股骨头坏死病例

股骨头坏死病历书写范文中医骨伤门诊病历
一、基本信息
姓名：xxx
姓别：男
职业：办公文秘
年龄：39
住址：重庆永川红河
民族：汉
婚姻：已婚
籍贯：重庆永川
入院日期：2013/12/22
记录日期：2013/12/22
病史叙述者：xxx
二、主诉
颈椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。

三、现病史
20xx年末，颈肩有痛感，贴膏药维持，20xx年9月，颈肩、右臂疼痛难忍，某骨科医院诊断：椎间盘突出，冷敷、打封闭、痛不止。

空军总医院中西医结合正骨治疗科刘益善20xx年10月，来某医院中西医结合正骨科，静滴甘露醇、川穹等，口服颈舒颗粒，手法治疗，于11月初解除疼痛，但颈肩仍不适，出院。

20xx年11月初，来某医院正骨科坐巩固治疗，方法与20xx年同，20xx年12月初出院。

20xx年初，除颈肩仍不适外，右手大拇指尖肿、麻木，4—6月采用牵引、按摩方法连续三个月无效，后采用拔罐、刮痧、贴膏药维持，至11月来某医院专治手指麻木，12月出院时麻木减轻。

20xx 年，全年颈肩不适，上边年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐渐加重，指尖知觉渐弱，同时，左手大拇指、食指、与右手相同麻木，个别时期，两手十个手指均不同程度麻木，直至20xx年初。

20xx年10月中旬，两手手指麻木加剧，右臂亦开始麻木，再来贵医院
既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。

否认药物、食物过敏史。

预防接种史不祥。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无效区居住史、平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。

家族史：无家族性传染病史及遗传病史。

阆中市鹤峰院住院病历记录单住院号脉率80次/分，率齐，苔微黄、脉弦数。

腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型；腹肌软，腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹未扪及包块，墨菲氏征（一），麦氏征（一），肝、肾区无叩痛，肠鸣音1次/分。

肛门及外生殖器未见异常。

脊柱无畸形，四肢见专科情况，腹壁反射、肱二三肌反射、膝键反射均存在，颈无抵抗，双侧克尼格征、布鲁金斯基征阴性。

专科情况无辅助检查：X线检查示股骨头坏死初步诊断：1、右股骨头坏死记录者：向能先记录时间：首程记录2017-4-15患者张丙泽，男以患者2017年4月15日突然出现左侧臀部胀痛，走路跛行，在当地医院CT检查发现髋关节腔少量积液、软骨下塌陷，股骨头内可见数个囊性病灶，最大8mm；经多方求治，效果不佳，精神尚佳，饮食正常，二便正常。

PE：T 36.8℃、P 80次/分、R 21次/分，BP140/80mHg。

神清，急性痛苦病容，检体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，五官端正。

颈软，气管居中。

双肺呼吸音正常，未闻及干性罗音。

心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹未扪及包块，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。

生理反射存在，病理反射末引出。

辅助检查：X线检查示：股骨头坏死1、辅助检查结果所示。

2、专科检查：右下肢呈外展外旋畸形肢体短缩，触压痛敏锐，关节活动稍受限；，末端血运良好。

诊疗计划：观察生命征，抗炎消肿，活血化瘀、营养骨质等处理。

继续观察。

医师向能先。

双侧酒精性股骨头坏死合并双侧肱骨头坏死病例分享双侧酒精性股骨头缺血性坏死是非创伤性股骨头缺血性坏死的主要亚型之一，近年来国内的发病率明显增高，但合并双侧肱骨头缺血性坏死却十分罕见。

本院于2016-05-12诊治1例双侧酒精性股骨头缺血性坏死合并双侧肱骨头缺血性坏死，报道如下。

病例报道患者，男，35岁，农民。

因双侧髋关节疼痛进行性加重伴活动受限1 年入院，患者既往有长期大量饮酒史，每日平均400g白酒，持续饮酒20年。

无长期激素使用史及相关疾病史，双髋无明显外伤史。

查体：全脊柱未见明显异常，生理反射存在，病理反射未见明显阳性;双髋屈曲、外旋（外旋约10°），双髋深压痛阳性，活动明显受限。

左髋屈伸活动度5° ~80°,不能过伸；外展0° ~10°,内收、内旋、外旋明显受限。

右髋屈伸活动度10° -80°,不能过伸；外展0° ~10°,内收、内旋、外旋明显受限。

双膝屈曲位，伸直明显受限,活动度10° -120°,伸直位腘窝软组织及股二头肌肌腱张力明显增高。

双下肢肌张力正常，肌力稍减弱，髂腰肌肌力4+,双侧股四头肌肌力5-,股二头肌肌力4+,屈伸踝肌力正常。

肢体末梢感觉、血运正常。

患者完成术前检查后补充查体：双侧肩部深压痛可疑，活动未见明显受限。

下肢全长DF片及双侧髋关节CT重建显示双侧股骨头塌陷扁平，双侧髋臼变形、变浅，臼顶破坏（图1）,考虑为双侧股骨头缺血性坏死（Ficat W期）；双膝屈曲，无明显骨性畸形。

胸部平片显示胸部无特殊，双侧肱骨头信号改变，怀疑肱骨头缺血性坏死。

肩关节正侧位X 线片显示双侧肱骨头骨质破坏伴班片状硬化影,形态不完整，轻度塌陷，考虑双侧肱骨头缺血性坏死（图 2）。

双侧股骨头塌陷明显，分期行人工全髋关节置换术，术中见股骨头扁 平，形态改变，髋臼变形明显，股骨头标本送病理检查，病理检查结 果支持股骨头缺血性坏死诊断。

完整病历右股骨头坏死入院记录姓名：郑阳工作单位：——性别：男性地址：XX市XX区XX路11号年龄：50岁入院时间：2016-11-27 10：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-27 12：00民族：汉族病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：王玉139********主诉：右髋部反复疼痛伴活动障碍2年，加重5个月。

现病史：患者于2年前无明显诱因开始出现右髋部疼痛，开始时呈持续性隐痛，活动时加重，休息后好转，无畏寒及发热。

曾在当地医院治疗，具体不详，症状未见好转。

5个月来患者右髋部疼痛无缓解，且上述症状加重，伴有右髋部活动障碍为主，间歇性跛行，期间自行口服药物治疗（具体不详），效果不佳。

今为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊医师给予完善相关检查后，拟：“右股骨头缺血性骨坏死”收入我科。

发病以来患者精神、饮食、睡眠一般，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。

系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

个人史：原籍生长，生活条件可。

否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。

股⾻头坏死医案2篇股⾻头坏死医案李某，男，56岁，农民，2002年9⽉12⽇初诊。

患者1年前出现右髋、臀及⼤腿疼痛，疼痛呈间歇性、渐进性，常因长久站⽴、活动⽽加重。

在当地医院拍摄CT⽚⽰：①L4～5椎间盘右侧突出；②L5～S1椎间盘膨出。

服⽤⽌痛剂、卧床休息后可以减轻。

3个⽉前患者出现疼痛加重，髋关节活动受限，以外展和内旋受限为主，不能盘腿，上下⾃⾏车时⾏动困难，但骑⾃⾏车尚可，下蹲不利。

在当地医院诊断为：腰椎间盘突出症。

给予对症治疗后症状⽆缓解，转我院就诊。

症见：右髋、臀及⼤腿疼痛，疼痛呈间歇性，遇劳加重，头晕⽿鸣，夜寐不安，少⽓乏⼒，苔薄质红，脉沉细。

查：右腹股沟中点压痛，屈髋及外旋受限。

摄⾻盆正位⽚和双髋MRI⽰：右股⾻头坏死Ⅱ期。

诊断：股⾻头坏死。

证型：肝肾不⾜，⾎虚精亏。

治法：滋补肝肾，益⽓补⾎填精。

⽅名：⾻⽣丸处⽅：滚⼭⾍10g，叶下花20g，⽣三七20g，狗脊10g，当归15g，续断15g，淫⽺藿15g，杜仲15g，巴戟天15g，⾻碎补15g，⼟鳖⾍10g，⾁苁蓉15g，菟丝⼦10g，龟甲15g，鳖甲15g。

⽔煎服，每⽇服2次，每剂服2天，7剂为1个疗程。

⼆诊：疼痛缓解，精神渐好，夜寐⽋安，纳差，上⽅加酸枣仁15g，⽊⾹9g，茯苓15g，服7剂。

三诊：疼痛缓解，精神渐好，夜寐安，纳可，上⽅去酸枣仁、⽊⾹，服7剂。

四诊：疼痛缓解，精神渐好，夜寐安，纳可，上⽅加⼭药12g，枸杞⼦12g，⼭萸⾁12g，服7剂。

五诊：诸恙已解，夜寐安，纳可，守前⽅，再服7剂巩固治疗。

按语：股⾻头坏死，中医称“⾻蚀”。

本病有多种病因，包括意外的创伤、慢性劳损、六淫之邪侵袭、七情内郁、饮⾷不节所致内损或⽤伐损之药。

这些原因均可损伤⽓⾎，造成⽓⾎运⾏紊乱⽽出现瘀滞，加之机体体质虚弱，抗病能⼒低下，肝肾精⾎不⾜，导致肌⾁筋⾻失荣⽽发⽣痹痛，致使⾻质疏松，也是股⾻头缺⾎坏死的潜在原因。

病变涉及肝、脾、肾。

肾为先天之本，主⾻⽣髓，肾健则髓⽣，髓满则⾻坚；反之，则髓枯⾻萎，失去应有的再⽣能⼒。

病历摘录1. Ⅳ型II级左侧股骨头坏死“信件会诊——邮购治疗”许正伟，男，67岁，退休教师，地址：广东省珠海市华州区……号邮编：5190002004年6月15日突然出现左侧臀部胀痛，走路跛行，在当地医院CT检查发现髋关节腔少量积液、软骨下塌陷，股骨头内可见数个囊性病灶，最大8mm；经多方求治，效果不佳。

无意中从中国剪报上看到河南协和医院治疗此病，经与老伴商量，许正伟于2005年7月17日第一次给侯占成打电话咨询，后将病历及CT寄来，经侯占成、姜淑华、方伯钦等专家会诊，诊断为：Ⅳ型II级左侧股骨头坏死，适合原位移植疗法，并为许正伟制定了具体用药方案。

2005年8月：按照专家会诊的药品处方邮寄并收到药品后，许正伟开始服药。

2005年9月：姜淑华电话回访许正伟得知，通过“原位移植”疗法治疗，许正伟自觉症状有所好转，原有的左臀部胀痛，跛行等明显改善。

2005年11月26日许正伟来信：经过一个疗程的药物治疗，在当地复查，股骨头内囊性病灶变为2个，其中最大4mm左右，且大部分吸收转变为新生骨。

本人非常高兴，要求赶快寄药。

2005年12月10日，许正伟一次邮寄2个疗程药物。

2006年3月18日，姜淑华电话回访许正伟，第二个疗程药物服完，症状消失，走路自觉小腿较前有力，股骨头囊性病灶变为1个2mm左右，MRI示关节腔内少量积液消失，骨质修复较好。

2006年5月20日，侯占成电话回访许正伟，家人反应病人目前走路正常，根好人一样，正在服用第三个疗程药物尚未复查。

2006年6月25日，姜淑华再次电话回访许正伟，第三个疗程药物服完，复查片子上显示：股骨头囊性病灶消失，软骨下骨塌陷修复，关节面光滑。

其人反应连多年的前列腺炎也好了。

2007年11月26日电话回访许正伟，至今未见复发。

2.IX型II级右侧股骨头坏死“传真会诊——邮购治疗”施正军，男，32岁，司机，湖南省资兴市……建筑安装公司。

邮编：4230002003年9月，搬东西时不慎扭伤右胯，以后间断性疼痛，活动时加重，休息时减轻，自服止痛药，3个月后，右髋关节疼痛不减，局部封闭强的松龙3次，后来出现活动受限，跛行，而且疼痛加重，2003年12月3日在当地拍X线检查发现：右侧股骨头轻度塌陷，骨质密度分布不均匀，股骨头多处囊变。

入院记录姓名：郑阳工作单位：——性别：男性地址：XX市XX区XX路11号年龄：50岁入院时间：2016-11-27 10：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-27 12：00民族：汉族病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：王玉139********主诉：右髋部反复疼痛伴活动障碍2年，加重5个月。

现病史：患者于2年前无明显诱因开始出现右髋部疼痛，开始时呈持续性隐痛，活动时加重，休息后好转，无畏寒及发热。

曾在当地医院治疗，具体不详，症状未见好转。

5个月来患者右髋部疼痛无缓解，且上述症状加重，伴有右髋部活动障碍为主，间歇性跛行，期间自行口服药物治疗（具体不详），效果不佳。

今为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊医师给予完善相关检查后，拟：“右股骨头缺血性骨坏死”收入我科。

发病以来患者精神、饮食、睡眠一般，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。

系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

个人史：原籍生长，生活条件可。

否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。

股骨头坏死病历模板
以下是一份股骨头坏死病历模板，供参考：
患者信息：
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
就诊日期：[具体日期]
主诉：髋关节疼痛、活动受限。

现病史：
- 症状描述：详细描述髋关节疼痛的性质、程度、发作频率、是否放射至其他部位等。

- 症状持续时间：疼痛出现的时间以及是否逐渐加重。

- 髋关节活动受限情况：例如行走、站立、坐下、弯腰等动作的困难程度。

既往史：
- 外伤史：是否有髋关节或臀部的外伤史。

- 相关疾病史：如关节炎、风湿病等。

- 用药史：特别是长期使用激素或其他可能影响骨骼健康的药物。

体格检查：
- 髋关节外观：观察髋关节是否有红肿、畸形等异常。

- 关节活动度：评估髋关节的屈伸、旋转等活动范围。

- 步态：观察患者的行走姿势和步态。

辅助检查：
- X 光片：拍摄髋关节正位和侧位X 光片，观察股骨头的形态和骨质情况。

- MRI 检查：如有必要，进行MRI 检查以更详细地评估股骨头的病变。

诊断：股骨头坏死
治疗方案：
- 保守治疗：包括休息、止痛药物、物理治疗等。

- 手术治疗：根据病情严重程度，可能需要进行髋关节置换手术。

随访计划：定期复查，评估病情进展和治疗效果。

请注意，以上模板仅为示例，实际的病历应根据患者的具体情况进行详细记录和描述。

在撰写病历时，医生应遵循医疗规范和法律要求，确保病历的准确性和完整性。