肺栓塞指南解读(最新课件)

空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发 生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时 间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT 和(或)PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形 成(traveler’sthrombosis)
危险因素
VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。易 栓倾向除factor V leiden等导致易栓症外（见表1）， 还发现ADRB2和LPL基因多态性与VTE独立相关， 非裔 人VTE死亡率高于白人也提示遗传因素是重要 的危险因素
血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE， 若低于500μg/L可排除APTE；
D-二聚体也是帮助我们判断是否发生DVT复发，以 及溶栓疗效的生化标记物
辅助检查
超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外 其他心血管疾患方面有重要价值
直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓， 但阳性率低，如同时患者临床表现符合PTE， 可明确诊断
急性肺栓塞危险度分层指标
急性肺栓塞危险分层
根据急性肺栓塞危险分层治疗流程
急性肺栓塞治疗
一般治疗 抗凝 静脉溶栓 介入治疗
肝素抗凝治疗（剂量调节表）
肺动脉血栓摘除术
适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞， 或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶 栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者
CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%
临床诊断评价评分
Dutch研究采用临床 诊断评价评分表对 临床疑诊肺栓塞患 者进行分层(见表4)
该评价表具有便捷、 准确的特点,其中低 度可疑组中仅有5% 患者最终诊断为肺 栓塞
急性肺栓塞诊断流程
致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万，其中约29. 应注意与非ST段抬高的急性冠脉综合征进行鉴别，并观察心电图的动态改变 我C因另或f长5绝肺下症临大度症f绝(易也血右6症肺呼C肿有肺 (我aa12-4UOcc2)羟国上外者时对组肢状床块可状对栓提浆心状血吸瘤症血国万2ttS)2oo糖 个色目 述 肥 可 间 禁 织 静 ： 常 肺 疑 减 禁 倾 示 D功 减 管 功 患 状 管目血诊例rr -VV尿月胺前症胖考坐忌氧脉8用栓组轻忌向遗能轻床能者的床 前二症断死0ll病内等ee缺状患虑车证供检溶塞中，证除传不，面：V患面 缺聚等近%亡iiTdd出的缩乏缺者2(：丰查栓引仅特：f因全特积肺者积 乏以体病端，eeEa火h血缺nnc血发肺乏富发药起有别素：别减栓其减 肺V((上：理血其溶车11t导导oT性血管))病栓临，现物右是是肺是少塞症少 栓5的是生栓余栓r活活E、致致%V视性物发率塞床有一及室呼重血呼还状塞44肺交理的非方动动汽蛋蛋00l网中质e病为准特肺侧用壁吸要管吸可也准栓联改敏致%%案性性车白白id膜风分率非确异动大法张困的床困导缺确～～塞纤变感死：内内e、CC病；n泌为肿的性静腿力难危阻难致乏的55患维性性3活活出出马等000变增正瘤流，脉或增好险塞好气特流者蛋为%化化V%血血0车导；T万多常人行给、小加转因范转道异行时时没白9抵抵；；等E致0I、人群病诊支腿导素围阻性病肺肺有在U包抗抗%)易旅持缺群的学断气周致和力，学动动任纤括，栓行续氧5的资带管径右基增主资脉脉何溶3特症倍7也静及2料来动较冠础加要料平平症系异.外～等可脉反，一静对状心、取，均均状统性（，3以滴射但定脉侧动肺相决但压压而作倍为见提引注性随困、增脉功对于随可 可易用；9表示起52肺着难肺加供能性栓着达达被下%h1获D动）临，泡超血状肺子临44临产V得00脉，床应内过减态泡的床床生Tmm性和收还医与换少是低大医1忽的mm危(c缩发师心气，右通小师或略可HHm险会现诊绞三右心气、诊)gg溶。，P因，，导A断痛重室功、数断T性或素右右ED致意、氧心能肺量意降下，R在室室肺识脑供肌不泡、识解B肢所V充充2血的卒，氧全无栓的产静T和以盈盈E管不中因耗是效塞不物脉L广发压压P阻断及此增否腔的断曲义病L升升力提肺肺多发增部提基张的机高高及高炎梗，生大位高因，E制，，肺C，等死可的以及，多应中心心S动肺疾的导最及患肺态高又起指指脉栓病发致重肺者栓性度称重数数压塞相生心要内是塞与怀为要下下力已鉴率肌因分否已V疑旅作降降T进成别低缺素流存成肺E行用一为，血等在为独血者（步一 即 ， 呼 心 一立栓血见升种使心吸、种相栓栓表高公发肌功肺公关塞形2，认生梗能等认，）症成最的也死改器的非(t终r常相，变官常裔av发见对心，的见e人生l心比源引基心eVr右血较性起础血’TE心管轻休低疾管s死th功疾克氧病疾r亡o能病甚血病m率不至症b高o全死和s于is亡低)白人 经济舱综合征(economy class syndrome，ECS)是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、 血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。

出血
抗凝治疗过程中可能出现出血并发症，如消 化道出血、颅内出血等。
心律失常
肺栓塞患者常出现心律失常，如房颤、室上 速等，影响心脏泵血功能。
再栓塞
肺栓塞患者存在再次栓塞的风险，需密切监 测并采取预防措施。
预防措施建议
早期识别与干预
对高危人群进行早期筛查，及时识别并干 预肺栓塞风险因素。
规范抗凝治疗
根据患者病情制定个体化抗凝治疗方案， 降低出血风险。
生活方式调整
建议患者戒烟、限酒，保持健康饮食和适 当运动。
定期随访与监测
对肺栓塞患者进行定期随访，监测病情变 化及并发症发生情况。
处理方法探讨
肺动脉高压与右心衰竭处理
采取降压、利尿、强心等措施，必要 时行机械通气辅助呼吸。
心律失常处理
根据心律失常类型选择合适的抗心律 失常药物进行治疗。
出血处理
立即停用抗凝药物，进行止血、输血 等对症治疗，必要时行手术治疗。
综合治疗
采用药物治疗、非药物治疗等多种手段， 全面控制病情。
药物治疗方案
抗凝治疗
使用抗凝药物如华法林、肝素等，防止血 栓进一步形成和扩大。
溶栓治疗
对于高危患者，可使用溶栓药物如尿激酶 、链激酶等，溶解血栓，恢复血流。
对症治疗
根据患者症状，使用相应的药物如止痛药 、止咳药等，缓解患者痛苦。
非药物治疗手段
发病机制
栓子阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍。栓 子来源多为下肢深静脉血栓脱落，其他栓子如脂肪栓、空气 栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓 、心脏赘生物等均可引起肺栓塞。
流行病学特点
发病率
肺栓塞的发病率较高，但 具体数字因地区、年龄、

易患因素
➢ 强易患因素（相对危险度OR大于10，S）：重大创伤、外 伤、手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。
➢ 中等易患因素（OR 2-9，M）：膝关节镜手术、自身免疫 疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口 服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢 性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成
肺血栓
深静脉血栓

肺栓塞的大体解剖观
流行病学
➢静 脉 血 栓 栓 塞 症 （ V T E ） 年 发 病 率 为 1 0 0 - 2 0 0 / 1 0 万 人
➢我国急性肺栓塞防治项目1997-2008年全国60多家 三甲医院住院患者中肺栓塞发生率0.1%。
➢急性肺栓塞发生风险与年龄相关，40岁以上，每增加 10岁，发生风险增加约1倍。
概念
➢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）： 是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发生于下肢或骨 盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。 PTE常为DVT的合并症。
➢静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism， VTE）：DVT和PTE统称为VTE，为同一疾病病程中两 个不同阶段的临床表现。
Wells评分和修正的Geneva评分) 2. 初始危险分层 3. 逐级选择检查手段明确诊断
2001年Wicki等制定的Geneva量表包 括急性肺栓塞的危险因素（年龄、既 往患过PE／DVT病史，近期手术）， 体征（心率）和辅助检查包括动脉血 气分析和胸片，减少了主观判断的误 差。 在低度危险约10％患者确诊肺栓塞， 高度危险有81％患者确诊肺栓塞。 但是动脉血气和心率稳定性不佳，
治疗—循环支持
右心功能不全，心排血量降低

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基本概念
流行病学 易患因素
病理生理
临床表现
辅助检查 诊断策略
治疗方案
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辅助检查
• 动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、 肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒，但多达40％的患者动脉血氧饱和度 正常，20％的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸 氧、首次动脉血气分析的测量值为准。
• 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右 室功能障碍或损伤的实验室证据；
• 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的
• 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压
• 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发
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✓
年龄增长
✓
腹腔镜手术
（如胆囊切除术）
✓
肥胖
✓
怀孕/产前
✓
静脉曲张
✓
注：OR= odds ratio，相对危险度
40岁以上人群，每增龄 10岁PE增加约1倍
现在学理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案
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衰竭的体征。
现在学习的是第23页，共49页
临床表现
• 对1880例PE患者临床表现进行分析，上述症状和体征出现的 频度分别为： 呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸 骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕厥（6% ）、单侧肢体疼痛（6%）、单侧肢体肿胀（24%）
现在学习的是第5页，共49页

制定长期随访计划，安排定期随访时间，确保患者得到持续关注 。
随访观察指标选择
选择具有代表性的随访观察指标，如心肺功能、生活质量、心理 状态等，全面评估患者康复状况。
异常情况处理
在随访过程中发现患者出现异常情况，如症状加重、复发等，应 及时进行处理和干预。
肺栓塞最新指南 ppt课件
汇报人： 2023-12-02
目录
• 肺栓塞概述 • 诊断方法与标准 • 治疗策略及方案优化 • 并发症预防与处理策略 • 患者康复管理与随访计划制定 • 总结：提高肺栓塞诊治水平，改善患者预
后
01
肺栓塞概述
定义与发病机制
定义
肺栓塞是指肺动脉或其分支被各种栓 子阻塞所引起的一组临床综合征，包 括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞 、空气栓塞等。
介入治疗和外科手术时机把握
介入治疗时机
对于药物治疗无效或高危患者，可考虑介入治疗，如经导管肺动脉血栓清除术（ TPA）、经皮腔内血管成形术（PTA）等。治疗时机应根据患者病情和医院条件 而定。
外科手术时机
对于介入治疗无法解决问题或病情严重的患者，可考虑外科手术治疗，如肺栓塞 切除术、肺动脉血栓内膜剥脱术等。手术时机应在充分评估患者风险和手术可行 性后进行。
01
抗凝治疗
确诊肺栓塞后，立即给予抗凝药物，如普通肝素、华法林等，防止血栓
进一步扩展。治疗效果评价包括症状缓解程度、凝血指标改善等。
02 03
溶栓治疗
对于高危肺栓塞患者，可考虑使用溶栓药物，如尿激酶、链激酶等，溶 解血栓，恢复肺组织灌注。治疗效果评价包括肺动脉压力下降、右心室 功能改善等。
支持治疗
针对并发症进行相应处理，如给予氧气吸入、机械通气辅助呼吸、控制 心律失常和休克等措施。治疗效果评价包括并发症缓解程度、生存率等 。

其他治疗
机械通气治疗
对于严重呼吸衰竭的患者，可以使用机械通气治疗来改善呼 吸功能。
氧疗
对于低氧血症的患者，可以使用氧疗来提高血氧饱和度。
05
esc急性肺栓塞诊治指南的教学意义
提高诊治水平
急性肺栓塞是一种常见的危急重症，其诊治需要专业的医学知识和技能。通过学 习ESC急性肺栓塞诊治指南，医生可以掌握最新的诊断和治疗方法，提高对急性 肺栓塞的诊治水平。
01
02
03
控制危险因素
积极控制高血压、高血脂、 糖尿病等危险因素，降低 急性肺栓塞的发生风险。
健康生活方式
保持健康的生活方式，如 戒烟、适量运动、合理饮 食等，有助于预防急性肺 栓塞。
定期检查
对于有高危因素的人群， 应定期进行身体检查，以 便早期发现和治疗急性肺 栓塞。
03
急性肺栓塞的病理生理学
病理改变
肺动脉内血栓形成
急性肺栓塞是由肺动脉内血栓形 成引起的，血栓可来源于下肢深 静脉血栓脱落或来自心脏瓣膜赘
生物。
肺动脉阻塞
随着血栓逐渐增大，可导致肺动脉 阻塞，引起肺组织缺血、缺氧甚至 坏死。
肺动脉高压
肺动脉阻塞可引起肺动脉压力升高， 导致右心负担加重，严重时可引起 右心衰竭。
生理影响
呼吸困难
用于缓解肺栓塞引起的炎症反 应，如类固醇激素等。
镇痛药物
用于缓解肺栓塞引起的疼痛， 如非甾体抗炎药等。
手术治疗
肺动脉血栓摘除术
通过手术摘除肺动脉内的血栓，恢复肺组织血流。
肺动脉导管碎解和抽吸血栓
通过导管碎解和抽吸肺动脉内的血栓，改善肺组织血流。
腔静脉滤器植入术
通过植入滤器来拦截下肢深静脉的血栓，预防肺栓塞的发生。

主要内容
包括肺栓塞的概述、诊断、治疗、 预防和随访等方面的指导原则。
指南更新与变化
01
02
03
新增内容
增加了关于肺栓塞与新冠 肺炎的关联性研究和治疗 等方面的内容。
修订内容
对原有的诊断和治疗等方 面的内容进行了修订和完 善，以适应最新的临床实 践和研究成果。
删除内容
删除了部分已被淘汰或不 再适用的诊断和治疗手段 等相关内容。
溶栓药物
用于溶解已形成的血栓，如尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物等。
手术治疗
肺动脉血栓摘除术
通过开胸或介入手术，直接摘除肺动脉内的血栓。
肺动脉导管碎解和抽吸血栓
通过导管介入技术，碎解和抽吸肺动脉内的血栓。
其他治 疗
机械通气
对于严重呼吸困难的病人，可能需要 机械通气辅助呼吸。
支持治疗
包括补液、纠正酸碱平衡和电解质紊 乱等，以维持病人的生命体征。
长时间久坐会增加下肢静脉血 栓形成的风险，应适时起身活
动，促进血液循环。
康复训练
01
02
03
04
呼吸训练
通过深呼吸、腹式呼吸等训练， 提高肺部功能，增强呼吸肌力
量。
运动康复
在专业指导下进行适量的有氧 运动，如散步、慢跑、游泳等，
促进心肺功能恢复。
心理调适
关注患者的心理健康，提供心 理支持和辅导，帮助患者克服
典型，58岁，因突发胸痛、 呼吸困难入院，经检查诊断为肺栓塞。
VS
病例2
患者张某，女性，72岁，长期卧床，出 现气促、咳嗽等症状，疑似肺栓塞。
病例分析与讨论
分析
两个病例均出现呼吸困难、胸痛等症状，但发病原因和危险因素不同。病例1与长期制动、手术等因素有关，病 例2则与长期卧床、下肢深静脉血栓形成有关。

02 溶栓治疗：使用溶栓药物， 如尿激酶、链激酶等，溶解 血栓
03 手术治疗：对于严重肺栓塞 患者，可考虑进行手术治疗， 如肺动脉血栓切除术
04 辅助治疗：如吸氧、镇静、 止痛等，缓解患者症状，提 高生活质量
肺栓塞的预防
危险因素
长期卧床：长期卧
1
床可能导致下肢静
脉血栓形成，增加
肺栓塞风险
手术：手术过程中
03
预后分级：根据预后 因素进行分级，如低 危、中危、高危
随访计划
1
随访时间：出院后1个月、3 个月、6个月、1年
2
随访内容：症状、体征、心 电图、胸部X线片、肺动脉
CTA等
3
随访目的：评估病情变化、 治疗效果、预防复发
4
随访注意事项：保持与患者 的沟通，关注患者的心理状
态，提供必要的心理支持
康复指导
01
戒烟：戒烟是 预防肺栓塞的
重要措施
02
运动：适当运 动有助于肺栓
塞的康复
03
饮食：注意饮 食健康，避免 高脂肪、高胆
固醇食物
04
定期随访：定 期到医院进行 随访，监测病
情变化
谢谢
胸痛等症状
临床表现：呼吸困难、胸痛、咯 血、晕厥等
临床表现和诊断
临床表现：呼吸困难、胸 痛、咳嗽、咯血等
诊断方法：胸部X线检查、 心电图检查、肺动脉造影等
诊断标准：D-二聚体、 CTPA等
鉴别诊断：肺动脉高压、 肺动脉狭窄等
治疗原则和方法
01 抗凝治疗：使用抗凝药物， 如华法林、肝素等，预防血 栓形成
住院治疗
入院评估： 评估患者病 情，确定治
疗方案
抗凝治疗： 使用抗凝药 物，预防血