武胜县妇幼保健院
产前超声检查知情同意书
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1．超声是一种无创性影像检查方法，同其它检查一样，不是一种万能的检查；超声检查意见不等于病理学诊断，仅供临床参考。
2．超声检查具有一定的局限性，且产前超声检查受孕妇的各种因素以及胎儿孕周、体位、活动度、胎儿骨骼声影、胎盘、羊水量等多种因素的影响，不可能显示胎儿的所有结构，某些器官或部位可能不能显示或显示不清。以目前的技术条件，胎儿的耳、手指、足趾、眼内容物、生殖器及软组织等超声显示困难。
3．胎儿的发育是一个动态过程，胎儿器官或畸形没有发育到一定的阶段或程度时，超声检查是不可能检出的，因此超声检查不可能发现所有的畸形。每次检查仅反映胎儿当时的情况。
4．产科超声检查的3个重点时间段是孕10～14周、20～26周、32～36周，我们建议您至少在上述时间段内各进行1次超声检查，请您不要错过。
5．产前超声检查包括：一般产科超声检查、常规产前超声检查、系统产前超声检查和针对性产前超声检查。
6．一般常规产科超声检查除主要确认妊娠、了解胎儿生长发育情况外，还在20－26孕周时筛查胎儿的严重致死性畸形（卫生部规定的六大类严重畸形）。系统超声产前检查是对胎儿各系统、器官进行全面检查，应在20－26周时进行，应用高分辨力彩超检查。针对性产前超声检查是在前三种检查发现问题（如畸形、羊水过多或过少等）的基础上针对特定器官、系统或特定目标进行有目的、有重点的检查。（我院未开展）。
7．目前我院因人员技术和设备不具备系统产前超声检查及针对性产前超声检查的资质和准入，不能开展系统产前超声检查及针对性产前超声检查，而只能开展一般常规产科超声检查。
8.若在我院的一般常规产科超声检查发现或怀疑胎儿异常，为了您和您胎儿的安全，敬请您到具有产前诊断资质（能开展针对性产前超声检查等）的上级医院进一步检查。
9.特别提示：胎儿先天性心脏疾病筛查需进行胎儿超声心动图检查，我院尚未开展。
若您和您的家人明白、理解和接受上述的告知，自愿接受本检查，敬请签字：患者/ 监护人/ 委托代理人签名：
与患者关系：医师签名：年月日时年月日时
