1.目的：掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性
等，为预防控制医院感染提供科学依据。
2. 范围：全部住院病人。
3. 定义：医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和
在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜
伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
4. 权责：
4.1 医院感染管理科：每月对监测资料进行汇总、统计、分析，每季度向院长书面汇
报，定时向全院医务人员反馈，发现漏报应及时核查补报。
4.2兼职感控管理人员：有义务监督本病区的医院感染登记和上报工作。
4.3经治医师：根据卫生部下发的《医院感染诊断标准》确定临床医院感染病例。
4.4检验科：负责标本监管、检验或监督报告结果，发现异常及时和相关临床科室联
系,并报送医院感染管理科。
5.作业内容：
5.1监管机制及指标：
5.1.1 门诊、病区、麻醉手术室设兼职医院感染管理监控员要求医生、护士各
一名。
5.1.2住院病人发生医院感染，管床医生必须于24小时内在病区早会上报告。
同时立即填写“医院感染病例登记表”报医护部，并及时在医院感染
管理监控活动记录本上登记。
5.1.3医院感染预防与控制的专职人员应与门诊、病区、麻醉手术室的监控员
保持联系，在接到医院感染病例报告的24小时内，完成登记工作。
5.1.4医院感染科负责有关资料的收集、分析、汇总及统计监测资料，定期向
全院公布，并按时上报卫生行政部门。
5.1.5医院感染管理科在出现医院感染流行趋势时，应于12小时内报告主管
院长，并通报相关部门。经调查证实医院感染暴发时按要求逐级上报。
5.1.6院感兼职管理人员必须相对固定，在医院感染管理科的指导下及时组织
主管医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。若有变动应及时
向感染科报告。
5.1.7 监测指标：
5.1.7.1医院感染发病率≤10％。
5.1.7.2医院感染漏报率≤20％。
5.1.7.3手术切口感率≤5％。
5.1.7.4感染病例病原学送检率≥40%。
5.2报告制度
5.2.1临床医生对本科疑似或确诊的医院感染病例须积极留取临床标本及时送病原
学检查、药敏试验及必要的检查。
5.2.2当出现医院感染散发病例时，主管医师应及时向本科室医院感染管理小组负
责人报告，并于24小时内详细填写《医院感染病例报告卡》送医院感染管理
科。填写时应字迹清楚，项目齐全，做到不迟报、不漏报、不错报。
5.2.3同一病人出现多次、多系统、不同部位、不同病原体的感染应分别报告，主
管医师要及时报卡。
5.2.4如同一病区短时间内发生同一病原菌引起的医院感染病例超过3例以上，应
立即报告本科室医院感染管理小组负责人和医院感染管理科，并采取相应的
隔离、防范措施。
5.2.5确诊为传染病的医院感染，除向医院感染管理科报告外，尚需按《中华人民
共和国传染病防治法》的有关规定报告和控制。
5.2.6 科室发生特殊病原体（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、全耐药的铜绿假单胞菌、
全耐药的鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌、耐万古霉素金黄色葡萄球菌）
或者新发病原体的医院感染时，立即向科主任及医院感染管理科报告，积极
配合医院感染管理科采取有效控制措施，减少或杜绝感染的蔓延，并协助做
好流行病学调查。
5.2.7临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立即向科主任报
告及医院感染管理科汇报，并积极配合医院感染管理科调查发病原因，寻找
感染源和途径，采取有效控制措施，控制蔓延。
5.2.8检验科（细菌室）发现从临床标本中分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、全耐药的
铜绿假单胞菌、全耐药的鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌、耐万古霉素
金黄色葡萄球菌、新发病原体、医院感染流行菌株（即短时间内同一科室
分离出3株或以上同种病原菌）时，立即报告医院感染管理科和相关临床
科室,并每月汇总分析特殊耐药菌的分离情况报送医院感染管理科。
5.2.9 医院感染管理科根据《医院感染管理办法》的报告制度向主管领导和有关
部门报告本院发生的医院感染暴发、特殊病原体或新发病原体的情况。
5.3反馈
5.3.1 医院感染科专职人员每周深入科室，了解医院感染病例报告执行情况，及
时发现反馈存在问题。
5.3.2 医院感染管理科每月将各科医院感染上报、感染部位及漏报等情况进行全
院通报。
5.4漏报处理
5.4.1 漏报医院感染1例进行全院通报。
5.4.2 漏报、迟报造成医院感染流行或暴发，依法追究其法律责任。
5.4.3 因科室管理不善，一个季度医院感染病例漏报率＞20%，或因不积极采取
控制措施导致医院感染暴发流行者，予以经济处罚。造成严重后果者，按
卫生部《医院感染管理办法》追究当事人责任。
6.监测指标：
6.1医院感染（例次）发病率≤10％=同期新发医院感染病例（例次）数/观察期间危险人
群人数*100%
6.2医院感染漏报率（＜20％）=应当报告而未报告的医院感染病例数/同期应该报告的医
院感染病例数*100%
6.3手术切口感率≤5％=指定时间内某种手术患者的手术部位感染数/指定时间内某种手术
患者数*100%
6.4抗菌药物使用前病原学送检率（≥40）=病原学检验标本送检例数/同期使用抗菌药物
治疗例数*100%
7.相关文件：
7.1 《医院感染管理办法》
7.2《医院感染诊断标准（试行）》
7.3 《江苏省医院感染爆发事件卫生应急处置预案（试行）》
