青海盐湖海纳化工有限公司“2•14”火灾事故调查
报告
2017年2月14日10时54分，西宁市甘河工业园区青海盐湖海纳化工有限公司PVC生产线中间物料氯乙烯车间精镏单元发生火灾事故。
事故发生后，省委省政府、市委市政府高度重视，省委书记王国生、省长王建军、省委常委、西宁市委书记王晓、省政府副省长王黎明、西宁市市长张晓容先后作出重要批示指示，王晓、王黎明、王正升、张晓容等领导同志亲临现场指导抢险救援工作，要求迅速组织救援，坚决防止次生灾害，尽快妥善处理此次事故，深刻吸取教训，查明事故原因，严肃追责问责，严格落实安全生产责任，确保人民群众生命财产安全。
根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，2017年2月14日，西宁市政府成立了由副市长杨小民任组长，西宁经济技术开发区管委会、市监察局、市公安局、市安监局、市总工会、市环保局、市市场监管局、市公安消防支队、甘河工业园区管委会相关负责同志为成员的青海盐湖海纳化工有限公司“2•14”
火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并委托化工行业的3名专家组成技术组，全程参与事故技术分析工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员、技术分析等，查明了事故发生的经过、原因和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。
一、事故单位基本概况
青海盐湖海纳化工有限公司是青海盐湖工业股份有限公司的全资子公司，成立于2009年4月，于2014年9月份开始生产。注册和实收资本贰拾伍亿捌仟贰佰壹拾伍万元整。企业在职员工约为2700人。营业期限为2009年4月8日至2029年4 月7 日。经营范围：石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重烧氧化镁、电熔氧化镁氢氧化镁、氧化镁、硫酸钡盐泥生产、销售；煤炭销售；烧碱、聚氯乙烯、电石、乙炔气、液氯、次氯酸钠、盐酸、废硫酸、二氯乙烷生产、销售（许可文件有效期至2018年6月2日止）。法定代表人刁祥瑞。
青海盐湖海纳化工有限公司于2009年开始规划建设年产40万吨烧碱、48万吨PVC、90万吨电石、300万吨水泥项目。项目分东、西两个区域建设，东区占地1070亩，以石灰石为原料，建设水泥、电石和乙炔装置，西区占地1400亩，以氯化钠、氯化镁为原料，建设烧碱、PVC装置。本次事故发生在西厂区，西厂区主要设有24万吨/年聚氯乙烯项目及配套公用工程，设有氯乙烯储罐2个，储量2600立方米，确定2个氯乙烯储罐为消防安全重点部位。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故经过
1．2017年2月13日：15时00分，氯乙烯车间设备员岳强巡检时发现精馏单元低沸塔回流泵20P4002B泵异常，并通知氯乙烯车间副主任王建云、氯乙烯净化单元工段长马伟共同到现场确认。16时00分，岳强以电话方式上报化工厂设备工程师肖伟，告知计划检修低沸塔回流泵20P4002A。16时20分化工厂设备检维修协调会上确定20P4002B泵为2月14日设备检维修车间检修项。17时00分，王建云要求马伟安排当日夜班负责工艺交出20P4002B，马伟安排当班白班班长麻延新向当日夜班（乙班）班长于龙工艺交出20P4002B泵。于龙安排本班操
作工陈锋、苏得才负责20P4002B泵工艺交出（工艺交出是指：化工行业岗位操作人员向检修人员移交的作业许可证明，工艺处理及安全措施已全部落实，经确定具备检修条件，正式移交给检修方的过程）。
2．2017年2月14日：01时00分，陈锋、苏得才向于龙汇报20P4002B泵及管道内氯乙烯排不尽，之后未做任何处理措施。09时00分，于龙告知马伟20P4002B泵未交出，原因是泵及管道内氯乙烯排不尽。于龙、马伟共同将此情况向王建云汇报，王建云判断是阀门内漏，要求马伟继续负责处理20P4002B泵工艺交出事宜。
09时40分，马伟带领当班操作工侯生文去完成20P4002B泵工艺交出工作，候生文使用铁质扳手（不防爆）反复开关20P4002B 泵进出口阀门，复位至关闭状态后，打开20P4002B泵入口导淋，但未有介质氯乙烯排出，怀疑是管线内氯乙烯冻结，便用高温蒸汽加热怀疑冻结管线部位，期间有氯乙烯排出，便认为泵及管道内氯乙烯已排尽，再未做任何检测分析。然后马伟安排20P4002B泵断电，同时在《安全检修工作票》上签字，告诉检维修车间人员20P4002B 泵工艺已交出，可以检修，但对《安全检修工作票》上错误的
20P4002A泵未更改，只做了口头解释20P4002B需要检修。
10时10分，马伟通过对讲机安排侯生文负责20P4002B泵检修监护工作，侯生文到现场后，首先在《安全检修工作票》上签字，
再去确认泵进出口阀、气相平衡阀是否关闭到位。后又打开泵入口导淋，有氯乙烯排出，约2至3分钟后氯乙烯停止排出，便告知检修人员开始检修。但当检修人员拆开气相平衡管法兰上三颗螺丝时有大量氯乙烯喷出，侯生文立即制止作业行为，喷出约2分钟后逐渐变小，侯生文并用铁质扳手（不防爆）撬开法兰查看，此时氯乙烯排出量未有变化，便判断是泵体内介质未排尽所致，随后亲自拆卸泵入口过滤器，当拆卸两颗螺丝时，又有大量氯乙烯喷出，立即紧固复位。10时51分，候生文打开下导淋球阀，未见氯乙烯排出，此时马伟指挥候生文使用蒸汽加热管道，约3分钟左右，有大量氯乙烯从下导淋口喷出，随即泵周围明火铺地，迅速燃烧至二楼，侯生文和其他人员迅速撤离现场，未造成人员伤亡。
（二）预警情况
2月14日10时54分，青海盐湖海纳化工有限公司PVC 生产线中间物料氯乙烯车间精馏单元发生火灾。青海盐湖海纳化工有限公司安环部临时负责人王建伟第一时间电话向公安119指挥中心和工业园区管委会报告，并启动青海盐湖海纳化工有限公司应急预案。公安119指挥中心在接到企业事故报告后，立即向市政府应急办报告。市政府应急办迅速启动联动响应机制，
