术在国内已很少应用,并且除BAS 外,复杂先天性心脏病的介入镶嵌治疗往往也比常见先天性心脏病来得复杂,当前所积累的临床经验也十分有限㊂对于当前国内外的大多数中心而言,常见先天性心脏病的介入治疗仍是儿童先心介入治疗的主体,故‘共识“所介绍的儿童常见先天性心脏病介入治疗主要限定在儿童常见先天性心脏病的范围内㊂2 ‘共识“进一步规范了儿童常见先天性心脏病介入治疗的指征相较于2004年的‘治疗指南“,本次颁布的‘共识“在总结大量先天性心脏病介入经验的基础上,也参考国外相关指南,进一步规范了儿童常见先天性心脏病的介入治疗指征㊂总体上来看,本版‘共识“拓宽了儿童常见先天性心脏病介入治疗的指征㊂在大的基调上对其推荐类别的表述沿用国际上通用的方式(推荐等级分为Ⅰ类㊁Ⅱa 类和Ⅱb 类㊁Ⅲ类),较以往指南做了更加详细的叙述,更加规范的推荐等级表述,也便于不同水平的先天性心脏病介入治疗中心选择自身最*通信作者,Email :junbaodu1@22 (总462)‘中国医刊“2015年第50卷第5期•指南与共识•有把握的患者,减少手术失败率和手术并发症的发生㊂2004年的‘治疗指南“将经皮球囊肺动脉成形术(percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty,PBPV)治疗先天性肺动脉瓣狭窄(pulmonary stenosis,PS)的指征定在经右心导管检查肺动脉瓣跨瓣压差ȡ50mmHg[4]㊂但近10年随着大量随访病例的积累, PBPV的安全性和有效性已经被充分证明,肺动脉瓣跨瓣压差在30~50mmHg之间也可进行球囊扩张㊂‘ACC/AHA瓣膜性心脏病治疗指南(2006年)“2008年修正版指出PBPV术Ⅰ类适应证界定为无症状青少年和成人经导管测量跨肺动脉瓣压差>40mmHg或有症状且经导管测量跨肺动脉瓣压差>30mmHg,而将无症状青少年经导管测量跨肺动脉瓣压差介于30~ 39mmHg之间列为Ⅱb类适应证[11]㊂随后2011年美国心脏协会起草的‘儿科心脏病导管检查及介入治疗适应证“则将PBPV治疗PS的Ⅰ类适应证定位经超声或导管测量肺动脉瓣跨瓣压差ȡ40mmHg[3]㊂既往有学者认为超声估测肺动脉瓣跨瓣压较经导管估测的压差高约10~20mmHg,但随着超声技术的进展,目前认为经超声估测的收缩期肺动脉瓣跨瓣压差与经导管所估测的收缩期压差具有良好的相关性[3]㊂所以在本次修订的新版‘共识“中也明确的指出经超声或经导管估测的跨肺动脉瓣收缩期压差ȡ40mmHg均是PB-PV治疗PS的Ⅰ类适应证,无论有无症状㊂主动脉瓣狭窄的介入治疗是近年来的一大进展,大量的病例选择经皮球囊主动脉瓣成形术(percutane-ous balloon aortic valvuloplasty,PBAV)治疗中重度AS,取得良好的短㊁中期效果㊂目前国外主要的先天性心脏病介入中心均将PBAV作为儿童AS的首选治疗方式[12]㊂即使大部分AS患儿最终仍避免不了手术,但也明显延缓了手术的时间,提高手术的成功率和耐受性,这对于新生儿或小婴儿重度AS尤其重要㊂相较于2004年的‘治疗指南“,本次修订的‘共识“对PBAV 的适应证有了较大程度的修改,进一步扩大了PBAV 的适应证范围,将依赖动脉导管开放的新生儿单纯性主动脉瓣狭窄定位为PBAV的Ⅰ类适应证㊂但新生儿和小婴儿的重症AS解剖变异大,部分患儿可能合并不同程度的左心室发育不良,在术前心脏超声检查需要测量二尖瓣环直径㊁左心室内径㊁主动脉瓣环直径,以评估左心室和主动脉瓣环的发育情况,以便合理选择手术方式㊂‘共识“同时强调对于有心肌缺血症状或心电图表现的AS儿童,其Ⅰ类适应证可放宽到跨瓣压差ȡ40mmHg㊂这与2011年美国‘儿科心脏病导管检查及介入治疗适应证“基本一致㊂但需注意的是,由于压力的恢复效应,AS患儿经多普勒超声测量的主动脉跨瓣峰值压差通常高于经导管测量值[13],因此在选择PBAV指征时,‘共识“建议采用经导管测量主动脉跨瓣峰压差㊂‘共识“对于动脉导管未闭(PDA)介入治疗未明确界定适宜的年龄和体重,2011年美国心脏协会发表的‘儿科心脏病心导管检查及介入治疗适应证“的科学声明亦未涉及PDA患儿介入治疗时的体重㊂但2004年的‘治疗指南“以及2011年中国医师协会心血管病分会先天性心脏病工作委员会发布的‘常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识“均明确界定了PDA 封堵术适宜的体重范围㊂从PDA介入发展的过程看,以往多版指南对于年龄和体重的界定更多的受限于介入材料和介入技术上的不足,缺乏严格的循证医学证据㊂随着介入材料和方法学的进展以及临床经验的积累,PDA介入治疗渐趋于低龄化和低体重化,在国外已有较多成功的新生儿和早产儿PDA介入治疗的经验[14,15]㊂本次‘共识“提出对于具有血流动力学意义的PDA,并且其解剖及体重条件适宜行介入治疗者,可作为Ⅰ类适应证,这点在‘共识“修订的讨论中达到广泛共识㊂既往有许多先天性心脏病治疗中心倾向于介入治疗沉默型PDA,以减少合并感染性心内膜炎的概率㊂从技术角度来看国内学者多应用弹簧圈关闭此类小型PDA,其操作简单㊁效果明确㊂但沉默型PDA 是否容易合并感染性心内膜炎目前尚无定论㊂2010年‘欧洲心脏病学会成人先天性心脏病治疗指南(2010版)“认为沉默型PDA合并感染性心内膜炎的概率极低,不足以抵消介入手术的风险,将其列为介入或外科手术的禁忌证(Ⅲ类适应证)[2]㊂但2008年‘ACC/AHA成人先天性心脏病治疗指南“将沉默型PDA界定为介入封堵术的Ⅱa适应证[1]㊂2011年美国心脏协会发表的‘儿科心脏病心导管检查及介入治疗适应证“科学声明[3]和2011年中国医师协会心血管病分会先天性心脏病工作委员会发表的‘常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识“[7]均未绝对否认沉默型PDA介入治疗的必要性,将其列为介入治疗相对适应证的范畴㊂基于目前国内外存在的争议,本次‘共识“对于沉默型PDA介入适应证归为Ⅱb类㊂但对于儿童沉默型PDA长期的心脑血管并发症仍需大样本有说服力的循证医学证据,以指导其治疗方式的选择㊂儿童继发孔型房间隔缺损(ASD)经导管介入封堵术治疗发展至今,已成为相当成熟的治疗方案㊂随着对继发孔型房间隔缺损自然病程研究的深入和介入手术32(总463)‘中国医刊“2015年第50卷第5期•指南与共识•器械的改善,‘共识“进一步降低了ASD封堵术的手术年龄,并在一定程度上放宽了对房间隔剩余边缘的要求,特别是前缘(主动脉侧)宽度的限制㊂既往认识到儿童ASD有一定的自然闭合率,但多为无血流动力学意义的小缺损,大部分自然闭合发生在1岁以内㊂对于存在右心超负荷表现的ASD,通常为中到大型缺损,自然闭合的可能性不大㊂对于此类ASD,如果解剖条件合适,‘共识“推荐行介入治疗,这与2011年美国心脏协会发表的‘儿科心脏病心导管检查及介入治疗适应证“科学声明相一致㊂但对于没有血流动力学意义,又无血栓栓塞风险的ASD,不建议介入治疗,避免扩大化㊂鉴于国内对儿童心脏膜周部和肌部室间隔缺损介入封堵治疗的广泛开展,‘共识“对于儿童室间隔缺损(VSD)适应证的规定较国外相关指南更加详尽㊂在欧美国家,对VSD介入封堵术持更加慎重的态度㊂出于对VSD介入封堵术后完全性房室传导阻滞等严重并发症的担忧,美国在2010年暂停了Amplatzer膜周部VSD介入封堵器的应用,故美国心脏协会2011年发表的‘儿科心脏病心导管检查及介入治疗适应证“科学声明中没有对膜周部VSD介入治疗适应证进行推荐[3]㊂国内从2001年开始对Amplatzer封堵器加以改良,开展大量的膜周部和肌部VSD介入封堵治疗,其总体并发症和严重并发症的发生率明显低于国外㊂在此基础上,本次修订的‘共识“较2004年的‘治疗指南“在指征上有了一定程度的放宽,对有症状的VSD 患儿介入封堵治疗年龄可低至2岁,VSD上缘距离主动脉右冠状动脉瓣<2mm,且主动脉瓣反流在轻度以下的患儿在有经验的中心也可尝试介入封堵治疗㊂既往所谓的嵴内型VSD,其实就是肌部流出道型VSD,在‘共识“VSD介入治疗适应证中未单独列出,但嵴内型VSD的称谓在成人先心病领域仍应用较多,故在操作要点中予以说明㊂3 ‘共识“更加详尽介绍儿童常见先天性心脏病介入治疗的操作规范和并发症防治本版‘共识“较以往指南更加详尽介绍了儿童常见先天性心脏病介入治疗的操作要点,从封堵器的选择到先天性心脏病各亚型的治疗操作要点,再到操作中的各种注意事项㊂‘共识“总结近年来的先天性心脏病介入治疗经验,对介入操作过程相关争议也做了说明㊂PBPV术中的球囊内径选择问题上一直就存在争议,既往有学者选择大球囊以增加手术成功率,其他部分学者选择中等大小球囊以减少术后肺动脉反流的发生率㊂本版‘共识“中也提及球囊/瓣环直径比在1.2~1.25之间能在不影响扩张效果的基础上减少术后肺动脉反流的发生率㊂PBAV的球囊/瓣环直径比也不再主张0.9以下的小球囊扩张,认为可能增加术后再狭窄的发生率,在本版‘共识“中推荐最佳的球囊/瓣环直径比在0.9~1.0之间㊂此外PBAV术时理想的球囊长度与直径比例ȡ3能够安全地跨过主动脉瓣而不触及到二尖瓣腱索,较长的球囊也容易固定在主动脉瓣处,提高扩张效果㊂近年来大量应用的PB-PV术球囊扩张同时辅助同步右心室快速起搏技术也在本次‘共识“中得到广泛认可㊂本版‘共识“也更加注重并发症的防治,详细罗列了每种先天性心脏病介入治疗可能的并发症和处理原则,这较2004年的‘治疗指南“更为实用和详尽㊂在各种相关并发症中,值得注意的是室间隔缺损封堵术所致的心律失常,特别是Ⅲ度房室传导阻滞,这也是目前部分学者反对广泛开展室间隔缺损封堵术的主要原因㊂‘共识“虽在一定程度上拓宽了室间隔缺损介入治疗的适用范围,但这也是基于国内几个大的先天性心脏病介入中心Ⅲ度房室传导阻滞比例并不高,没有明显高于外科开胸手术㊂国内有学者总结了2008~ 2010年全国23个中心的1325例膜周部室间隔缺损介入治疗,暂时性或永久性Ⅲ度房室传导阻滞的发生率仅为1%[16]㊂对于缺损距离主动脉瓣>2mm以上患者,本次‘共识“主张选用对称型封堵器,可以降低Ⅲ度房室传导阻滞的发生率[17],这是对2004年‘治疗指南“的重要更新,也是我国先天性心脏病介入治疗中取得的重要成就和宝贵经验㊂但‘共识“仍强调对室间隔缺损介入封堵治疗指征的严格把控,尤其强调在术中和术后的密切监测㊂国内外均有学者报道,室间隔缺损介入封堵术后迟发性完全性房室传导阻滞最长可在术后4年出现[18,19],因此对于此类手术更应该注意术后的密切随访,对迟发性房室传导阻滞的原因需进一步研究㊂参考文献:[1]Warnes CA,Williams RG,Bashore TM,et al.ACC/AHA2008guidelines for the management of adults with congenital heart dis-ease:a report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Com-mittee to Develop Guidelines on the Management of Adults WithCongenital Heart Disease).Developed in Collaboration With the A-merican Society of Echocardiography,Heart Rhythm Society,Inter-national Society for Adult Congenital Heart Disease,Society forCardiovascular Angiography and Interventions,and Society of Tho-racic Surgeons[J].Circulation,2008,118(23)：2395-2451. 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