每次的医院感染管理质量督查，都能让我们有好多的感触，临床一线的医护人员在感染管理方面做了大量的工作，不乏亮点和可圈可点之处，可我们的督查，包括各级行政主管部门组织的形式多样的检查大多数是报忧不报喜，美其曰，“优点么我们就不一一列举了，就谈几点建议吧”！有说感染管理科的人是太平洋警察，专门到处找茬。实际上我们也想通过各种形式逆转临床医护人员的这种看法，细想起来，
我们感染管理科接受上级检查最希望得到的是什么评价？我想应该是对工作的肯定，最起码的不求有功但求无过（当然：这是指认认真真，兢兢业业努力开展工作的）。哪么换位思考，对临床科室的检查也是同理呀！过去我们认为：做好消毒隔离工作是每个医务人员的最基本的要求，我的检查表也就只设计了存在问题、整改措施、整改效果。最近有位我敬重的感控专家检查中建议“要在医院感染管理质量持续改进反馈表”中增加亮点部分有利于调动临床一线工作人员的积极性”。我觉得这个建议很好，这一个小举措确实是工作方法和与临床科室沟通的技巧问题，我将原表做了修改，存在问题改为检查情况（内容可包括亮点和存在问题）、整改措施、整改效果改为效果评价
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存在问题： 骨外科:碘伏棉签过期，外科无院感质控记录。 妇科：病房紫外线消毒未登记一次。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年5月28日原因分析: 外科病房护士长监督检查不利。 外科院感管理员请假后工作无人落实。 改进措施： 中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 院感管理人员休息后及时做好交接班，及时完成每月的院感质控工作。 负责人：李芹 2015年6月1日 质量改进效果评价： 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员：李芹 2015年6月4日 存在问题：
肾病、脑病：医办室快速手消过期。脾胃科：快速手消毒剂未标开启时间。心一科：紫外线消毒登记少一次，棉签未标明开启时间。 肺病科：棉签开启超过24小时。五官科：医疗垃圾分类不清，处置不当。骨外科：医疗垃圾登记责任人未签字，棉签未标明开启时间。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年4月28日 原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、医疗垃圾概念不清，分类混乱。 改进措施： 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，尤其是医疗废弃物的分类处置。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。 负责人：李芹 2015年4月29日 质量改进效果评价： 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员：李芹 2015年5月4日
存在问题： 1、个别科室棉签未标明开启时间。 2、医务人员手卫生不合格。 3、多重耐药菌无医嘱。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年3月31日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、多重耐药菌处置流程不了解。 改进措施： 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，多重耐药菌上报流程。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。 负责人：李芹 2015年4月3日质量改进效果评价： 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员：李芹 2015年4月4日存在问题：
版医院感染管理质量控 制指标 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
2015年版医院感染管理质量控制指标 在数据收集统计及上报中如何使用2015年版医院感染管理质量控制指标臧金成河南省洛阳市中心医院编者按2015年国家卫计委发布13项医院感染管理质量控制指标，不少老师在数据收集统计中仍存在一定的困惑，作者根据一直以来的监测和小小经验，为大家简单梳理和解读一下这些指标的使用方法，抛砖引玉，希望老师们也多多提出宝贵意见，大家一起持续改进。再次说明，这仅仅是一篇来自基层入门者的简单解读哦，多有不足，欢迎斧正。1医院感染发病（例次）率定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。计算公式：意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。 解读（一）数据上报分为两个类，感染率和感染例次率，具体可由数据收集机构进行，建议两者都统计，以便当两者出现较大差距时候，检验数据及统计方法的可靠性。（二）要进行月发病（例次）率和年发病（例次）率。便于统计分析。（三）同时要进行临床科室的医院感染发病（例次）率的收集统计，进行横向和纵向的分析。2医院感染现患
（例次）率定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。计算公式：意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。解读数据统计同样分为两个类，现患率和现患（例次）率，但囿于信息化软件和人力因素，建议此数据收集上报每年一次，已经实现信息化化的地区可随时查看。3医院感染病例漏报率定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。计算公式：意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。解读可能需要区分迟报和漏报，有的地区将两者等同视之，并非不可，只是过于严苛，因需要设定两个时间点，如48小时内未上报视为迟报，超过48小时但未超过72小时视为漏报，这只是一个设定，数据收集者可根据医院情况自行设定，但在信息化软件没有设定的情况下，准确的漏报统计很难做到，建议考虑不同的抽样调查方法，获得较多数量的样本进行统计分析，可以得出基本接近的结果。4多重耐药菌感染发现率定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数的比例。计算公式：
医院感染监测制度 （一）院感病例监测与报告制度 根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1、常规监测与报告： （1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。 （2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。 （3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。 （4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。 （5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告： （1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：88667227，夜间或节假日报告总值）。 （2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。
（3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。 3、暴发级别定义与报告程序： （1）一级暴发报告： 报告指标： A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。 报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。 （2）、二级暴发报告： 报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 报告程序： A、同一级暴发；
医院感染控制监测指标 一、卫生学监测标准 1、各类环境空气、物体表面、医务人员手卫生标准 监测时间：根据不同的特殊重点部门，每1～3个月监测一次。当发生医院感染流行，高度怀疑或确定与空气、物体表面、医务人员手的污染有关时，可随时
进行监测。 2、医疗用品卫生标准 ①凡灭菌的医疗用品不得检出任何微生物，消毒的医疗用品不得检出致病微生物。 ②消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不得检出致病微生物。 ③接触皮肤的医疗用品≤200 cfu/g或100cm2，不得检出致病微生物。 3、使用中消毒剂灭菌剂卫生标准 ①使用中的消毒剂细菌含量<100cfu/ml，不得检出致病性微生物，每季度监测一次。 ②使用中的灭菌剂不得检出任何微生物，每月监测一次。 二、紫外线消毒效果监测 日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。 照射强度监测：对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于90uw/cm2,使用中灯管不得低于70uw/cm2,照射强度监测应每半年一次 物理监测：用于紫外线灯管安置后及使用前、使用中的灯管照射强度监测，应每6个月监测一次。 参考值：照射强度不低于70μW/cm2。新购进的灯管不低于90μW/cm2。 生物监测：消毒后，照射的物品或空气中的自然菌减少90％以上；人工染菌杀灭率应达到99.9％。
三、医院感染病例监测指标 1、医院感染率≤10％。 2、医院感染漏报率≤10％。 3、无菌手术切口感率≤0.5％。 4、医疗器械消毒灭菌合格率100％ （四）压力蒸汽灭菌的监测： 化学监测应每包进行，手术包需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。 生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。
院感检查反馈整改措施 措施意思是针对某种情况而采取的处理办法。下面是WTT为 大家整理的院感检查反馈整改措施，供大家参考。 院感检查反馈整改措施 科室存在的问题 一、抢救车存在的问题:1.抢救车重新归置,并设专人保管,定期检查抢救车内的物品及药品有效期。2.加强抢救的培训,包括抢救物品及抢救药品的使用,做到人人掌握。 二、病房存在的问题:1病房患者住院时间较长,病房物品杂乱,空气差,物品没有进行定置定位管理。2晨间护理流于形式,护理人员不能按时到位。3病房管理差, 三、病历存在的问题:1.护理病历及医疗病历分开放置,导致 责任护士对病人的情况掌握不全面,书写较繁琐。2.护理病历健康教育栏评价不及时。3.出院病历书写不及时。4.科室未做成品病历,入院评估较乱。 四、检查化验方面存在的问题:1.检查单发放不及时,延误患 者的检查。2.血液标本管的放置不合理,容易漏抽或误抽血液标本。 五、输液中存在的问题:1.脂肪乳、中药前后不冲管,容易造 成输液反应。2.临时医嘱较多,输液卡较乱,容易漏输液体。3.液 体巡视不及时,输液卡巡视时间未勾签。
六、护理业务查房及护理教学查房存在的问题:1.业务查房未及时进行,记录本记录不及时。2.无业务培训计划。 七、交接班方面存在的问题:1.交接班不严格,新入、一级、危重、手术患者交接不详细。2.由于排班不合理,导致交接班人员少,病人交接内容不全面。 八、高危药品存在的问题:1.高危药品如:升压药、浓钠、浓钾等输注时无输液泵控制,手数调节滴速,存在安全隐患。2.科室高危药品没有明确标识,输注时未悬挂重点药品卡和重点药物观察单。 九、患者方面存在的问题:1.床头卡重复使用,导致字迹模糊,病人信息看不清楚,核对时易出错。2.引流袋、尿袋固定不妥。3.手术患者术晨未发放手术衣,未系腕带。4.危重、输血患者未系腕带。5.未输完的液体和冲管的液体挂在病房内,不及时收回。 院感检查反馈整改措施 8日，前往山大二院参观学习，对照我们自己，差距很大，感触最深的是信息化管理水平非常高，院感报卡及检查、抗生素管理均已采用电脑处理，院感专职人员主要从事重点部门的院感管理、目标性检测、生物学检测以及流行病学的调查，这次三级甲等医院的评审标准框架是由他们制定，针对我院情况主要存在以下问题： 1内镜室日常管理未能达到卫生部颁发的规范要求。2院感监测未能达到规范要求。3未能全面开展目标性监测。
医院感染病例监测登记报告及反馈制度（暂行） 一、报告 1、临床医生对本科疑似或确诊的医院感染病例须积极留取临床标 本及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断， 及时治疗。 2、当出现医院感染散发病例时，主管医师应及时向本科室医院感 染管理小组负责人报告，并于24小时内详细填写《医院感染病 例报告卡》送医院感染管理科。填写时应字迹清楚，项目齐全，做到不迟报、不漏报、不错报。 3、同一病人出现多次、多系统、不同部位、不同病原体的感染应 分别报告，主管医师要及时报卡。上级部门及职能部门在检查 时发现未在规定时间内报告医院感染病例者，视作漏报。 4、如同一病区短时间内发生同一病原菌引起的医院感染病例超过 3例以上，应立即报告本科室医院感染管理小组负责人和医院 感染管理科，并采取相应的隔离、防范措施。 5、科室医院感染管理小组在医院感染管理科的指导下及时组织主 管医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。 6、确诊为传染病的医院感染，除向医院感染管理科报告外，尚需 按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定报告和控制。 7、临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立 即向科主任报告及医院感染管理科汇报，并积极配合医院感染 管理科调查发病原因，寻找感染源和途径，采取有效控制措施，控制蔓延，具体参照《医院感染流行、暴发报告及控制制度》。
8、医院感染管理科根据《医院感染管理办法》的报告制度向主管 领导和有关部门报告本院发生的医院感染暴发、特殊病原体或新发病原体的情况。 二、反馈 1．医院感染科专职人员每周深入科室，了解医院感染病例报告执行情况，及时发现反馈存在问题。 2．医院感染管理科每月将各科医院感染上报、感染部位及漏报等情况进行全院通报。 三、漏报处理 1．医院感染上报情况记入医技人员个人医疗档案，将作为年终考核、晋升、聘用、评优的重要依据之一。 2．漏报医院感染一例扣相关责任人奖金100元。 3．漏报、迟报造成医院感染流行或暴发，依法追究其法律责任，并记录在医生的个人医疗档案上，扣罚责任人500元。 4．因科室管理不善，一个季度医院感染病例漏报率＞10%，或因不积极采取控制措施导致医院感染暴发流行者，予以经济处罚。 造成严重后果者，按卫生部《医院感染管理办法》追究当事人责任。 二0一四年一月一日
2015年版医院感染管理质量控制指标 在数据收集统计及上报中如何使用2015年版医院 感染管理质量控制指标臧金成河南省洛阳市中心医院编者按2015年国家卫计委发布13项医院感染管理质量控制指标，不少老师在数据收集统计中仍存在一定的困惑，作者根据一直以来的监测和小小经验，为大家简单梳理和解读一下这些指标的使用方法，抛砖引玉，希望老师们也多多提出宝贵意见，大家一起持续改进。再次说明，这仅仅是一篇来自基层入门者的简单解读哦，多有不足，欢迎斧正。1医院感染发病（例次）率定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。计算公式：意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。解读（一）数据上报分为两个类，感染率和感染例次率，具体可由数据收集机构进行，建议两
者都统计，以便当两者出现较大差距时候，检验数据及统计方法的可靠性。（二）要进行月发病（例次）率和年发病（例次）率。便于统计分析。（三）同时要进行临床科室的医院感染发病（例次）率的收集统计，进行横向和纵向的分析。2医院感染现患（例次）率定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。计算公式：意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。解读数据统计同样分为两个类，现患率和现患（例次）率，但囿于信息化软件和人力因素，建议此数据收集上报每年一次，已经实现信息化化的地区可随时查看。3医院感染病例漏报率定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。计算公式：意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。解读可能需要区分迟报和漏报，有的地区将两者等同视之，并非不可，只是过于严苛，因需要设定两个时间点，如48小时内未上报视为迟报，超过48小时但未超过72小时视为漏报，这只是一个设定，数据收集者可根据医院情况自行设定，但在信息化软件没有设定的情况下，准确的漏报统计很难做到，建议考虑不同的抽样调查方法，获得较多数量的样本进
2015年版医院感染管理质量控制指标在数据收集统计及上报中如何使用2015年版医院 感染管理质量控制指标臧金成河南省洛阳市中心医院编者按2015年国家卫计委发布13项医院感染管理质量控制指标，不少老师在数据收集统计中仍存在一定的困惑，作者根据一直以来的监测和小小经验，为大家简单梳理和解读一下这些指标的使用方法，抛砖引玉，希望老师们也多多提出宝贵意见，大家一起持续改进。再次说明，这仅仅是一篇来自基层入门者的简单解读哦，多有不足，欢迎斧正。1医院感染发病（例次）率定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。计算公式：意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。解读（一）数据上报分为两个类，感染率和感染例次率，具体可由数据收集机构进行，建议两者都统计，以便当两者出现较大差距时候，检验数据及统计方法的可靠性。（二）要进行月发病（例次）率和年发病（例次）率。便于统计分析。（三）同时要进行临床科室的医院感染发病（例次）率的收集统计，进行横向和纵
向的分析。2医院感染现患（例次）率定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。计算公式：意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。解读数据统计同样分为两个类，现患率和现患（例次）率，但囿于信息化软件和人力因素，建议此数据收集上报每年一次，已经实现信息化化的地区可随时查看。3医院感染病例漏报率定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。计算公式：意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。解读可能需要区分迟报和漏报，有的地区将两者等同视之，并非不可，只是过于严苛，因需要设定两个时间点，如48小时内未上报视为迟报，超过48小时但未超过72小时视为漏报，这只是一个设定，数据收集者可根据医院情况自行设定，但在信息化软件没有设定的情况下，准确的漏报统计很难做到，建议考虑不同的抽样调查方法，获得较多数量的样本进行统计分析，可以得出基本接近的结果。4多重耐药菌感染发现率定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不
医院感染质量检查反馈记录登记年月日
各级感染质量检查存在问题与主管领导反馈 记录 年
艾滋病防治领导小组 组长：马宏明 副组长：金卉艳薛宏梅 组员：侯海波张景旭马涛官冰天张敏方鹏 王强董洪珍
医院感染质量检查存在问题反馈
医院感染质控标准 一、组织管理统一认真，院长或主管业务院长为主要责任人，医院感染控制纳入提高医疗护理质量的重要标准。 二、按国家的法律法规、管理办法、管理条件、消毒规范、监测规范、手卫生规范，医院感染暴发规范拟定制度，职责并组织落实，实施。 三、对感觉控制相关知识培训，对新上岗人员各级各类人员进行感染知识培训，手卫生进行培训基本的无菌技术操作。 四、对医院感染流行病学进行动态监测，如有感觉暴发及时提出控制措施。 1、对环境卫生学进行监测、消毒、灭菌效果进行监测。 2、对抗菌使用情况进行监督与指导，参与管理。 3、一类手术切口感染率进行监测。 4、抗菌使用率低于50%，院感染率低于8%，一类手术切口感染率小于0.5%，合理使用抗菌素率高于80%，感染漏报率低于20%。 五、正确处理医疗废物，防止锐器伤。
六、做好职业卫生防护，保障职业健康，防止药物、生物放射性伤害。 七、加强传染病管理，做好消毒隔离工作，做好标准预防工作，按传染病防治法处理排泄物及生活垃圾。 八、加强重点科室的管理与控制。 九、加强手卫生。 十、对消毒药械的购进与使用进行监督，证件记录。 十一、做好各项数率的统计工作，及时反馈。 十二、对监测结果及时报告院长及相关科室。 十三、对各岗位监督、检查，提出整改措施并实施，同时做好记录。 十四、总结经验，做好各项工作。 医院感染控制工作规划 在院长及院感管理委员会的领导下，根据国家和地市卫生行政部门的有关规定，医院感染管理办法，国家的法规、条例及各级领导的要求，为更好的完成2012年医院感染管理与控制工作，特定规划如下。 一、组织制定、完善医院感染管理与控制的各项工作制度，年初制定工作规划，培训计划，组织落实，指导实施。 二、负责全院各级各类人员预防与控制医院感染知识的培训，每季一次并考核，有成绩记录。 三、进行医院感染病例监测，定期到各科查阅病例，进行动态观察，及时汇总，统计数率，及时上报，讨论，提出建议和控制措施，对环境卫生学进行监测，消毒灭菌效果进行监测，及时反馈与报告，对病原学监测情况及时向全院通报，及时采取消毒隔离措施。、 四、对医院感染暴发进行调查，及时向院长、院感染控制委员会，
十二月份 二级医院感染管理控制指标 一、医院感染发病率≤ 8% 二、医院感染现患率≤ 10% 三、现患调查实查率≥ 96% 四、医院感染漏报率≤ 20% 五、 I 类切口感染率≤ 0.5% 六、 I 类手术切口预防抗生素使用率≤30% 七、感染病人病原学送检率≥50% 八、消毒灭菌合格率100% 九、手卫生依从率≥ 60% 十、手卫生知晓率100% 十一、洗手方法正确率100% 十二、医院感染暴发率为0 十三、三管监测目标持续改进 附（概念）： 一、医院感染发病（例次）率 定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院 感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者 中发生医院感染新发病例（例次）的比例。 计算公式： 医院感染发病（例次）率 =×100% 意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。 二、医院感染现患（例次）率 定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数 的比例。 计算公式： 医院感染现患（例次）率 =×100% 意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判 断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。
三、医院感染病例漏报率 定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。 计算公式： 医院感染病例漏报率 =× 100% 意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。 四、医务人员手卫生依从率 定义：受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。 计算公式： 医务人员手卫生依从率 =×100% 意义：描述医务人员手卫生实际执行依从程度，反映医务人员手卫生执行情况。 五、住院患者抗菌药物使用率 定义：住院患者中使用抗菌药物（全身给药）患者数占同期住院患者总数的比例。 计算公式： 住院患者抗菌药物使用率 =×100% 意义：反映医院内住院患者抗菌药物使用及管理情况。 六、抗菌药物治疗前病原学送检率 定义：以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素 -6 等感染指标的血清学检验。 计算公式： =×100% 意义：反映抗菌药物使用的规范性。
医院感染专项督查反馈 总结 LEKIBM standardization office【IBM5AB- LEKIBMK08- LEKIBM2C】
2018年XXX医院感染专项督查反馈总结 院感专项检查第五小组在2018年2月5日至2018年2月12日期间在埇桥区卫计委及各个乡镇医院各部门的支持和大力配合下，圆满完成了埇桥区医院院感专项督查工作，现将检查情况总结如下： 1.医院感染管理工作情况 医院院感三级感染监控网和院科两级管理制度不健全，缺少院科两级督查，无医院感染管理委员会会议，医院感染知识培训及考核不完善，各个科室无每月一次的院感业务学习及考核，未开展医院感染监测。 2.医院感染重点部门 消毒供应室 布局流程不合理，分区不明确，标识不清楚。无明确的岗位职责，操作规程及规章制度，在清洗、消毒、检查包装和灭菌工作上不符合消毒供应中心三项规范要求，无清洗设备及清洗质量的监测，无菌物品的存放不符合标准，工作人员无上岗证，压力容器操作无操作证(褚兰镇卫生院和永安镇卫生院除外)，无菌物品的转运不符合要求，无灭菌效果监测。 手术室 限制区、半限制区、非限区分区不明确，流程不合理，标识不清楚，部分医院存在手术室穿棉拖鞋现象（夹沟镇卫生院、桃沟乡卫生院、解集乡卫生院、支河乡卫生院、灰古镇卫生院），无菌物品
的存放不符合标准，耐湿、耐高温的诊疗器械使用化学灭菌剂灭菌（戊二醛浸泡），感染手术无术后手术间消毒处置登记，连台手术无手术间的消毒处置登记。 治疗室、注射室 布局流程不合理，清洁区与污染区分区不明确，标识不清楚，无合格的手卫生设施和手卫生规范，皮试液未做到一人一针一管一用，启封的消毒液做不到注明双日期,止血带做不到一人一用一消毒。 3.医院感染重点环节 医疗废物暂存处 无医疗废物的管理领导小组，暂存处选址不合理，无明显的医疗废物警示标识和禁止饮食的警示标识，无“五防”措施，交接登记不齐全，无定期消毒，无个人防护用具，科室与暂存处无交接登记，无完善的手卫生设施。 手卫生管理 无合格的手卫生设施，重点部门无配备非手触式水龙头，未开展手卫生知识与技能的培训，医务人员掌握手卫生知识和洗手方法不全面，手卫生的执行情况差。 4.院领导重视程度 在此次的督查工作中，得到了乡镇卫生院的大部分领导和部门的支持，也存在部分领导及院长不够重视院感工作的开展。
职能部门医疗质量与安全检查反馈及整改措施 根据盐都区卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾： （一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。 （二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。 （三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。 （四）护理管理方面 （1）护理管理组织能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。 （2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。 （3）临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。 （五）、医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任， （2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。 （3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识 （4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。二、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够
医院感染监测规范 1 范围 本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。 本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。 2 规范性引用文件 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）卫生部 2006年 国家突发公共卫生事件应急预案卫生部 2006年 3 术语和定义 3.1 医院感染监测nosocomial infection surveillance 长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。 3.2 患者日医院感染发病率 nosocomial infection incidence per patient-day
是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。 3.3 全院综合性监测hospital-wide surveillance 连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医 院感染及其有关危险因素的监测。 3.4 目标性监测target surveillance 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。 3.5 抗菌药物antimicrobial agents 具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。 3.6 抗菌药物使用率usage rate of antibiotic 出院患者中使用抗菌药物的比率。 3.7 抗菌药物使用剂量dose of antibiotic use 住院患者抗菌药物的每日使用量。 3.8 规定日剂量频数（DDD频数）number of Defined Daily Dose 为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。 4 监测的管理与要求 4.1 医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染
分值扣分标准 （一）无菌技术 1．护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操 作时严格执行无菌操作规程。 2．进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。 3．各种注射执行一人一针一管。 4．静脉注射执行一人一止血带。 5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。 6．进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。5分 1．不执行无菌操作1项扣 1分。 2.用后物品数量不符扣1 分。 3.浸泡液浓度及浸泡物品 不符合要求各扣1分。 4.缺少物品1项扣1分。 存放不符合要求1项扣1 分。 5.手处理不符合要求1人 次扣1分。 （二）无菌物品 1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。 2．灭菌后物品包标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。3．各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选 高压灭菌。 4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。 5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。 6．无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天更换并灭菌。7．持物筒、钳干存放，有灭菌标识和日期，每4小时更换一次。（原标准是每班更换） 8.接触无菌物品前应洗手或手消毒。5分 1.无菌物品存放不符合要 求1处扣1分。 2.无菌物品超过有效期1 件扣2分。 （三）使用含氯消毒剂的浓度要求 1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。 2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。 3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。 4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。2分 1.消毒液的浓度不符合要 求1处扣1分。 2.消毒时间不符合要求1 处扣1分。 3.护理人员不了解有效浓 度及消毒时间1处扣2分。 （四）治疗室及换药室（参考附件1） 1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。 2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。 4．治疗车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。 5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。 6．所有浸泡物品，均不应超出液面。 7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。 8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。9．静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内（存放不得超过210分 1. 治疗室、换药室区域划 分不符合要求扣2分，标 示不清或无标识扣1分。 2.治疗车、换药车分层使用 不当扣1分，不清洁扣1 分。 3.药品使用超过开启时间、 物品使用超过消毒灭菌有 效期扣1分。 4.各种物品使用后消毒处
医院感染监测 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
医院感染监测 一、医院感染监测的定义 医院感染监测是指系统地观察一定人群中的医院感染发生和分布及其各种影响因素;对监测资料进行分析,并向有关人员反馈, 及时采取防治对策和措施;同时对其防治效果和效益进行评价,不断改进,以达到控制医院感染的目的。 二、医院感染监测的目的 1．降低医院感染率,减少获得性医院感染的危险因素 2．提供医院感染的本底率,建立医院的医院感染发病率基线 3．鉴别医院感染暴发 4．利用调查资料说服医务人员遵守感染控制规范与指南 5．评价控制措施 6．满足管理者的需要 7．为医院在医院感染方面受到的指控辩护 三、医院感染监测的最终目标：减少医院感染及其造成的损失，保证医疗安全． 四、医院感染监测内容：医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒药械的效能监测、其他：抗感染药物应用监测。 五、医院感染监测的类型 1．全面综合性监测：是连续不断地对医院所有的病人的所有部位及其相关因素进行综合性监测。 ⑴目的：了解全院所有科室、所有病人医院感染情况。
⑵方式：发病率调查、现患率调查 ⑶缺点：成本高，劳动强度大． ⑷意义：①了解本底医院感染率。②及时发现医院感染的暴发流行。③评价控制措施的效果。④为开展医院感染的目标性监测和相关的研究工作提供依据和方向。 2．目标性监测 ⑴前提：在全面综合性监测的基础上产生。 ⑵基本条件：基本了解了全院医院感染存在的问题；医院工作人员树立了医院感染监控观点。 ⑶优点：集中有限的人力物力用于解决重点问题。 ⑷种类：部门监测、轮转式监测、从优监测、感染部位监测、暴发监测 ⑸内容：ICU患者的监测、高危新生儿监测、外科手术病人监测、呼吸机相关性肺炎的监测、导管相关性感染的监测、器官移植相关性感染的监测、微生物耐药性监测、医务人员伤害和感染的监测。 六、医院感染监测步骤及方法 1．制订监测计划：明确监测目的、确定监测人群、监测内容、计算指标、感染类型和病例定义、监测频率和持续时间、资料的收集方法和人员的培训、资料分析方法、信息的反馈方式。 2．医院感染相关资料调查的内容 ⑴基本内容：一般情况、住院资料、感染相关因素、医院感染特征。 ⑵引起医院感染的危险因素：呼吸机、导尿管、血管导管、手术情况。 ⑶实验室检查：镜检、培养、血清学诊断。
医院感染管理质量控制指标 （2015年版） 一、医院感染发病（例次）率 定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染 病例，即观 察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结 束时发生的医院感染病例， 包括观察开始时已发生医院感 染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。 医院感染发病 （例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次） 的比例。 意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例 次）率和年发病（例次）率 二、医院感染现患（例次）率 定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例 次）数占同期住院患者总数的比例。 计算公式： 医院感染现患（例次）率=二h 讥七仝=100% 意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为 附件6 计算公式： 医院感染发病（例次）率 —100% 同期住陆患者忠数
准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措 施及干预效果 评价提供基础。 三、医院感染病例漏报率 定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报 告医院感染病例总数的比例。 计算公式: 医院感染病例漏报率= x 100% : 意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感 染监测、管理情况。 四、多重耐药菌感染发现率 定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细 菌（CRE 、耐 甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA 、耐万古 霉素肠球菌（VRE 、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（ CRABA 、 耐碳青霉烯铜绿 假单胞菌（ CRPAE 。多重耐药菌感染发现 率是指多重耐药菌感染患者数（例 次数）与同期住院患者总 数的比例 意义：反映医院内多重耐药菌感染的情况。 五、多重耐药菌感染检出率 定义：多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株 总数的比例 计算公式： 多重耐药菌感染发现率 多壘耐药菌感染患者数（例次数） 同期住陡患寺总数 x 100%
2018年XXX医院感染专项督查反馈总结院感专项检查第五小组在2018年2月5日至2018年2月12日期间在埇桥区卫计委及各个乡镇医院各部门的支持和大力配合下，圆满完成了埇桥区医院院感专项督查工作，现将检查情况总结如下：1.医院感染管理工作情况 医院院感三级感染监控网和院科两级管理制度不健全，缺少院科两级督查，无医院感染管理委员会会议，医院感染知识培训及考核不完善，各个科室无每月一次的院感业务学习及考核，未开展医院感染监测。 2.医院感染重点部门 2.1消毒供应室 布局流程不合理，分区不明确，标识不清楚。无明确的岗位职责，操作规程及规章制度，在清洗、消毒、检查包装和灭菌工作上不符合消毒供应中心三项规范要求，无清洗设备及清洗质量的监测，无菌物品的存放不符合标准，工作人员无上岗证，压力容器操作无操作证(褚兰镇卫生院和永安镇卫生院除外)，无菌物品的转运不符合要求，无灭菌效果监测。 2.2手术室 限制区、半限制区、非限区分区不明确，流程不合理，标识不清楚，部分医院存在手术室穿棉拖鞋现象（夹沟镇卫生院、桃沟乡卫生院、解集乡卫生院、支河乡卫生院、灰古镇卫生院），无菌物品的存放不符合标准，耐湿、耐高温的诊疗器械使用化学灭菌剂灭菌（戊二醛浸
泡），感染手术无术后手术间消毒处置登记，连台手术无手术间的消毒处置登记。 2.3治疗室、注射室 布局流程不合理，清洁区与污染区分区不明确，标识不清楚，无合格的手卫生设施和手卫生规范，皮试液未做到一人一针一管一用，启封的消毒液做不到注明双日期,止血带做不到一人一用一消毒。3.医院感染重点环节 3.1医疗废物暂存处 无医疗废物的管理领导小组，暂存处选址不合理，无明显的医疗废物警示标识和禁止饮食的警示标识，无“五防”措施，交接登记不齐全，无定期消毒，无个人防护用具，科室与暂存处无交接登记，无完善的手卫生设施。 3.2手卫生管理 无合格的手卫生设施，重点部门无配备非手触式水龙头，未开展手卫生知识与技能的培训，医务人员掌握手卫生知识和洗手方法不全面，手卫生的执行情况差。 4.院领导重视程度 在此次的督查工作中，得到了乡镇卫生院的大部分领导和部门的支持，也存在部分领导及院长不够重视院感工作的开展。 建议：1.增加各医院的院领导对院感工作的重视
医院感染月检查反馈 检查时间：2015年1月3日 抽查 存在问题： 一、医护人员进行护理治疗时未带口罩帽子 二、医疗垃圾与生活垃圾分类不清，利器盒、垃圾袋使用不合理。 三、消毒液、无菌物品使用未注明开启日期，无菌包布不清洁。 整改措施： 一、医护人员进行护理治疗操作时，戴口罩帽子。 二、医疗垃圾与生活垃圾分类清楚，合理使用利器盒与垃圾袋。 三、消毒液、无菌物品使用时及时注明开启日期，保持无菌包布清洁。 持续改进措施：督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。 签字:李雪妮 医院感染月检查反馈 查检时间：2013年2月2日 抽查 存在问题：
一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器未注明开启日期。 二、利器盒及一巾一带使用不规范，护士操作时未戴口罩。 整改措施： 一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器使用时注明开启日期。 二、利器盒密封使用，严格执行无菌操作制度。 持续改进措施：有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平。组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。严格监督执行无菌操作技术 签字：李雪妮 医院感染月检查反馈 时间：2013年3月18日 抽查 存在问题： 一、无菌包布未见本色，无菌持物钳有锈迹。 二、院感记录不全、无自查记录。 三、医疗垃圾与生活垃圾混淆。 整改措施： 一、更换新的无菌包布与无菌持物钳 三、院感记录及自查记录及时补齐。 三、定期对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。