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食管炎简要病史汇报材料
患者是一名67岁的男性，自述近期出现食管炎相关症状。
以
下为他的病史汇报：
患者自两周前开始出现食管炎的症状，主要包括胸痛、吞咽困难和食管灼热感。
他描述这种胸痛感觉为刺激性和烧灼感，并经常出现在食物进入胃部之后。
吞咽困难使他在进食时变得焦虑不安，导致食欲不振。
患者还提到，他时常感到食管灼热感，尤其是在吃辣食或酸性食物后，这种灼热感会持续一段时间。
他还补充说，他的症状在晚饭后尤为严重，而在早晨时会稍微减轻。
患者表示，他之前没有类似的问题，而且近期并未感染感冒或其他呼吸道疾病。
家族史中没有类似病史，患者也没有过敏史或其他慢性疾病。
患者目前没有服用任何药物。
根据患者的症状表现和病史，初步诊断为食管炎。
在进一步的检查中，需要进行内镜检查以确认诊断，可能需要进行胃酸检测以评估胃酸反流的情况。
治疗上，可以尝试使用抗酸药物和抗炎药物，调整饮食习惯，避免过热、过酸的食物，以及尽量避免食道内压力增加的情况。
需要注意的是，在正式的医学记录中，应该加入患者的详细个人信息、医生的观察和初步诊断，以及其他相关信息。
此处仅提供了一个患者病史汇报的简要示例。
反流性食管炎病历文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为着，烧心以胸骨后为着，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T：36.6℃P：78次/分R：18次/分BP：130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
入院记录主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为着，烧心以胸骨后1：近现病史1年来经常于饭后月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治1为着，近疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染既往史性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
个人史适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
婚姻史：天，经量中等，色暗红，月经史：初潮年龄：28-30岁，行经天数：4-6天，间隔天数：1546岁闭经。
无痛经史。
：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
家族史体格检查130/80mmHg：次18/分BP：分次：℃：T36.6P78/R发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑对光反射灵敏，调节3mm,无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无反射存在;;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两口唇无紫绀，牙龈无充血压痛，听力正常;;侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心;正常。
胸骨无压痛分，律齐，各瓣膜听诊区未闻78;前区无隆起，未触及震颤叩诊心浊音界不扩大，心率次/及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
反流性食管炎门诊病历范文英文回答：Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) Clinic Note. Demographics.Name: [Patient's Name]Date of Birth: [Patient's Date of Birth]Gender: [Patient's Gender]Chief Complaint.Heartburn.Regurgitation.History of Present Illness.The patient is a [patient's age]-year-old [patient's gender] who presents to the clinic with a chief complaintof heartburn and regurgitation. The patient reports thatthe symptoms have been present for approximately [number] months. The patient describes the heartburn as a burning sensation in the chest that occurs after eating or lying down. The patient also reports that the regurgitationoccurs occasionally, and it is usually accompanied by asour taste in the mouth. The patient has tried over-the-counter antacids, which have provided only temporary relief.Past Medical History.The patient has no significant past medical history.Social History.The patient is a non-smoker and drinks alcohol occasionally. The patient is employed as a [patient's occupation].Family History.The patient has a family history of gastroesophageal reflux disease.Physical Examination.Vital signs: BP 120/80 mmHg, HR 72 bpm, RR 16 breaths per minute, T 98.6 F.HEENT: Normocephalic and atraumatic. Pupils equal, round, and reactive to light. Extraocular movements are intact. Oropharynx is clear.Neck: Supple without thyromegaly or lymphadenopathy.Chest: Clear to auscultation bilaterally. No wheezes, rales, or rhonchi.Abdomen: Soft and non-tender. No masses or hepatosplenomegaly.Musculoskeletal: No joint pain or swelling.Laboratory Tests.CBC: Normal.CMP: Normal.Imaging Studies.Upper endoscopy: Mild esophagitis.Diagnosis.Gastroesophageal reflux disease (GERD)。
接诊记录模板1：反流性食管炎浅表性胃炎；1.主观资料：反酸，胃痛半月；患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感,平躺反酸明显；2。
客观资料：一般情况可,大小便正常；辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性；3.评估：反流性食管炎；浅表性胃炎；4。
处置计划:1。
吗丁啉片2片口服1日2次；胃达喜片2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次;2。
清淡饮食；模板2：反流性食管炎浅表性胃炎1。
主观资料:反酸,胃痛半月.患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感,平躺反酸明显,进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2。
客观资料：一般情况可，大小便正常。
辅助检查：（2015-08—25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。
3.评估:反流性食管炎、浅表性胃炎4.处置计划：1. 吗丁啉片2片口服1日2次；胃达喜片2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次;2. 清淡饮食模板3：反流性食管炎1.主观资料:反酸、烧心半月。
半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显,自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。
遂来诊.2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常.剑突下压痛，腹平软,余无异常。
辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4。
处置计划：1. 奥美拉唑胶囊口服1粒/3次；胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次;枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次；2. 清淡饮食。
处置计划：1。
5％葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天；0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天；2. 清淡饮食模板3 ：急性肠炎1。
主观资料：腹痛、腹泻1天.于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状,一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊.2.客观资料:PE：T 36。
6℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常,腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。
*****医院姓名： **** 科室：中西科住院号： 000000*** 姓名： **** 性别：女年龄： 72 岁民族：汉族住址： **** 婚姻：已婚出生日期： 1945-03 证件号码： *****工作单位：暂无职业：农民详细地址： **** 联系电话： -联系人： *** 关系：配偶入院日期： 2017-10-5 病历完成日期： 2017-10-11病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：反酸、烧心 1 年伴吞咽困难 1 月现病史：近 1 年来经常于饭后 1 小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近 1 月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
月经史：初潮年龄： 15 岁，行经天数： 4-6 天，间隔天数： 28-30 天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46 岁闭经。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T ： 36.6 ℃ P ： 78 次 / 分 R ：18 次/ 分 BP ：130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm,对光反射灵敏，调节反射存在 ; 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道姓名： ****科室：中西科住院号：000000***无分泌物，乳突无压痛，听力正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ; 咽腔无充血，扁桃体不肿大。
反流性食管炎病历范文# 反流性食管炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]二、主诉。
“大夫啊，我这嗓子眼儿就跟有把小火在烧似的，还老觉得有东西往上返，难受得很呢，这种情况都好一阵子了。
”患者皱着眉头，带着一丝痛苦地说道。
三、现病史。
患者大概在[X]个月前开始出现症状。
最初就是偶尔感觉饭后有点烧心，就像吃了一大把辣椒似的，从胃里一直烧到嗓子眼儿。
当时没太当回事儿，以为是吃多了或者吃的东西太辣了。
可后来啊，这烧心的感觉越来越频繁，而且还开始往上返酸水儿，尤其是在弯腰或者躺着的时候，那酸水就像调皮的小怪兽，直往嗓子眼儿冲。
有时候晚上睡觉正香呢，突然就被一阵烧心、反酸给弄醒了，这一折腾，就很难再入睡。
患者还发现自己最近胃口也不好了，以前爱吃的东西现在看着就没什么食欲。
吃一点东西就觉得肚子胀胀的，好像食物都堆在胃里不消化似的。
自己试着吃了一些胃药，像什么健胃消食片之类的，但是效果不怎么明显，这才决定来医院好好看看。
四、既往史。
既往身体还算比较健康，没得过什么大病。
不过呢，患者回忆说自己有吸烟的习惯，大概每天[X]支，已经抽了[X]年了。
就像他自己说的：“这烟啊，就像个老伙计，一时半会儿还真戒不掉。
”偶尔也会喝点小酒，大概每周[X]次，每次喝[X]两白酒或者[X]瓶啤酒。
否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
也没有做过什么手术，没输过血。
五、家族史。
家族中无类似疾病患者，父母健在，家族中也没有遗传病史之类的。
六、体格检查。
生命体征：体温：36.8℃，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。
患者看起来有点精神不振，脸色略显苍白。
口腔检查：口腔黏膜无明显异常，未见龋齿、溃疡等。
颈部检查：甲状腺无肿大，颈部淋巴结未触及肿大。
胸部检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心脏听诊：心率75次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部检查：腹部平坦，柔软，无压痛、反跳痛。
入院记录主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T：36.6℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
胃食管反流胃镜报告上
患者姓名：X先生
性别：男
年龄：55岁
就诊日期：YYYY年MM月DD日
主要症状：
患者主要症状为胃灼热、胃痛、反酸、嗳气等，出现时间约半年。
胃镜检查所见：
1.食管：食管黏膜光滑，无充血、溃疡及息肉。
2.胃：胃腔大小适中，黏膜颜色正常，局部散在可见红点状充血，胃壁柔软，刺激性试验阴性。
3.贲门：贲门未见异常。
4.幽门部：幽门管开放畅通，未见狭窄。
5.胃窦：胃窦黏膜光滑，未见异常。
6.胃体：胃体壁及黏膜正常。
7.胃底：胃底黏膜光滑，未见异常。
8.十二指肠球部：十二指肠球部未见异常。
9.乙状结肠：乙状结肠未见异常。
10.回肠末段：回肠末段未见异常。
结论：
根据胃镜检查结果，患者的食管、胃、十二指肠及结肠等部位未见明显异常。
反流性食管炎门诊病历范文英文回答：Reflux esophagitis is a common gastrointestinal disorder that affects the lining of the esophagus. It occurs when stomach acid flows back into the esophagus, causing inflammation and irritation. The symptoms of reflux esophagitis can vary from mild to severe, including heartburn, regurgitation, chest pain, and difficulty swallowing.There are several factors that can contribute to the development of reflux esophagitis. One of the main causesis a weakened lower esophageal sphincter (LES), which is responsible for preventing stomach acid from flowing back into the esophagus. Other factors include obesity, pregnancy, smoking, and certain medications.To diagnose reflux esophagitis, a doctor may perform an upper endoscopy, which involves inserting a thin tube witha camera into the esophagus to examine the lining. This procedure can also be used to take biopsies and assess the severity of the inflammation. Additionally, a pH test may be conducted to measure the acid levels in the esophagus.Treatment for reflux esophagitis aims to relieve symptoms and reduce inflammation. Lifestyle modifications can be effective, such as avoiding trigger foods, losing weight, and quitting smoking. Medications such as proton pump inhibitors (PPIs) and H2 blockers can also be prescribed to reduce acid production and promote healing of the esophagus. In severe cases, surgery may be necessary to strengthen the LES and prevent acid reflux.It is important for patients with reflux esophagitis to make dietary and lifestyle changes to manage their condition. This may include avoiding spicy and fatty foods, eating smaller meals, and elevating the head of the bed while sleeping. Regular exercise and stress management techniques can also help reduce symptoms.In conclusion, reflux esophagitis is a common conditionthat can cause discomfort and irritation. With proper diagnosis and treatment, most patients can effectively manage their symptoms and improve their quality of life.中文回答：反流性食管炎是一种常见的胃肠道疾病，影响食管的内膜。
患者王先生，42岁，因“反酸、烧心10余年，夜间憋醒6年”收入院。
患者10余年前，无明显诱因出现反酸、烧心、偶有口干、嗳气，在当地县医院行上消化道造影示慢性胃炎，口服胃药治疗有效，后症状反复发作，间断服用“多潘立酮、法莫替丁、奥美拉唑等”，可控制症状。
6年前夜间突然被憋醒，那个夜晚他记忆犹新，那晚他做了一个噩梦，梦中有一双有力的大手，扼住他的喉咙，他拼命的挣扎，却始终不能挣脱那双有力的大手，想大声呼救，但是一句话也说不出来，他正要绝望的时候却惊醒了。
原来是一场噩梦，他坐了起来，大口的喘着气，胸部憋的难受，刚才那种频死感笼罩着他，简直太可怕了。
后来呼吸逐渐顺畅了，他才发现自己已是浑身大汗。
他庆幸这只是噩梦，殊不知这个噩梦才刚刚开始。
以后的每个夜晚，他都会从睡梦中憋醒。
以后他对睡眠产生强烈的恐惧感，不敢睡觉，生怕在梦中憋死过去再也醒不过来。
他又渴望睡觉，睡眠极度缺乏，让他整天浑浑噩噩、疲惫不堪，真想躺下去再也不醒来，曾到郑大一附院呼吸睡眠科就诊，行呼吸睡眠监测后被诊断为“呼吸睡眠暂停综合症”，医师建议其购买呼吸机治疗，但家中经济条件有限，支持不了呼吸机昂贵的价格，他不肯放弃,全国各大医院都去过了，吃了很多的药物，但是都没有效果，有一天他看到大河报上关于季锋教授的专访的时候，他看到季锋教授治疗过像他这样的患者时，他感到自己有救了，随即就拨打科室的电话进行咨询，季锋教授详细听了他的症状表现后，建议其办转诊，来我科住院检查治疗，他随即就办了转诊，入住我科，对他行食管测压检查示：“食管下括约肌压力偏低，食管裂孔疝可能”。
24小时PH监测示：“食管病理性酸反流重度”。
睡眠呼吸监测示“符合呼吸睡眠暂停综合症，阻塞型，中度”。
最后确诊为胃食管反流病，季锋教授为他进行了腹腔镜下胃底折叠并食管裂孔疝修补术，术后他的打鼾症状明显减轻，晚上睡觉再也未在憋醒。
他对季锋教授万分感谢的说“季锋教授就是他的救命恩人呀，我再也不怕晚上睡觉被憋醒了”。
巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。
神经系统：见专科检查。
专科检查神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。
嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）左侧巴彬斯基征（-）右侧（-）。
实验室及特殊检查血常规：RBC:4.17*1012/L,WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L,PLT：153*109/L；腹部彩超示：双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：反流性食管炎住院医师：2017-10-511：00首次病程记录患者****，女，72岁，以“反酸、烧心1年伴吞咽困难1月”为主诉入院。
近1年来经常于饭后1/分，，直-）。
住院医师：肝脾肋2017-10-1009:00今日查房,患者诉：反酸、烧心症状明显好转,但体位改变时眩晕依然存在，无恶心呕吐。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.6℃,血压120/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
胃食管反流病患者的临床病例分析胃食管反流病，又被称为胃酸逆流病，是一种常见的消化系统疾病。
它的主要症状包括胸骨后灼热感、反酸、咳嗽、喉咙痛和嗓音嘶哑等。
这种疾病对患者的生活质量造成了重大影响，因此临床医生积极探索和研究胃食管反流病的病因、诊断和治疗方法，并通过一系列临床病例来进一步深入了解这一疾病。
1. 病例描述患者为一名45岁男性，主诉反酸和咳嗽的症状已持续半年。
患者平时的生活习惯并没有明显的不良因素，但每天睡前饭后均有咖啡和烟草使用习惯。
进一步询问患者症状，发现他经常感到胸骨后灼热感和胃酸逆流，尤其是在夜间卧位时症状更为明显。
2. 检查和评估患者进行了胃镜检查，结果显示胃食管反流病有一定程度的食管粘膜炎症。
此外，医生还进行了24小时食管pH监测，结果显示食管近端的pH值很低，进一步印证了诊断。
综合病例分析和检查结果，医生初步诊断该患者为胃食管反流病。
3. 治疗和康复基于患者的病情和病史，医生建议他首先改变饮食习惯，避免食用过辛辣、油腻和酸性食物。
此外，戒除烟草和咖啡是治疗的重要一环。
医生还为患者开具了抗酸药物来减轻症状，并嘱咐他卧位时尽量抬高头部以减少胃液反流的可能性。
4. 随访和效果评估患者在治疗后进行了一段时间的随访。
他的症状有所缓解，咳嗽和反酸的频率明显下降。
通过进一步的食管镜检查，医生也发现食管粘膜炎症有所减轻。
这表明患者的病情得到了有效控制，并且治疗方案取得了良好的效果。
5. 讨论与结论胃食管反流病是一种常见的消化系统疾病，患者常常表现为胸骨后灼热感、反酸、咳嗽等症状。
通过临床病例分析，我们可以了解到该病的病因与不良饮食习惯、咖啡和烟草使用等因素密切相关。
治疗方面，针对患者的病情和病史，合理调整饮食、戒烟戒咖啡和使用抗酸药物是有效的治疗方法。
随访和效果评估对于治疗的进展具有重要指导作用，早期发现和干预可以更好地控制和管理该疾病。
综上所述，胃食管反流病是一种常见且影响生活质量的疾病。
胃食管反流病病例讨论记录病例讨论记录：胃食管反流病病例患者信息：患者性别：男患者年龄：65岁病史：长期有胃食管反流病症状，最近数月症状加重。
主要症状：反复出现胸骨后烧灼感、胃酸倒流、咽喉部烧灼感、嗳气、反酸等。
检查结果：上消化道内镜检查发现食管黏膜糜烂和溃疡，LESC判定为Ⅱ级；24小时食管pH监测显示明显的酸反流。
讨论内容：1. 根据患者的病史和症状，我们初步诊断为胃食管反流病。
进一步需要确定病情的轻重程度和可能的并发症。
2. 上消化道内镜检查结果显示食管黏膜糜烂和溃疡，这表明病情已经较为严重，需要进行治疗。
3. 根据24小时食管pH监测结果显示明显的酸反流，这进一步支持了我们的初步诊断。
监测结果使用酸反流指数AR，值越高表示酸反流越严重。
4. 对于轻型胃食管反流病病例，可以试用非药物治疗方法，如改变饮食习惯、避免躺下休息之后立即进食、减少辛辣食物摄入等。
但由于该病例的病情较重，需要考虑药物治疗和其他更进一步的治疗措施。
5. 对于这种程度较重的胃食管反流病，常用的药物治疗包括质子泵抑制剂（PPI）和H2受体阻滞剂。
我们可以考虑在患者病情稳定后尝试口服质子泵抑制剂来减少胃酸分泌。
6. 虽然药物治疗方式可以缓解症状和减轻炎症，但是对于结构性病变（如LES功能障碍）导致的胃食管反流病需要考虑手术治疗。
我们可以讨论是否将患者推荐给胃肠外科医生进行评估。
7. 此外，给予患者一些建议：避免久坐，保持良好的饮食习惯，避免暴饮暴食，戒烟和限制酒精摄入等。
8. 随访：需要定期随访患者的症状变化和治疗效果，可以通过电话、面谈或其他联系方式进行。
以上是对胃食管反流病病例讨论的记录。
具体的治疗方案需要结合患者的具体病情和医生的判断来确定。
入院记录
主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月
现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查
T：36.6℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：130/80mmHg
发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道
无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。
神经系统：见专科检查。
专科检查
神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。
嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）左侧巴彬斯基征（-）右侧（-）。
实验室及特殊检查
血常规：RBC:4.17*1012/L, WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L, PLT：153*109/L；腹部彩超示：双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：反流性食管炎
住院医师：
2017-10-5 11：00 首次病程记录
患者****，女，72岁，以“反酸、烧心1年伴吞咽困难1月”为主诉入
院。
近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨
后为著，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院
住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、
黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
入
院查体：T：36.6℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：130/80mmHg。
神志清，精神欠
佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻
及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，
心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部无阳性体征。
双下肢无
水肿。
神志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充
分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
右侧
鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧咽反射减弱，感觉系统无异常，右侧肌张力亢进。
颈软，
双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）左侧巴彬斯基征（-）右侧（-）。
入院诊断：
反流性食管炎。
诊断依据：1.老年患者，有反酸，烧心，吞咽困难症状。
2：辅助检查：
血常规：RBC:4.17*1012/L, WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L, PLT：153*109/L；腹部彩超示：
双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管
血流速度减慢。
诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予抑制胃酸
分泌，控制症状等支持对症治疗。
住院医师：
2017-10-6 08:20
今日查房,患者诉：平卧位闭目时，反酸、烧心症状较以前稍有好转,但体位改变
时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。
饮食欠佳,睡眠欠佳.神志清,精神差,心肺听诊无
异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
嘱患者注意休息,今日继续按原方案
执行用药。
主治医师: 2017-10-8 09:30
今日查房,患者诉：反酸、烧心症状较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，
伴有恶心感觉。
饮食欠佳,睡眠欠佳.神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,
肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今嘱患者注意休息,今日治疗暂无更改。
住院医师:
2017-10-10 09:00
今日查房,患者诉：反酸、烧心症状明显好转,但体位改变时眩晕依然存在，无恶
心呕吐。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.6℃,血压120/70mmHg,神志清,精神差,心
肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今日嘱患者注意休息,今日
治疗同前。
住院医师:
2017-10-11 08:30
今日查房,患者未诉明显不适,饮食睡眠可,大小便正常。
心肺功能无异常.腹软,
无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
患者要求出院，准其出院，告知院外注意事项，
嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。
住院医师：
出院记录
姓名：**** 入院日期：2017-10-5
性别：女出院日期：2017-10-11
年龄：72岁住院天数： 6天
入院情况：患者****，女，72岁，以“反酸、烧心1年伴吞咽困难1月”为主诉入院。
近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
血常规：RBC:4.17*1012/L, WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L, PLT：153*109/L；腹部彩超示：双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
入院诊断: 反流性食管炎
诊疗经过：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持等综合治疗后，现患者病情明显好转，要求出院，院外继续巩固治疗，告知院外注意事项，已给予办理。
出院诊断：反流性食管炎
出院医嘱：1.院外继续巩固治疗；
2.清淡饮食；
3.预防感冒；
4.不适随诊。
住院医师：。
