土方开挖及基坑支护安全旁站监理记录工程名称
注：1.经查项目中未做到的在□中打“×”，做到的在□中打“√”。
2.凡打“×”项，属于发现的问题，应记录在“发现问题”栏中 ；并在“处理情况”栏中写清处理结果。
施工单位 旁站监理部位：（ ）#楼
监理单位 旁站监理开始时间： 年 月 日 时 旁站监理结束时间： 年 月 日 时 作业前检查内容：
1.必须有开挖、支护方案□；方案必须经过监理审批□；作业前必须进行安全技术交底□
2.深度≥5m 的基坑其开挖及支护应经专家论证□；施工单位应根据专家论证意见完善施工方案□
检查内容：
1.基坑周边必须设置安全可靠的防护栏杆□；危险处，夜间应设有红色标志灯□
2.防护栏杆应用安全立网封闭，或在栏杆下边设置高度不低于180mm 的挡脚板或400mm 的挡脚笆□
3.边坡坡度应严格按设计要求进行放坡□；软土基坑必须分层均衡开挖（层高不宜超过1m ）□
4.严禁采用挖空底脚的方法进行土方施工□；作业中必须遵循先放坡，先支护，后开挖的原则□
5.机械挖土或人工挖土时应制定具体的安全防护措施□
6.作业人员必须沿斜桥道上下基坑，施工人员不得随意采踏边坡上下基坑□
7.应有防止基坑内积水而使基坑土体恶化影响支护结构稳定的排水措施□
8.应有雨天防止地表水冲刷土壁边坡，从而防止土方坍塌的有效排水措施□
9.基坑施工期间应设专人巡查其周围地面变化情况，使得能够及时发现地面裂缝或塌陷等事故隐患□
10.挖方弃土及料具堆积部位应在基坑周边1.2m 范围以外□
11.机械运土及铲土时，应有严禁在基坑周边行走运载车辆的管理措施□
12.机械挖土作业时，应有防止碰撞支护结构、工程桩或扰动基底原状土的措施□
13.深基坑内应有通风、防尘、防毒和防火措施□；立体交叉作业时应有隔离防护措施□
14.抽水用潜水泵和电源电线绝缘必须良好□；必须符合三相五线制和"一机一闸一箱一漏"的要求□
15.夜间作业必须配备有足够的照明□；基坑内必须采用36V 以下安全电压□
16.基坑开挖必须有严密的变形监测措施□；监测措施中应绘有各测点的平面和立面布置图等□ 发现问题：
处理情况：
备注：
质检员（签字）： 年 月 日 旁站监理人员（签字）： 年 月 日 人工挖孔桩 安全旁站监理记录 工程名称
注：1.经查项目中未做到的在□中打“×”，做到的在□中打“√”。
2.凡打“×”项，属于发现的问题，应记录在“发现问题”栏中 ；并在“处理情况”栏中写清处理结果。
施工单位 旁站监理部位：（ ）#楼 监理单位
旁站监理开始时间： 年 月 日 时 旁站监理结束时间： 年 月 日 时 作业前检查内容：
1.必须有施工方案□；方案必须经过监理审批□；作业前必须进行安全技术交底□
一般检查内容：
1.孔口四周必须设置护栏□；下孔作业前必须对孔口周边、地面沉降或护壁变形等异常情况进行检查□
2.孔深挖到超过挖孔人身高时，必须在桩孔口或孔内护壁凸缘上设置半圆形钢板防护盖（网）□
3.正在开挖的桩孔作业停止时或已开挖好的成孔，必须设置牢固的盖孔板（网）或设置封闭围栏□
4.挖出的土石方不得堆放在孔口四周1m 范围内，必须及时运离孔口□
5.井台面上操作人员不得随意变换，不得随意擅离岗位□；孔内必须设置供人员上下的应急用软爬梯□
6.井孔内外应设置对讲机或低压电铃等通讯工具，使井上、下能够经常保持联络□
7.桩孔必须每挖深0.4m －0.9m 左右及时护壁，严禁只挖不护□
8.孔口护壁应高于原地面20－30cm ，以保护井口并防止物体滑落井内伤人□
9.供井内作业用的风镐管、通风管、抽水管、电源线等必须妥善放置并固定牢靠□
10.严禁在护壁养护时间不够，混凝土未达规定强度时过早拆模□
防止触电检查内容：
1.施工现场的一切电源电路、用电设备的安装和拆卸必须由持证电工操作□
2.施工现场用电设备必须按一机一闸一箱一漏的规定进行配置□
3.电器设备金属外壳必须可靠接地□；井下照明必须采用安全矿灯或12V 以下的安全灯□
4.孔上电缆严禁拖地和埋压土中，应架空2.0m 以上□
5.孔内电缆、电线应有防磨损、防潮、防断等保护措施□
防止窒息检查内容:
1.每日开工下井前必须检测井下有无有毒有害气体,确认无有毒气体后再下井作业□
2.桩孔开挖深度超过10m 时，应有专门向井下送风的设备并经常向孔内送风，以防中毒窒息事故发生□
3.孔内人工凿岩时，作业人员必须戴防尘口罩□
防止爆破事故检查内容:
1.有破作业时必须事先编制爆破方案□；方案必须经过审批□；爆破人员必须持证上岗□
2.爆破完毕下井后应认真检查护壁的受损情况，待确认安全后再进行下一道工序作业□
发现问题：
处理情况：
备注：
质检员（签字）： 年 月 日
旁站监理人员（签字）： 年 月 日 高大模板及其支撑 安全旁站监理记录 工程名称
注：1.经查项目中未做到的在□中打“×”，做到的在□中打“√”。
2.凡打“×”项，属于发现的问题，应记录在“发现问题”栏中 ；并在“处理情况”栏中写清处理结果。
施工单位 旁站监理部位：（ ）#楼 （ ）层 监理单位
旁站监理开始时间： 年 月 日 时 旁站监理结束时间： 年 月 日 时 作业前检查内容：
1.必须编制施工方案□；方案必须经过监理审批□；作业前必须进行安全技术交底□
2.高大模板必须经专家论证并给出论证意见□；施工单位必须根据论证意见完善施工方案□
检查内容：
1.支模应按规定的作业程序进行，边安装边支撑固定□
2.支设悬挑形式的模板时，应有稳固的立足点□；支设临空构筑物模板时，应搭设支架或脚手架□
3.对于上方施工可能坠落物件的通道口；在其受影响的范围内，应搭设顶部能防止穿透的双层防护廊□
5.模板的支柱、纵横向水平杆、剪刀撑等必须按设计的规定布置□
6.安装上层模板时，下层楼板结构必须已达到能承受上层模板、支撑系统和新浇筑混凝土的重量的强度□
7.安装或拆除模板时，高度超过3.5m 时，应搭设脚手架及工作平台□
8.模板的预留孔洞、电梯井口等处必须加盖或设置防护栏以及必要时应在洞口处设置安全网□
9.登高作业时，操作人员必须系好安全带□；严禁在同一垂直面上装拆模板□
10.连接件必须放在箱盒或工具袋中□；扳手等各类工具必须系挂在身上或置放于工具袋内□
11.作业人员不准站在柱模板上操作和在梁底模上行走，不允许利用拉杆、支撑攀登上下□
12.组合钢模板安装及拆除时，钢模板应随装、拆随转运，不得堆放在脚手板上□
13.拆模时，混凝土必须满足所需强度的要求，经确认已达拆模强度时方可拆除□
14.拆模时应按后支先拆、先撑后拆的原则进行，先拆非承重部位，后拆承重部位□
15.严禁将支柱全部拆除后，一次性成片拉拽撬落模板□
16.钢模板部件拆除后，临时堆放处离楼层边沿不应小于1m ，堆放高度不得超过1m □
17.在钢模板上加设的电线和使用的电动工具，必须采用安全电压或采取其他有效的防触电安全措施□
18.在架空线路下安、拆模板时，吊臂、吊物、外脚手架及人员等与架空线路的安全距离必须满足要求□ 发现问题：
处理情况：
备注：
质检员（签字）： 年 月 日 旁站监理人员（签字）： 年 月 日 起重吊装工程 安全旁站监理记录 工程名称
