抽搐原因待查
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抽搐原因待查
入院记录
主诉:发热4小时,抽搐1次。
现病史:患儿于入院前半天出现流涕,偶咳,无痰、无喘,4小时出现发热,体温最高达38℃,无寒战,发热2小时口服“退热药”约5分钟伴抽搐1次,表现为呼之不应,双眼紧闭,口吐沫,四肢松软,无大小便失禁,持续约3分钟自行缓解,抽后出现哭闹,无Todd麻痹。无呕吐及腹泻,无皮疹及关节肿胀。未经治疗急来院。患儿发病来精神可,进食可,大小便正常。
个人史:母孕期健康情况:健康。孕龄:足月。
分娩时情况:剖腹产。出生时情况:无窒息。
发育史:出生时体重:3 Kg,抬头:3月,翻身:5月,独坐:6月,
行走:12月,说话:18月,出牙:8月。
喂养史:人奶√牛奶混合其他乳品代乳品
8-9 次/日,断奶:2岁,辅食:五月增加米粉、蛋黄
目前饮食主食:米、面食。副食:水果蔬菜。
既往史:平时健康情况:健康,否认食物药物过敏史及传染病接触史。
曾否患过:麻疹(-)水痘(-)腮腺炎(-)百日咳(-)肝炎(-)
其他:(-)
预防接种:卡介苗1次婴儿瘫3次麻疹1次百白破3次肝炎3次
其他:(-)
家族史:父健康情况:健康。
母健康情况:健康。母孕次数:G2P2。
其他人健康情况:健康。
家族遗传病史:否认有家族遗传病史。
以上病情属实,监护人或其代理人已阅,签字为证:
体格检查
T:37.5℃P:120 次/分R:26 次/分体重:12.5 kg
一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,正常体型,自主体位,睡眠中,呼吸平稳。
皮肤:全身皮肤粘膜无黄染,未见皮疹及出血点。
淋巴结:颌下、颈部、腋窝及腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大。
头部:颅骨无畸形,前囟已闭,头皮完整,毛发黑,分布均匀。
眼:眼睑无浮肿,结合膜无充血,角膜正常,巩膜无黄染。
瞳孔等大正圆,对光反射迟钝,眼球运动自如。
耳:双侧耳廓对称无畸形,无异常分泌物。
鼻:鼻腔通畅,鼻搧(-)。
口腔:唇无紫绀,口腔黏膜光滑,舌质红,牙龈无红肿。
咽充血,扁桃体无肿大。
颈部:气管居中,无颈强直,无不正常搏动。
胸部:胸廓对称,无畸形,三凹征(-)。
肺:视诊:双肺呼吸动度一致。
触诊:语颤均匀。
叩诊:清音。
听诊:双肺呼吸音粗。
心:视诊:心前区无隆起。
触诊:无震颤。
叩诊:心界不大。
听诊:心音有力,律齐,心率120次/分,心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部:平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,肠鸣音存在。
肝:未触及。
脾:未触及。
骨骼系统:脊柱:无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。
四肢:指端无发绀,双下肢无水肿,未见杵状指(趾),关节无红肿、压痛及畸形,运动功能正常,活动不受限。
肛门外生殖器:女性外阴,无畸形,无溃疡及疤痕。
神经系统:生理反射:腹壁反射一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,正常体型,自主体位,睡眠中,呼吸平稳。
皮肤:全身皮肤粘膜无黄染,未见皮疹及出血点。
淋巴结:颌下、颈部、腋窝及腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大。
头部:颅骨无畸形,前囟已闭,头皮完整,毛发黑,分布均匀。
眼:眼睑无浮肿,结合膜无充血,角膜正常,巩膜无黄染。
瞳孔等大正圆,对光反射迟钝,眼球运动自如。
耳:双侧耳廓对称无畸形,无异常分泌物。
鼻:鼻腔通畅,鼻搧(-)。
口腔:唇无紫绀,口腔黏膜光滑,舌质红,牙龈无红肿。
咽充血,扁桃体无肿大。
颈部:气管居中,无颈强直,无不正常搏动。
胸部:胸廓对称,无畸形,三凹征(-)。
肺:视诊:双肺呼吸动度一致。
触诊:语颤均匀。
叩诊:清音。
听诊:双肺呼吸音粗。
心:视诊:心前区无隆起。
触诊:无震颤。
叩诊:心界不大。
听诊:心音有力,律齐,心率120次/分,心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部:平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,肠鸣音存在。
肝:未触及。
脾:未触及。
骨骼系统:脊柱:无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。
四肢:指端无发绀,双下肢无水肿,未见杵状指(趾),关节无红肿、压痛及畸形,运动功能正常,活动不受限。
肛门外生殖器:女性外阴,无畸形,无溃疡及疤痕。
神经系统:生理反射:腹壁反射神经系统:生理反射:腹壁反射左(+) 右(+)
膝腱反射左(++) 右(++) 跟腱反射左(++) 右(++) 膝腱反射(++) 跟腱反射(++)
病理反射:克氏征(-) 巴氏征病理反射:巴氏征左(+) 右(+) 布氏征左(-) 右(-)
克氏征(-) 布氏征(-)
辅助检查
时间项目结果检查医院检查编号
2010-9-8 头颅CT 颅脑CT平扫未见明显异常。
本院
初步诊断: 1.抽搐原因待查:
(1)颅内感染?
(2)热性惊厥?
2.上呼吸道感染
首程
一、病例特点:
1.流行病学情况:患儿近期未到过外地,否认传染病接触史。
2.现病史摘要:患儿于入院前半天出现流涕,偶咳,无痰、无喘,4小时出现发热,体温最高达38℃,无寒战,发热2小时口服“退热药”约5分钟伴抽搐1次,表现为呼之不应,双眼紧闭,口吐沫,四肢松软,无大小便失禁,持续约3分钟自行缓解,抽后出现哭闹,无Todd麻痹。无呕吐及腹泻,无皮疹及关节肿胀。未经治疗急来院。患儿发病来精神可,进食可,大小便正常。
3.查体:T37.5℃P 120次/分R 26次/分睡眠中,呼吸均匀,未见皮疹及出血点,瞳孔对光反射迟钝,咽充血,颈软,双肺呼吸音粗,心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,不胀,肠鸣音存在,双侧巴氏征阳性。
4.化验及辅助检查:查头CT(2010-9-8)示:颅脑CT平扫未见明显异常。
二、拟诊讨论:
1.抽搐原因待查:
1)颅内感染:患儿系2岁8月幼儿,主因发热4小时伴抽搐1次入院,表现为呼之不应,双眼紧闭,口吐沫,四肢松软,持续约3分钟自行缓解,查体双侧巴氏征阳性,不除外此诊断,待腰穿结果以助诊。
2)热性惊厥:患儿系2岁8月幼儿,主因发热4小时伴抽搐1次入院,表现为呼之不应,双眼紧闭,口吐沫,四肢松软,持续约3分钟自行缓解,抽后精神可,不除外此诊断。
3)颅内占位及出血:患儿虽有抽搐,但查体无定位脑征,头CT示:未见明显异常,不支持此诊断。
4)瑞氏综合症:患儿虽有发热伴抽搐,但无呕吐等消化道症状,抽后精神好,此诊断可能性不大,待肝功能以除外之。
5)细菌性痢疾:患儿虽有发热伴抽搐,但无腹泻,无呕吐及脓血便,不支持此诊断。
2,上呼吸道感染:患儿流涕,偶咳,发热,体温38℃,查体:咽部充血,双肺呼吸音粗,支持此诊断。
三、初步诊断:1.抽搐原因待查:
(1)颅内感染?
(2)热性惊厥?
2.上呼吸道感染
四、诊疗计划: