控感知识岗前培训

我国医院感染事件回顾
医院感染 后果严重
一、宿州 ——“眼球事件”
2005年12月11日，宿州市 立医院，为10名患者做白 内障手术。 结果10名患者均出现感 染情况，其中9人的单眼眼 球被摘除。
调查结果：病人发生绿脓 杆菌感染
谁夺走了他们的眼球 —绿脓杆菌？
调查发现：


手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术 室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无 菌手术的基本要求。消毒设施没有达到国家规 范要求，所用医疗用品清洗不规范等等。 该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏！
六、肌肉、静脉注射等治疗引发医院 感染暴发事件


河北省保定市孙玉兰诊所。2010年3月，保定市 新市区孙玉兰内科诊所发生“肌肉注射部位感染 ”事件。 存在问题：自2009年10月份开始，共76名患者在 该诊所就诊后出现“注射感染”症状。患者在该 诊所肌肉注射过的药物有利巴韦林、先锋v、等多 种。在就诊20-45天后，许多患者的注射部位出现 硬结、肿块，部分患者的注射部位出现化脓甚至 溃烂出深坑。
（一）10例以上的医院感染暴发； （二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
（三）可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。
科室内医院感染暴发的上报处置流程
短时间内发生3例以上多种症状相同的感染病例 上报科室内负责人 科室内负责人证实后 上报 采取消毒隔离措施 作好流行病学调查和分析
医务处、护理部、医院感染管理科
医院感染不良事件引发医疗纠纷
（二） 安阳市肿瘤医院9例住院病人术后出现抗HCV阳性。 2008年3月到6月，大约280名乳腺癌患者入住河南 安阳市肿瘤医院外三科。然而在进行乳腺癌手术后 ，部分患者却意外感染上了丙肝。经医院确认的患 者感染为9人。卫生局组织专家调查并下发标题为 《安阳市卫生局关于安阳市肿瘤医院9例住院病人 术后出现抗-HCV 阳性事件的通报》


近年其他重大医院感染暴发事件举例
2010年XX县人民医院妇产科病房发生22例剖腹产手术切 口疑似医院感染事件 2011年临汾市尧都区眼科医院白内障患者手术7人感染事 件及处理情况的通报 2011年河南新安县人民医院院长因患者血液透析感染丙肝 被免职 副县长停职 2011年11月安徽省涡阳县丹城鎮發生一起约90人丙肝聚 集性感染疫情 2012年2月广东河源市紫金县响水路 242人丙肝聚集性感 染事件 2012年2月温州15人集体感染非结核分枝杆菌

三、深圳妇儿医院产妇切口感染
1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的
医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月
27日，共计手术292例，发生感染166例，切口 感染率为56.85%。

患者术后出现伤口红肿、化脓、溃烂且长时间不能治愈。患者感染的主 要是“龟型分枝杆菌”。由于这一类感染极为罕见，国内外都缺乏成功 医案，原因：浸泡手术器械进行灭菌的戊二醛浓度配制错误。戊二醛用 于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡10小时，而该院制剂员将新购进未 标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室 使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久 未能发现。由于有关人员对病人极端不负责任，直接导致这起医院感染 暴发事件的发生。46人索赔两千多万 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染， 感染后千疮百孔的手术切口
外源性感染（exogenous infections） 又称可预防性感染或交叉感染，病原体来自病人体外。 －预防措施：消毒、灭菌、隔离、屏障护理等。

内源性感染（endogenous infections）
又称难预防性感染或自身感染，病人体内的正常菌通过移位或活动造 成的感染。
－预防措施： （1）避免扰乱破坏病人的正常防御机制 （2）合理使用抗生素 （3）治疗潜在病灶和带菌状态 （4）采取保护性隔离和选择性去污染措施
西安交通大学医学院第一附属医院
是西北地区最大的综合性 三甲医院 始建于1956年 现有床位2000余张 专家教授300余人 全院有48个专业学科 是卫生部 国家中医药管理 局 解放军总后卫生部联合 评定的全国“百佳医院”



患儿死亡事故发生前，交大一附院不管是哪一天， 门诊楼、住院楼，到处都挤满了患者，无论是挂 号、收费还是取药，都要较长时间排队。 但国庆节期间，该院门诊各科室患者都很少，显 得冷清，挂号收费大厅中，根本不用排队，只要 来了就能办，近20个窗口下，大多只有一个人。 10月6日，记者来到该院住院部，封闭的新生儿 科里连灯光都是半明半暗的，半天不见一个人走 动。妇产科病房的四十多个床位没有一个患者。
哪些情况不属于医院感染？

在皮肤、粘摸开放性伤口只有细菌定植而无临床症状或体征者。 由损伤产生的炎症或由非生物因子刺激产生的炎症。 婴儿经胎盘获得的感染。 患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 与并发症或入院时已存在的感染有关的感染，除非病原体或症状强烈提 示为医院内感染。
医院感染的分类
卫生部通报（文摘）

调查中发现，西安交大医学院第一附属医 院没有按照《医院感染管理办法》的规定 建立有效的医院感染监测制度，不能及时 发现医院感染病例和医院感染暴发，更没 有分析感染源、感染途径，无法采取有效 的处理和控制措施。医院新生儿科在短时 间内连续发生多起感染和死亡病例，医院 未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的 事实。
处理后果


山西省卫生厅、太原市卫生局已于２００９年３ 月３日责令太原公交公司职工医院血液透析室停 业整顿，对山西煤炭中心医院下达了整改意见。 鉴于太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院 对患者感染丙肝负有责任，太原公交公司职工医 院上级主管部门已经撤销医院主持工作的常务副 院长和副院长的职务并给予行政记过处分；山西 煤炭中心医院上级主管部门已经撤销医院主管副 院长的职务并给予警告处分。两所医院血液透析 室主任、护士长等相关责任人被免职。
－不包括：入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感
染
-- 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
下列情况属于医院感染：




1.无明显潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染 ；有明确潜伏期的感染，自入院起超过平均潜伏期后发生的感染为 医院感染 2.本次感染直接与上次住院有关 3.在原有基础上出现其他部位新的感染（脓毒血症迁徙灶除外）， 或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原 来的混合感染）的感染 4. 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染.（经胎盘获得的感染不属 于医院感染） 5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感 染 6. 医务人员在医院工作期间获得的感染
我们所知道的这些 医院感染暴发事件 只是所有暴发事件 的冰山一角！
因此说医院感染问 题无处不在，轻视 感控，代价是巨大 的！
医院感染造成的损失
给患者造成身心的伤害甚至危及生命 给患者的家庭造成不可挽回的损失 对当事医院的声誉造成重创 在医院管理界引起强烈反响 在医务人员中引起强烈震动 在社会上引起广泛关注、影响恶劣

新生儿科死亡患儿主治以上主管医生，主管责任护士暂停工作， 配合调查。 新生儿科病房暂时封闭。待责任完全核实后，对相关责任人再做 进一步处理。 成立专案小组，配合联合调查组开展工作

给予西安交大一附院院长马爱群、副院长吕毅 撤职处分。免去医务部、护理部、新生儿科主 任、护士长的职务。 事件直接经济损失估算——3000万！
医院感染爆发

医院感染爆发：是指在医疗机构或其科室的患 者中短时间内发生3例以上同种同源感染病例 的现象。
疑似医院感染爆发

疑似医院感染爆发：指在医疗机构或其科室的 患者中，短时间内出现3例以上临床症侯群相 识、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例 以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例 现象。
五、2009年广东汕头一医院18名 剖宫产妇术后感染事件

2009年12月广东省汕头市潮阳区谷饶华侨 医院(谷饶中心卫生院)的38名剖宫产患者 中，共有18名发生手术切口感染。经调查， 该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的 手术切口感染，病原菌为快速生长型分枝 杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题 ! 主要原因： 1.手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。 2.忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。 3.医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠 缺。
二、医院感染“西安事件”
事件经过
2008年8月28日至9月16日期间,西安交通大学医学院
第一附属医院新生儿科收治的94名新生儿患者中,有8 名新生儿从9月5日至15日先后死亡 临床表现：自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝 脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日 间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医 院治疗好转。 卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立 即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共 同开展实地调查。 经专家丙肝事件


经调查，有４７名患者在太原公交公司职工医院 进行血液透析，２００８年１２月至２００９年 １月，医院对４７名患者进行检测的结果表明， ２０名患者丙肝抗体阳性。２０名丙肝阳性患者 中有１４名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液 透析 。 卫生部通报指出，经现场检查发现，两所医院违 反了《医院感染管理办法》、《血液透析器复用 操作规范》，存在血液透析患者感染丙肝的隐患。
医院感染暴发报告及处置管理规范
第十条 医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫 生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 （一）5例以上疑似医院感染暴发； （二）3例以上医院感染暴发。
第十三条 医院发生以下情形时，在2小时内向所在地县级卫生
行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。