合理应对阿片类药物的不良反应
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合理应对阿片类药物的不良反应
Brandt LJ, et al. Am J Gastroenterol 2005; 100 (Suppl. ): S1–21.
慢性便秘的罗马 III 标准
诊断前以下症状出现至少6个月，近在3月内，至少在25％
的排便存在下列不尽感
至少 25% 的排便
安慰剂
32 29
41
3.6 (2.7-4.7)
2.7 (2.1-3.6)
3.3 (2.4-4.5)
6.1 (3.3-11)
2.8 (2.0-4.0)
2.2 (1.4-3.3)
1.5 (1.0-2.1)
0.8 (0.5-1.3)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Kalso E et al. Pain. 2004;112:372-380.
N=217
不良反应给我们
李萍萍、刘端褀、宁晓红、王薇等，北京癌痛现状调查，2011
我国阿片药物不良反应调查-患者
您在药物镇痛治疗过程中出现过哪些副作用（N=460）
100% 80%
60%
45.65%
39.35%
40%
33.04%
22.17% 20% 8.48%
21.74% 23.04% 18.48%14.57% 9.57% 3.91% 3.70%
癌痛规范化诊疗规范（2011）
阿片类药物剂量与镇痛效果、不良反应的关系
胃肠道不良反应如便秘等与阿片类剂量关系微弱，不存在 正相关性
降低剂量可以减轻大多数不良反应，但一味降低剂 量会使得用镇阿痛片类效药果物的受剂到量影要响在
充分镇痛和不良反应之间寻找平衡点
1.Wheeler M, OderdaG, Ashburn M, et al. Adverse events associated with postoperative opioid analgesia:asystematic review. J Pain 2002;3:159–180. 3.Bourke M, Hayes A, Doyle M, et al: A comparison of regularly administered sustained oral morphine with intramuscular morphine for control of postoperative pain. AnesthAnalg.2000；90:427-430. 4. PortenoyRK: Management of common opioid side effects during long-term therapy of cancer pain. Ann AcadMed Singapore 23:160-
慢性便秘的罗马 III 标准
诊断前以下症状出现至少6个月，近在3月内，至少在25％
的排便存在下列不尽感
至少 25% 的排便
安慰剂
32 29
41
3.6 (2.7-4.7)
2.7 (2.1-3.6)
3.3 (2.4-4.5)
6.1 (3.3-11)
2.8 (2.0-4.0)
2.2 (1.4-3.3)
1.5 (1.0-2.1)
0.8 (0.5-1.3)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Kalso E et al. Pain. 2004;112:372-380.
N=217
不良反应给我们
李萍萍、刘端褀、宁晓红、王薇等，北京癌痛现状调查，2011
我国阿片药物不良反应调查-患者
您在药物镇痛治疗过程中出现过哪些副作用（N=460）
100% 80%
60%
45.65%
39.35%
40%
33.04%
22.17% 20% 8.48%
21.74% 23.04% 18.48%14.57% 9.57% 3.91% 3.70%
癌痛规范化诊疗规范（2011）
阿片类药物剂量与镇痛效果、不良反应的关系
胃肠道不良反应如便秘等与阿片类剂量关系微弱，不存在 正相关性
降低剂量可以减轻大多数不良反应，但一味降低剂 量会使得用镇阿痛片类效药果物的受剂到量影要响在
充分镇痛和不良反应之间寻找平衡点
1.Wheeler M, OderdaG, Ashburn M, et al. Adverse events associated with postoperative opioid analgesia:asystematic review. J Pain 2002;3:159–180. 3.Bourke M, Hayes A, Doyle M, et al: A comparison of regularly administered sustained oral morphine with intramuscular morphine for control of postoperative pain. AnesthAnalg.2000；90:427-430. 4. PortenoyRK: Management of common opioid side effects during long-term therapy of cancer pain. Ann AcadMed Singapore 23:160-
阿片类药物常见不良反应的防治
家庭医药 2019.1142用药之道用药阿片类药物常见不良反应的防治□黑龙江省鹤岗市人民医院肿瘤内一科主管药师 闻 晶上期我们讲到阿片类药物是中、重度癌痛治疗的首选药物，并介绍了其常见不良反应便秘的防治，本文将继续介绍阿片类药物其他的常见不良反应及防治。
恶心、呕吐―― 可耐受恶心、呕吐大多出现在未曾使用过阿片类药物患者用药的最初几天，发生率分别为10%~40%、30%~40%，症状大多可在4~7天内缓解。
因此，排除其他原因如便秘、脑转移、放化疗或高钙血症等所致的恶心、呕吐，在初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺、维生素B 6等止吐药预防；对于难以耐受呕吐的患者，必要时可使用5-羟色胺拮抗剂类药物（如格拉司琼、昂丹司琼等）。
如恶心、呕吐症状持续1周以上仍不能耐受者，需考虑减少阿片类药物用药剂量或换用药物，也可以改变给药途径。
瘙痒―― 可耐受使用阿片类药物致皮肤瘙痒的发生率低于1%, 主要发生于皮脂腺萎缩的老年患者和皮肤干燥、晚期癌症、黄疸及伴随糖尿病等的患者。
对于轻度瘙痒的患者，只需进行皮肤护理即可，一般不需用药；而对于瘙痒症状比较严重的患者，则可以局部外用无刺激性的止痒药，必要时联合使用抗组胺药物苯海拉明或异丙嗪，需要选择较低剂量，以免加重阿片类药物的镇静作用。
尿潴留―― 短期耐受阿片类药物引起尿潴留的发生率低于5%，与其增加膀胱括约肌张力，导致膀胱痉挛相关，多发生在老年男性合并前列腺增生的患者。
此外，联合使用镇静剂或腰椎麻醉术后的患者尿潴留发生率可能高达20%~30%。
因此，要避免同时使用镇静剂、避免膀胱过度充盈，可采取流水引诱法或热水冲洗会阴部和膀胱区按摩方法诱导排尿。
对于持续尿潴留且难以缓解的患者考虑换用止痛药。
嗜睡、头晕―― 可耐受少数患者在用药的最初几天内可能出现头晕、嗜睡等不良反应, 数日后症状多可自行消失。
与患者长期受疼痛困扰失眠，初用阿片类药物疼痛控制理想后嗜睡有关。
阿片类药物不良反应的处理
呼吸抑制的处理
建立通畅呼吸道，辅助或控制通气； 阿片拮抗剂：
纳洛酮 0.4mg 加入 10ml NS中，缓慢iv，必要时每 2 分钟 增加 0.1mg 。严重呼吸抑制时每 2 ~3 分钟重复给药，或 将纳洛酮 2mg 加入 500ml NS或 5 ％GS中 ( 0.004mg ／ ml ) ivdrip。输液速度根据病情决定，严密监测，直到患者恢 复自主呼吸。
便秘 脑转移
放疗、化疗
高钙血症
对于既往使用阿片类药物出现恶心的患者，
强烈推荐预防性使用止吐药物
恶 心 的 治 疗 （1）
评估恶心的其他原因（例如，便秘、CNS病变、 化疗、放疗、高钙血症等） 考虑使用：
氯丙嗪，10 mg，po，q6h按需给药； 硫乙哌丙嗪，10 mg，po，q6h每6小时按需给药； 氟哌啶醇，0.5~1.0 mg，po，q6h-q8h； 甲氧氯普胺，10~20 mg，po，q6h按需给药
应注意阿片类控释片可在体内持续释放 口服用药中毒者必要时洗胃
过 度 镇 静（1）
初次使用阿片类药物发生过度镇静，并持续1周
评估导致过度镇静的其他原因（例如，CNS病 变、其他药物作用、高钙血症、脱水、败血症、 缺氧等）
考虑在合适范围内减低阿片药物剂量 考虑更换阿片类药物
考虑使用非阿片类药物以减少阿片药物剂量
恶 心 的 治 疗 （3）
如果恶心持续1周以上
重新评估恶心的原因和严重程度
考虑阿片类药物更替 重新评估恶心的原因和严重程度
考虑通过神经轴索镇痛或神经损毁术，尽可能减 少阿片类药物剂量
如果采取上述措施后，恶心仍然存在
阿片类药物不良反应防治PPT课件
生活习惯
吸烟、饮酒等不良生活习惯可能影响 阿片类药物的代谢和药效，增加不良 反应的风险。
环境因素
环境因素如空气质量、温度等也可能 对阿片类药物的不良反应产生影响。 例如，高温环境下使用阿片类药物可 能导致中暑等风险增加。
04
防治策略与措施
合理用药原则及规范
严格掌握适应症
确保阿片类药物仅用于疼痛治疗， 避免滥用。
针对性干预措施制定
调整用药方案
根据患者不良反应情况，及时调整用药方案，如减少剂量、更换 药物等。
对症治疗
针对患者出现的具体症状，采取相应的治疗措施，如止吐、通便等。
多学科协作
建立多学科协作机制，共同制定治疗方案，提高治疗效果。
患者教育与心理支持
1 2
用药指导
向患者详细介绍阿片类药物的使用方法和注意事 项。
01
02
03
恶心和呕吐
阿片类药物可刺激胃肠道 黏膜，引起恶心和呕吐。
便秘
药物作用使胃肠道平滑肌 收缩力减弱，导致胃肠道 蠕动减慢，引发便秘。
胃肠道出血
长期或大量使用阿片类药 物可引起胃肠道黏膜损伤， 导致出血。
神经系统症状
头晕和头痛
阿片类药物可影响中枢神 经系统，引起头晕和头痛。
嗜睡和意识模糊
药物作用可抑制中枢神经 系统，导致嗜睡和意识模 糊。
临床应用范围
疼痛治疗
阿片类药物是临床常用的镇痛药 物，可用于治疗各种急性和慢性 疼痛，如手术后疼痛、癌痛等。
咳嗽治疗
阿片类药物具有止咳作用，可 用于治疗各种原因引起的咳嗽 。
腹泻治疗
阿片类药物可减少肠道蠕动和 分泌，从而缓解腹泻症状。
麻醉辅助用药
在手术和其他医疗操作中，阿片类 药物可作为麻醉辅助用药，增强麻
阿片类药物不良反应鉴别和应对措施ppt课件
恶心与呕吐
阿片类药物可能导致胃肠道功能 紊乱，引发恶心、呕吐等症状。
便秘
长期使用阿片类药物会减缓肠道 蠕动，导致便秘症状。
腹部胀痛
部分患者可能出现腹部胀痛、不 适等感受。
心血管系统不良反应
低血压：阿片类药物可能导致血管扩 张，进而引发血压下降。
心律失常：部分患者可能出现心律失 常，如室性期前收缩、房颤等。
针对阿片类药物的呼吸抑制等严重不良反应，课程重点讲解了如何 及早发现并进行干预，以避免可能导致生命危险的情况。
实用技巧
课程还介绍了一些实用的应对技巧，如正确使用阿片类药物、预防和 处理不良反应的方法，以提高医疗工作者和患者的安全意识。
未来研究方向和挑战
深入研究
尽管我们已经对阿片类药物的不良反应有了一定的了解，但仍需要 进一步深入研究，以更全面地掌握这些反应的发生机制和影响因素 。
患者教育和知情同意
告知患者药物作用和风险
01
医生应向患者详细介绍阿片类药物的疗效和可能的不良反应，
让患者充分了解药物作用和风险。
指导患者正确用药
02
医生应指导患者正确使用阿片类药物，包括用药时间、剂量和
给药途径等。患者需遵医嘱，不可自行调整剂量或停药。
提醒患者注意不良反应
03
医生应告知患者可能出现的不良反应，并提醒患者在使用过程源自02 阿片类药物不良反应鉴别
中枢神经系统不良反应
嗜睡
阿片类药物可能导致患者 出现嗜睡症状，表现为持 续性的睡眠欲望和睡眠时 间增加。
眩晕
患者可能出现头晕、眩晕 的感觉，尤其在起立、转 身等动作时更为明显。
呼吸抑制
阿片类药物对呼吸中枢有 抑制作用，可能导致呼吸 频率减慢、潮气量减少等 。
合理应对阿片药物不良反应(便秘篇)
合理应对阿片药物不 良反应（便秘篇
目录
• 阿片类药物与便秘 • 阿片类药物引起便秘的原因 • 合理应对阿片类药物不良反应（便秘篇） • 其他应对方法 • 预防为主，合理应对阿片类药物不良反应
01
阿片类药物与便秘
阿片类药物的作用机制
阿片类药物通过与中 枢神经和外周神经的 阿片受体结合，发挥 镇痛作用。
阿片类药物还可能影 响肠道分泌，减少肠 道内的水分，进一步 加重便秘。
阿片类药物可抑制肠 道蠕动，导致便秘的 发生。
阿片类药物与便秘的关系
阿片类药物是导致便秘的主要原因之一，大约有90%的长期使用阿片类药物的患者 会出现便秘症状。
便秘的发生率与阿片类药物的剂量和使用时间密切相关，长期使用阿片类药物的患 者便秘症状更严重。
控制脂肪摄入
减少高脂肪食物的摄入， 以降低便秘的风险。
增加运动量
规律运动
定期进行有氧运动，如快 走、慢跑、游泳等，有助 于促进肠道蠕动，缓解便 秘。
腹部按摩
顺时针方向轻轻按摩腹部， 可刺激肠道蠕动，促进排 便。
提肛运动
通过收缩和放松肛门括约 肌，锻炼盆底肌肉，有助 于改善便秘症状。
药物治疗与选择
提供辅助治疗措施
对于已经出现便秘的患者，医生应根据患者情况，采取适当 的辅助治疗措施，如增加膳食纤维的摄入、多饮水、适度运 动等。同时可考虑使用软便剂或泻药进行对症治疗。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
活动量减少也会影响肠道蠕动，导致便秘。长期卧床或缺乏运动的人群 服用阿片类药物时更易出现便秘。
饮食习惯和活动量的调整有助于预防和缓解阿片类药物引起的便秘。增 加膳食纤维的摄取、保持足够的水分摄取、适当增加活动量等措施有助 于改善便秘症状。
目录
• 阿片类药物与便秘 • 阿片类药物引起便秘的原因 • 合理应对阿片类药物不良反应（便秘篇） • 其他应对方法 • 预防为主，合理应对阿片类药物不良反应
01
阿片类药物与便秘
阿片类药物的作用机制
阿片类药物通过与中 枢神经和外周神经的 阿片受体结合，发挥 镇痛作用。
阿片类药物还可能影 响肠道分泌，减少肠 道内的水分，进一步 加重便秘。
阿片类药物可抑制肠 道蠕动，导致便秘的 发生。
阿片类药物与便秘的关系
阿片类药物是导致便秘的主要原因之一，大约有90%的长期使用阿片类药物的患者 会出现便秘症状。
便秘的发生率与阿片类药物的剂量和使用时间密切相关，长期使用阿片类药物的患 者便秘症状更严重。
控制脂肪摄入
减少高脂肪食物的摄入， 以降低便秘的风险。
增加运动量
规律运动
定期进行有氧运动，如快 走、慢跑、游泳等，有助 于促进肠道蠕动，缓解便 秘。
腹部按摩
顺时针方向轻轻按摩腹部， 可刺激肠道蠕动，促进排 便。
提肛运动
通过收缩和放松肛门括约 肌，锻炼盆底肌肉，有助 于改善便秘症状。
药物治疗与选择
提供辅助治疗措施
对于已经出现便秘的患者，医生应根据患者情况，采取适当 的辅助治疗措施，如增加膳食纤维的摄入、多饮水、适度运 动等。同时可考虑使用软便剂或泻药进行对症治疗。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
活动量减少也会影响肠道蠕动，导致便秘。长期卧床或缺乏运动的人群 服用阿片类药物时更易出现便秘。
饮食习惯和活动量的调整有助于预防和缓解阿片类药物引起的便秘。增 加膳食纤维的摄取、保持足够的水分摄取、适当增加活动量等措施有助 于改善便秘症状。
阿片类药物不良反应防治对策
【药物与临床】阿片类药物不良反应防治对策伏晓,姚恩霞,徐前进【关键词】 阿片类镇痛药;不良反应;预防;治疗【中图分类号】 R916.63 R994.11 【文献标识码】 B 【文章编号】 167221764(2008)0720752201 阿片类药物是治疗中重度疼痛的最主要药物,阿片类药物在有效缓解疼痛的同时,其不良反应不容忽视。
及时防治阿片类药物不良反应,是止痛治疗方案的重要组成部分。
现就阿片类药物的不良反应及防治略述如下。
1 阿片类镇痛药的不良反应 本类药物的主要不良反应涉及呼吸系统(抑制呼吸)、中枢神经系统(嗜睡、思维力减弱)、消化系统(恶心、呕吐、便秘和括约肌紧张)、泌尿系统(尿少、尿潴留)及皮肤(过敏反应)等,本类药物反复应用易产生依赖性。
2 阿片类镇痛药的主要不良反应预防及治疗211 便秘 便秘是阿片类药物最常见的重要不良反应之一,其发生率约90%～100%[1]。
便秘如得不到及时控制,可引起严重的并发症,成为有效缓解疼痛的最大障碍。
21111 预防 开始服用阿片类药物时,患者要增加液体摄入、增加活动量并多食用含纤维素的食物,建立和保持良好的排便习惯,除上述措施外,每天还应预防性地服用一些软化剂、润滑剂或缓泻剂,如石蜡油、番泻叶、麻仁丸、便乃通等。
21112 治疗 严重便秘可采用如下治疗,①硫酸镁:5～20g,清晨空腹服,同时饮水100～400m l,也可用水溶解后服用,1次/d。
②比沙可啶片:口服,5～10mg/次,1次/d。
③减少阿片类药物的剂量合用其他止痛药。
④对已有便秘的患者,可选用芬太尼贴剂,因其相对于口服阿片制剂,便秘的发生率较低[2]。
但其副作用是呼吸抑制,故要严格按说明书使用。
⑤中医药治疗:本病治疗以通下为原则,佐以清热润肠、顺气导滞等。
212 恶心、呕吐 阿片类药物对延髓呕吐化学感应区有兴奋作用,故易引起恶心、呕吐,反复使用该类药物又可致使呕吐中枢抑制,恶心、呕吐减轻或消除,故该不良反应一般出现在用药初期。
阿片类药物的不良反应与对策
汇报完毕
谢谢指导！
哌甲酯 5-10 mg，po，tid
精神症状
常见人群：主要见于老年人及肾功能不全者 预防措施：尽量避免使用杜冷丁 治疗措施：减少剂量或调整用药
治疗药物
氟哌啶醇 氯硝安定 减量或停药
阿片类药物过量和中毒
临床表现：多为嗜睡、意识模糊，最严重 的为呼吸抑制
预防措施：阿片类药物使用时从小剂量开 始逐渐加量。
肝肾功能
肾功是否影响阿片类药物引起的不良反应 还存在争议
轻度或中度肝功受损对阿片类药物的清除 率影响很小
晚期肝脏疾病时清除率可能下降
药物相互作用
在用阿片类药物治疗慢性癌痛的患者中，经 常会同时服用多种药物进行治疗
合并使用的药物可以通过不同机制增加阿片 类药物不良反应
一些药物本身的不良反应也可能与阿片类药 物引起的不良反应相互协同或叠加，加重患 者的不适
尿潴留－－治疗措施
诱导自行排尿，方法包括热敷和按摩 导尿 持续难缓解的尿潴留考虑换用止痛药
过度镇静
表现：瞌睡，嗜睡 预防：初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整 治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，
增加给药次数，或换用其他止痛药
给予兴奋剂：咖啡因100-200mg，po，Q6h
药0.5ml(0.02㎎) 或纳络酮 0.4㎎ + 5% GS
250 ml 如果连续三次，症状仍未好转，
阿片类药物的不良反应的应对
降低阿片类药物剂量可以减轻与剂量相关的
一些不良反应，将阿片类药物剂量降低25%50%，如果减少剂量后止痛效果不满意，加 用其它的协同方法，如非甾体类消炎止痛药、 辅助性止痛药
阿片类药物的不良反应与对策
潘宏铭 浙江大学医学部附属邵逸夫医院肿瘤内科
阿片类药物应用不良反应与对策
效，建议灌肠 • 如果出现肠绞痛，建议分次给药 • 若果仍然无效建议单一给药
阿片类药物不良反应----
阿片类药物便秘
• 治疗目的:没有体能活动状态下获得有规律排便
– 每1-3天一次
• 询问比较排便习惯改变 • 鼓励和多摄入液体、果汁，特别多进水果 • 适当干预性药物处理（刺激性或软化剂泻药） • 尊重原有有效的便秘治疗方案 • 积极处理已发生的便秘（联合） • 积极治疗后>3天仍未解便，给予栓剂（甘油4g）
咀嚼或压碎，服药前2h不得喝牛奶或服抗酸药
刺激性泻剂
• 可以拮抗阿片类药物对胃肠道的作用 • 不良反应是腹绞痛
– 与剂量有关 – 可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法来减轻
这种不适 – 腹绞痛可因使用止痛剂而减轻
渗透性泻药（小肠轻泻剂）
• 双糖（乳果糖）、甘露醇、山梨醇 和福松 （聚乙二醇4000）等
刺激性泻剂
• 主要作用于大肠，又称大肠性轻泻剂 • 此类药物本身或在体内代谢物刺激肠壁，使肠道
蠕动增加，从而促进粪便排出
– 酚酞： – 蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道分泌 – 番泻叶、大黄：含蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出
刺激性物质，促进排便 – 比沙可啶（便塞停）：急腹症患者禁用；服药时不得
• 阿片类药物引起的，有以下步骤应对
– 减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应 – 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 – 针对不良反应的对症处理（同时，有一些不良反应强
调预防） – 阿片类药物的相互转换 – 改变给药途径
阿片类药物不良反应----
便秘
便秘
• 最常见 • 不易耐受 • 提早治疗、全程伴随、间断冲击
• 盐类轻泻剂
渗透性泻药的作用机制
阿片类药物不良反应----
阿片类药物便秘
• 治疗目的:没有体能活动状态下获得有规律排便
– 每1-3天一次
• 询问比较排便习惯改变 • 鼓励和多摄入液体、果汁，特别多进水果 • 适当干预性药物处理（刺激性或软化剂泻药） • 尊重原有有效的便秘治疗方案 • 积极处理已发生的便秘（联合） • 积极治疗后>3天仍未解便，给予栓剂（甘油4g）
咀嚼或压碎，服药前2h不得喝牛奶或服抗酸药
刺激性泻剂
• 可以拮抗阿片类药物对胃肠道的作用 • 不良反应是腹绞痛
– 与剂量有关 – 可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法来减轻
这种不适 – 腹绞痛可因使用止痛剂而减轻
渗透性泻药（小肠轻泻剂）
• 双糖（乳果糖）、甘露醇、山梨醇 和福松 （聚乙二醇4000）等
刺激性泻剂
• 主要作用于大肠，又称大肠性轻泻剂 • 此类药物本身或在体内代谢物刺激肠壁，使肠道
蠕动增加，从而促进粪便排出
– 酚酞： – 蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道分泌 – 番泻叶、大黄：含蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出
刺激性物质，促进排便 – 比沙可啶（便塞停）：急腹症患者禁用；服药时不得
• 阿片类药物引起的，有以下步骤应对
– 减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应 – 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 – 针对不良反应的对症处理（同时，有一些不良反应强
调预防） – 阿片类药物的相互转换 – 改变给药途径
阿片类药物不良反应----
便秘
便秘
• 最常见 • 不易耐受 • 提早治疗、全程伴随、间断冲击
• 盐类轻泻剂
渗透性泻药的作用机制
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N=217
不良反应给我们
李萍萍、刘端褀、宁晓红、王薇等，北京癌痛现状调查，2011
我国阿片药物不良反应调查-患者
您在药物镇痛治疗过程中出现过哪些副作用（N=460） 100% 80% 60% 40% 45.65% 39.35% 33.04% 22.17% 21.74% 23.04% 18.48% 14.57%
20% 8.48%
0%
9.57%
3.91% 3.70%
它 其
疗 用 治 作 副 无 无
力 乏
心 恶
秘 便
睡 嗜
晕 头
吐 呕
适 痒 变 不 瘙 改 部 肤 格 腹 皮 性
N=477
患者与医生关注点出现了差异， 患者关注点更加突出，并未发现呼吸抑 制等问题。
李萍萍、刘端褀、宁晓红、王薇等，北京癌痛现状调查，2011
阿片类药物不良反应对策原则
一：鉴别诊断： 引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别 注意合并用药的情况 注重预防：
– 从小剂量用起，规范剂量滴定方法
– 合并对症药物
阿片类药物不良反应对策原则
• 阿片类药物引起的，有以下步骤应 对 – 减少剂量，可以减低剂量相关 的不良反应 – 从小剂量用起，规范剂量滴定 方法 – 针对不良反应的对症处理（同 时，有一些不良反应强调预 防） – 阿片类药物的相互转换 – 改变给药途径
临床评估
病史
• 症状特点 - 便秘病程 - 排便描述 • 排便次数 • 大便性状 • 当前用药: - OTC 泻剂 - 处方药 • 健康状况
Eoff JC, Lembo AJ. J Manag Care Pharm 2008;14:1
直肠检查
• 肛周抓痕
诊断技术
• 结肠传输
• 皮肤赘状瘢痕，痔疮
• 肛裂 • 直肠脱垂
医生
在治疗癌痛的路上
不要让不良反应成为阿片类药物 选择的‚牵绊‛
河北省肿瘤内科诊疗中心 刘 巍
疼痛的分级评估 止痛药物(判断是否阿片耐 受)、合并症、合并用药
疼痛病因及类型
出现阿片药物不良反应需要考虑的问题
疾病
患者个体因素 治疗结果 合并用药
有效性
年龄
生活方式的影响
患者心理
并发症
治疗策略
恰如一场战役的实施，我们的战略
至少 25% 的排便
不用泻剂很少出现稀便 不符合肠易激综合症的诊断标准
方能诊断为慢性便秘
.Gastroenterology. 2006;130:1480‐1491
我国慢性便秘指南（2013）
中华消化杂志2013年5月第23卷第5期
我国慢性便秘指南便秘分型
• 功能性疾病导致便秘 • 器质性疾病导致便秘
引发思考
尽管入组人群不同，医院不同，医生和患者对疾病认知不同……
1、倡导关注癌痛多年，不良反应似乎仍是‚治疗之殇‛？
2、其中，呼吸抑制和成瘾是否已经成为某些医生‚内心之忧‛？
冷眼看待‚阿片药物不良反应‛
影响医生的决策 举棋不定、浅尝辄止 成为牵绊
阿片类药物不良反应
影响阿片类 药物应用
患者
影响患者的 生活质量
便秘的评估和处理
• 1. 患者病史 + 体格检查 • 2. 对患者的便秘进行分型 • 3. 对于简单的、无报警症状的正常传输型便秘，使用药物 治疗 • 4. 对治疗抵抗的便秘患者，可进行特定的检查，通常可以 发现病因，并指导治疗
• 5. 如果治疗失败，继续进行特定的检查
• 6. 更积极地使用通便药治疗慢传输型便秘
收敛作用
钙通道拮抗剂 影响神经反射，抑制 肠蠕动 抑制胃肠蠕动 抑制胃肠蠕动 非特异性μ受体激动 作用；中枢抑制作用
化疗类药
其他
长春碱类，鬼臼毒素类、紫杉醇类、卡铂等
利尿剂、抗组胺类、钙铁补充剂等
具有植物神经毒性
阿片药物引起便秘的机制
世界胃肠组织全球指南(2010) ——级联化流程
• 第一级——有限的资源
战略
• 控制癌痛，寻求与药物不良反应平衡点 • 获得更好的生活质量
分析
• 多学科协作综合分析患者病情
• 完善疼痛评估：患者的一般状况，合并症，合并用药
• 其他：患者的意愿，费用等等
战术
• 基于循证医学的规范化、个体化治疗 • 多学科综合治疗 • 注重细节、充分告知、提早预防
在各种‚癌痛‛指南中的 阿片类药物不良反应管理地位显著
不良反应一 便秘
便秘的定义
‚便秘‛一词有多种含义，其用法的 差异不仅存在于患者之间，也存在于 不同的文化和地区之间。
在一项瑞典人群的研究中发现，对于便秘最常见的理解是需要使用 通便药物（57%的回答者）。在相同的研究中，认为大便次数减少为 便秘的女性人数（41%）是男性(21%)的2倍，而相同比例的男性和女 性认为粪便干结（43%）、排便费力（24%）和排便疼痛（23%）代 表便秘。基于各种不同的因素—— 诊断定义、人口统计学因素、人群 取样 ——调查显示在西方人群中便秘的发病率在1%和多于20%之间 。 在老年人群的研究中， 大约20%居住于社区和50%居住于医疗机 构的老年人有便秘的症状
合理应对阿片药物不良反应
互动问题1：面对阿片药物不良反应医生最关注着什么？ 患者又在关注什么？
我国阿片药物不良反应调查-医生
100.00%
91.71% 79.26%
80.00%
60.00%
40.00%
27.65%
22.12%
20.00% 0.00%
19.82%
15.67% 8.76% 2.76%
胃肠道不良反应如便秘等与阿片类剂量关系微弱，不存在 正相关性
降低剂量可以减轻大多数不良反应，但一味降低剂 用阿片效果 的剂量要 量会使得镇痛 类药物 受到影响在
充分镇痛和不良反应之间寻找平衡点
1.Wheeler M, OderdaG, Ashburn M, et al. Adverse events associated with postoperative opioid analgesia:asystematic review. J Pain 2002;3:159–180. 3.Bourke M, Hayes A, Doyle M, et al: A comparison of regularly administered sustained oral morphine with intramuscular morphine for control of postoperative pain. AnesthAnalg.2000；90:427-430. 4. PortenoyRK: Management of common opioid side effects during long-term therapy of cancer pain. Ann AcadMed Singapore 23:160-
导致便秘常见药物汇总
类别
胃药 铝剂、钡剂、钙剂
名称
机理
收敛作用
止泻药
抗高血压药 神经精神类药 止吐剂 解痉剂 麻醉镇痛药
洛派丁胺、思密达
硝苯吡啶、维拉帕米、可乐定 抗抑郁药(多虑平)、抗精神病药(盐酸丙嗪)、 抗震颤麻痹药(盐酸金刚烷胺)、抗惊厥药(苯巴比妥) 5-HT3受体拮抗剂：格拉司琼、恩丹西酮 阿托品、普鲁苯辛、颠茄合剂 吗啡、羟考酮等
• 药物导致便秘
WGO便秘的生理学机制
便秘有两种病理生理学机制，两者在本质上是不 同的，但是存在重叠。
传输障碍
排便障碍
世界胃肠组织（WGO）分型 1、正常传输型便秘，便秘型肠预激综合症 2、慢传输型便秘 3、排便障碍 4、特发性/器质性/继发性便秘
1.Frissora & Koch. Curr Gastroenterol Rep 2005;7(4):264-271 2.NICE clinical guidelines. Feb 2008; /guidance/index.jsp?action=download&o=40607
• 。。。。。。
IASP.OpioidSide Effects.2007
阿片类药物不良反应特点
常见于用药初期或过量用药时
除便秘外，其他不良反应会随时间延长逐渐减轻 不良反应的发生及严重程度具有个体差异性 积极预防性治疗可减轻阿片类药物 不良反应
癌痛规范化诊疗规范（2011）
阿片类药物剂量与镇痛效果、不良反应的关系
Brandt LJ, et al. Am J Gastroenterol 2005; 100 (Suppl. ): S1–21.
慢性便秘的罗马 III 标准
诊断前以下症状出现至少6个月，近在3月内，至少在25％ 的排便存在下列2个或2个以上症状
• 排便费力感 • 干球粪或硬粪 • 排便不尽感 • 肛门直肠梗阻/堵塞感 • 需手法辅助 • 每周排便少于3次
便秘是阿片类药物最常见的不良反应
一个对15项随机安慰剂对照试验的荟萃分析发现：服用阿片类药物的患者 中，有41%出现便秘，32%出现恶心，15%出现呕吐。
阿片类
便秘 恶心
安慰剂 41 32 29
11 12 10
3.6 (2.7-4.7) 2.7 (2.1-3.6) 3.3 (2.4-4.5) 6.1 (3.3-11)
– – – – 膳食的建议（纤维素和水分） 纤维素补充剂 镁乳剂（氢氧化镁溶剂） 短时间使用刺激性泻剂（比沙可啶 优于番泻叶）
• 第二级——中等的资源
– – – – 膳食的建议（纤维素和水分） 纤维素补充剂（欧车前） 镁乳剂，乳果糖三级——充足的资源
• • 检测结构异常和盆底肌功能失调1 可靠性低4
STC, 慢传输型便秘; NTC, 正常传输型便秘;