创伤失血性休克的液体复苏

创伤失血性休克的液体复苏治疗创伤失血性休克的液体复苏治疗随着社会经济和交通的发展,创伤已成为危害人类健康以至生命的重大疾患。

创伤失血性休克是严重创伤的重要病理生理过程,将引起组织灌流不足、细胞代谢紊乱,如不进行有效的液体复苏治疗将会导致器官功能障碍,甚至死亡。

因此,创伤失血性休克液体复苏治疗是医学界关注的焦点,也是急诊的一项重要工作。

目前创伤失血性休克液体复苏在方法、液体选择以及复苏终点的判断仍存在一定的争议,本文就这三大方面内容作简要探讨。

1.复苏方法--液体复苏时机与复苏策略的变迁传统的创伤性休克液体复苏策略为正压复苏,即一旦确认患者发生失血性休克, 便立即和快速给予大容量输液, 要求维持血压在正常范围内, 直至出血被制止, 这个过程又被称为支持和稳定( stay and stabilize )。

1994年Bickell等于N Engl J Med发表了对躯干刺通伤低血压患者进行立即复苏和延迟复苏的比较研究,结果显示延迟复苏者的生存率明显高于立即复苏者。

随后多项研究均得出类似的结论,这对经典的复苏方法提出重大挑战。

经典的复苏方法主要源于Wiggers控制性出血性休克模型。

但临床大多数创伤性休克是非控制性出血性休克, 此时进行大容量液体复苏和提升血压会导致持续出血、血液稀释和体温下降, 进而造成氧输送不足、凝血功能障碍和低体温,导致失血量的增加,故对非控制性失血性休克实行正压液体复苏是有害的。

在此基础上一些学者提出, 在出血未被有效制止(如进行外科手术) 前, 应该尽快将伤员转送到有手术条件的医院, 容量复苏不应过早,应在即将手术前才开始进行, 这个策略被称作迅速转运原则( scoop and run principle)和允许性低血压(permissive hypotensive)。

2002 年Cochrane 创伤组所完成的研究报告称:“我们从随机对照的研究中,未发现有支持在未被控制出血前进行大容量输液的证据, 因此不能肯定液体复苏对出血伤员治疗是有效的。

战（创）伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题休克无论平时还是战时，其发生率和病死率都很高，战创伤休克的发生率为10%〜15%，高技术局部战争发生率可高达25%〜30%。

近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施，尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索，提出许多新的看法。

因此，本文就战（创）伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。

1战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。

目前，复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。

即刻复苏：是以最快的速度给予液体和血管活性药物，在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注。

延迟复苏：又叫限制性液体复苏，指患者在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏［1-3］。

传统的复苏方法并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。

近十年来随着休克病理生理研究的不断深入，以及对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础，所以在前线（院前）或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。

鉴于失血性休克在战时较多，故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。

1.1美军对战伤失血和休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）可不予输液，密切观察，提倡口服补液；对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱）可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右;未控制出血性休克：给予小剂量（限制性）补液，考虑到液体携带的问题，首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐（HSD）250ml（缓慢输注至少＞15min）伤员无反应再给250ml,总量不超过500ml。

也有输注全血或血浆的方案，可达到很好的复苏效果。

创伤性失血性休克的限制性液体复苏与损伤控制外科上海公利医院急诊外科卢小兵治疗创伤性休克是避免创伤死亡的重要措施。

一、创伤性休克的分类分为出血性休克和非出血性休克两类。

非出血性休克的原因有心原性休克、张力性气胸、神经原性休克、感染性休克和肾上腺功能不足等。

创伤病人心原性休克是心功能不良的结果，常由心肌挫伤、心包填塞、气栓或心肌梗死引起的（甚为少见）。

张力性气胸引起的休克是静脉回流受阻引起的。

典型的表现为低血压、颈静脉怒张、CVP升高。

神经原性休克是由脊髓中下行交感通路受损引起，常有高位胸段和颈段脊髓损伤。

神经原性休克病人有低血压，但无心动过速。

交感性血管运动张力丧失引起的低血压继发于血管扩张和血管内血液贮备量增加。

心脏去交感神经后出现心动过缓。

治疗主要包括输液恢复血容量、血管收缩剂、阿托品等治疗。

当病人既有神经原性休克又有出血性休克时，治疗很棘手。

感染性休克不会在创伤后即刻发生，常发生于确定性治疗延迟的病人，如腹部穿透伤病人未能在伤后6小时内及时送至医院。

肾上腺功能不足引起的休克是由于肾上腺功能不全造成的，长期服用外源性类固醇病人尤为危险，因为外源性类固醇可抑制肾上腺功能，创伤应激可引起循环中的类固醇耗竭。

这样的病人其低血压对补液、血管收缩剂均无明显的效果，如果有明确服用激素病史，则可早期诊断。

治疗应用冲击剂量的氢化可的松，100mg，每6～8小时一次。

限制性液体复苏理论提出的依据是什么？如何把这一理论在实践中得到体现？二、创伤性失血性休克的限制性液体复苏对于创伤失血性休克，传统的临床治疗为：努力尽早、尽快地充分液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展，这被称为充分性液体复苏（Aggressive Resuscitation）。

近年的研究表明，对于非控制性失血性休克，给患者大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒，同时大量快速输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位，会增加出血量，使并发症和病死率增高。

创伤失血性休克早期液体复苏创伤失血性休克早期液体复苏兰州石化总医院急诊科祁生顺梁增明摘要：近年来随着对休克病理生理研究的不断深入并通过大量的动物试验和临床研究表明，创伤失血性休克早期大量、快速输入晶体液后使伤者面临“死亡三联征”——代谢性酸中毒、凝血功能障碍和低体温的威胁；限制性液体复苏（limited/hypotensive fluid resuscitation）、高渗溶液复苏等一些新观点逐渐为人们所认识，其目的就是寻求一个复苏平衡点，既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血液灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境；创伤失血性休克中对于已控制出血或非活动性出血患者快速液体复苏、尽量缩短休克的持续时间十分必要；有活动性出血者，在手术彻底止血前不予大量的液体输入，而是限制液体的输入量，维持机体的基本需求，在手术止血后再进行大量的液体复苏。

关键词创伤失血早期休克液体复苏创伤失血性休克临床液体复苏传统的观念是早期、快速、及时、足量输入等张晶体液和(或)胶体液，短时间内恢复有效循环血容量，选择性地应用血管活性药物，使血压恢复至正常水平，维持重要器官的血流灌注，防止休克的进一步发展，这被称为充分液体复苏或积极液体复苏（aggressive/normotensive resuscitation）或即刻复苏(immediate resuscitation)。

近年来随着对休克病理生理研究的不断深入并通过大量的动物试验和临床研究表明，早期大量、快速输入晶体液后使伤者面临“死亡三联征”——代谢性酸中毒、凝血功能障碍和低体温的威胁。

因此，在创伤失血性休克早期进行限制性液体复苏（limited/hypotensive fluid resuscitation），寻求一个复苏平衡点，既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血液灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。

故创伤失血性休克，尤其是有活动性出血者，在手术彻底止血前不予大量的液体输入，而是限制液体的输入量，维持机体的基本需求，在手术止血后再进行大量的液体复苏［1］。

2022创伤失血性休克液体复苏策略（全文）创伤失血性休克是急诊外科常见的病症，病死率极高，30% ～40% 的患者因失血过多死亡，急性失血是创伤首要的可预防性死因。

当然有少部分患者死亡是不恰当的治疗措施所致，约占10% ～20%，及时、快速控制出血及有效的适宜的液体复苏，对于严重创伤患者至关重要，可有效减少多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的发生，降低病死率。

但对于创伤出血被控制前、后的液体复苏存在不同的认识。

一、休克的判断创伤失血性休克是因创伤造成机体大量失血引起的有效循环血量、组织灌流不足、细胞代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征。

要对创伤患者行液体复苏，首先要判断是否有休克存在及休克的程度。

以往分别通过神志状态及血压、脉搏、呼吸、尿量等情况给予较快速地判断。

虽然这些在休克的判断上均有较高的临床价值，但是在判断休克的程度上略显局限。

由于组织器官维持正常代谢真正需要的是血流而并不是血压，因此机体的体循环状况并不能代表微循环状况，血压、脉搏、中心静脉压(central venous pressure, CVP)、肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure, PAWP) 等血流动力学指标并不能真实反映组织灌注状态。

在没有自主呼吸且有机械通气支持的创伤患者中，每搏量变异度(stroke volume variation, SVV)、全心射血分数（global ejectionfraction, GEF）和心肌收缩力是能够真实反映心输出量的血流动力学指标，能够较好地预测创伤休克患者的液体反应性。

动脉血清乳酸是反映系统灌注不良状况的代谢障碍的指标，故实验室监测血清乳酸水平对休克的早期诊断及指导治疗有重要意义，还可判断组织缺氧改善情况及预后，血清乳酸＞2 mmol/L 的创伤失血性休克患者病死率显著升高。