(完整版)反流性食管炎病历模板

食管炎简要病史汇报材料
患者是一名67岁的男性，自述近期出现食管炎相关症状。

以
下为他的病史汇报：
患者自两周前开始出现食管炎的症状，主要包括胸痛、吞咽困难和食管灼热感。

他描述这种胸痛感觉为刺激性和烧灼感，并经常出现在食物进入胃部之后。

吞咽困难使他在进食时变得焦虑不安，导致食欲不振。

患者还提到，他时常感到食管灼热感，尤其是在吃辣食或酸性食物后，这种灼热感会持续一段时间。

他还补充说，他的症状在晚饭后尤为严重，而在早晨时会稍微减轻。

患者表示，他之前没有类似的问题，而且近期并未感染感冒或其他呼吸道疾病。

家族史中没有类似病史，患者也没有过敏史或其他慢性疾病。

患者目前没有服用任何药物。

根据患者的症状表现和病史，初步诊断为食管炎。

在进一步的检查中，需要进行内镜检查以确认诊断，可能需要进行胃酸检测以评估胃酸反流的情况。

治疗上，可以尝试使用抗酸药物和抗炎药物，调整饮食习惯，避免过热、过酸的食物，以及尽量避免食道内压力增加的情况。

需要注意的是，在正式的医学记录中，应该加入患者的详细个人信息、医生的观察和初步诊断，以及其他相关信息。

此处仅提供了一个患者病史汇报的简要示例。

反流性食管炎病历文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为着，烧心以胸骨后为着，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。

发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。

既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。

婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。

46岁闭经。

家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。

体格检查T：36.6℃P：78次/分R：18次/分BP：130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。

颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。

胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

入院记录主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为着，烧心以胸骨后1：近现病史1年来经常于饭后月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治1为着，近疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。

发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。

：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染既往史性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。

：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。

个人史适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

婚姻史：天，经量中等，色暗红，月经史：初潮年龄：28-30岁，行经天数：4-6天，间隔天数：1546岁闭经。

无痛经史。

：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。

家族史体格检查130/80mmHg：次18/分BP：分次：℃：T36.6P78/R发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑对光反射灵敏，调节3mm,无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无反射存在;;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛咽腔无充血，扁桃体不肿大。

颈软无抵抗，两口唇无紫绀，牙龈无充血压痛，听力正常;;侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。

心尖搏动不可明视。

心;正常。

胸骨无压痛分，律齐，各瓣膜听诊区未闻78;前区无隆起，未触及震颤叩诊心浊音界不扩大，心率次/及病理性杂音。

腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。

反流性食管炎门诊病历范文英文回答：Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) Clinic Note. Demographics.Name: [Patient's Name]Date of Birth: [Patient's Date of Birth]Gender: [Patient's Gender]Chief Complaint.Heartburn.Regurgitation.History of Present Illness.The patient is a [patient's age]-year-old [patient's gender] who presents to the clinic with a chief complaintof heartburn and regurgitation. The patient reports thatthe symptoms have been present for approximately [number] months. The patient describes the heartburn as a burning sensation in the chest that occurs after eating or lying down. The patient also reports that the regurgitationoccurs occasionally, and it is usually accompanied by asour taste in the mouth. The patient has tried over-the-counter antacids, which have provided only temporary relief.Past Medical History.The patient has no significant past medical history.Social History.The patient is a non-smoker and drinks alcohol occasionally. The patient is employed as a [patient's occupation].Family History.The patient has a family history of gastroesophageal reflux disease.Physical Examination.Vital signs: BP 120/80 mmHg, HR 72 bpm, RR 16 breaths per minute, T 98.6 F.HEENT: Normocephalic and atraumatic. Pupils equal, round, and reactive to light. Extraocular movements are intact. Oropharynx is clear.Neck: Supple without thyromegaly or lymphadenopathy.Chest: Clear to auscultation bilaterally. No wheezes, rales, or rhonchi.Abdomen: Soft and non-tender. No masses or hepatosplenomegaly.Musculoskeletal: No joint pain or swelling.Laboratory Tests.CBC: Normal.CMP: Normal.Imaging Studies.Upper endoscopy: Mild esophagitis.Diagnosis.Gastroesophageal reflux disease (GERD)。

接诊记录模板1：反流性食管炎浅表性胃炎；1.主观资料：反酸，胃痛半月；患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感,平躺反酸明显；2。

客观资料：一般情况可,大小便正常；辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性；3.评估：反流性食管炎；浅表性胃炎；4。

处置计划:1。

吗丁啉片2片口服1日2次；胃达喜片2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次;2。

清淡饮食；模板2：反流性食管炎浅表性胃炎1。

主观资料:反酸,胃痛半月.患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感,平躺反酸明显,进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。

2。

客观资料：一般情况可，大小便正常。

辅助检查：（2015-08—25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。

3.评估:反流性食管炎、浅表性胃炎4.处置计划：1. 吗丁啉片2片口服1日2次；胃达喜片2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次;2. 清淡饮食模板3：反流性食管炎1.主观资料:反酸、烧心半月。

半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显,自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。

遂来诊.2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常.剑突下压痛，腹平软,余无异常。

辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4。

处置计划：1. 奥美拉唑胶囊口服1粒/3次；胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次;枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次；2. 清淡饮食。

处置计划：1。

5％葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天；0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天；2. 清淡饮食模板3 ：急性肠炎1。

主观资料：腹痛、腹泻1天.于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状,一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊.2.客观资料:PE：T 36。

6℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。

心肺听诊无异常,腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。

*****医院姓名： **** 科室：中西科住院号： 000000*** 姓名： **** 性别：女年龄： 72 岁民族：汉族住址： **** 婚姻：已婚出生日期： 1945-03 证件号码： *****工作单位：暂无职业：农民详细地址： **** 联系电话： -联系人： *** 关系：配偶入院日期： 2017-10-5 病历完成日期： 2017-10-11病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：反酸、烧心 1 年伴吞咽困难 1 月现病史：近 1 年来经常于饭后 1 小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近 1 月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。

发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。

既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。

婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

月经史：初潮年龄： 15 岁，行经天数： 4-6 天，间隔天数： 28-30 天，经量中等，色暗红，无痛经史。

46 岁闭经。

家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。

体格检查T ： 36.6 ℃ P ： 78 次 / 分 R ：18 次/ 分 BP ：130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm,对光反射灵敏，调节反射存在 ; 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道姓名： ****科室：中西科住院号：000000***无分泌物，乳突无压痛，听力正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ; 咽腔无充血，扁桃体不肿大。

反流性食管炎病历范文# 反流性食管炎病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]二、主诉。

“大夫啊，我这嗓子眼儿就跟有把小火在烧似的，还老觉得有东西往上返，难受得很呢，这种情况都好一阵子了。

”患者皱着眉头，带着一丝痛苦地说道。

三、现病史。

患者大概在[X]个月前开始出现症状。

最初就是偶尔感觉饭后有点烧心，就像吃了一大把辣椒似的，从胃里一直烧到嗓子眼儿。

当时没太当回事儿，以为是吃多了或者吃的东西太辣了。

可后来啊，这烧心的感觉越来越频繁，而且还开始往上返酸水儿，尤其是在弯腰或者躺着的时候，那酸水就像调皮的小怪兽，直往嗓子眼儿冲。

有时候晚上睡觉正香呢，突然就被一阵烧心、反酸给弄醒了，这一折腾，就很难再入睡。

患者还发现自己最近胃口也不好了，以前爱吃的东西现在看着就没什么食欲。

吃一点东西就觉得肚子胀胀的，好像食物都堆在胃里不消化似的。

自己试着吃了一些胃药，像什么健胃消食片之类的，但是效果不怎么明显，这才决定来医院好好看看。

四、既往史。

既往身体还算比较健康，没得过什么大病。

不过呢，患者回忆说自己有吸烟的习惯，大概每天[X]支，已经抽了[X]年了。

就像他自己说的：“这烟啊，就像个老伙计，一时半会儿还真戒不掉。

”偶尔也会喝点小酒，大概每周[X]次，每次喝[X]两白酒或者[X]瓶啤酒。

否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

也没有做过什么手术，没输过血。

五、家族史。

家族中无类似疾病患者，父母健在，家族中也没有遗传病史之类的。

六、体格检查。

生命体征：体温：36.8℃，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。

患者看起来有点精神不振，脸色略显苍白。

口腔检查：口腔黏膜无明显异常，未见龋齿、溃疡等。

颈部检查：甲状腺无肿大，颈部淋巴结未触及肿大。

胸部检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心脏听诊：心率75次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部检查：腹部平坦，柔软，无压痛、反跳痛。

入院记录主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。

发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。

既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。

婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。

46岁闭经。

家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。

体格检查T：36.6℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。

颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。

胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。

胃食管反流胃镜报告上
患者姓名：X先生
性别：男
年龄：55岁
就诊日期：YYYY年MM月DD日
主要症状：
患者主要症状为胃灼热、胃痛、反酸、嗳气等，出现时间约半年。

胃镜检查所见：
1.食管：食管黏膜光滑，无充血、溃疡及息肉。

2.胃：胃腔大小适中，黏膜颜色正常，局部散在可见红点状充血，胃壁柔软，刺激性试验阴性。

3.贲门：贲门未见异常。

4.幽门部：幽门管开放畅通，未见狭窄。

5.胃窦：胃窦黏膜光滑，未见异常。

6.胃体：胃体壁及黏膜正常。

7.胃底：胃底黏膜光滑，未见异常。

8.十二指肠球部：十二指肠球部未见异常。

9.乙状结肠：乙状结肠未见异常。

10.回肠末段：回肠末段未见异常。

结论：
根据胃镜检查结果，患者的食管、胃、十二指肠及结肠等部位未见明显异常。

反流性食管炎门诊病历范文英文回答：Reflux esophagitis is a common gastrointestinal disorder that affects the lining of the esophagus. It occurs when stomach acid flows back into the esophagus, causing inflammation and irritation. The symptoms of reflux esophagitis can vary from mild to severe, including heartburn, regurgitation, chest pain, and difficulty swallowing.There are several factors that can contribute to the development of reflux esophagitis. One of the main causesis a weakened lower esophageal sphincter (LES), which is responsible for preventing stomach acid from flowing back into the esophagus. Other factors include obesity, pregnancy, smoking, and certain medications.To diagnose reflux esophagitis, a doctor may perform an upper endoscopy, which involves inserting a thin tube witha camera into the esophagus to examine the lining. This procedure can also be used to take biopsies and assess the severity of the inflammation. Additionally, a pH test may be conducted to measure the acid levels in the esophagus.Treatment for reflux esophagitis aims to relieve symptoms and reduce inflammation. Lifestyle modifications can be effective, such as avoiding trigger foods, losing weight, and quitting smoking. Medications such as proton pump inhibitors (PPIs) and H2 blockers can also be prescribed to reduce acid production and promote healing of the esophagus. In severe cases, surgery may be necessary to strengthen the LES and prevent acid reflux.It is important for patients with reflux esophagitis to make dietary and lifestyle changes to manage their condition. This may include avoiding spicy and fatty foods, eating smaller meals, and elevating the head of the bed while sleeping. Regular exercise and stress management techniques can also help reduce symptoms.In conclusion, reflux esophagitis is a common conditionthat can cause discomfort and irritation. With proper diagnosis and treatment, most patients can effectively manage their symptoms and improve their quality of life.中文回答：反流性食管炎是一种常见的胃肠道疾病，影响食管的内膜。