患者王华，男性，30岁，汉族，未婚，农民，甘肃省渭源县新寨镇廖家寨村周家坪社18号，主诉：左侧腰部疼痛及活动受限3天。于2017/03/15 16:18以“腰部软组织挫伤”收住入院。
一、病例特点：
1.病史：患者自述于入院3天前，在家睡觉时被一醉酒男子（亲戚）用家中农具（铁锹把）击打左侧腰部，患者当时自觉腰部疼痛难忍，腰部活动受限，同时伴左下肢麻木及放射性疼痛，遂卧床休息，在当地私人诊所购买活血止痛类药物（具体药物及剂量不详）口服，疼痛症状稍有减轻，但仍活动受限，同时伴左下肢麻木、心悸症状。为进一步系统诊治，今日在家人陪同下来我院住院治疗。门诊查腰椎正侧位DR示：未见明显异常，骨盆正位DR示：未见明显异常，腹部彩超示：肝、胰、脾及双肾彩色血流未见明显异常，血尿常规示：未见明显异常，遂以“腰部软组织挫伤”收住入院。患者自发病以来，无头晕及头痛、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，偶有心悸症状，精神查，饮食差，大小便正常，体重无明显增减。
2.查体：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：122/78mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，痛苦病容，表情淡漠，扶入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直
径约2.5mm，对光反射灵敏，集光反射存在。乳突区无压痛，耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔居中，鼻通气良好，无脓性分泌物，口唇无发绀，咽部无充血水肿，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉不怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤无增减，双肺呼吸音清，叩呈清音，未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不大，心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，腰椎各棘突两旁及左侧腰部压痛（+），腰部活动受限。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。生理反射存在，病理反射未引出。
3.专科情况：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：122/78mmHg，心肺腹（-），脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，腰椎各棘突两旁及左侧腰部压痛（+），双侧直推抬高及加强试验（-），“4”字试验（-），腰部活动受限。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无
水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。生理反射存在，病理反射未引出。4.辅助检查：1.血常规示：白细胞7.40*10*9/L，淋巴细胞比率18.6%，中性细胞比率76.2%，红细胞6.73*10*12/L，血红蛋白226.0g/L,血小板计数277*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。3.心电图示：窦性心律68次/分，大致正常心电图。4.腰椎正侧位DR示：未见明显异常，骨盆正位DR示：未见明显异常。5.腹部彩超示：肝、胰、脾及双肾彩色血流未见明显异常。
二、拟诊讨论：
1.初步诊断：
腰部软组织挫伤
2.诊断依据：
(1)患者王华，男性，30岁，汉族，未婚，农民，甘肃省渭源县新寨镇廖家寨村周家坪社18号，主诉：左侧腰部疼痛及活动受限3天。于2017/03/15 16:18以“腰部软组织挫伤”收住入院。
(2)体查：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：122/78mmHg，心肺腹（-），脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，腰椎各棘突两旁及左侧腰部压痛（+），双侧直推抬高及加强试验（-），“4”字试验（-），腰部活动受限。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无
水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。生理反射存在，病理反射未引出。
(3)辅助检查：1.血常规示：白细胞7.40*10*9/L，淋巴细胞比率18.6%，中性细胞比率76.2%，红细胞6.73*10*12/L，血红蛋白226.0g/L,血小板计数277*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。3.心电图示：窦性心律68次/分，大致正常心电图。4.腰椎正侧位DR示：未见明显异常，骨盆正位DR示：未见明显异常。5.腹部彩超示：肝、胰、脾及双肾彩色血流未见明显异常。
3.鉴别诊断：
（1）肾绞痛：疼痛在腰部或胁腹部,向会阴部放射,伴有排尿困难及血尿等症状。
（2）强直性脊柱炎：青年男性多发，有明显的家族发病倾向。主要累及脊柱、骶髂关节，也可出现外周关节受累。病变严重时可出现脊柱僵直，颈椎、腰椎、胸椎活动受限，出现"驼背"，严重影响患者的日常生活。90%以上患者出现HLA-B27阳性，而类风湿因子阴性。
（3）急性脊髓炎：损害平面以下肢体感觉消失,伴有大小便障碍,脊髓休克期过后,瘫痪肢体肌张力增高,反射亢进,病理征阳性,脑脊液检查可资鉴别。
三、诊疗计划：
1.检查项目：三大常规，心电图。
2.治疗方案：
（1）请上级医师查看病人,协助治疗；（2）活血止痛，营养支持对症治疗；（3）向患者及家属交代患者病情；（4）根据病情变化及时调整治疗方案。
基层卫生常见病门诊模板整理 1、高血压病 主诉：反复头痛头晕2周 现病史：患者在2周前出现无明显诱因下的头痛头晕，于今日来我院就诊。 2、风湿性关节炎 主诉：间断腰腿痛2年加重2天 现病史：近2年经常出现腰腿痛，伴见膝关节疼痛，阴雨天症状加重。近2天来上述症状加重，故来我院就诊 3、腰椎间盘突出症 主诉：左侧腰痛伴放射痛1周。 现病史：患者自述腰痛伴右下肢麻木近10年，时轻时重，今日症状加重。 4、慢性消化性溃疡 主诉：上腹胀痛2天 现病史：2天前无诱因出现上腹胀痛、反酸、嗳气，无恶心呕吐，无发热、腹泻，可进食，睡眠可，二便正常 5、急性扁桃体炎 主诉：咽痛3天 现病史：3天前患者因受凉后出现咽痛，伴流涕，轻咳，无发热，未服药治疗，症状无缓解，遂于今日赴我院就诊 6、胃肠功能紊乱 主诉：腹泻3天 现病史：3天前无任何诱因，出现上腹部不适腹泻2-4次，稀便，无发烧。 7、消化不良 主诉：腹痛伴腹泻1天 现病史：患者于昨晚因吃肉饼出现上腹部疼痛，伴腹胀，腹泻，无发热、恶心，今来我院就诊。 8、输尿管结石 主诉：左侧腰痛1小时伴恶心呕吐 现病史：患者1小时前在无明显诱因下出现左侧腰痛，下腹胀痛，恶心呕吐，来我院就诊。 9、头部外伤 主诉：外伤致头部流血疼痛1小时 现病史：患者1小时前因车祸摔伤，致头部流血疼痛，即来我院就诊。病程中无昏迷，无休克史。 10、贫血 主诉：乏力，心悸2月余。 现病史：缘于2月前无明显诱因感乏力，倦怠，心悸，气短，伴上腹隐痛，偶有头晕，未就诊，自服保健药品，未有明显好转，近日来院门诊，患者自发病以来，神清，精神差，体重减轻约5千克，睡眠差，情绪烦躁，无四肢麻木，感觉障碍。小便频发，夜间喘憋。大便干燥。 11、糖尿病
手术谈话要点： 1.术中大出血致休克，甚至危及生命死亡可能； 2.术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能； 3.术后手术部位再出血或继发脑梗死可能，并需要再次手术，甚至危及生命； 4.术后切口愈合不良，脑脊液漏，切口、颅内感染可能； 5.术后手术区颅骨缺损可能； 6.术后肺部、尿路感染，肝肾功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等可能，并危 及生命； 7.其他不可预料的并发症。 一般颅脑外伤开颅手术记录1（硬膜下血肿、脑挫裂伤，去骨瓣）： （麻醉和体位）平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左额颞顶开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。（手术入境）左额颞顶切开皮肤，帽状腱膜下分离，翻起皮瓣；剪开颞肌及筋膜，颅骨钻孔2枚，电动铣刀游离骨瓣约12cm 10cm，咬平蝶骨嵴，骨窗四周悬吊，弧形剪开硬膜，并将硬膜翻转牵开，（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，术中见到左额颞部脑压高，脑搏动弱，硬膜下呈紫蓝色，硬膜下血肿量约20ml，左额及颞极、顶叶广泛脑挫裂伤伴脑内血肿，血肿量约50ml。（操作步骤）手术清除硬膜下血肿及脑内血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝止血，冲洗干净，创面平铺速即纱及明胶海绵数块，未见活动性渗血，术毕清点脑棉无误。严密缝合硬膜，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合骨膜以及颞肌、帽状腱膜及头皮并置头皮下硅胶引流管一根。 术后首次： 手术简要经过：全麻满意后，患者取平卧位，头右偏，常规消毒铺巾，左额颞常规开颅，钻孔后释放部分硬膜下血肿，游离骨瓣剪开硬膜后清除左额颞坏死脑组织及血肿，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合头皮并置头皮下硅胶引流管一根。 术中所见：术中见脑压高，脑搏动弱，左额颞硬膜蓝紫色，术中清除硬膜下血肿约20ml，坏死脑组织及脑内血肿约50ml。 处理：1、生命体征监测，呼吸机辅助呼吸；2、抗生素等围手术期用药；3、补液对症及营养支持治疗。 术后注意事项：1、密切注意意识瞳孔等生命体征变化；2、注意肢体活动情况；3、注意水电解质平衡情况；4、注意创口情况。 一般颅脑开颅手术记录2（硬膜外血肿、脑挫裂伤，回复骨瓣）： (体位及手术入境) 平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左颞顶马蹄形开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。沿标示切开皮肤，帽状腱膜下分离，游离皮瓣，剥离骨膜和颞肌，颅骨钻2孔，电动铣刀取下左颞顶游离骨瓣，暴露硬膜外血肿。（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，硬膜外血凝块及血肿量约30ml，术区硬膜完整，颞部弧形剪开硬膜，脑搏动可见，颞部脑挫裂伤范围约2cm 2cm，予清除坏死脑组织及血肿。骨窗四周硬膜予悬吊及止血后未见活动性出血。（操作步骤）取下颅骨，暴露硬膜外血肿后，清除硬膜外血肿，骨窗四周硬膜悬吊。咬除颞部部分骨质，咬平蝶骨嵴，弧形剪开硬膜。手术先清除硬膜下血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝
------------- 2010年8月15日，1：30首次病程记录 患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。家属代诉：患者于1天前在交通意外中伤及头、胸、髋部、右上肢、左下肢等处，具体受伤机制不详，受伤后情况不详，被他人送至唐河县人民医院；诊治不详，患者呕吐出胃内容物约100ml，非喷射性，无四肢抽搐、二便失禁等症状，来我院，行头胸部CT（2010年8月14日，p0141930）检查示：左侧半球内可见多处团块状高密度灶，右侧颞叶内亦可见混杂密度灶，右侧颞骨颅板下可见梭形高密度灶，纵裂池内可见高密度铸型，颅底池变窄，脑干受压，中线右移位，右侧颞骨可见骨折线。左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。以“颅脑损伤”收住我科。入院查体：T37.0℃，P58次/分，R18次/分，BP100/65mmHg；中度昏迷，烦躁，查体不合作，GCS评分（E1M1V3）5分。头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青无紫，结膜无充血，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出，乳突区未见异常。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。拟诊讨论：初步诊断：一、重型内开放性颅脑损伤：1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿；2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜外血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。诊断依据：1、病史：头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天；2、临床症状体征：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一
2010年8月15日，1：30首次病程记录 患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。家属代诉：患者于1天前在交通意外中伤及头、胸、髋部、右上肢、左下肢等处，具体受伤机制不详，受伤后情况不详，被他人送至唐河县人民医院；诊治不详，患者呕吐出胃内容物约100ml，非喷射性，无四肢抽搐、二便失禁等症状，来我院，行头胸部CT（2010年8月14日，p0141930）检查示：左侧半球内可见多处团块状高密度灶，右侧颞叶内亦可见混杂密度灶，右侧颞骨颅板下可见梭形高密度灶，纵裂池内可见高密度铸型，颅底池变窄，脑干受压，中线右移位，右侧颞骨可见骨折线。左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。以“颅脑损伤”收住我科。入院查体：T37.0℃，P58次/分，R18次/分，BP100/65mmHg；中度昏迷，烦躁，查体不合作，GCS评分（E1M1V3）5分。头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青无紫，结膜无充血，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出，乳突区未见异常。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。拟诊讨论：初步诊断：一、重型内开放性颅脑损伤：1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿；2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜外血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。诊断依据：1、病史：头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天；2、临床症状体征：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反
病程记录 2002-11-29 05：00 患者 **** ，男性， 32 岁，已婚 ,**********人，因车祸致下腰部，右大腿疼痛 2 小时于 0000-00-00 02：50入院。 缘于入院前 2 小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫， 皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无 四肢抽搐，急诊我院，门诊行 X 线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。门诊拟“ 1、腰骶部软组织挫伤； 2、右大腿软组织挫伤”，收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。 入院查体：神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳 痛，腰椎生理弯曲存在，腰椎生理弯曲存在，腰 5 骶椎正中见一约 5 ㎝× 8 ㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约 5 ㎝× 7 ㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏 动存在。 诊断分析： 1．明确外伤史致腰部、右大腿疼痛；
2．查体：腰椎生理弯曲存在，腰 5 骶椎正中见一约 5 ㎝× 8 ㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约 5 ㎝× 7 ㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。 3． X 线检查指示：腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。 初步诊断： 腰骶部软组织挫伤 右大腿软组织挫伤 诊疗计划： 1．入院后予完善各项常规检查； 2．向上级医生报告病情，指导下一步治疗计划。 0000-00-00******主治医师查房记录 今早查房，患者诉腰骶部、右大腿仍疼痛，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，大、小便 正常，查体：体温36.4 ℃，双肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，右 大腿局部可见青紫斑，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，******主治医师看过患者后同意上
患者王华，男性，30岁，汉族，未婚，农民，甘肃省渭源县新寨镇廖家寨村周家坪社18号，主诉：左侧腰部疼痛及活动受限3天。于2017/03/15 16:18以“腰部软组织挫伤”收住入院。 一、病例特点： 1.病史：患者自述于入院3天前，在家睡觉时被一醉酒男子（亲戚）用 家中农具（铁锹把）击打左侧腰部，患者当时自觉腰部疼痛难忍，腰部活动受限，同时伴左下肢麻木及放射性疼痛，遂卧床休息，在当地私人诊所购买活血止痛类药物（具体药物及剂量不详）口服，疼痛症状稍有减轻，但仍活动受限，同时伴左下肢麻木、心悸症状。为进一步系统诊治，今日在家人陪同下来我院住院治疗。门诊查腰椎正侧位DR示：未 见明显异常，骨盆正位DR示：未见明显异常，腹部彩超示：肝、胰、脾及双肾彩色血流未见明显异常，血尿常规示：未见明显异常，遂以“腰部软组织挫伤”收住入院。患者自发病以来，无头晕及头痛、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，偶有心悸症状，精神查，饮食差，大小便正常，体重无明显增减。 2.查体：T:C P : 68 次/ 分R : 17 次/ 分BP : 122/78mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，痛苦病容，表情淡漠，扶入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对
光反射灵敏，集光反射存在。乳突区无压痛，耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔居中，鼻通气良好，无脓性分泌物，口唇无发绀，咽部无充血水肿，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉不怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤无增减，双肺呼吸音清，叩呈清音，未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不大，心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，腰椎各棘突两旁及左侧腰部压痛（+），腰部活动受限。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。生理反射存在，病理反射未引出。 3.专科情况：T:C P : 68 次/ 分R : 17 次/ 分BP : 122/78mmHg 心肺腹（-）,脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，腰椎各棘突两旁及左侧腰部压痛（+）,双侧直推抬高及加强试验（-）,“ 4”字试验（-），腰部活动受限。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌肌腱反射、膝
精心整理2010年8月15日，1：30首次病程记录 患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于 2010 院； 颅底 /分，径约 膜下腔出血；3、右颞部硬膜外血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿； 二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。诊断依据：1、病史：头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天；2、临床症状体征：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出；
精心整理 颈抵抗，脑膜刺激征；左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着；髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱；生理反射减弱，双侧Babinski CT， 2010 ，对 双侧Babinski阳性。张建党主任医师指出：该患外伤史明确，症状典型，体征直观，有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能。今日复查头胸部CT示左颞叶血肿量增加；张建党主任指示：密切观察病情变化，今日复查头颅CT，必要时手术治疗。科主任指示已执行，支持对症处理，治疗见医嘱。主治医师： 2010年8月15日，10：00术前小结
精心整理 患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。查体：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS 评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青无紫， 啰 左肺 3、 2010年8月15日，16：30术后首次病程记录 今在插管全麻下行“左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术”。取左侧改良翼点入路切口长约18.0cm，开骨窗约8.0cm×7.0cm，见脑压高，脑博动消失，放射状剪开硬脑膜，见左额颞叶脑挫裂伤出血，颅内血肿总量约40ml，彻底清除血肿及挫伤无生机脑组织，严密止血，冲洗无活动性出血，脑搏动恢复，脑压不高，人工神经补片修补硬脑膜，严密止血，庆大霉素盐水反复冲洗术野无活动性出血，皮瓣复位，逐层关颅；术中麻醉满意，患者生命体征平稳，术中止血严密，
入院记录 ×××，×，××岁，×族，×婚，×籍人，现住×。于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。 主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。 现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。伤后未处置，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。 过去史：自述既往体健。否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。 个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。否认烟酒等不良嗜好。否认爱滋、SARS等传染病人接触史。 家族史：否认家族性遗传疾病史。 体格检查 体温：36.8℃，脉搏84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。发育未见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。咽部
无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢及脊柱祥见专科情况。 骨科情况：左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。脊柱及双上肢、右下肢无异常。生理反射正常，病理反射未引出。 化验及特殊检查 膝关节正侧位片（2006-6-7 301医院）：左髌骨粉碎性骨折，分离移位。 最后诊断: 初步诊断: 左髌骨粉碎性骨折 黄雪石 2006年6月7日2006-6-7病程记录 ×××，×，××岁，汉族，已婚，×省籍人，现住×。主因左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时于2006-6-7入院。 一．病例特点： 1. 老年女性，54岁，有明确外伤史。 2.临床特点：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。患者自受伤以
皮肤挫裂伤病历范文手外伤的病历写门诊病历： 左/右手切割伤（挤压伤等）疼痛流血x小时 患者于x小时前，不慎被切伤左手拇指，当即疼痛，流血，活动受限，行简单包扎后急来诊。 查体：一般情况良好，头颈（-），胸腹（-），心肺（-），左拇指指间关节背侧可见横行伤口，长约1cm，肌腱外露，拇指末节背伸不能，指端血运感觉可。 x线：左手诸指未见骨折脱位征象 初步诊断：左拇切割伤 R;行门诊清创探查术，术中及术后可能出现以下情况： 1.术中有肌腱损伤需要修复可能，术后肌腱粘连，再断裂可能 2术后左拇指活动受限
3.伤口感染，不愈合，迟缓愈合可能 患者病情已告知，表示理解，同意治疗，签字： 根据《人体损伤程度鉴定标准》中关于“面部”的条文，从轻微伤到重伤二级都有可能，具体以法医鉴定为准。 5.2 面部、耳廓 5.2.1 重伤一级 a)容貌毁损（重度）。 5.2.2 重伤二级 a)面部条状瘢痕（50%以上位于中心区），单条长度10.0cm以上，或者两条以上长度累计15.0cm以上。 b)面部块状瘢痕（50%以上位于中心区），单块面积6.0cm2以上，或者两块以上面积累计10.0cm2以上。
c)面部片状细小瘢痕或者显著色素异常，面积累计达面部30%。 d)一侧眼球萎缩或者缺失。 e)眼睑缺失相当于一侧上眼睑1/2以上。 f)一侧眼睑重度外翻或者双侧眼睑中度外翻。 g)一侧上睑下垂完全覆盖瞳孔。 h)一侧眼眶骨折致眼球内陷0.5cm以上。 i)一侧鼻泪管和内眦韧带断裂。 j)鼻部离断或者缺损30%以上。 k)耳廓离断、缺损或者挛缩畸形累计相当于一侧耳廓面积50%以上。 l)口唇离断或者缺损致牙齿外露3枚以上。
（第一页） 中国软组织疼痛研究会XX（指市名）第X软组织疼痛医院 椎管内外软组织损害性头颈肩臂痛与腰骶臀腿痛病史记录 姓名性别年龄职业工种住院号 通讯地址：电话： 工作单位名称：地址：邮编：电话： 一、主诉：着重询问（一）发病原因（有无外伤史以及工作性质和劳动强度等因素）、 （二）病程（这次发作有无诱发因素如过度劳累、轻度外伤、发烧特别是病毒性感染等，还是急性外伤后遗？何时起病，是初发还是复发？如属复发，则更应查明首次发作的时日，曾发作过几次，每次的征象变化，当时诊疗情况，有否治愈，有无残留征象？）、（三）征象（包括头颅、五官、口腔、项颈、背胸、肩胛、上肢、腰腹、骶尾、臀髋、大腿根部、下肢、全身各个关节部位的疼痛以及麻木、麻刺、麻痛或冷、痒等征象，特别对上、下肢传导征象的走向、途径、从何处开始到何处为止，连贯性或非连贯性或局限于哪个部位；有无椎-基底动脉供血紊乱、植物性神经功能紊乱、循环系统功能紊乱、呼吸系统功能紊乱、消化系统功能紊乱、泌尿生殖系统功能紊乱、运动系统功能紊乱等征象；女性还要涉及结婚史、生育史、月经史和有无痛经、月经紊乱、生殖器痛、性交痛和性欲冷淡以及男性涉及生殖器痛和性功能障碍等？）、（四）病情演变（是否属时发时好、多次反复发作逐渐演变为时轻时重，最后发展为持续性痛而有间歇性加重的发展过程？是否由一处的疼痛经久未愈，逐渐发展为多处或全身的疼痛？有无因咳嗽、喷嚏或排便等腹压突增而加剧疼痛的程度？有无握拳少力、举手无脉、持物落地、哮喘、早搏、间歇性跛行、大小便功能障碍等临床表现？）、（五）以往诊疗史（诊疗医院的名称和诊疗医生的姓名、特种辅助检查如脑血流图、椎动脉造影、肌电图、B超、椎管造影、CT扫描、核磁共振成像等编号与诊断、临床诊断、治疗方法和治疗效果等情况以及影响疼痛治疗的高血压、冠心病、脑动脉硬化、糖尿病特别是隐性糖尿病等病史）。以上五点病史要点应按次逐一询问清楚，并做好详细记录。
患者王华，男性，30 岁，汉族，未婚，农民，甘肃省渭源县新寨镇廖家寨村周家坪社18号，主诉：左侧腰部疼痛及活动受限3天。于2017/03/15 16:18 以“腰部软组织挫伤”收住入院。 一、病例特点： 1. 病史：患者自述于入院3 天前，在家睡觉时被一醉酒男子（亲戚）用家中农具（铁锹把）击打左侧腰部，患者当时自觉腰部疼痛难忍，腰部活动受限，同时伴左下肢麻木及放射性疼痛，遂卧床休息，在当地私人诊所购买活血止痛类药物（具体药物及剂量不详）口服，疼痛症状稍有减轻，但仍活动受限，同时伴左下肢麻木、心悸症状。为进一步系统诊治，今日在家人陪同下来我院住院治疗。门诊查腰椎正侧位DR示：未见明显异常，骨盆正位DR示：未见明显异常，腹部彩超示：肝、胰、脾及双肾彩色血流未见明显异常，血尿常规示：未见明显异常，遂以“腰部软组织挫伤”收住入院。患者自发病以来，无头晕及头痛、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，偶有心悸症状，精神查，饮食差，大小便正常，体重无明显增减。 2. 查体：T：36.6 ℃ P ：68次/ 分R ：17次/分BP ：122/78mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，痛苦病容，表情淡漠，扶入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，集光反射存在。乳突区无压痛，耳郭无畸形，外耳道无异常分泌
物，鼻中隔居中，鼻通气良好，无脓性分泌物，口唇无发绀，咽部无充血水肿，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉不怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤无增减，双肺呼吸音清，叩呈清音，未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不大，心率68 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4 次/ 分，未闻及气过水声及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，腰椎各棘突两旁及左侧腰部压痛（+），腰部活动受限。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。生理反射存在，病理反射未引出。 3. 专科情况：T：36.6 ℃ P ：68 次/分R ：17 次/分BP ：122/78mmH，g 心肺腹（- ），脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，腰椎各棘突两旁及左侧腰部压痛（+），双侧直推抬高及加强试验（- ），“ 4”字试验（- ），腰部活动受限。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。生理反射存在，病理反射未引出。
姓名病区床号ID号住院号 入院记录 姓名**** 籍贯 性别男性单位 年龄**岁入院日期0000-00-00 02：50 婚否已婚病史采取日期0000-00-00 02：53 民族汉族病史记录日期0000-00-00 11：30 职别地方病史陈述者患者本人（可靠）主诉：车祸致腰部，右大腿疼痛2小时 现病史：缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤；2、右大腿软组织挫伤”，收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。 过去史：平素身体健康，否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史，无重大手术及外伤史，未发现食物及药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生居住于原籍，无长期外出居住史，居住环境好，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无毒物、放射性物质接触史，24岁结婚，育1子1女，其爱人及儿女均健在。 家族史：父母身体均健康，否认家族中否认“高血压”、“糖尿病”、“血友病”等遗传疾病史。 体格检查：体温36.4℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压14/9Kpa。发育正常，营养一般，神志清楚，对答切题，被动卧位，检查合作。全身皮肤无黄染，弹性好，无瘀点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无明显黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好，鼻窦区无压痛。口腔粘膜正常。咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。双侧颈静脉无怒张，颈软，气管居中。甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤对称，双肺部叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5㎝，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型。腹肌软，无压痛，肝脾未触及。肝脏浊音界位于右锁骨中线第五肋间，肝区及左肾区无叩击痛，雷山县医院病历第 1 页
腰部软组织挫伤病历 模板
患者王华，男性，30岁，汉族，未婚，农民，甘肃省渭源县新寨镇廖家寨村周家坪社18号，主诉：左侧腰部疼痛及活动受限3天。于2017/03/15 16:18以“腰部软组织挫伤”收住入院。 一、病例特点： 1.病史：患者自述于入院3天前，在家睡觉时被一醉酒男子（亲戚）用家中农具（铁锹把）击打左侧腰部，患者当时自觉腰部疼痛难忍，腰部活动受限，同时伴左下肢麻木及放射性疼痛，遂卧床休息，在当地私人诊所购买活血止痛类药物（具体药物及剂量不详）口服，疼痛症状稍有减轻，但仍活动受限，同时伴左下肢麻木、心悸症状。为进一步系统诊治，今日在家人陪同下来我院住院治疗。门诊查腰椎正侧位DR示：未见明显异常，骨盆正位DR示：未见明显异常，腹部彩超示：肝、胰、脾及双肾彩色血流未见明显异常，血尿常规示：未见明显异常，遂以“腰部软组织挫伤”收住入院。患者自发病以来，无头晕及头痛、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，偶有心悸症状，精神查，饮食差，大小便正常，体重无明显增减。 2.查体：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：122/78mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，痛苦病容，表情淡漠，扶入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等
大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，集光反射存在。乳突区无压痛，耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔居中，鼻通气良好，无脓性分泌物，口唇无发绀，咽部无充血水肿，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉不怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤无增减，双肺呼吸音清，叩呈清音，未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不大，心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，腰椎各棘突两旁及左侧腰部压痛（+），腰部活动受限。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。生理反射存在，病理反射未引出。 3.专科情况：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP： 122/78mmHg，心肺腹（-），脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，腰椎各棘突两旁及左侧腰部压痛（+），双侧直推抬高及加强试
姓名 病区 床号 ID 号 住院号 ******医院病历 第 页 １ 病 程 记 录 2002-11-29 05：00 患者****，男性，32岁，已婚,**********人，因车祸致下腰部，右大腿疼痛2小时于0000-00-00 02：50入院。 缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X 线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤；2、右大腿软组织挫伤”，收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。 入院查体：神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，腰椎生理弯曲存在，腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。 诊断分析： 1．明确外伤史致腰部、右大腿疼痛； 2．查体：腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。 3．X 线检查指示：腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。 初步诊断： 腰骶部软组织挫伤 右大腿软组织挫伤 诊疗计划： 1．入院后予完善各项常规检查； 2．向上级医生报告病情，指导下一步治疗计划。 0000-00-00 ******主治医师查房记录
住院病历首页 科别：外科住院号：201200028 公医号：1304100026 姓名: 白家福出生地：云南、墨江 性别：男单位和职业：农民 年龄：44岁住址：墨江县那哈乡那苏村备的组 婚姻：已婚病史叙述者：患者 民族：哈尼族入院日期：2012年01月08日22:10时 主诉：外伤致右手腕疼痛、流血2小时。 现病史：患者述2小时前不慎从高处跌落，当即感右手腕疼痛，同时伴有右手腕流血，出血量共计约50毫升左右，伤后自行包扎后急到我院就诊，门诊以“右手腕软组织挫裂伤”收入院，患者自外伤以来无昏迷、恶心、呕吐、心悸及呼吸困难等不适，也无腹痛、腰痛、排尿困难及肉眼血尿。未进饮食，大小便正常。 既往使：既往身体健康，无手术、外伤、输血及药物过敏使，预防接种使不详 个人使：出生于本地，未到过外地，无传染病使，无特殊嗜好。家族史：家族中无传染病及遗传病使。 体格检查 生命体征：体温36.5℃；脉搏75次／分；呼吸20次／分；血压110／70mmHg。
住院病历书写笺 姓名：白家福科别：外科床号：06号 一般情况：发育正常，营养中等，神智清楚，查体合作。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，淋巴结未触及肿大，胸廓无畸形，心脏检查未见异常，腹部平软，无压痛，肝脾未触及，肝区无叩痛，脊柱四肢无畸形、肛门、直肠、未查，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：右手腕见约1cm×5Cm大小的伤口，伤口边缘不齐，边缘皮肤青紫、并可见鲜血流出。 辅助检查：暂缺。 入院诊断：右手腕软组织挫裂伤。 医师： 病历完成时间：2012年01月20日15:00时
病程日志 姓名：白家福住院号：201200028 首次病程记录 2012年01月20日11：20时 白家福、男、44岁，那哈乡那苏村备的，于2012年01月20 日因外伤致右手腕疼痛、流血2小时到我院就诊，门诊以“右手腕软组织挫裂伤”收入院。入院查体：体温36.5℃；脉搏75次／分；呼吸20次／分；血压110／70mmHg；发育正常，营养中等，神智清楚，查体合作；右手腕见约1cm×5Cm大小的伤口，伤口边缘不齐，边缘皮肤青紫、并可见鲜血流出。辅助检查：暂缺。诊断依据：1.外伤致右手腕疼痛、流血2小时；2.体检：右手腕见约1cm×5Cm大小的伤口，伤口边缘不齐，边缘皮肤青紫、并可见鲜血流出。初步诊断：右小腿软组织挫裂伤。治疗计划：1.立即行清创；2.术后预防感染、对症、支持治疗 医师：
主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。 现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。 检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。建议：C6窝洞充填术 处理：C6去龋，备洞，树脂充填 诊断：C6浅龋 主诉：右下后牙酸痛不适半月 现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。 检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。 建议：C6窝洞充填术 处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填 诊断：C6中龋 主诉：右下后牙进食时疼痛一周余 现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。 检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。X线片示龋洞较大，无穿髓。 建议：C7窝洞充填术。 处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。（或氢氧化钙垫底，充填） 诊断：C7深龋 主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余 现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。 检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。 建议：A6重新窝洞充填术 处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。 诊断：A6继发龋 主诉：右下后牙充填体脱落一周余 检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露 建议：C6重新窝洞充填术 处理：C6去补，洞形修整，充填 诊断：C6补脱
xxxxxx 乡中心卫生院 住 院 病 历 姓 名：罗xx 原 籍： 贵州xxx 年 龄：28岁 住址（单位）： xxxxxxx 村11组 性 别： 男 入 院 日 期： 2013年5 月12日 职 业：农民 病 历 日 期： 2013年 5月12日 婚 否：已婚 病史申述者：患者本人（可靠） 主 诉：外伤后头部流血20分钟。 现病史：20分中前，患者路上行走时时，不幸被车撞倒，跌伤关面部，当即血流不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，患者自行用手压迫止血急来我院，以“多处软组织伤”收住院。 既往史：既往体健，否认急慢性床染病，无手术及药物过敏史，生于本地，无外地长期居住史。 个人史：个人生活规律，无特殊嗜好，家族中无特殊可记。 家族史：否认家族中有遗传倾向性疾病史及急慢传染性疾病 体 格 检 查 T ：36.8℃ R ：20次∕分 P ：78次∕分 BP ：120∕80mmHg 发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅大小形态如常，双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺呼吸动度及触觉语颤正常，叩诊清音，肺呼吸音清，未闻及干，湿鸣音，心尖搏动不弥散，心界不大，心率 次 住院号：107874 床 号：
姓名罗卜性别男年龄28岁床号住院号107874 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肠平软，未见肠型及蠕动波，未扪及异常包块，无压痛，肝脾肋下无触及，肝肾区无叩击痛，脊柱，四肢无畸形，神经系统生理反应存在，病理反射未引出。 专科情况：头顶部有一3cm大小之皮肤裂伤，创缘整齐，血流不止，深达骨膜，面部挫伤面积约5×110cm2大小。 辅助检查 头颅、腰椎X线DR未风异常。 初步诊断：1、头皮裂伤 2、面部软组织挫伤 医师签名：xxx
入院记录 姓名：XX科别：XX 床号：XX 住院号：XX 姓名：XX 出生地：XXXXX 性别：男常住地址：XXXXX 年龄：XX岁工作单位：无 婚姻：XX入院时间：2009年6月11日17：30时 民族：汉病史采集时间：2009年6月11日17：30时 职业：农民病史陈述者：患者本人 过敏史：未发现记录时间：2009年6月11日19：30时 主诉：车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时 现病史：患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤 无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受 限。即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛， 无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7 肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节 脱位”收住我科。患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。 既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压病、冠心病、糖尿病 等疾病史。无外伤手术史及输血史，否认药物、食物及花粉过敏史。预防接种 史不详。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史。生活规律，无疫水接触史，未到过其 他地方病和传染病流行地区。无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无烟、 酒及药物嗜好，无冶游史。否认重大精神创伤史。 婚育史：适龄结婚，已婚已育，配偶及子女健在 家族史：否认家族遗传性病史。 体格检查 T ：37.2℃ P ：72次/分 R：18次/分 Bp：105/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体 第- 1 -页
门诊号：345797 姓名：辛红第 1页住院号：276613 入院记录 ×××，×，××岁，×族，×婚，×籍人，现住×。于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。 主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。 现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。伤后未处臵，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。 过去史：自述既往体健。否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。 个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。否认烟酒等不良嗜好。否认爱滋、SARS等传染病人接触史。 家族史：否认家族性遗传疾病史。 体格检查 体温：36.8℃，脉搏84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。发育未见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。
门诊号：345797 姓名：辛红第 1页住院号：276613 心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢及脊柱祥见专科情况。 骨科情况：左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。脊柱及双上肢、右下肢无异常。生理反射正常，病理反射未引出。 化验及特殊检查 膝关节正侧位片（2006-6-7 301医院）：左髌骨粉碎性骨折，分离移位。 最后诊断: 初步诊断: 左髌骨粉碎性骨折 黄雪石 2006年6月7日 2006-6-7病程记录 ×××，×，××岁，汉族，已婚，×省籍人，现住×。主因左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时于2006-6-7入院。 一．病例特点： 1. 老年女性，54岁，有明确外伤史。 2.临床特点：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁。 3.体格检查：一般情况可，心肺腹查体未见异常。左膝部轻度肿胀，