颅脑损伤手术操作原则和规范xgx

颅脑创伤办理原则一、颅脑创伤的办理步骤和方法认识要点伤情，系统、简要地检查伤者浑身状况，立刻办理危及生命的病症，快速离开现场，转送医院。

对严重脑创伤患者来讲，伤后一小时是急救治疗的黄金时段。

所以，颅脑伤害患者现场急救能否实时正确，是急救成败的要点。

(一)第一办理窒息和出血关于伤后立刻昏倒、意识不清的患者，要注意两点:1.保持呼吸道畅达2.快速办理活动性出血(二)急诊室神经外科的专科办理脑是神经中枢，脑组织最柔弱，难重生修复。

颅脑伤害易造成伤员死亡、留下残疾。

颅脑伤害死亡原由主假如 :颅内出血、脑挫裂伤，这二者互相关系，均会发展形成脑疝。

脑疝形成2~3 小时则可造成伤员致残，时间越长，急救成功的机遇越少，脑疝超出 6 小时的，救活的机遇迷茫。

脑出血的疗效优于脑挫裂伤，而脑出血中的硬膜外血肿疗效最正确，急救实时可完整恢复。

医院急诊室的医护人员要实时坚决地办理病情，严实察看病人的神志、瞳孔等生命体征的变化并给患者做头颅CT检查，以确立颅脑受伤的状况，同时立即与神经外科医生进行相应的治疗护理，最大限度地保证脑功能恢复。

关于颅脑伤害治疗越实时，患者预后越理想。

医生在治疗颅脑外伤的同时，要注意检查患者浑身的伤势状况，综合办理先联系做头颅 CT扫描，出现脑疝的要立刻在急诊室做术前准备。

有实力的医院可在急诊科设置手术室，颅脑伤害手术做完后，而后再将伤员送回神经外科做进一步的治疗。

二、治疗原则(一)病人的分类办理1.伤情分类依据伤情和就诊时的状况，可按伤情分为以下四种状况分别处理:(1)紧迫急救伤情急重的闭合性头伤，连续昏倒或曾清醒再昏倒，GCS3~5 分，颅内压增高，一侧瞳孔散大或对侧也开始扩大，生命体征改变显然，状况紧急来不及作进一步检查，应依据受伤机理和临床特色定位，直接钻孔探查，行开颅手术急救 ;若属脑干原发伤害、去脑强直、瞳孔时大时小、高热、生命体征杂乱，但无颅内高压时，则应行气管插管或切开、冬眠降温、过分换气、脱水、激素及颅压监护等非手术办理。

颅脑损伤患者的手术治疗开放性颅脑损伤手术治疗的原则是尽早进行彻底的清创缝合术，使之变为闭合性脑损伤。

一般认为开放性脑损伤的清创缝合应力争在伤后6～8小时内进行，而且越早越好。

但在现有强力抗菌素的情况下，对条件良好的创面伤后72小时内也可行清创缝合术。

手术前应常规行头颅X线和CT检查，充分了解颅骨骨折、碎骨片和颅内异物的分布情况、骨折片与硬脑膜静脉窦的关系、颅内异物与脑重要结构，特别是与颅内大血管的关系、脑挫裂伤和颅内血肿的部位、大小以及脑室脑池受压、中线移位的情况等等。

火器伤还需要了解伤道的方向、途径、范围以及伤道内异物、脑组织受损的程度和颅内血肿的情况。

清创的目的是把创面或创道内的污染物质如泥沙、毛发、碎骨片、碎弹片、坏死脑组织以及血凝块等彻底清除，经清创后使创面或创道清洁、无异物、无出血、无坏死脑组织，然后修补硬脑膜，将开放性脑损伤变成闭合性脑损伤2 闭合性脑损伤的手术治疗闭合性脑损伤手术治疗的目的主要是针对颅内血肿或脑挫裂伤所致脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅脑损伤引起的某些神经功能障碍以及硬脑膜静脉窦破裂出血等。

鉴于闭合性颅脑损伤的手术技术已基本成熟，我们在此主要对颅脑损伤的手术适应证和手术方式进行简要讨论。

需要强调的是颅脑损伤患者的病情变化迅速，以下的手术适应证和手术方式均应根据病情的动态变化和当时的具体条件灵活应用掌握。

2.1 颅内血肿的手术指征(1)幕上血肿>40ml或幕下血肿>10ml者；(2)血肿体积尽管未达到上述标准，但中线结构移位明显(>1cm)或脑室、脑池受压明显者；(3)意识障碍进行性加深；(4)颅内压持续高于270mmH2O，且呈进行性升高者；(5)在非手术治疗过程中病情恶化者；(6)血肿压迫引起局灶性神经功能障碍者；2.2 颅脑损伤的常用手术方式(1)开颅血肿清除术：根据CT检查提示的血肿部位选用相应的手术入路清除血肿。

硬脏膜外血肿要特别注意其出血来源，妥善止血。

开放性颅脑损伤清创术（非火器伤）开放性颅脑损伤清创术（非火器伤）【适应证】1．早期清创术颅脑开放伤48h内，若伤口无明显污染，可延长至伤后72h。

2．次期清创术颅脑开放伤4~6d，创面已有感染征象或有脑脊液外溢。

3．晚期清创术颅脑开放伤1周以上，创面感染严重，常伴颅内感染，局部脑膨出或已有脑疝形成。

【禁忌证】病情危重难以承受清创术者。

【操作方法】术前准备：1．保证全身状况稳定，保持呼吸道通畅，纠正休克，控制感染。

2．对活动性头皮出血应加压包扎或用头皮夹止血。

3．术前常规CT检查，明确颅骨及颅内有出血。

4．术前常规给予广谱抗生素及破伤风类毒素。

操作方法及程序：1．早期清创术先以灭菌纱布覆盖伤口，去除伤口周围毛发、异物等，生理盐水冲洗创周，并用肥皂水刷洗，继而取下纱布冲洗伤口，然后常规消毒铺巾。

清创操作应由外而内，由浅入深，首先行头皮清创并适当延长切口，增加暴露，然后逐层清除挫碎及失活组织、异物，扩大骨窗，摘除松动骨片，硬脑膜破口亦须适当扩大，以利暴露。

脑组织清创时，应在直视下进行，用边吸引边冲洗的方法，清除脑内所有糜烂组织、血凝块、异物及失去活力组织，但对于功能区应谨慎。

术毕妥善止血，双氧水冲洗，用含有适量抗生素的生理盐水反复冲洗后，创腔置引流管，特别是与脑室相通者。

硬脑膜和头皮分层缝合，颅骨缺损待伤口愈合，3个月后择期修补。

2．次期清创术清创以去除坏死组织、摘除表浅异物、扩大伤口引流为目的。

同时用双氧水、生理盐水、抗生素溶液清洁创面，创面做细菌培养，以高渗盐水敷料包扎伤口，定期更换，待创面感染控制后次期缝合伤口或植皮。

3．晚期清创术颅脑开放伤1周以上，感染严重的伤口，不宜急于外科处理，应保持伤口引流通畅，及时更换敷料，改善病人营养状况，增强抵抗力。

选用敏感的抗菌药物控制感染，同时创面采用弱消毒剂冲洗，高渗盐水湿敷以促肉芽生长，争取次期植皮，消灭创面。

若病人有颅内高压脑膨出时，应及时行CT检查，明确原因，再给予相应处。

复杂颅脑损伤处理原则
复杂颅脑损伤是指头部受到严重外力导致的颅骨骨折、脑挫伤、出血等病变的情况。

处理原则如下：
1. 紧急救治：立即将患者转移到专科救治的医疗机构，保持呼吸道通畅，维持循环功能，防止继续脑损伤。

2. 颅内压监测：对于病情较重的复杂颅脑损伤患者，应在早期进行颅内压监测，及时发现和处理颅内高压。

3. 外科处理：根据患者的具体情况，适时进行外科手术，如进行颅内血肿清除、颅内压减压等措施，以减轻颅内压。

4. 防治并发症：注意防止并发症的发生，如呼吸道感染、颅内感染、脑水肿等；合理应用抗生素、降低颅内压的药物等进行治疗。

5. 综合治疗：采取综合治疗措施，包括适当的营养支持、康复训练和心理支持等，提高患者的生存率和生活质量。

6. 定期复查：对于复杂颅脑损伤患者，在处理完急症后，应定期进行复查，及时评估病情的变化，调整治疗方案。

总之，复杂颅脑损伤的处理原则是综合治疗，及时救治，早期手术干预，防止并发症的发生，定期复查和评估病情，以提高患者的生存率和生活质量。

急性颅脑损伤手术治疗规范与指南手术指征与方法：Ⅰ硬膜外血肿：高发年龄为20～30岁，47％存在中间清醒期，12％～42％患者从伤后到术前一直清醒，单纯E DH非昏迷患者死亡率为0，昏迷患者死亡率10％～20％，脑疝患者死亡率在20％。

双侧瞳孔散大的50％预后不良。

手术指征：1不管患者的GCS评分如何，如果急性EDH超过30ml；颞部血肿超过20ml；血肿厚度超过2 cm；中线移位超过0.5cm；均需立刻进行手术清除血肿。

2对于血肿小于30ml，而且最大厚度小于1.5cm ，中线移位不超过0.5cm ,GCS评分大于8分，没有局灶损害症状的患者可以非手术治疗，但必须严密观察病情变化，并行颅脑CT动态观察血肿变化。

手术时机：对于GCS评分小于9分，出现脑疝征象的患者必须马上手术治疗。

手术方法：一般为血肿区骨瓣开颅，非脑疝患者原则上应术后骨瓣复位，术中悬吊硬膜，常规探查硬膜下，颅骨粉碎骨折根据情况可钛钉固定。

对于脑疝超过6小时或术中发现脑肿胀的应减张缝合硬膜并去骨瓣减压。

骨窗开颅或转孔引流术不提倡。

Ⅱ急性硬膜下血肿：国外将伤后14天内的SDH成为急性SDH，国内将3天内的成为急性SDH，3天～3周的称为亚急性，3周以上的称为慢性。

占SHI的12％～52.3％，有手术指征的SDH死亡率40％～60％。

手术指征：1不管患者的GCS评分如何，如果SDH厚度超过1cm ，或中线移位超过0.5 cm，都需手术治疗。

2所有GCS评分小于9分的患者都应进行颅内压监测。

3对于最大厚度小于1cm ，中线移位小于0.5 cm 的昏迷SDH患者，（GCS小于9分），如果出现GCS评分较入院就诊时下降2分以上，也应手术治疗。

手术时机：有手术指征的都应尽快手术。

手术方法：应进行开颅手术治疗，提倡标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合，根据术中情况保留或去骨瓣减压。

Ⅲ脑挫裂伤、ICH：手术指征：1任何占位超过50ml者。

2脑实质损伤的患者有进行性的神经功能损害，药物控制高颅压无效，CT可见明显占位效应者。

颅脑损伤急诊救治原则1.危重昏迷病人抢救及转运1.有休克的头部外伤应就地抗休克治疗2.头皮外伤应简单止血包扎后再转送3.保持呼吸道通畅(ABCD)原则4.怀疑合并颈椎损伤者应佩带颈托5.急诊脑外伤病人接诊处置6.监测生命体征，观察意识状态7.询问病情，确定GCS评分及分型8.全身检查，确定有无多发伤/合并伤9.及时行头颅CT检查10.急诊救治原则11.抢救生命(ABCD原则)12.解除脑疝13.合并伤的治疗14.各种类型的急诊手术15.头皮清创手术16.颅骨骨折手术17.开颅血肿清除术18.血肿钻孔引流术（详见:外科手术规范）颅脑损伤诊断和治疗原则头皮损伤1.头皮血肿:必要时穿刺。

2.头皮裂伤:清创缝合。

3.对于单纯头皮裂伤出血的病人，应在急诊室行清创缝合止血4.头皮撕脱伤:清创缝合。

5.对于严重撕脱伤、合并颅骨骨折和脑损伤的头皮伤、明显出血的病人，应在急诊室行简单清创缝合止血，再到手术室彻底清创缝合。

6.24小时内肌注TA T15001U.颅骨骨折➢颅盖骨线状骨折:不需要外科处理➢颅底骨折:长期CSF漏需要外科处理➢凹陷性骨折:通常需要手术治疗颅骨骨折手术指征1.骨折凹陷超过1cm，局部脑受压2.骨折位于重要功能区3.骨片刺入脑内，或引起瘫痪、失语和癫痛者4.静脉窦上的凹陷骨折，手术应极慎重5.骨折片压迫静脉窦使其回流受阻，引起持续的颅压增高或神经功能障碍者6.开放凹陷粉碎性骨折7.颅脑骨折手术禁忌证8.非功能区的轻度凹陷骨折9.静脉窦区有凹陷骨折，但无脑受压症状及回流障碍者脑震荡诊断1.昏迷<30 min2.无神经系统阳性体征3.CT无异常4.CSF无异常治疗原则1.对症治疗2.卧床休息脑挫裂伤临床表现和诊断1.意识障碍2.定位症状3.精神症状4.脑膜刺激征5.生命体征改变6.颅内压增高症状7.癫痛发作8.腰穿为血性脑脊液9.头颅CT扫描能明确诊断严重脑挫裂伤昏迷病人治疗原则1.保持呼吸道通畅，昏迷患者常规气管切开2.重症监护:严密观察意识、瞳孔及生命体征变化3.动态头颅CT扫描4.防治脑水肿，降低颅内压5.外科手术治疗(用于难以控制的颅高压病人)6.药物洽疗:止血、抗感染、能量合剂等7.防治癫痫8.蛛网膜下腔出血的治疗9.脑保护药物的应用10.控制高血糖、高热、维持酸碱平衡11.防治肺部、消化道等并发症12.控制感染13.营养支持14.催醒及康复治疗脑干损伤临床表现和诊断1.伤后持续昏迷，去皮层或去大脑强直状态，双侧锥体束征阳性2.生命体征改变:呼吸循环紊乱或呼吸循环衰竭，中枢性高热或体温不升3.眼征:瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离4.头颅CT扫描和MR扫描各部位损伤特征1.中脑损伤:瞳孔大小、形态多变且不规则，对光反应减弱或消失，眼球固定，四肢肌张力增高2.桥脑损伤:双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一轴线上3.延髓损伤:突出表现为呼吸循环功能障碍，如呼吸不规则、潮式呼吸或呼吸停止，血压下降、心律不齐或心搏骤停等严重脑干伤昏迷病人治疗原则1.保持呼吸道通畅，昏迷患者常规气管切开2.呼吸机辅助呼吸3.重症监护，严密观察意识、瞳孔及生命体征变化4.药物治疗:止血、抗感染、能量合剂等5.全身支持疗法，预防并发症6.控制高热、维持酸碱平衡7.防治肺部、消化道等并发症8.控制感染9.营养支持10.催醒及康复治疗外伤性颅内血肿颅内血肿按时间分类1.特急性血肿:<3h2.急性血肿:3h，3d3.亚急性血肿:3d~3w4.慢性血肿:》3w颅内血肿按部位分类1.硬膜外血肿2.硬膜下血肿3.脑内血肿4.后颅凹血肿5.多发血肿急性颅内血肿临床表现和诊断1.急性颅内压增高症状和体征头痛，呕吐，意识障碍2.生命体征变化(Cushing反应) 呼吸慢，脉搏慢，血压高3.脑疝症状4.局灶性症状偏瘫、失语等5.其他症状锥体束征、脑膜刺激征6.CT能确立诊断急性颅内血肿治疗原则1.手术指征:CT扫描幕上血肿>30 ml，颞部血肿>20 ml，幕下>10 ml;中线移位>I cm;基底池受2.压;意识进行性下降3.开瓣血肿清除术4.根据病人颅内压决定是否去骨瓣5.重型颅脑伤昏迷病人手术后治疗同其他类型昏迷病人慢性硬膜下血肿临床表现和诊断➢常见为头痛、呕吐、肢体乏力等➢可出现局灶性症状偏瘫、失语、癫痛等➢CT能确立诊断➢手术指征:有脑受压的症状和体征，CT扫描血肿>30ml和中线移位>1 cm➢颅骨钻孔引流术➢反复发作和血肿包膜增厚的病人需要开颅手术开放性颅脑损伤分类非穿透伤头皮软组织伤开放性颅骨骨折穿透伤(按伤道形态，可分为)切线伤盲管伤贯通伤反跳伤治疗原则1.休克伤员:必要时现场输液等抗休克治疗2.寻找病因:注意胸、腹内脏合并伤3.伤口包扎:脑膨出者禁忌直接加压包扎4.重点记录:意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血压情况5.转送指征:无脑痛，呼吸道通畅，无休克，伤后72 h内一次性彻底清创6.清创原则:将污染的、有异物和坏死脑组织及血块的开放伤，变为一个清洁的、无异物和坏死脑组织及止7.血彻底的闭合伤其他治疗原则同其他颅脑创伤8.。