保留前列腺周围解剖结构在机器人前列腺癌根治术中的应用
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机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术的应用现状
机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术的应用现状顾晓;杨进;Wong,Carson【期刊名称】《实用临床医药杂志》【年(卷),期】2014(018)021【总页数】4页(P222-225)【关键词】2型糖尿病;人体体成分;生物电阻抗【作者】顾晓;杨进;Wong,Carson【作者单位】扬州大学临床医学院泌尿外科,江苏扬州225001;美国俄克拉荷马大学医学中心泌尿外科;扬州大学临床医学院泌尿外科,江苏扬州225001;美国范德堡大学泌尿外科;美国俄克拉荷马大学医学中心泌尿外科【正文语种】中文【中图分类】R6972001年德国医生Binder和法国医生Abbou[1-2]分别报道机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术(RALP)，此项技术已历经十余年的发展，已经成为国际腔内泌尿外科21世纪初最耀眼的成就。
前列腺癌是西方国家男性发病率第2位的恶性肿瘤，PSA筛查的推广和前列腺多点穿刺活检的广泛应用使更多局限性前列腺癌能够在早期发现，RALP在发达国家获得了迅猛的发展。
大量临床研究报道对RALP 的评价更趋客观与全面。
本文总结RALP的应用现状并与传统腹腔镜下(LRP)和耻骨后根治性前列腺切除术(RRP)进行比较。
1 外科机器人系统的诞生与发展2000年，美国食品与药品管理局批准临床应用由美国加州“直观外科”公司生产的达芬奇机器人系统即第1代标准机器人系统，包括主刀医生控制台和较为庞大的机械臂组件，前者有放大与三维视觉功能，后者有3个机械臂，手术时其远端装配仿真内腔腕手术器械[3]。
该手术系统首先被应用于心脏外科手术，之后由泌尿外科医生成功应用于根治性前列腺切除术。
该公司2006、2009和2010年分别推出了第2代(达芬奇S)、第3代(达芬奇Si)和第4代(达芬奇Si-e)外科机器人系统，医生控制台支持双人操作，视觉系统有10倍放大功能和更佳的三维高清和高保真显像，机械臂组件为流线型设计，易于安置于手术区，机械臂增加至4个，内腔腕达到与人手相似或更高的灵活度，2者结合使动作的自由度高达7度，包括机械臂关节上下、前后、自由运动与内腔腕的左右、旋转、开合、末端关节弯曲共7种动作，可做540°旋转，且每个关节活动度大于180度，该系统具有除颤功能。
机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术中ERAS的应用
机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术中ERAS的应用（江苏南京大学医学院附属鼓楼医院江苏南京210008）【摘要】目的：观察机器人辅助腹腔镜下前列腺癌术中加速康复外科策略（ERAS）的作用。
方法：选取2017年1月至2018年6月本院收治行机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术的患者40例，按数字随机表分为两组，各20例。
对照组行常规麻醉，观察组行ERAS 麻醉，对比两组术后观察指标：术后疼痛VAS评分，术后恶心呕吐，头晕，下床早期恢复时间，开始进水时间，开始进食时间，肠道功能恢复时间，住院天数。
结果：观察组术后6、12、24 h的VAS疼痛评分分别为（2.95±0.21）、（2.5±0.21）和（1.65±0.17），均低于对照组，但差异无统计学意义（P >0.05）。
观察组术后恶心呕吐3人(15%)，头晕1人(5%)，下床早期恢复时间（6.90±1.98）h，开始进水时间（3.50±1.51）h，开始进食时间（7.60±2.66）h，首次通气时间（21.90±6.25）h，住院天数（4.05±1.15）天，均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术ERAS组和对照组术后疼痛都明显减轻，应用ERAS策略可以更好促进术后早日恢复，提高患者满意度。
【关键词】前列腺癌；加速康复外科；机器人；腹腔镜；疼痛；术后恢复【中图分类号】R737.25 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）01-0262-01背景：随着科技的发展及医疗技术的提高，医学模式逐渐从以疾病为中心的传统医学模式过渡到以病人为中心，以健康为中心的生物-心理-社会医学模式。
加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）最早于20世纪90年代由丹麦外科医生Kehlet [1] 提出，以循证医学证据为基础，对围术期临床路径进行优化，通过外科、麻醉、护理、营养及运动治疗等多学科协作，以缓解手术创伤应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，促进患者快速康复。
前列腺癌根治术神经保留相关问题探讨
癌根治术后性功能恢复率为５４％ ～９０％ ［４］。前列 侧、精囊腺的后外侧走行，盆丛最大前后径为
腺癌根治术后尿失禁对许多男性来说是一个毁灭 （３． ７ ±０． ８）ｃｍ，上下径为（３． ３ ± ０． ９）ｃｍ，前后径、
性的问题，平均来讲，１６％ 的男性在１２ 个月时仍有 上下径交点距肛门（９． ５ ±１． ６）ｃｍ。袁磊［７］等认为
通信作者：朱耀丰， ： ※
Ｅｍａｉｌ ｆｅｎｇ２２０９＠ １６３． ｃｏｍ
—６ —
· 专 家 论 坛 ·
尿管行走，位于膀胱颈的侧面，支配膀胱的侧后 入尖部的后外侧。ＮＶＢ 与前列腺被膜间的距离非 壁，膀胱的前表面没有神经支配。刘伯锋［８］等认 常窄。目前被广泛接受的观点认为ＮＶＢ 位于前列 为海绵体神经自ＩＨＰ 发出后在前列腺基底部与血 腺筋膜和肛提肌之间，散在分布于前列腺的 管伴行，形成神经血管束（ｎｅｕｒｏｖａｓｃｕｌａｒ ， ｂｕｎｄｌｅｓ １ ～ １１ 点方向，以前列腺外侧为主，２ ／ ３ 的神经纤维 ＮＶＢ），既往经典理论认为ＮＶＢ 在前列腺基底部、 分布在前列腺后外侧，１／３ 分布在前列腺前外侧 中部及尖部的后外侧行走，在前列腺的侧后方前 （见图１）；在前列腺尖部水平分布于前列腺和尿道 行，除一些支配前列腺的分外，主干一直走行至尿 的后外侧；在３ ～５ 点、７ ～９ 点方向穿出尿生殖膈； 道膜部的两侧和后外侧，穿过尿生殖膈最终在尿 其到达膜部尿道后，分为两支：表浅支沿外括约肌 道球部的背侧１ 点、１１ 点处进入阴茎海绵体，支配 两侧３ 点和９ 点走行，深支穿肌肉入尿道球腺。 勃起组织。ＮＶＢ 向下走行便是主要支配阴茎海绵 ＮＶＢ 主要支配阴茎海绵体、前列腺、尿道内括约肌 体的神经。在前列腺尖部水平分支出一个很小的 和外括约肌中的平滑肌［６］。 神经束到前列腺，被称为下脚。它直接穿透膜进
机器人辅助完全后入路筋膜内前列腺癌根治术的初步经验分享
膀胱后入路手术成为可能！
先行者：Aldo Massimo Bocciardi
Aldo Massimo Bocciardi Department of Urology, Niguarda Ca’ Granda Hospital, Milan, Italy
后入路与传统RAPL手术过程的区别
无需打开膀胱前间隙、盆内筋膜。
前列腺前方和两侧的结构与尿控、性功能关系密切； 耻骨后入路不可避免地会破坏这些重要的生理结构。
新的尝试：膀胱后入路
机器人手术的优势
机器人手术更清晰、更精确、更稳定、更灵活、学习曲线 更短、更微创。
机器臂内腕的灵活旋转弥补了腹腔镜手术的操作死角。
三号机器臂的辅助有利于手术操作空间的保持，使手术视 野更为清晰。
离断尿道
膀胱颈尿道吻合
关闭腹膜，恢复膀胱前列腺后解剖结构ຫໍສະໝຸດ 术视频术后患者尿控恢复情况
75%（15/20）患者术后拔除导尿管后即能完全控尿，没有用到 尿不湿。 90%1周内完全控尿。 100%术后1月内控尿完全恢复。
后入路RALP的优势
不需要打开盆内筋膜，完全避开前列腺周围血管与神经、耻骨 前列腺韧带、阴茎副动脉等解剖结构，而这些结构对尿控和性 功能是至关重要的。
这种术式仅仅在Douglas窝处对腹膜进行了一个长约5-6cm的切 开和缝合，保留了完整的腹膜和脐韧带，几乎对前列腺前方及 两侧正常的生理解剖结构没有任何破坏，最大程度做到了真正 的体内微创。 术后尿控恢复时间较传统RALP明显缩短。
小结
完全后入路筋膜内前列腺癌根治术可以最 大程度保留前列腺周围结构，使术后早期 尿控恢复时间明显缩短。
无需离断耻骨前列韧带和缝扎DVC。 需悬吊膀胱。 经Douglas窝迅速找到并处理输精管、精囊，分离膀胱颈。 完全筋膜内切除前列腺。
保留神经的机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术研究进展
学 基 础 作 一综 述 。 关键词 ： 前 列 腺 癌 根 治术 ； 机器人辅 助 ； 保 留神 经 ； 前 列 腺 癌
中 图分 类 号 ： Ｒ ７ ３ ７ ． ２ ５ 文献标志码 ： Ａ
前 列 腺 癌 根 治 术 治 疗 早 期 局 限 性 前 列 腺 癌 因 其 疗 效 确
５ ２ 的 患 者 其 海 绵 体 神 经 广 泛 分 布 于 前 列 腺 侧 面 ｊ 。 Ｋ ＡＩ ＨＯ 等 电 刺 激 前 列 腺 外 侧 截 石 位 １点 至 ５点 位 置 内 的 神 经 纤 维 均 可 导 致 阴 茎 海 绵 体 内压 力 增 加 ， 其中 ４ 、 ５点 位 置 的反 应 强 于 １至 ３点 位 置 。然 而 ， 免 疫 组 化 染 色 显 示 前 外 侧 神经 纤 维 中 与 勃 起 功 能 相 关 的 副 交 感 神 经 所 占 比 例 在 个 体 间 存 在 较 大 差 异 ］ ， 保 留 这 些 神 经 是 否 可 以改 善 术 后 勃 起 和 控 尿 功 能仍 存 争 议 。 １ ． ２ 前 列 腺 周 围筋 膜 前 列 腺 前 表 面 由 内 向外 覆 盖 三 层 筋 膜， 依次是前列腺包膜 、 盆侧 筋膜 和盆 内筋膜 ， 而 盆 侧 筋 膜 又 分 为 前列 腺 筋 膜 和 肛 提 肌 筋 膜 ， 其 中 前 列 腺 筋 膜 和 前 列 腺 包
膜相互移 行； 前 列 腺 后 表 面经 由狄 氏筋 膜 与 直 肠 前 壁 分 隔 ， 狄 氏筋 膜 附着 于前 列 腺包 膜 后 壁 ， 向上 覆 Biblioteka 精 囊 后 壁 ， 向 前 与 前
切， 术 后 生 存 时 间 长 而 成 为 金 标 准 。 ＭＩ Ｉ Ｉ Ｉ Ｎ 提 出 的 耻 骨 后
现 代 泌 尿 外 科 杂 志
中 图分 类 号 ： Ｒ ７ ３ ７ ． ２ ５ 文献标志码 ： Ａ
前 列 腺 癌 根 治 术 治 疗 早 期 局 限 性 前 列 腺 癌 因 其 疗 效 确
５ ２ 的 患 者 其 海 绵 体 神 经 广 泛 分 布 于 前 列 腺 侧 面 ｊ 。 Ｋ ＡＩ ＨＯ 等 电 刺 激 前 列 腺 外 侧 截 石 位 １点 至 ５点 位 置 内 的 神 经 纤 维 均 可 导 致 阴 茎 海 绵 体 内压 力 增 加 ， 其中 ４ 、 ５点 位 置 的反 应 强 于 １至 ３点 位 置 。然 而 ， 免 疫 组 化 染 色 显 示 前 外 侧 神经 纤 维 中 与 勃 起 功 能 相 关 的 副 交 感 神 经 所 占 比 例 在 个 体 间 存 在 较 大 差 异 ］ ， 保 留 这 些 神 经 是 否 可 以改 善 术 后 勃 起 和 控 尿 功 能仍 存 争 议 。 １ ． ２ 前 列 腺 周 围筋 膜 前 列 腺 前 表 面 由 内 向外 覆 盖 三 层 筋 膜， 依次是前列腺包膜 、 盆侧 筋膜 和盆 内筋膜 ， 而 盆 侧 筋 膜 又 分 为 前列 腺 筋 膜 和 肛 提 肌 筋 膜 ， 其 中 前 列 腺 筋 膜 和 前 列 腺 包
膜相互移 行； 前 列 腺 后 表 面经 由狄 氏筋 膜 与 直 肠 前 壁 分 隔 ， 狄 氏筋 膜 附着 于前 列 腺包 膜 后 壁 ， 向上 覆 Biblioteka 精 囊 后 壁 ， 向 前 与 前
切， 术 后 生 存 时 间 长 而 成 为 金 标 准 。 ＭＩ Ｉ Ｉ Ｉ Ｎ 提 出 的 耻 骨 后
现 代 泌 尿 外 科 杂 志
达芬奇机器人辅助腹腔镜下行根治性前列腺癌切除术的应用及护理
达芬奇机器人辅助腹腔镜下行根治性前列腺癌切除术的应用及护理王春霞;丁萍;宋真;王敬阳【摘要】目的：探讨达芬奇机器人腹腔镜下根治性前列腺切除术的临床应用效果及护理。
方法回顾性分析了该院2014年1月—2015年6月行达芬奇机器人腹腔镜下前列腺癌根治术30例患者与传统腹腔镜前列腺癌根治术30例患者的临床资料，并对两组患者术后的护理疗效进行观察，比较两组住院病人的术中出血量、手术时间、引流管拔除时间、肛门排气时间、下床活动时间、住院天数、尿管拔除时间、住院费用、疼痛程度、患者满意度差异。
结果达芬奇机器人腹腔镜组在术中出血量、引流管拔除时间、下床活动时间、住院天数、尿管拔除时间、疼痛程度、患者满意度均优于传统腹腔镜，差异有统计学意义（P ＜0．05）。
结论达芬奇机器人腹腔镜下行根治性前列腺切除术，具有创伤小、出血少、住院时间短、术后并发症少、恢复快等优势，并可提高护理质量及工作效率，更增加患者满意度，值得临床推广。
【期刊名称】《安徽医药》【年(卷),期】2016(000)002【总页数】3页(P390-392)【关键词】机器人辅助腹腔镜;前列腺癌;根治性前列腺切除;护理【作者】王春霞;丁萍;宋真;王敬阳【作者单位】安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，安徽合肥 230022;安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，安徽合肥 230022;安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，安徽合肥 230022;安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，安徽合肥230022【正文语种】中文机器人腹腔镜下前列腺癌根治术(RLRP)，是前列腺癌的一种新治疗术式，该术式能降低术后并发症，保护控尿功能、保留勃起功能等优点。
在欧美RLRP已逐渐取代传统腹腔镜手术。
虽然RLRP手术费用相对较高、手术时间略长，但具有手术精准，术中出血少、并发症少、术后恢复快、缩短住院时间等诸多优势，并且可以达到相同或者更优的肿瘤学和功能学结果[1-4]。
现将2014年1月—2015年6月在本科采用RLRP 30例、传统腹腔镜前列腺癌根治术30例患者术后护理进行回顾性分析研究，现报道如下。
前列腺根治术中尿控相关解剖结构保留与重建研究进展
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甘肃医药 2021 年 40 卷第 7 期 Gansu Medical Journal,2021, Vol.40,No.7
有三层:内纵层、中圆层和外纵层。外层的许多前纤维
到达前列腺和耻骨及耻骨前列腺韧带。膀胱括约肌肌
肉结构负责BN的关闭，在UC和避免逆行射精中起关 键作用。BNP技术是为了保留大部分肌纤维，以加速术 后尿控的恢复。BNP治疗方法包括前路、外侧路或前外 侧路，均基于仔细地从前列腺底部剥离膀胱，以保留环
甘肃医药 2021 年 40 卷第 7 期 Gansu Medical Journal,2021, Vol.40,No.7
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注:后重建第一层:Denonvilliers筋膜与会阴中心腱缝合;第二层:三 角筋膜与会阴中心腱缝合;第三层:膀胱颈（不包括黏膜）与尿道括约肌 后侧缝合;尿道连续缝合;前重建第一层:膀胱肌肉组织与尿道前组织缝 合;第二层:盆内筋膜藏层与前列腺围裙缝合，重建“耻骨前列腺韧带”， 完全覆盖膀胱颈及DVC
剖区域进行。到目前为止，关于保留膀胱颈部对尿失禁 的影响尚存在争议。
2尿控相关结构的保留与重建
代谢综合征影响前列腺根治术后早期尿控，盆底 血管系统通过盆腔动脉粥样硬化的改变可能是代谢综 合征-尿失禁关系的机制[7]ORP术后UI病因学是多因 素的,包括解剖学和功能学改变。总体来说，男性尿控 (urinary continence , UC )有两个主要的解剖学组成部 分:括约肌和支持系统。在手术过程中,肌肉纤维或神 经分支都可能受到损伤，从而导致括约肌机制的薄弱。 支持系统明显有助于男性UC,男性支持系统包括腔内 筋膜、Denonvilliers筋膜、耻骨前列腺韧带、LA肌肉和 盆筋膜腱弓o这种结构对于保存尿控功能的辅助作用, 在RP术后患者中变得越来越重要。因此，手术中发生 上述结构的损伤,可能导致术后UI风险增加旧。随着 微创手术相关技术的进步发展，旨在提髙术后UC恢复 速度,手术中主要关注的两个方面:结构保留和重建。
保留Retzius间隙的机器人前列腺癌根治术在前列腺中叶突出患者中的应用
【 摘要】 目的 报道首个应用保留 Ｒｅｔｚｉｕｓ 间隙的机器人前列腺癌根治术（ ＲＳ⁃ＲＡＲＰ） 治疗具有前 列腺中叶突出（ ＰＭＬ） 的前列腺癌患者的病例系列研究，并评价 ＲＳ⁃ＲＡＲＰ 在 ＰＭＬ 前列腺癌患者中的应 用价值。 方法 收集 ２０１７ 年 ７ 月至 ２０１９ 年 １ 月间于南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科（ 南京大 学泌尿外科研究所） 接受同一外科医生行 ＲＳ⁃ＲＡＲＰ 手术的有着明显 ＰＭＬ 的局限性前列腺癌患者的临 床资料。 所有患者行前列腺多参数核磁共振（ ｍｐＭＲＩ） 检查。 ＰＭＬ 由 Ｔ２ 加权的正中矢状面图像上进行 测量。 所有患者随访时间超过 １ 个月。 所有患者的病理切片由同一名泌尿外科病理医师进行判读。 对 患者基本情况、围手术期结果、切缘阳性率和早期尿控恢复进行研究。 结果 本研究共入组患者 ４１ 例， 中位年龄、中位体质量指数（ ＢＭＩ） 、中位初始前列腺特异性抗原（ ＰＳＡ） 水平、中位经直肠超声前列腺体 积、中位 ＰＭＬ、中位手术用时、中位估计手术出血量及中位住院时间分别为：７０������ ０ （ ６７ ～ ７５） 岁， ２４������ ０ （２１������ ７ ～ ２６������ ３） ｋｇ ／ ｍ２ ， ８������ ４ （ ５������ ５ ～ １５������ ４） ｎｇ ／ ｍｌ， ４０������ ８ （ ３２������ ４ ～ ４７������ ４） ｍｌ， １１������ ６ （ １０������ ５ ～ １３������ １） ｍｍ， １５５������ ０ （１４０������ ０ ～ １８５������ ０） ｍｉｎ，２００������ ０（１２５ ～ ３００） ｍｌ，５������ ０（４������ ５ ～ ８������ ０） ｄ。 研究中，共有 ７ 例患者切缘阳性，总体切缘 阳性率为 １７������ １％（７ ／ ４１） 。 前列腺基底切缘阳性率为 ０。 在 ｐＴ２ 期患者中，切缘阳性率为 ７������ ７％ （ ２ ／ ２６） ； 在 ｐＴ３ 期患 者 中， 切 缘 阳 性 率 为 ３３������ ３％ （ ５ ／ １５） 。 ６５������ ９％ （ ２７ ／ ４１） 的 患 者 术 后 １ 个 月 内 即 恢 复 尿 控， ５１������ ２％（２１ ／ ４１） 的患者术后即刻恢复尿控。 结论 对于 ＰＭＬ 患者，保留 Ｒｅｔｚｉｕｓ 间隙的机器人辅助根治 性前列腺癌切除术（ ＲＳ⁃ＲＡＲＰ） 在控制切缘阳性率的前提下，能够改善患者术后早期尿控的恢复。
机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术中保留耻骨前列腺韧带对尿控恢复的影响
论著㊃临床研究 d o i :10.3969/j.i s s n .1671-8348.2023.22.009机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术中保留耻骨前列腺韧带对尿控恢复的影响*丁思伟,代坤含,秦梓榛,王万乔,朱辉轩,何靖珂,江世浩,张金栋,王德林ә(重庆医科大学附属第一医院泌尿外科,重庆400016) [摘要] 目的 探讨机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治性切除术(R A R P )中保留耻骨前列腺韧带(P P L s)是否能使尿控功能得到更好的恢复㊂方法 回顾性分析该院2016年8月至2021年8月行R A R P 的107例前列腺癌(P C a )患者的临床资料,包括年龄㊁基础病史等基线数据,病理分期分级㊁淋巴转移及周围累及㊁术后并发症等围术期数据,术后随访的尿控情况及国际尿失禁咨询问卷尿失禁简表(I C I Q -U I S F )评分,其中标准术式组56例(A 组),保留P P L s 组51例(B 组)㊂对2组以上资料进行统计分析㊂结果 手术均获成功,无中转开放及患者死亡㊂2组患者基线资料及术中情况相关数据差异无统计学意义(P >0.05)㊂术后3个月,A 组漏尿频率评分明显高于B 组[(2.05ʃ1.30)分v s .(1.53ʃ1.14)分,P =0.046],I C I Q -U I S F 总分也明显高于B 组[(7.80ʃ3.73)分v s .(6.29ʃ3.70)分,P =0.038]㊂术后1年,A 组漏尿量评分[0(0,1)分v s .0(0,0)分,P =0.078]㊁对生活的影响程度[0(0,2)分v s .0(0,0)分,P =0.014]明显高于B 组,I C I Q -U I S F 总分也明显高于B组[0(0,5)分v s .0(0,0)分,P =0.01]㊂2组出血量与引流管留置时间比较差异无统计学意义(P >0.05),但B 组的手术时间[175(140,229)m i n v s .160(140,180)m i n ,P =0.074]与住院时间[(16.66ʃ5.08)d v s .(14.51ʃ5.47)d ,P =0.037)]较A 组更短㊂结论 保留P P L s 的手术方式安全可行,有助于P C a 患者更好地恢复尿控功能,并提高远期的生活质量,值得推广㊂[关键词] 耻骨前列腺韧带;机器人辅助手术;前列腺癌;尿失禁;根治性前列腺切除术[中图法分类号] R 737.25[文献标识码] A[文章编号] 1671-8348(2023)22-3419-06E f f e c t o f p r e s e r v i n g p u b o p r o s t a t i c l i g a m e n t o n u r i n a r y c o n t i n e n c e r e c o v e r yd u r i n g r o b o t -a s s i s te d l a p a r o s c o p i c r a d i c a l p r o s t a t e c t o m y fo r p r o s t a t e c a n c e r *D I N G S i w e i ,D A I K u n h a n ,Q I N Z i z h e n ,WA N G W a n q i a o ,Z HU H u i x u a n ,HE J i n gk e ,J I A N G S h i h a o ,Z HA N G J i n d o n g ,WA N G D e l i n ә(D e p a r t m e n t o f U r o l o g i c a l S u r g e r y ,F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f C h o n g q i n g Me d i c a l U n i v e r s i t y ,C h o n g g i n g 400016,C h i n a ) [A b s t r a c t ] O b je c t i v e T o i n v e s t i g a t e w h e t h e r r o b o t -a s s i s t e d l a p a r o s c o p i c r a d i c a l p r o s t a t e c t o m y (R A R P )f o r p r o s t a t e c a n c e r w i t h p r e s e r v a t i o n o f p u b o p r o s t a t i c l i ga m e n t s (P P L s )c o u l d r e s u l t i nb e t t e r r ec o v -e r y o f u r i n a r y c o n t i n e n c e .M e t h od s T he c l i n i c a l d a t a of 107p a t i e n t s w i t h p r o s t a t e c a n c e r u n d e rg o i n g RA R P i n t h i s h o s p i t a l f r o m A u g u s t 2016t o A u g u s t 2021w e r e r e t r o s p e c t i v e l y a n a l y z e d ,i n c l u d i n gt h e b a s e l i n e d a t a s u c h a s t h e a g e a n d b a s i c d i s e a s e h i s t o r y ,p e r i o p e r a t i v e d a t a s u c h a s t h e p a t h o l o g i c a l s t a g e a n d g r a d e ,l y m ph a t i c m e -t a s t a s i s ,p e r i p h e r a l i n v o l v e d s i t u a t i o n a n d p o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s ,u r i n a r y c o n t i n e n c e s i t u a t i o n i n p o s t o p-e r a t i v e f o l l o w u p an d t h e I n t e r n a t i o n a l C o n s u l t a t i o n o n I n c o n t i n e n c e Q u e s t i o n n a i r e -S h o r t F o r m (I C I Q -U I S F )s c o r e .A m o n g t h e m ,56c a s e s u n d e r w e n t t h e s t a n d a r d s u r g i c a l p r o c e d u r e (g r o u p A )a n d 51c a s e s u n d e r w e n t P P L s p r e s e r v a t i o n p r o c e d u r e (g r o u p B ).T h e a b o v e d a t a i n t h e t w o g r o u p s w e r e s t a t i s t i c a l l y a n a l y z e d .R e s u l t s A l l s u r g e r i e s w e r e s u c c e s s f u l w i t h o u t t r a n s i t t o o p e n o p e r a t i o n o r p a t i e n t m o r t a l i t y.T h e r e w e r e n o s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n t h e b a s e l i n e d a t a a n d i n t r a o pe r a t i v e s i t u a t i o n r e l a t e d d a t a b e t w e e n t h e t w o g r o u p s .I n p o s t o p e r a t i v e 3m o n t h s ,t h e u r i n e l e a k a g ef r e q u e n c y s c o r e i n t h eg r o u p A w a s s i g n i f i c a n t l yh i g h e r t h a n t h a t i n t h e g r o u p B (2.05ʃ1.30v s .1.53ʃ1.14,P =0.046),a n d t h e I C I Q -U I S F t o t a l s c o r e i n t h e 9143重庆医学2023年11月第52卷第22期*基金项目:重庆市卫生适宜技术推广项目(2020i s t g 018);重庆市社会事业与民生保障科技创新专项基金项目(s t 2017s h m s z d yi 0319);重庆市科技计划公关项目(c s t c 2012g g -y y js 10043)㊂ 作者简介:丁思伟(1995-),在读硕士研究生,主要从事泌尿系肿瘤研究㊂ ә 通信作者,E -m a i l :d l w a n g@s i n a .c o m ㊂g r o u p A w a s a l s o s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n t h a t i n t h e g r o u p B(7.80ʃ3.73v s.6.29ʃ3.70,P=0.038).I n p o s t o p e r a t i v e1y e a r,t h e u r i n e l e a k a g e v o l u m e s c o r e[0(0,1)v s.0(0,0),P=0.078]a n d t h e i m p a c t o n q u a l i t y o f l i f e[0(0,2)v s.0(0,0),P=0.014]i n t h e g r o u p A w e r e s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n t h o s e i n t h e g r o u p B,t h eI C I Q-U I S F t o t a l s c o r e i n t h e g r o u p A w a s a l s o s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n t h a t i n t h e g r o u p B[0(0,5)v s.0(0,0),P=0.017].T h e r e w e r e n o s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n t h e b l o o d l o s s a m o u n t s a n d d r a i n a g e t u b e r e t a i n i n g t i m e b e t w e e n t h e t w o g r o u p s(P>0.05).H o w e v e r,t h e o p e r a t i v e t i m e[175(140,229)m i n v s.160 (140,180)m i n,P=0.074]a n d h o s p i t a l s t a y d u r a t i o n[(14.51ʃ5.47)d v s.(16.66ʃ5.08)d,P=0.037)]i n t h e g r o u p B w e r e s h o r t e r t h a n t h o s e i n t h e g r o u p A.C o n c l u s i o n R A R P w i t h P P L s p r e s e r v a t i o n i s a s a f e a n d f e a s i b l e,w h i c h c o u l d h e l p t h e p a t i e n t s t o b e t t e r r e c o v e r t h e u r i n a r y c o n t i n e n c e f u n c t i o n a n d i m p r o v e t h e l o n g-t e r m q u a l i t y o f l i f e,a n d i s w o r t h p r o m o t i n g.[K e y w o r d s]p u b o p r o s t a t i c l i g a m e n t;r o b o t-a s s i s t e d s u r g e r y;p r o s t a t e c a n c e r;u r i n a r y i n c o n t i n e n c e;r a d i-c a l p r o s t a t e c t o m y前列腺癌(P C a)已成为男性中肿瘤发病率第一位,并在全世界已经呈现出一种超越肺癌的趋势[1-2]㊂机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治性切除术(r o b o t i c a s s i s t e d l a p a r o s c o p i c p r o s t a t e c t o m y,R A R P)则是治疗P C a最佳的手术方式㊂在评价手术效果的众多指标中,尿控是改善患者生活质量的最重要因素之一㊂尽管R A R P的运用已经相当成熟,术后的尿失禁率仍然很高,可达4%~30%[3-6]㊂如果能加强尿失禁恢复的管理,那么将对提高患者术后的生活质量带来极大的帮助㊂引起R A R P术后尿失禁的解剖学原理虽仍未达成共识,但通过以保留骨盆结构的方式来加强尿失禁管理的理念已被众人接受[7-8]㊂在这种理念的影响下多种保留或修复骨盆结构的手术方式已被运用于加强尿失禁恢复的使用中[9-10]㊂其中耻骨前列腺韧带(p u b o p r o s t a t i c l i g a m e n t s,P P L s)是形成尿控功能的重要组成部分,它将前列腺㊁尿道和膀胱稳定在耻骨㊂一些学者认为,在R A R P中保留P P L s可能会改善尿控恢复[11],但无确切证据,有待进一步证明㊂本研究的目的即是通过与标准R A R P术式比较,验证保留P P L s的R A R P在增强尿控恢复方面是否具有科学性和可推广性㊂1资料与方法1.1一般资料回顾性收集和分析本院2016年8月至2021年8月器官局限性或局部进展期的P C a的患者资料㊂所有手术均由本院同一医师及其团队完成㊂纳入标准: (1)手术开展方式为标准前R A R P和保留P P L s的R A R P;(2)术后于本院门诊规律复查,并有详细病案资料记录在案;(3)手术均获成功,未手术中转开放或患者死亡㊂排除标准:(1)术后病理检测结果提示非前列腺腺癌的病例;(2)数据丢失或不完整;(3)未规律随访;(4)术前有尿失禁等泌尿功能障碍;(5)术前经辅助检查发现周围或淋巴侵犯;(6)手术由腹膜外入路或后入路等非经腹入路完成㊂最后获得标准R A R P手术患者56例(A组),保留P P L s R A R P手术患者51例(B组),2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1㊂表12组基线、临床及病理分期数据比较项目A组(n=56)B组(n=51)Z/χ2P 年龄[M(Q1,Q3),岁]68(65,72)71(65,75)-1.7460.081临床风险分级[n(%)]1.0650.587低6(10.7)9(17.6)中18(32.1)15(29.5)高32(57.2)27(52.9)I S U P分级分组[n(%)]1.6750.819 1级11(19.6)9(17.6)2级8(14.3)14(23.5)3级18(32.1)9(29.5)4级10(17.9)9(13.7)5级9(16.1)10(15.7)病理分期[n(%)]0.950.847 T232(57.1)28(54.9)T3a5(8.9)7(13.7)T3b10(17.9)7(13.7)T49(16.1)9(17.7)淋巴转移[n(%)]3.3840.097无48(85.7)49(96.1)有8(14.3)2(3.9)周围累及[n(%)]0.1280.828无40(71.4)38(74.5)有16(28.6)13(25.5)脑血管疾病史[n(%)]0.1760.820无42(75.0)40(78.4)有14(25.0)11(21.6)呼吸疾病史[n(%)]1.5690.301无49(87.5)40(78.4)有7(12.5)11(21.6)0243重庆医学2023年11月第52卷第22期续表1 2组基线㊁临床及病理分期数据比较项目A 组(n =56)B 组(n =51)Z/χ2P糖尿病史[n (%)]0.8550.480无42(75.0)42(82.4) 有14(25.0)9(17.6)吸烟史[n (%)]0.0470.845无34(60.7)32(62.7) 有22(39.3)19(37.3) P S A :前列腺特异性抗原;I S U P 分级:国际泌尿病理协会分级㊂1.2 方法患者气管插管全身麻醉,麻醉满意后,患者取平卧位,常规消毒铺巾㊂台上留置F 16气囊尿管㊂在助手帮助下建立机器人辅助腹腔镜操作系统后交主刀操作㊂术中首先清理膀胱颈及前列腺表面脂肪,随后打开盆底筋膜㊂向前列腺尖部分离到双侧P P L s ,此时A 组在解剖游离出P P L s 后予以切断,使用1-0倒刺线缝扎背深静脉丛(d o r s a l v e n o u s c o m pl e x ,D V C ),B 组则保留附着于此处的P P L s ,使用1-0倒刺线从P P L s 下方缝扎D V C 后固定于耻骨联合的骨膜上(图1㊁2所示),并逐步解剖使前列腺尖及膜部尿道显露出来㊂2组剩余步骤如下,继续寻找膀胱颈-前列腺交界处,打开膀胱颈部并切断颈部尿道㊂再顺次切开前列腺膀胱之间的纤维及肌肉,随后于前列腺后方找到并结扎双侧输精管,沿狄氏筋膜分离前列腺后面与直肠至前列腺尖部,在处理双侧前列腺侧韧带后,充分游离暴露并离断出前列腺尖部,至此完整切除整个前列腺㊂辨认输尿管开口后,使用3-0倒刺缝线将膀胱颈部与尿道吻合后,更换三腔气囊尿管,并行膀胱注水试验㊂B 组再将膀胱前壁与P P L s ㊁D V C 及其筋膜组织缝合修补前壁㊂将前列腺装入标本袋,盆腔内留置负压螺旋引流管后,随后取出机器人器械,并逐层缝合伤口,术毕㊂图1 R A R P 术中对P P L s 的识别1.3 观察指标分别在患者术后尿管拔除㊁尿管拔除3个月及尿管拔除1年时嘱患者返回本院门诊随访,如不便前往门诊的则予以电话随访,所有入组患者均记录和分析其手术相关信息㊁术后情况,评价手术疗效,记录并发症及门诊随访信息㊂在进行术后常规复查时针对患者目前尿控状况进行国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(I C I Q -U I S F )评分[12]㊂图2 R A R P 术中对P P L s 的保留1.4 统计学处理采用S P S S 24.0软件进行数据统计分析,计数资料采用例数和百分比表示,比较采用χ2检验或F i s h -e r s 检验;计量资料采用x ʃs 或M (Q 1,Q 3)表示,组间比较采用t 检验或M a n n e W h i t n e y 检验㊂以P <0.05差异有统计学意义㊂2 结 果2.1 2组I C I Q -U I S F 评分比较2组在术后尿管拔除时,A 组漏尿频率㊁漏尿量㊁对生活影响的程度评分及I C I Q -S F U I 总分稍差于B组,但差异无统计学意义(P >0.05);尿管拔除3个月后,虽然2组间漏尿量评分差异无统计学意义(P >0.05),但B 组漏尿频率评分明显低于A 组,I C I Q -U IS F 总分也明显低于A 组(P <0.05);在尿管拔除1年,大部分的患者达到从来不漏尿的程度,B 组漏尿量评分㊁对生活影响程度评分及I C I Q -U I S F 总分均明显高于A 组(P <0.05),见表2~4㊂表2 术后尿管拔除时2组I C I Q -U I S F 评分比较(x ʃs ,分)组别n漏尿频率漏尿量对生活影响程度I C I Q -S F U I总分A 组562.29ʃ1.352.64ʃ1.484.30ʃ1.929.21ʃ3.83B 组511.92ʃ1.262.31ʃ1.414.02ʃ2.048.22ʃ4.27t1.4401.2830.7431.275P0.1530.2430.4590.205表3 术后尿管拔除3个月2组I C I Q -U I S F 评分比较(x ʃs ,分)组别n漏尿频率漏尿量对生活影响程度I C I Q -S F U I总分A 组562.05ʃ1.302.43ʃ1.413.32ʃ1.697.80ʃ3.73B 组511.53ʃ1.142.00ʃ1.332.76ʃ1.666.29ʃ3.70t2.2111.6141.7212.098P0.0290.1100.0880.0381243重庆医学2023年11月第52卷第22期表4术后尿管拔除1年2组I C I Q-U I S F评分比较[M(Q1,Q3),分]组别n漏尿频率漏尿量对生活影响程度I C I Q-S F U I总分A组560(0,1)0(0,2)0(0,2)0(0,5) B组510(0,0)0(0,0)0(0,0)0(0,0) Z-1.759-2.136-2.456-2.384P0.0780.0330.0140.0172.2围手术期数据分析2组的术中出血量㊁引流管留置时间㊁并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)㊂B组手术时间要明显短于A组,A组的住院时间明显长于B组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5㊂表52组围手术期数据比较项目A组B组t/Z/χ2P 手术时间(xʃs,m i n)175(140,229)160(140,180)-1.7880.074出血量[M(Q1,Q3),m L]200(150,208)200(150,200)-0.1990.842住院时间(xʃs,d)16.66ʃ5.07914.51ʃ5.4712.1090.037引流管留置时间(xʃs,d)6.68ʃ3.6496.35ʃ4.1460.4320.667并发症[n(%)]0.0410.840是5(8.93)4(7.84)否51(91.07)47(92.16)3讨论随着医学检验技术快速发展及新型辅助检查相继出现和发展,越来越多的患者在病变早期就可以被快速发现并诊断,最新的文献资料显示,P C a的发病率逐渐上升,在男性癌症患病率中甚至有超越肺癌成为第一的趋势[1-2]㊂尽管P C a患者在治疗方式上的选择逐渐增多,对于被诊断为局限性的早期P C a患者来说,拥有更清晰术区视野,操作更灵活的R A R P仍然是他们治疗的首选方式㊂尽管P A R P优势突出,但R A R P后的尿失禁仍然是一道有待解决的难题㊂术后尿失禁的出现,很大程度上影响了患者后续的生活质量,生活上带来极大的不便及困扰㊂患者年龄㊁术前尿控状态㊁术中解剖结构的改变㊁术者因素㊁手术技术㊁术后因素等均可能会导致术后尿失禁的出现[13]㊂在这些影响因素之中,解剖结构的改变可能是导致术后尿失禁出现的主要原因[14-15]㊂因此,在R A R P的基础上寻找一种更优的手术方式,改变患者术后生活质量迫在眉睫㊂P O O R E等[16]的研究表明,与标准手术组在12周时获得尿控比较,开放式根治性耻骨后前列腺切除术的患者则是在6.5周左右时获得尿控功能㊂尽管2组患者在R A R P术后1年时的尿控率相似,但显示出的尿控功能均尚不理想㊂S T O L Z E N B U R G等[17]进行的一项腹腔镜相关的技术研究表明,与标准的腹膜外内窥镜下神经保留前列腺根治术(n s E E R P)比较,保留P P L s的n s E E R P患者恢复尿控的周期明显缩短㊂在术后第3个月时,标准手术组中有24例(48%)患者完全控制了排尿,且无须使用任何尿垫,而干预组中保留P P L s的患者则有38例(76%)㊂再随后的3个月,3组患者的情况差异无统计学意义(P>0.05)㊂A S I MA K O P O U L O S等[18]的研究认为P P L s与膀胱具有连续性,MY E R S[19]则提出 耻骨膀胱韧带 一词㊂同时,A S I MA K O P O U L O S等[18]还试图通过在逼尿肌群和前列腺间形成一个平面来保留完整的前列腺周围解剖结构,使得尽可能早地恢复尿控功能,这说明前列腺周围解剖结构保存得越正常,尿控功能恢复得越早㊂这些既往的研究虽然存在着一定的局限性,如研究数量较小,未进行长期的随访,尿控评价标准不统一等,但均预示着保留P P L s似乎能为R A R P后的尿控功能带来良性影响㊂本研究中将保留P P L s的R A R P与标准R A R P 进行了比较,详细记录了患者术后尿管拔除时㊁尿管拔除3个月及尿管拔除1年时的尿控情况,并进行了I C I Q-S F U I评分㊂作者发现随着尿管拔除时间的增加,2组患者漏尿频率评分与尿管拔除时的漏尿频率评分相比较有明显的下降㊂尿管拔除1年后,大部分患者均表示从来不漏尿㊂值得注意的是,在尿管拔除3个月时,B组患者漏尿频率评分及I C I Q-U I S F总分明显优于A组㊂在拔除尿管1年后,即从远期的尿控效果来评价,B组的各项尿控评分同样明显优于A 组㊂作者认为这可能与所保留的P P L s功能及其解剖结构有关㊂P P L s的存在极大地促成了尿控机制中 悬吊系统 的形成,这组位于尿道括约肌前方,源自盆内筋膜脏层的成对纤维带,将前列腺㊁膀胱及尿道牢牢固定在耻骨上[20]㊂此外,保留P P L s也能提供尽可能长的尿道长度,使得术后尿控功能可以更快地恢复至术前或正常的状态[21]㊂如果在手术中切断P P L s,膀胱颈和前列腺之间会形成一个导致它们向后移位的角度㊂这个角度会使得后尿道与尿生殖膈之间的夹角变小,最终导致患者站立排尿时,因为尿液通过尿道的流出阻力减少而导致术后尿失禁的出现[22]㊂不仅如此,协同控尿的尿道括约肌与盆底肌群的作用也会被削弱,从而引起术后尿控功能的减退[23]㊂因此保留P P L s的手术方式,在大体积前列腺者或骨盆空间狭小患者中也许更能体现出它的优越性㊂结合以上的这些因素及本研究结果,这表明保留P P L s技术也许可促进P C a根治术后尿失禁的恢复㊂大部分患者尿失禁的症状最终会好转,但少部分患者仍有轻度的尿失禁,作者发现这部分患者在术后的病理分级均较高,且他们中的大部分尿道切缘都为阳性,术中出现前列腺周围严重粘连的不在少数㊂既往研究表明,P C a根治术中盆腔结构的保留和重建能提高术后的尿控率,而肿瘤的周围侵犯和为保证肿瘤2243重庆医学2023年11月第52卷第22期治疗效果的手术操作会使得这些解剖结构遭到难以恢复的破坏,即使予以盆腔重建等操作也无法保证解剖功能的复原㊂作者分析,也许正是因为这些原因导致了这部分患者在术后不能获得良好的尿控效果㊂需要提到的是,本研究发现B组的手术时间与住院时间较A组而言要更短一点㊂这与作者预期的结果和既往的文献报道有所不同㊂回顾入组患者信息时发现,在A组中,有1例患者存在既往开放手术病史,这使得患者形成了大量的腹部瘢痕及术区的严重粘连,从而导致了其手术时间(480m i n)远超A组的平均手术时间㊂同时作者观察到B组开展手术的日期均要晚于A组,随着手术量的增加,术者及其团队的熟练度和配合度也在逐渐提高㊂结合以上因素也许能解释手术时间长短这一差异㊂就住院时间差异这一点而言,作者认为,这可能与A组中有1位术后出现下肢深静脉血栓的患者有关㊂为了防止血栓脱落导致更为严重的并发症,在经过较长时间的卧床制动与抗凝㊁溶栓治疗后,患者才被准许出院㊂本研究仍存在一些局限性,本研究采用I C I Q-U I S F评价尿失禁的症状及对生活质量的影响,存在一定的主观因素,未来的研究可能会纳入S F36㊁E Q-5D 等一般健康相关生命质量(h e a l t h r e l a t e d q u a l i t y o f l i f e,H R Q o L)问卷,以探讨患者的整体生活质量[24]㊂此外,本研究未包括对性功能的影响㊂同样的,该研究的样本量较少,且为单中心研究,在未来,需要更大样本量的前瞻性和多中心研究证实此观点㊂参考文献[1]S I E G E L R L,M I L L E R K D,F U C H S H E,e ta l.C a n c e r s t a t i s t i c s,2022[J].C A C a n c e r J C l i n,2022,72(1):7-33.[2]X I A C,D O N G X,L I H,e t a l.C a n c e r s t a t i s t i c si n C h i n a a n d U n i t e d S t a t e s,2022:p r o f i l e s,t r e n d s,a n 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达芬奇机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术中围术期护理方法
达芬奇机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术中围术期护理方法摘要：在临床过程中，前列腺癌指的是原发于前列腺部位的恶性肿瘤，病理类型主要包括腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌等等，近几年来，前列腺癌发病率有明显增加趋势，如果没有及时展开有效治疗，那么也会对患者全身功能造成不同程度的损害，甚至造成癌细胞转移。
当前对于确诊为前列腺癌且符合手术指征的患者，临床会首选手术治疗方案，达芬奇机器人辅助腹腔镜下前列腺根治术作为一种新型治疗手段，这种手术具有术野精确度大、缓解术者疲劳等优势，效果确切。
但为进一步保障手术效果，做好患者围术期护理工作也是重中之重。
关键词：达芬奇机器人；腹腔镜下前列腺癌根治术；围术期护理前列腺癌在我国有极高的发病率，截止到2018年，我国前列腺癌新发病例数量已高达 6.03万例，这严重损害了人们的身体健康，更是威胁到其生命安全。
相对来说，前列腺癌在发病早期一般不会出现明显的症状，患者多在例行筛查时发现，伴随着病情的进一步加重，患者可能会逐渐出现小便异常、勃起功能障碍、尿中带血、背部、臀部疼痛等症状。
就目前来看，前列腺癌主要病因仍旧没有得出统一结论，但癌症的发生往往与基因突变存在关联，且高龄人群、体重超重、不良饮食习惯等等也是诱发前列腺癌的危险因素。
当前手术仍旧是前列腺癌患者的主要治疗手段，与常规手术相比，达芬奇机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术存在明显优势，但是，前列腺解剖结构复杂，尽管是这类微创手术，也存在较高的风险性，这便需要做好相应的护理措施。
为此，笔者着重对达芬奇机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术围术期护理工作展开叙述，详细如下：1达芬奇手术机器人的发展历程达芬奇手术机器人源于20世纪90年代，主要由三部分构成，也就是成像系统、机械臂系统与操作控制台，在机器人手臂腕部，具有可自由活动的手术器械，能对外科医师手腕部位的操作进行模仿。
与常规手术相比，外科医师只需坐在位于无菌区外的控制台中，用双手、双脚来对器械进行控制，以进行一系列的手术操作，对于多种疾病均可起到显著的治疗效果。
202X年机器人辅助下前列腺癌根治术的配合
科手术平台
第二页，共四十九页。
Components of da Vinci
Surgeon Console 医生(yīshēng)操控台
Patient Cart
床旁机器人系统
(xìtǒng)
第三页，共四十九页。
Vision Cart成
像系统(xìtǒng)
Surgeon Console
由有厂家认可的Console Surgeon来操作(cāozuò)
第八页，共四十九页。
解剖(jiěpōu)
遗传因素(yīn sù) 饮食习惯：高脂饮食
性活动
第九页，共四十九页。
前列腺癌的病因(bìngyīn)
遗传因素 饮食(yǐnshí)习惯：高脂饮食(yǐnshí) 性活动
第十页，共四十九页。
前列腺癌的临床表现
早期无症状 肿瘤(zhǒngliú)增长:压迫症状
第三十八页，共四十九页。
术中患者 体温的管理 (huànzhě)
预防低体温的发生 低体温发生的原因：
环境温度低 术前禁饮禁食 手术时间(shíjiān)长 麻醉后代谢率低
第三十九页，共四十九页。
防止 低体温的措施 (fángzhǐ)
防止低体温的措施：
患者入室前提高室温，打开电动恒温毯 患者入室后使用棉被进行保温
第三十六页，共四十九页。
术中皮肤(pí 的保护 fū)
避免皮肤(pí fū)损伤 可能造成皮肤损伤的原因：
手术时间长 患者年龄大 患者长时间处于大角度的头低足高位 docking结束后曲卡压迫皮肤 docking结束后调整体位
第三十七页，共四十九页。
皮肤保护的措施 术前对患者状况全面评估 肩峰及骶尾部黏贴泡沫敷料 docking结束后检查曲卡患者皮肤，严禁体位变动 做好患者体温管理 术中防潮防湿、床单平整 情况允许(yǔnxǔ)时，及时将体位转为仰卧位 术后检查患者皮肤状况，做好交接 效果：未发生压疮及意外损伤
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Components of da Vinci
Surgeon Console 医生(yīshēng)操控台
Patient Cart
床旁机器人系统
(xìtǒng)
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Vision Cart成
像系统(xìtǒng)
Surgeon Console
由有厂家认可的Console Surgeon来操作(cāozuò)
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解剖(jiěpōu)
遗传因素(yīn sù) 饮食习惯：高脂饮食
性活动
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前列腺癌的病因(bìngyīn)
遗传因素 饮食(yǐnshí)习惯：高脂饮食(yǐnshí) 性活动
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前列腺癌的临床表现
早期无症状 肿瘤(zhǒngliú)增长:压迫症状
第三十八页，共四十九页。
术中患者 体温的管理 (huànzhě)
预防低体温的发生 低体温发生的原因：
环境温度低 术前禁饮禁食 手术时间(shíjiān)长 麻醉后代谢率低
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防止 低体温的措施 (fángzhǐ)
防止低体温的措施：
患者入室前提高室温，打开电动恒温毯 患者入室后使用棉被进行保温
第三十六页，共四十九页。
术中皮肤(pí 的保护 fū)
避免皮肤(pí fū)损伤 可能造成皮肤损伤的原因：
手术时间长 患者年龄大 患者长时间处于大角度的头低足高位 docking结束后曲卡压迫皮肤 docking结束后调整体位
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皮肤保护的措施 术前对患者状况全面评估 肩峰及骶尾部黏贴泡沫敷料 docking结束后检查曲卡患者皮肤，严禁体位变动 做好患者体温管理 术中防潮防湿、床单平整 情况允许(yǔnxǔ)时，及时将体位转为仰卧位 术后检查患者皮肤状况，做好交接 效果：未发生压疮及意外损伤
机器人经膀胱入路前列腺癌根治术关键技术创新与临床推广应用
机器人经膀胱入路前列腺癌根治术关键技术创新与临床推广应用一、机器人经膀胱入路前列腺癌根治术的技术创新随着医疗技术的不断进步，机器人辅助手术已经成为前列腺癌根治术的重要技术创新。
机器人经膀胱入路前列腺癌根治术，是指通过腹腔镜技术，将机器人操作器械经过膀胱入路，直接观察和操作患者的前列腺，完成前列腺切除术。
这项技术创新极大地提高了手术的精准性和安全性，减少了术中出血和并发症的发生率。
机器人手术系统配有高清晰度三维视野和灵活的机械臂，使得医生可以在放大视野下进行精细操作，避免伤及周围组织和神经，保护患者的生理功能。
这种技术创新为前列腺癌根治术带来了革命性的突破，成为目前治疗前列腺癌的最佳选择之一。
二、机器人经膀胱入路前列腺癌根治术的临床推广应用随着技术的不断成熟和临床实践的积累，机器人经膀胱入路前列腺癌根治术已经在临床上得到了广泛的推广和应用。
相比传统的前列腺癌根治术，机器人手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，受到患者和医生的青睐。
在世界范围内，越来越多的医疗机构开始引进和应用机器人手术系统，在前列腺癌根治术中取得了良好的临床效果。
随着技术的不断进步和医生经验的积累，机器人手术系统的应用范围也在不断扩大，为更多患者带来了福音。
三、个人观点与理解作为医疗领域的一项重要技术创新，机器人经膀胱入路前列腺癌根治术为患者带来了新的治疗选择，改善了手术的安全性和预后效果。
作为一名文章写手，我深切地感受到这项技术对医疗领域的深远影响。
在撰写本文的过程中，我进一步了解到了这项技术的原理和临床应用情况，增强了对前列腺癌治疗的全面认识。
我相信随着技术的不断进步和医生经验的积累，机器人经膀胱入路前列腺癌根治术将在未来得到更广泛的应用，为患者带来更好的治疗效果。
四、总结与展望机器人经膀胱入路前列腺癌根治术的技术创新和临床推广应用，为前列腺癌患者带来了新的治疗选择，改善了手术的安全性和预后效果。
在未来，随着技术的不断进步和临床实践的深入，相信这项技术将在前列腺癌治疗中起到越来越重要的作用，为患者的健康带来更多的福音。
机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术精准化发展趋势
作者简介：郭宏骞，现任南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科行政主任，南京大学泌尿外科学研究所所长；兼任江苏省质量控制协会泌尿系统疾病委员会主任委员㊁江苏省中西医结合学会泌尿外科专业委员会副主任委员㊁国家卫健委 手术机器人临床应用管理 专家委员会委员㊁中国医师协会泌尿外科医师分会肿瘤学组机器人医师分会委员㊁江苏省医学会泌尿外科分会委员㊁江苏省免疫学会转化医学专业委员会常务委员㊁江苏省免疫学会转化医学专业委员会移植免疫学组副组长㊁江苏省医学会器官移植分会委员等㊂擅长泌尿系各类复杂手术及器官移植手术，尤其是机器人泌尿系肿瘤的精准手术治疗㊂在研国家自然科学基金面上项目２项，近３年来作为通讯作者发表ＳＣＩ论文６０余篇，国家级核心刊物５０余篇，获省市级医学奖项共７项㊂㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀前列腺癌发病率和死亡率在我国逐渐上升㊂机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术逐渐成为前列腺癌手术治疗新的标准㊂围绕肿瘤控制㊁控尿功能保护㊁性功能恢复，前列腺癌根治术在机器人辅助下向精准化方向发展㊂ʌ关键词ɔ㊀前列腺癌；㊀精准手术治疗；㊀进展ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４１３６．２０１９．０２．００１文章编号：１６７４－４１３６（２０１９）０２－００７７－０６Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｔｒｅｎｄｏｆｐｒｅｃｉｓｉｏｎｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｒｏｂｏｔｉｃ⁃ａｓｓｉｓｔｅｄｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ㊀ＧＵＯＨｏｎｇｑｉａｎ，ＺＨＵＡＮＧＪｕｎｌｏｎｇ，ＱＩＵＸｕｅｆｅｎｇ，ＸＵＬｉｎｆｅｎｇ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＵｒｏｌｏｇｙ，ＤｒｕｍＴｏｗｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｍｅｄ⁃ｉｃａｌＳｃｈｏｏｌｏｆＮａｎｊｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ；ＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＵｒｏｌｏｇｙ，ＮａｎｊｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００８，Ｃｈｉｎａ．）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＧＵＯＨｏｎｇｑｉａｎ，Ｅｍａｉｌ：ｄｒ．ｇｕｏｈｏｎｇｑｉａｎ＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｍʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀ＭｏｒｂｉｄｉｔｙａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔｙｏｆｐｒｏｓｔａｔｅｃａｎｃｅｒｈａｖｅｂｅｅｎｉｎｃｒｅａｓｅｄｇｒａｄｕａｌｌｙｉｎＣｈｉｎａ．Ｒｏｂｏｔｉｃ⁃ａｓｓｉｓｔｅｄｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙｈａｓｂｅｃｏｍｅａｎｅｗｓｕｒｇｉｃａｌｓｔａｎｄａｒｄｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｒｏｓｔａｔｅｃａｎｃｅｒ．Ａｉｍｉｎｇａｔｔｈｅｃｒｉｔｅｒｉａｏｆｔｕｍｏｒｃｏｎｔｒｏｌ，ｕｒｉｎａｒｙｆｕｎｃｔｉｏｎｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ，ｓｅｘｕａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｒｅｃｏｖｅｒｙ，ｔｈｅｄｅｖｅｌ⁃ｏｐｍｅｎｔｏｆｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙａｓｓｉｓｔｅｄｂｙｒｏｂｏｔｉｓｔｏｗａｒｄｔｏｐｒｅｃｉｓｉｏｎｓｕｒｇｅｒｙ．ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀Ｐｒｏｓｔａｔｅｃａｎｃｅｒ；㊀Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ；㊀Ｐｒｏｇｒｅｓｓ㊀㊀前列腺癌是北美男性发病率最高，死亡率居第２的恶性肿瘤［１］㊂随着人们对健康的重视和前列腺特异性抗原筛查的普及，我国前列腺癌的发病率逐年上升，已升至第６位［２］㊂前列腺癌根治术是局限性前列腺癌最重要的治愈手段㊂达芬奇机器人拥有三维视野㊁七个自由度运动模式㊁１０倍放大倍数以及从不抖动的机器人手臂，能够极大地提高外科医生的操作能力及术中解剖结构和层次的识别能力，特别适用于前列腺这样空间狭小部位的操作㊂自２００１第１例机器人辅助腹腔镜根治性前列腺癌切除术（ｒｏｂｏｔ⁃ａｓｓｉｓｔｅｄｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ，ＲＡＲＰ）报道以来［３⁃４］，便迅速在欧美推广，在２０１５版欧洲泌尿外科学会（ＥＡＵ）指南中指出：在欧美国家，ＲＡＲＰ正逐渐取代开放前列腺癌根治术，成为前列腺癌根治术全新的 金标准 ㊂我国虽然２００７年才引进达芬奇机器人，但已逐渐在一㊁二线城市三甲医院普及，ＲＡＲＰ技术也日益成熟㊂肿瘤控制㊁控尿功能保护㊁性功能恢复是目前国际公认的体现前列腺癌外科手术水平的 三重彩（Ｔｒｉｆｅｃｔａ） 随访标准［５］，也是ＲＡＲＰ精准化的体现㊂现围绕 Ｔｒｉｆｅｃｔａ 标准，对ＲＡＲＰ精准手术进展概述如下㊂１ 保留性神经前列腺癌根治术对于局限性前列腺癌来讲，在确保肿瘤控制效果的前提下，保留走行于前列腺后外侧的神经血管束（ｎｅｕｒｏｖａｓｃｕｌａｒｂｕｎｄｌｅ，ＮＶＢ）能够最大程度地保护尿控和勃起功能［６］㊂目前认为ＮＶＢ是由前列腺周围广泛分布的神经血管所组成，主要呈片状分布于前列腺的外侧㊁后外侧及背侧区域，并不仅仅位于前列腺背外侧，也并非呈局限单一的 束状 ㊂ＮＶＢ走形于肛提肌筋膜和前列腺筋膜之间，由经尿道的前外侧和后外侧穿过盆底再进入海绵体，可以控制射精，调控血管扩张和血流量，用于支配阴茎海绵体㊁前列腺及尿道括约肌㊂故术中尽量减少对ＮＶＢ及尿道外括约肌的损伤，可使得患者术后勃起功能障碍和尿失禁等并发症发生率降至最低［７］㊂保留ＮＶＢ的前列腺癌根治术早在１９８７年Ｗａｌｓｈ教授便已经提出，达芬奇机器人问世后，Ｍｅｎｏｎ教授标准化了ＲＡＲＰ的相关手术技巧，使得ＲＡＲＰ得到广大泌尿外科医师的认可和应用，该技术被称为Ｖａｔｔｉｋｕｔｉ研究所前列腺癌根治术（ＶａｔｔｉｋｕｔｉＩｎｓｔｉｔｕｔｅＰｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ，ＶＩＰ）［８］㊂ＶＩＰ术式的主要步骤：①游离耻骨后间隙：切开脐正中韧带处腹膜，沿腹壁与腹膜之间的疏松结缔组织进入耻骨后间隙，向两侧扩大腹膜切口至内环口输精管水平，离断输精管㊂②游离前列腺腹侧：清除前列腺前方脂肪，顺着盆壁切开盆内筋膜反折及耻骨前列腺韧带，显露背深静脉复合体（ｄｏｒｓａｌｖｅｓｓｅｌｃｏｍｐｌｅｘ，ＤＶＣ）和前列腺尖部，缝扎ＤＶＣ㊂③游离膀胱颈：判断膀胱颈位置后分离膀胱前列腺连接部，切开前壁拉出尿管，并向腹壁牵引㊂垂直向下切开膀胱颈后壁并可显露输精管及精囊腺㊂④游离前列腺侧韧带并保留ＮＶＢ：沿前列腺筋膜游离前列腺两侧韧带，游离过程尽量使用冷刀，避免电刺激，完整保留两侧ＮＶＢ，供应前列腺的侧血管蒂可用Ｈｅｍ⁃ｏ⁃ｌｏｋ夹闭并切断，双侧紧贴前列腺筋膜向前列腺尖部游离㊂⑤游离前列腺背侧：游离双侧精囊㊁输精管，暴露前列腺后方，切开狄氏筋膜，沿前列腺筋膜向前列腺尖部钝性游离㊂⑥离断前列腺尖部尿道：切断ＤＶＣ，紧贴前列腺尖部离断尿道，完整游离前列腺㊂⑦膀胱尿道吻合㊂随后，Ｍｅｎｏｎ教授团队多次对ＶＩＰ术式进行改良，包括ＤＶＣ免缝扎㊁盆内筋膜免切开㊁造瘘管替代导尿管，并于２００６年提出在保留前列腺侧后方ＮＶＢ的同时，还需保留前列腺侧方的前列腺筋膜㊂Ｍｅｎｏｎ教授给这种ＮＶＢ保留的方法取名为 阿芙罗狄蒂面纱 （ＶｅｉｌｏｆＡｐｈｒｏｄｉｔｅ）法［９⁃１０］㊂并在随后１１４２例ＲＡＲＰ的大样本随访中证实了阿芙罗狄蒂面纱法比传统的ＮＶＢ保留法在尿控和性功能恢复方面更有优势［１１］㊂ 阿芙罗狄蒂面纱 手术能够保留前列腺１点到５点，６点到１１点前列腺周围的筋膜和ＮＶＢ㊂而Ｍｅｎｏｎ教授更进一步，在２００９年提出超级面纱技术（ｓｕｐｅｒｖｅｉｌ）［１２］，保留１１点到１点间的前列腺筋膜㊁耻骨膀胱韧带和逼尿肌群，尽最大程度保留了前列腺周围与尿控㊁性功能保护相关的组织㊂超级面纱技术不切开前列腺腹侧的筋膜，而是沿筋膜内层在ＤＶＣ及膀胱逼尿肌以下游离前列腺的腹侧面，但这个部位的前列腺筋膜紧贴前列腺包膜，有一定的难度㊂目前ＶＩＰ术式及面纱技术已经完成前列腺癌根治术超万例，瘤控㊁尿控及性功能均取得满意效果［１３］，成为保留神经ＲＡＲＰ中的经典术式㊂该术式首先要打开耻骨后间隙，即暴露膀胱前壁，属于前入路手术㊂它具有操作空间大㊁解剖标志明显㊁尿道膀胱颈吻合便利㊁能较好地保留和保护ＮＶＢ等优势，非常适合于初学者㊂但若要完成面纱术或者是超级面纱术，需要术者累积较多的病例数，并对前列腺周围解剖有非常准确的认识，学习曲线较长㊂２㊀保留耻骨后间隙前列腺癌根治术前列腺前筋膜㊁盆内筋膜㊁前列腺静脉丛㊁副阴部动脉㊁耻骨前列腺韧带㊁神经血管束等结构对ＲＡＲＰ术后患者尿控及勃起功能的恢复具有重要意义［１４］㊂虽然超级面纱术有可能达到这样的要求，但手术难度大，对术者要求较高㊂基于此，Ｇａｌｆａｎｏ等［１５］在２０１０年提出了一种避开耻骨后关键组织结构的新术式，称为保留耻骨后间隙前列腺癌根治术（Ｒｅｔｚｉｕｓ⁃ｓｐａｒｉｎｇＲＡＲＰ，ＲＳ⁃ＲＡＲＰ），或称为Ｂｏｃｃｉａｒｄｉ术式㊂ＲＳ⁃ＲＡＲＰ主要步骤：①游离前列腺背侧：在膀胱直肠陷窝切开膀胱后壁处腹膜，找到输精管，分离输精管和精囊；切开狄氏筋膜，沿前列腺包膜向尖部钝性游离㊂②游离前列腺侧韧带：沿精囊外侧向下游离前列腺后表面及两侧血管蒂㊂用Ｈｅｍ⁃ｏ⁃ｌｏｋ夹闭并切断前列腺侧血管蒂㊂③游离膀胱颈：沿前列腺底部游离，切开膀胱颈后壁，拉出尿管并向下牵引，显露膀胱颈前壁并切开㊂④游离前列腺腹侧：紧贴前列腺表面游离前列腺腹侧至尖部㊂⑤游离前列腺尖部尿道：紧贴前列腺尖部离断尿道，之后将前列腺完整游离出来㊂⑥膀胱尿道吻合㊂ＲＳ⁃ＲＡＲＰ术式属于前列腺后入路手术，有几点优势：①保留Ｒｅｔｚｉｕｓ间隙，这是该技术最大的特点，保留耻骨前列腺韧带㊁逼尿肌群等耻骨后支撑结构对于ＲＡＲＰ术后患者早期尿控恢复有很大的帮助㊂前入路ＶＩＰ术后的前方重建㊁全重建㊁解剖性全重建这些为提高早期尿控的方法均包括耻骨前列腺韧带㊁逼尿肌群的保留［１６］㊂②保留ＤＶＣ，后入路ＲＡＲＰ可以较好的保留ＤＶＣ及背侧静脉，减少术中出血，避免了结扎ＤＶＣ时尿道括约肌损伤，ＤＶＣ中的微小血管可能与尿道括约肌及阴茎血供有关㊂③该术式在腹膜部分的切口位于直肠膀胱陷凹前壁，长度只有３ｃｍ左右，与传统ＲＡＬＰ术式比较创伤更小㊂对比ＶＩＰ术式的前入路手术和保留Ｒｅｔｚｉｕｓ间隙的后入路手术：①肿瘤控制方面，一项大样本回顾性研究发现［１７］，前入路ＲＡＲＰ总的切缘阳性率（ｐｏｓｉｔｉｖｅｓｕｒｇｉｃａｌｍａｒｇｉｎ，ＰＳＭ）为２１ １％，而２００例后入路ＲＡＲＰ总的ＰＳＭ为２５ ５％［１８］㊂对于ｐＴ２和ｐＴ３的患者，前入比后入，ＰＳＭ分别是１０ ５％比１４ ７％和５３ ４％比４６ ９％㊂Ｄａｌｅｌａ等［１９］和Ｓａｙｙｉｄ等［２０］分别开展了一项高质量的随机对照研究和前瞻性研究，研究均显示两种入路的ＰＳＭ差异无统计学意义，而且１年生化无复发率均为９１％㊂以上结果显示，对于局限期前列腺癌，前㊁后入路的ＲＡＲＰ均可获得较好的肿瘤控制，ＰＳＭ差异无统计学意义㊂而术者的经验和技术水平可能是影响ＰＳＭ较大的因素，Ｇａｌｆａｎｏ等［１８］报道的２００例ＲＳ⁃ＲＡＲＰ总结中提到，后１００例ＰＳＭ要显著低于前１００例㊂②术后尿控方面，Ｇａｌｆａｎｏ等［１８］报道的后入路ＲＡＲＰ即刻恢复尿控达到７１ ３％，１周恢复尿控达到９１％，１年内１００％患者恢复尿控㊂Ｄａｌｅｌａ等［１９］的随机对照研究发现，１周尿控，后入路组患者恢复比率高于前入路组（７１％比４８％），同时后入路组尿控恢复时间也短于前入路组（２ｄ比８ｄ）㊂Ｌｉｍ等［２１］的回顾性研究也得到类似结果，１个月的尿控恢复，后入路组高于前入路组（９２％比７４％）㊂③在勃起功能恢复方面，目前尚无研究比较后入路和前入路ＲＡＲＰ术后勃起功能恢复的情况㊂Ｇａｌｆａｎｏ等［１８］报道在有７７例＜６５岁的患者中，约４０％的患者在术后１个月内完成了性交，７６％的患者在１年内完成了性交，平均勃起功能恢复的时间是６１ ３ｄ㊂④围手术期方面，Ｓａｙｙｉｄ等［２０］和Ｌｉｍ等［２１］的研究均指出，后入路组手术时间明显少于前入路组，同时Ｇａｌｆａｎｏ等［１８］指出，随着术者经验的累计，后入路ＲＡＲＰ手术时间可从１２０ｍｉｎ减少到９７ ５ｍｉｎ㊂术中出血量㊁住院时间㊁术中并发症等方面上述研究均认为差异无统计学意义㊂但也有学者［２２］认为后入路ＲＡＲＰ可以减少术后腹股沟斜疝的发生率㊂总而言之，后入路ＲＳ⁃ＲＡＲＰ相比于前入路ＶＩＰ相应技术，在肿瘤控制上无差异，但在术后尿控恢复方面的优势是值得肯定的，而性功能恢复方面还需要更多高质量的研究加以验证㊂３㊀筋膜内㊁筋膜间㊁筋膜外技术从解剖学的角度重新审视前后入路ＲＡＲＰ㊂最贴近腺体的内层筋膜为前列腺包膜，包裹整个腺体表面；前列腺包膜前表面及外侧面被覆前列腺周围筋膜和盆内筋膜脏层，后表面被覆狄氏筋膜㊂ＮＶＢ位于前列腺后外侧基底部，在前列腺周围筋膜与盆内筋膜脏层间走行㊂根据前列腺癌手术层面与前列腺周围筋膜和ＮＶＢ的解剖关系，我们将前列腺癌根治技术分为以下术式：①筋膜外技术，即最为传统的前列腺癌根治性切除术，术中广泛切除前列腺及其周围筋膜与ＮＶＢ，尽管手术切缘阳性率低，但患者术后可能会出现完全性勃起功能障碍，甚至是尿失禁㊂②筋膜内技术，在前列腺包膜外㊁筋膜内完整切除前列腺，手术紧贴前列腺包膜分离，在外侧最大程度保留ＮＶＢ，并在背侧保留狄氏筋膜，患者术后尿失禁及勃起功能障碍等并发症较少，但手术操作难度明显增大，需要术者对局部解剖有充分的了解，且术中切割穿透包膜㊁肿瘤残留的风险较大㊂③筋膜间技术，在盆内筋膜与前列腺周围筋膜间分离，保留ＮＶＢ，但狄氏筋膜被切除，其优点及缺点介于前两者之间㊂三种手术方式的解剖图详见图１［２３⁃２４］㊂图１㊀筋膜内㊁筋膜间㊁筋膜外分离平面示意图［２３⁃２４］１Ａ：前列腺中部轴向平面，黄线为筋膜内平面，绿线为筋膜间平面，紫线为筋膜外平面，Ｃ为前列腺包膜，ＰＦ为前列腺筋膜，ＦＴＡＰ为盆筋膜腱弓，ＬＡＦ为肛提肌筋膜；１Ｂ：前列腺三维平面，红色箭头为筋膜内分离，蓝色箭头为筋膜间分离，紫色箭头为筋膜外分离ＶＩＰ手术和初期的面纱技术都是属于筋膜间技术，而后期的超级面纱术便达到了筋膜内分离技术，术者可在筋膜内层向前列腺腹侧分离的时候，不再切开前列腺腹侧的筋膜，而是直接沿筋膜内层面在背深部静脉复合体及膀胱逼尿肌群以下游离前列腺的腹侧面㊂当然这种筋膜内仅限于前列腺腹侧面，而在前列腺后方和两侧方还是属于筋膜间㊂而Ｂｏｃｃｉａｒｄｉ创立的ＲＳ⁃ＲＡＲＰ则实现了完整的筋膜内平面切除，在前列腺背侧打开狄氏筋膜找到前列腺包膜，沿着前列腺包膜和前列腺筋膜间分离两侧面和腹侧面㊂这种完全筋膜内切除完整保留了前列腺前筋膜㊁盆内筋膜㊁前列腺静脉丛㊁副阴部动脉㊁耻骨前列腺韧带㊁神经血管束等于尿控㊁性控相关的所有组织结构㊂参照 Ｔｒｉｆｅｃｔａ 标准，对比筋膜内和筋膜间技术，在瘤控方面，有学者认为筋膜内技术的ＰＳＭ显著高于筋膜间技术［２５］，但也有学者认为筋膜内技术的ＰＳＭ仅在ｐＴ３患者中增加［２６］㊂因此，筋膜内技术需要严格把握适应证，宜用于肿瘤负荷小㊁相对早期的前列腺癌患者㊂在尿控恢复方面，学者们普遍认为筋膜内切除的尿控恢复优势主要在３个月以内，而在６个月，特别是在１２个月以后两组间无明显差异［２７⁃２８］㊂筋膜内分离技术促进术后勃起功能恢复的机制一直存在争议，但总体上认为筋膜内技术勃起功能恢复的比例均高于筋膜间技术［２８⁃２９］㊂原因可能是由于筋膜内技术保留了更多的神经以及供应阴茎的血管及周围支撑结构［３０⁃３３］㊂４ 不同技术的选择随着手术经验的积累和对不同手术技巧的理解，笔者认为不同技术间是可以融会贯通的㊂ＲＳＲＡＲＰ虽然是完全筋膜内技术，但术者刚开始尝试的时候往往找不到前列腺包膜，最终做成了筋膜间甚至筋膜外的后入路ＲＡＲＰ㊂反过来，若术者已经充分掌握筋膜内ＲＳ⁃ＲＡＲＰ，完全是可以根据术前肿瘤的临床分期选择后入路筋膜间或者筋膜外手术㊂同理，前入路传统ＲＡＲＰ属于筋膜外手术，ＶＩＰ或者改良ＶＩＰ手术（面纱技术）属于筋膜间手术，超级面纱技术属于部分筋膜内技术，而若先从后入路把前列腺背侧完成筋膜内分离，再回到前入路完成超级面纱手术，则能实现前入路的完全筋膜内前列腺切除㊂我中心已完成此类前入路完全筋膜内切除术（改良超级面纱术）２０余例㊂因此，不论前入路还是后入路，只要术者有充分的手术经验可以在筋膜内㊁筋膜间㊁筋膜外任意选择㊂随着多参数磁共振的发展，通过影像学和融合靶向穿刺结果，可以在根治术前较为准确地判断前列腺癌病理分级分期［３４⁃３６］㊂原则上，筋膜内手术适用于中㊁低危前列腺癌，筋膜间手术适用于中㊁高危及部分ｐＴ３ａ前列腺癌，筋膜外手术适用于前列腺包膜侵犯及以上的前列腺癌㊂但即便这样，对于ｐＴ２前列腺癌ＰＳＭ仍高于１０％，ｐＴ３前列腺癌更是达到５０％左右［１７⁃１８］㊂因此笔者认为筋膜内手术的适应证应该更为谨慎，只选择低危的患者进行完全筋膜内切除，而部分高危及ｐＴ３的患者应该选择筋膜外切除㊂同时，因为后入路大部分ＰＳＭ发生在前列腺尖部和前部［１８，２１］，对术前已知有这两部分侵犯的患者，改用筋膜间切除或者使用前入路手术是否对患者有更好的获益值得进一步商榷㊂最后，在更高的层次上，高水平术者不仅可以考虑在不同患者间前㊁后入路，筋膜内㊁间㊁外的转换，在同一患者的左右两侧亦可不同切换㊂例如对于某些合适的患者，一侧筋膜内㊁另一侧筋膜间或者筋膜外，或者一侧筋膜间，另一侧筋膜外，都是可以做到的㊂５ 结语在 Ｔｒｉｆｅｃｔａ 标准之下，似乎瘤控和尿控㊁性控有着矛盾的地方，但随着技术的进步和经验的积累，我们可以看到ＲＡＲＰ精准化治疗前列腺癌的时代已经来临，我们需要做好准备，承其重，载其远㊂参考文献：［１］㊀ＳｉｅｇｅｌＲＬ，ＭｉｌｌｅｒＫＤ，ＪｅｍａｌＡ．Ｃａｎｃｅｒｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ，２０１９［Ｊ］．ＣＡＣａｎｃｅｒＪＣｌｉｎ，２０１９，６９（１）：７⁃３４．［２］㊀ＣｈｅｎＷ，ＺｈｅｎｇＲ，ＢａａｄｅＰＤ，ｅｔａｌ．ＣａｎｃｅｒｓｔａｔｉｓｔｉｃｓｉｎＣｈｉｎａ，２０１５［Ｊ］．ＣＡＣａｎｃｅｒＪＣｌｉｎ，２０１６，６６（２）：１１５⁃１３２．［３］㊀ＡｂｂｏｕＣＣ，ＨｏｚｎｅｋＡ，ＳａｌｏｍｏｎＬ，ｅｔａｌ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙｗｉｔｈａｒｅｍｏｔｅｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｒｏｂｏｔ［Ｊ］．ＪＵｒｏｌ，２００１，１６５（６Ｐｔ１）：１９６４⁃１９６６．［４］㊀ＢｉｎｄｅｒＪ，ＫｒａｍｅｒＷ．Ｒｏｂｏｔｉｃａｌｌｙ⁃ａｓｓｉｓｔｅｄｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．ＢＪＵＩｎｔ，２００１，８７（４）：４０８⁃４１０．［５］㊀ＢｉａｎｃｏＦＪ，ＳｃａｒｄｉｎｏＰＴ，ＥａｓｔｈａｍＪＡ．Ｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ：ｌｏｎｇ⁃ｔｅｒｍｃａｎｃｅｒｃｏｎｔｒｏｌａｎｄｒｅｃｏｖｅｒｙｏｆｓｅｘｕａｌａｎｄｕｒｉｎａｒｙｆｕｎｃｔｉｏｎ（ ｔｒｉｆｅｃｔａ ）［Ｊ］．Ｕｒｏｌｏｇｙ，２００５，６６（５Ｓｕｐｐｌ）：８３⁃９４．［６］㊀ＮｇｕｙｅｎＬＮ，ＨｅａｄＬ，ＷｉｔｉｕｋＫ，ｅｔａｌ．ＴｈｅＲｉｓｋｓａｎｄＢｅｎｅｆｉｔｓｏｆＣａｖｅｒｎｏｕｓＮｅｕｒｏｖａｓｃｕｌａｒＢｕｎｄｌｅＳｐａｒｉｎｇｄｕｒｉｎｇＲａｄｉｃａｌＰｒｏｓｔａｔｅｃ⁃ｔｏｍｙ：ＡＳｙｓｔｅｍａｔｉｃＲｅｖｉｅｗａｎｄＭｅｔａ⁃Ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＪＵｒｏｌ，２０１７，１９８（４）：７６０⁃７６９．［７］㊀ＳｔｏｌｚｅｎｂｕｒｇＪＵ，ＫａｌｌｉｄｏｎｉｓＰ，ＤｏＭ，ｅｔａｌ．Ａｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｏｕｔ⁃ｃｏｍｅｓｆｏｒｉｎｔｅｒｆａｓｃｉａｌａｎｄｉｎｔｒａｆａｓｃｉａｌｎｅｒｖｅ⁃ｓｐａｒｉｎｇｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａ⁃ｔｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｕｒｏｌｏｇｙ，２０１０，７６（３）：７４３⁃７４８．［８］㊀ＭｅｎｏｎＭ，ＴｅｗａｒｉＡ，ＰｅａｂｏｄｙＪ．ＶａｔｔｉｋｕｔｉＩｎｓｔｉｔｕｔｅｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ：ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ［Ｊ］．ＪＵｒｏｌ，２００３，１６９（６）：２２８９⁃２２９２．［９］㊀ＫａｕｌＳ，ＳａｖｅｒａＡ，ＢａｄａｎｉＫ，ｅｔａｌ．Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｏｕｔｃｏｍｅｓａｎｄｏｎ⁃ｃｏｌｏｇｉｃａｌｅｆｆｉｃａｃｙｏｆＶａｔｔｉｋｕｔｉＩｎｓｔｉｔｕｔｅｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙｗｉｔｈＶｅｉｌｏｆＡｐｈｒｏｄｉｔｅｎｅｒｖｅ⁃ｓｐａｒｉｎｇ：ａｎａｎａｌｙｓｉｓｏｆ１５４ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＢＪＵＩｎｔ，２００６，９７（３）：４６７⁃４７２．［１０］㊀ＳａｖｅｒａＡＴ，ＫａｕｌＳ，ＢａｄａｎｉＫ，ｅｔａｌ．Ｒｏｂｏｔｉｃｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏ⁃ｍｙｗｉｔｈｔｈｅ ＶｅｉｌｏｆＡｐｈｒｏｄｉｔｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ：ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃｅｖｉｄｅｎｃｅｏｆｅｎｈａｎｃｅｄｎｅｒｖｅｓｐａｒｉｎｇ［Ｊ］．ＥｕｒＵｒｏｌ，２００６，４９（６）：１０６５⁃１０７３．［１１］㊀ＭｅｎｏｎＭ，ＳｈｒｉｖａｓｔａｖａＡ，ＫａｕｌＳ，ｅｔａｌ．ＶａｔｔｉｋｕｔｉＩｎｓｔｉｔｕｔｅｐｒｏｓ⁃ｔａｔｅｃｔｏｍｙ：ｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙｔｅｃｈｎｉｑｕｅａｎｄａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒｅｓｕｌｔｓ［Ｊ］．ＥｕｒＵｒｏｌ，２００７，５１（３）：６４８⁃６５７．［１２］㊀ＭｅｎｏｎＭ，ＳｈｒｉｖａｓｔａｖａＡ，ＢｈａｎｄａｒｉＭ，ｅｔａｌ．ＶａｔｔｉｋｕｔｉＩｎｓｔｉｔｕｔｅｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ：ｔｅｃｈｎｉｃａｌｍｏｄｉｆｉｃａｔｉｏｎｓｉｎ２００９［Ｊ］．ＥｕｒＵｒｏｌ，２００９，５６（１）：８９⁃９６．［１３］㊀ＧｈａｎｉＫＲ，ＴｒｉｎｈＱＤ，ＭｅｎｏｎＭ．ＶａｔｔｉｋｕｔｉＩｎｓｔｉｔｕｔｅＰｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ⁃Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｉｎ２０１２［Ｊ］．ＪＥｎｄｏｕｒｏｌ，２０１２，２６（１２）：１５５８⁃１５６５．［１４］㊀ＷａｌｚＪ，ＢｕｒｎｅｔｔＡＬ，ＣｏｓｔｅｌｌｏＡＪ，ｅｔａｌ．Ａｃｒｉｔｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｋｎｏｗｌｅｄｇｅｏｆｓｕｒｇｉｃａｌａｎａｔｏｍｙｒｅｌａｔｅｄｔｏｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎｏｆｃａｎｃｅｒｃｏｎｔｒｏｌａｎｄｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎｏｆｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅａｎｄｅｒｅｃｔｉｏｎｉｎｃａｎ⁃ｄｉｄａｔｅｓｆｏｒｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．ＥｕｒＵｒｏｌ，２０１０，５７（２）：１７９⁃１９２．［１５］㊀ＧａｌｆａｎｏＡ，ＡｓｃｉｏｎｅＡ，ＧｒｉｍａｌｄｉＳ，ｅｔａｌ．Ａｎｅｗａｎａｔｏｍｉｃａｐ⁃ｐｒｏａｃｈｆｏｒｒｏｂｏｔ⁃ａｓｓｉｓｔｅｄｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ：ａｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙｓｔｕｄｙｆｏｒｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙｉｎｔｒａｆａｓｃｉａｌｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＥｕｒＵｒｏｌ，２０１０，５８（３）：４５７⁃４６１．［１６］㊀邢金春，李伟，张开颜，等．解剖性全重建在前列腺癌根治术后早期尿控中的应用［Ｊ］．临床泌尿外科杂志，２０１６，３１（２）：９９⁃１０３．［１７］㊀ＤｅＣａｒｌｏＦ，ＣｅｌｅｓｔｉｎｏＦ，ＶｅｒｒｉＣ，ｅｔａｌ．Ｒｅｔｒｏｐｕｂｉｃ，ｌａｐａｒｏｓｃｏｐ⁃ｉｃ，ａｎｄｒｏｂｏｔ⁃ａｓｓｉｓｔｅｄｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ：ｓｕｒｇｉｃａｌ，ｏｎｃｏｌｏｇｉｃａｌ，ａｎｄｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｏｕｔｃｏｍｅｓ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＵｒｏｌＩｎｔ，２０１４，９３（４）：３７３⁃３８３．［１８］㊀ＧａｌｆａｎｏＡ，ＤｉＴＤ，ＳｏｚｚｉＦ，ｅｔａｌ．ＢｅｙｏｎｄｔｈｅｌｅａｒｎｉｎｇｃｕｒｖｅｏｆｔｈｅＲｅｔｚｉｕｓ⁃ｓｐａｒｉｎｇａｐｐｒｏａｃｈｆｏｒｒｏｂｏｔ⁃ａｓｓｉｓｔｅｄｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ：ｏｎｃｏｌｏｇｉｃａｎｄｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｒｅｓｕｌｔｓｏｆｔｈｅｆｉｒｓｔ２００ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈȡ１ｙｅａｒｏｆｆｏｌｌｏｗ⁃ｕｐ［Ｊ］．ＥｕｒＵｒｏｌ，２０１３，６４（６）：９７４⁃９８０．［１９］㊀ＤａｌｅｌａＤ，ＪｅｏｎｇＷ，ＰｒａｓａｄＭＡ，ｅｔａｌ．ＡＰｒａｇｍａｔｉｃＲａｎｄｏｍｉｚｅｄＣｏｎｔｒｏｌｌｅｄＴｒｉａｌＥｘａｍｉｎｉｎｇｔｈｅＩｍｐａｃｔｏｆｔｈｅＲｅｔｚｉｕｓ⁃ｓｐａｒｉｎｇＡｐ⁃ｐｒｏａｃｈｏｎＥａｒｌｙＵｒｉｎａｒｙＣｏｎｔｉｎｅｎｃｅＲｅｃｏｖｅｒｙＡｆｔｅｒＲｏｂｏｔ⁃ａｓｓｉｓｔｅｄＲａｄｉｃａｌＰｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．ＥｕｒＵｒｏｌ，２０１７，７２（５）：６７７⁃６８５．［２０］㊀ＳａｙｙｉｄＲＫ，ＳｉｍｐｓｏｎＷＧ，ＬｕＣ，ｅｔａｌ．Ｒｅｔｚｉｕｓ⁃ＳｐａｒｉｎｇＲｏｂｏｔｉｃ⁃ＡｓｓｉｓｔｅｄＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃＲａｄｉｃａｌＰｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ：ＡＳａｆｅＳｕｒｇｉｃａｌＴｅｃｈｎｉｑｕｅｗｉｔｈＳｕｐｅｒｉｏｒＣｏｎｔｉｎｅｎｃｅＯｕｔｃｏｍｅｓ［Ｊ］．ＪＥｎｄｏｕｒｏｌ，２０１７，３１（１２）：１２４４⁃１２５０．［２１］㊀ＬｉｍＳＫ，ＫｉｍＫＨ，ＳｈｉｎＴＹ，ｅｔａｌ．Ｒｅｔｚｉｕｓ⁃ｓｐａｒｉｎｇｒｏｂｏｔ⁃ａｓｓｉｓｔｅｄｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ：ｃｏｍｂｉｎｉｎｇｔｈｅｂｅｓｔｏｆｒｅｔｒｏｐｕ⁃ｂｉｃａｎｄｐｅｒｉｎｅａｌａｐｐｒｏａｃｈｅｓ［Ｊ］．ＢＪＵＩｎｔ，２０１４，１１４（２）：２３６⁃２４４．［２２］㊀ＣｈａｎｇＫＤ，ＡｂｄｅｌＲＡ，ＧＤＲＳ，ｅｔａｌ．ＡｎａｔｏｍｉｃａｌＲｅｔｚｉｕｓ⁃ｓｐａｃｅｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｌｏｗｅｒｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｎ⁃ｇｕｉｎａｌｈｅｒｎｉａｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｆｔｅｒｒｏｂｏｔ⁃ａｓｓｉｓｔｅｄｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｈｅｒｎｉａ，２０１７，２１（４）：５５５⁃５６１．［２３］㊀ＷａｌｚＪ，ＢｕｒｎｅｔｔＡＬ，ＣｏｓｔｅｌｌｏＡＪ，ｅｔａｌ．Ａｃｒｉｔｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｋｎｏｗｌｅｄｇｅｏｆｓｕｒｇｉｃａｌａｎａｔｏｍｙｒｅｌａｔｅｄｔｏｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎｏｆｃａｎｃｅｒｃｏｎｔｒｏｌａｎｄｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎｏｆｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅａｎｄｅｒｅｃｔｉｏｎｉｎｃａｎ⁃ｄｉｄａｔｅｓｆｏｒｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．ＥｕｒＵｒｏｌ，２０１０，５７（２）：１７９⁃１９２．［２４］㊀ＳｔｏｌｚｅｎｂｕｒｇＪＵ，ＭｃＮｅｉｌｌＡ，ＬｉａｔｓｉｋｏｓＥＮ．Ｎｅｒｖｅ⁃ｓｐａｒｉｎｇｅｎｄｏ⁃ｓｃｏｐｉｃｅｘｔｒａｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．ＢＪＵＩｎｔ，２００８，１０１（７）：９０９⁃９２８．［２５］㊀Ａｌ⁃ＭａｍａｒｉＳＡ，ＱｕｉｎｔｅｎｓＨ，ＭｅｎｔｉｎｅＮ，ｅｔａｌ．ＲＡＬＰ：ｃｏｍｐａｒｉ⁃ｓｏｎｏｆｔｈｅｏｎｃｏｌｏｇｉｃａｌａｎｄｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｔｈｅｉｎｔｒａｆａｓｃｉａｌａｎｄｔｈｅｉｎｔｅｒｆａｓｃｉａｌａｐｐｒｏａｃｈｅｓ［Ｊ］．ＰｒｏｇＵｒｏｌ，２０１５，２５（１）：５４⁃６１．［２６］㊀ＸｙｌｉｎａｓＥ，ＰｌｏｕｓｓａｒｄＧ，ＳａｌｏｍｏｎＬ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｒａｆａｓｃｉａｌｎｅｒｖｅ⁃ｓｐａｒｉｎｇｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙｗｉｔｈａｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｒｏｂｏｔ⁃ａｓｓｉｓｔｅｄｅｘｔｒａｐｅｒｉｔｏｎｅａｌａｐｐｒｏａｃｈ：ｅａｒｌｙｏｎｃｏｌｏｇｉｃａｌａｎｄｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｒｅｓｕｌｔｓ［Ｊ］．ＪＥｎｄｏｕｒｏｌ，２０１０，２４（４）：５７７⁃５８２．［２７］㊀ＰｏｔｄｅｖｉｎＬ，ＥｒｃｏｌａｎｉＭ，ＪｅｏｎｇＪ，ｅｔａｌ．Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌａｎｄｏｎｃｏｌｏｇｉｃｏｕｔｃｏｍｅｓｃｏｍｐａｒｉｎｇｉｎｔｅｒｆａｓｃｉａｌａｎｄｉｎｔｒａｆａｓｃｉａｌｎｅｒｖｅｓｐａｒｉｎｇｉｎｒｏｂｏｔ⁃ａｓｓｉｓｔｅｄｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｉｅｓ［Ｊ］．ＪＥｎｄｏｕｒｏｌ，２００９，２３（９）：１４７９⁃１４８４．［２８］㊀ＳｔｏｌｚｅｎｂｕｒｇＪＵ，ＫａｌｌｉｄｏｎｉｓＰ，ＤｏＭ，ｅｔａｌ．Ａｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｏｕｔ⁃ｃｏｍｅｓｆｏｒｉｎｔｅｒｆａｓｃｉａｌａｎｄｉｎｔｒａｆａｓｃｉａｌｎｅｒｖｅ⁃ｓｐａｒｉｎｇｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａ⁃ｔｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｕｒｏｌｏｇｙ，２０１０，７６（３）：７４３⁃７４８．［２９］㊀ＺｈｅｎｇＴ，ＺｈａｎｇＸ，ＭａＸ，ｅｔａｌ．Ａｍａｔｃｈｅｄ⁃ｐａｉｒｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｂｅ⁃ｔｗｅｅｎｂｉｌａｔｅｒａｌｉｎｔｒａｆａｓｃｉａｌａｎｄｉｎｔｅｒｆａｓｃｉａｌｎｅｒｖｅ⁃ｓｐａｒｉｎｇｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｉｎｅｘｔｒａｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．ＡｓｉａｎＪＡｎｄｒｏｌ，２０１３，１５（４）：５１３⁃５１７．［３０］㊀ＷａｎｇＸ，ＷｕＹ，ＧｕｏＪ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｒａｆａｓｃｉａｌｎｅｒｖｅ⁃ｓｐａｒｉｎｇｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙｉｍｐｒｏｖｅｓｐａｔｉｅｎｔｓ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅｒｅｃｏｖｅｒｙａｎｄｅｒｅｃｔｉｌｅｆｕｎｃｔｉｏｎ：Ａｐｏｏｌｅｄａｎａｌｙｓｉｓｂａｓｅｄｏｎａｖａｉｌａｂｌｅｌｉｔｅｒａ⁃ｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｍｅｄｉｃｉｎｅ（Ｂａｌｔｉｍｏｒｅ），２０１８，９７（２９）：ｅ１１２９７．［３１］㊀ＷｅｎｇＨ，ＺｅｎｇＸＴ，ＬｉＳ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｒａｆａｓｃｉａｌｖｅｒｓｕｓｉｎｔｅｒｆａｓｃｉａｌｎｅｒｖｅｓｐａｒｉｎｇｉｎｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙｆｏｒｌｏｃａｌｉｚｅｄｐｒｏｓｔａｔｅｃａｎｃｅｒ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＳｃｉＲｅｐ，２０１７，７（１）：１１４５４．［３２］㊀ＨｏｓｈｉＡ，ＵｓｕｉＹ，ＳｈｉｍｉｚｕＹ，ｅｔａｌ．Ｄｏｒｓａｌｖｅｉｎｃｏｍｐｌｅｘｐｒｅｓｅｒ⁃ｖｉｎｇｔｅｃｈｎｉｑｕｅｆｏｒｉｎｔｒａｆａｓｃｉａｌｎｅｒｖｅ⁃ｓｐａｒｉｎｇｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．ＩｎｔＪＵｒｏｌ，２０１３，２０（５）：４９３⁃５００．［３３］㊀ＫｈｏｄｅｒＷＹ，ＷａｉｄｅｌｉｃｈＲ，ＳｅｉｔｚＭ，ｅｔａｌ．Ｄｏｗｅｎｅｅｄｔｈｅｎｅｒｖｅｓｐａｒｉｎｇｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ（ｉｎｔｒａｆａｓｃｉａｌｖｓ．ｉｎｔｅｒｆａｓ⁃ｃｉａｌ）ｉｎｍｅｎｗｉｔｈｅｒｅｃｔｉｌｅｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ？Ｒｅｓｕｌｔｓｏｆａｓｉｎｇｌｅ⁃ｃｅｎｔｒｅｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＵｒｏｌ，２０１５，３３（３）：３０１⁃３０７．［３４］㊀ＺｈａｎｇＱ，ＷａｎｇＷ，ＺｈａｎｇＢ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｆｒｅｅ⁃ｈａｎｄｔｒａｎｓｐｅｒｉｎｅａｌｍｐＭＲＩ／ＴＲＵＳｆｕｓｉｏｎ⁃ｇｕｉｄｅｄｂｉｏｐｓｙｗｉｔｈｔｒａｎｓｐｅｒｉ⁃ｎｅａｌ１２⁃ｃｏｒｅｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｂｉｏｐｓｙｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｐｒｏｓｔａｔｅｃａｎｃｅｒ：ａｓｉｎｇｌｅ⁃ｃｅｎｔｅｒｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｉｎＣｈｉｎａ［Ｊ］．ＩｎｔＵｒｏｌＮｅｐｈｒｏｌ，２０１７，４９（３）：４３９⁃４４８．［３５］㊀ＣａｔａｌáＶ，ＳａｌａｓＤ，ＥｓｑｕｅｎａＳ，ｅｔａｌ．Ｑｕｅｓｔｉｏｎｓａｎｄａｎｓｗｅｒｓｏｎｐｒｏｓｔａｔｅｍｕｌｔｉｐａｒａｍｅｔｅｒｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ：Ｅｖｅｒｙｔｈｉｎｇａｕｒｏｌｏｇｉｓｔｓｈｏｕｌｄｋｎｏｗ［Ｊ］．ＡｃｔａｓＵｒｏｌＥｓｐ，２０１６，４０（６）：３３９⁃３５２．［３６］㊀ＲｉｃｈｅｓＳＦ，ＰａｙｎｅＧＳ，ＭｏｒｇａｎＶＡ，ｅｔａｌ．ＭｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅｍｏｄｅｌｌｉｎｇｏｆｐｒｏｓｔａｔｅｃａｎｃｅｒｃｏｍｂｉｎｉｎｇｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｄｅｒｉｖｅｄＴ２，ｄｉｆ⁃ｆｕｓｉｏｎ，ｄｙｎａｍｉｃｃｏｎｔｒａｓｔ⁃ｅｎｈａｎｃｅｄａｎｄｓｐｅｃｔｒｏｓｃｏｐｉｃｐａｒａｍｅｔｅｒｓ［Ｊ］．ＥｕｒＲａｄｉｏｌ，２０１５，２５（５）：１２４７⁃１２５６．［收稿日期：２０１９⁃０２⁃１１］［本文编辑：李庆］。
前列腺癌放射治疗包含部分根治性前列腺切除术(完整版)
前列腺癌放射治疗包含部分根治性前列腺切除术（完整版）前后重建对控尿功能的影响根治性前列腺切除术后，保持尿道外括约肌的完整性对于控尿功能至关重要。
然而，周围支持结构重建对恢复控尿功能的影响尚不清楚。
虽然已经进行了几项小型随机对照试验（RCTs），但不同研究对尿失禁定义和手术方法（如开放手术与机器人手术，腹腔内与腹膜外手术）存在差异，阻碍了进行综合分析。
此外，用于执行达成前悬吊或重建，以及后重建的技术也各不相同。
例如，前悬吊可以通过耻骨骨膜进行，或者通过结扎的背静脉复合体和耻骨前列腺韧带（PPL）的组合来进行。
后重建可以从横纹括约肌进行，要么连接到膀胱后的Denonvilliers筋膜，要么连接到膀胱后壁本身。
两项评估机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RALRP）中后重建的试验发现，重建对于恢复控尿功能没有显著改善。
当结合前后重建时，其中前重建将耻骨前列腺韧带（PPL）缝合到膀胱颈前部，另一项RCT发现，与没有重建的标准吻合术相比，没有明显改善。
恢复到一天只需使用一个尿垫的时间更早。
包括前悬吊在内的四项RCTs也显示了相互矛盾的结果。
在腹膜外RALRP 中，仅通过耻骨骨膜进行前悬吊并未显示出优势。
然而，当与根治性前列腺切除术（RRP）中的后重建结合时，一项RCT显示在1个月（7.1% vs 26.5%，p=0.047）和3个月（15.4% vs 45.2%，p=0.016）时控尿功能有显著改善，但在6个月时没有显著差异（57.9% vs 65.4%，p=0.609）。
高级膀胱尿道支持重建（ARVUS）技术，并严格定义“无尿垫”的控尿功能，与标准的Rocco后重建相比，在2周（43.8% vs 11.8%）、4周（62.5% vs 14.7%）、8周（68.8% vs 20.6%）、6个月（75% vs 44.1%）和12个月（86.7% vs 61.3%）时，控尿功能有统计学上的显著改善。
在RRP中，仅通过背静脉复合体和耻骨前列腺韧带结合进行前悬吊，不进行后重建，结果显示在1个月（20% vs 53%，p=0.029）、3个月（47% vs 73%，p=0.034）和6个月（83% vs 100%，p=0.02）时控尿功能有所改善，但在12个月时没有显著差异（97% vs 100%，p=0.313）。