附件 1
医疗机构（组织机构代码：）
医疗付费方式：□住院病案首页
健康卡号：第次住院病案号：
姓名性别□ 1. 男 2. 女出生日期年月日年龄国籍
（年龄不足 1 周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2. 已婚 3. 丧偶 4.离婚 9. 其他
现住址省（区、市）市县电话邮编
户口地址省（区、市）市县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□ 1. 急诊 2. 门诊 3. 其他医疗机构转入9. 其他
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断疾病编码
出院诊断疾病编码入院
出院诊断疾病编码
入院病情病情
主要诊断：其他诊断：其他诊断：
入院病情： 1. 有， 2. 临床未确定， 3. 情况不明， 4. 无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1. 无 2. 有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1. 是 2. 否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5. 不详 6. 未查 Rh □ 1. 阴 2. 阳 3. 不详 4. 未查
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□ 1. 甲 2. 乙 3. 丙质控医师质控护士
期年月日
手术及手术及手术
手术及操作医师
切口愈
手术及操作名称麻醉方式麻醉医师
操作编码操作日期级别术者Ⅰ助Ⅱ助合等级
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离院方式□ 1. 医嘱离院 2. 医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3. 医嘱转社区卫生服务机构 / 乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：
4. 非医嘱离院
5. 死亡 9. 其他
是否有出院31 天内再住院计划□ 1.无 2. 有，目的 :
颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟
住院费用（元）：总费用__（自付金额：）
1. 综合医疗服务类：（ 1 ）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：
（4 ）其他费用：
2. 诊断类：（ 5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（8 ）临床诊断项目费：
3. 治疗类：（ 9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10 ）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）
4. 康复类：（ 11 ）康复费：
5. 中医类：（ 12 ）中医治疗费：
6. 西药类：（ 13 ）西药费：（抗菌药物费用：）
7. 中药类：（ 14 ）中成药费：（ 15 ）中草药费：
8. 血液和血液制品类：（ 16 ）血费：（ 17 ）白蛋白类制品费：（ 18 ）球蛋白类制品费：
（19 ）凝血因子类制品费：（ 20 ）细胞因子类制品费：
9. 耗材类：（ 21 ）检查用一次性医用材料费：（ 22 ）治疗用一次性医用材料费：
（23 ）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（ 24 ）其他费：
说明：（一）医疗付费方式 1. 城镇职工基本医疗保险 2. 城镇居民基本医疗保险 3. 新型农村合作医疗 4. 贫困救助 5. 商业医疗保险 6. 全公费7. 全自费8. 其他社会保险9. 其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件 2
住院病案首页部分项目填写说明
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的
项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于
修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔 2001 〕 286 号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名
或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿
拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“- ”。如：联系人没有电话，在电话处填写“- ”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前
按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部
门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名
称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组
织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1 位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为： 1. 城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险； 3. 新型农村合作医疗； 4. 贫困救助； 5. 商业医疗保险； 6. 全公费； 7. 全自费； 8. 其他社会保险； 9. 其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿
拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保
险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民
健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地
区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第 N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的
次数。
