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2015+ESMO+mCRC指南

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ESMO结直肠癌指南更新解读

ESMO结直肠癌指南更新解读

遗憾的是，ESMO指南中并没有对OMD进行 详细阐述，因此，指南中何为局限性何为广泛 性疾病，是不是以5个转移瘤为标准？并不是十 分清晰。
改变2：患者状况分类
新版指南更加强调患者本身因素，根据年龄、 体力状态、器官功能及合并症等情况将其分为 临床适合(fit)和不适合(unfit)两类。 且在这两类之间还存在临床不适合但能仍从临 床治疗中获益的中间类别，继而根据患者分组 制定后续诊疗策略。
2）初始不可切除者 a） 治疗目标：缩小肿瘤，争取转化 b） 治疗策略/方法：最强烈的全身治疗方案
转化性治疗的目的是获得最佳反应率，而不是 获得最大反应率。故应该在转移灶消失前进行 切除，避免完全缓解( CＲ) 发生，术前转化性 化疗应选择高效化疗方案，并尽量缩短疗程。
化疗与手术之间的时机选择是患者获得最佳疗 效的关键因素之一。 因为术前化疗时间越长、方案越多，术后患者 存活率越低，也增加肝毒性及手术并发症的发 生。 因此，需要多学科治疗协作组讨论来决定最佳 治疗的时间窗，即一旦转移灶转化为可切除就 应该立即手术。
2）以细胞减灭（cytoreduction）为治疗目 标的临床适合患者： a）如果肿瘤为潜在可切除：RAS野生型患者 应该接受两药化疗+EGFR单抗治疗；RAS突 变型则优先推荐三药化疗（或两药）±贝伐单 抗；
b）疗效最佳时进行肿瘤评估（通常在治疗后 3-4个月），一旦出现肿瘤退缩，应考虑行潜 在根治性的手术切除和/或消融治疗来消灭所有 病灶，达到NED状态； c）如果第一次肿瘤评估未见治疗应答，两药细 胞毒化疗方案应该更换以争取手术切除的最大 机会；一旦出现疾病进展，应该更换为二线治 疗；
2. 广泛性mCRC
1）以疾病控制（disease control）为治疗 目标的临床适合患者： a）推荐的一线治疗是：化疗+贝伐单抗，或化 疗+EGFR单抗（RAS野生型）。 b）每2-3月评估一次肿瘤情况，只要有证据显 示疾病得到控制，就应该继续治疗； c）在2次肿瘤评估后，如果疾病仍然得到控制 ，应该考虑进行有效的维持治疗。

胃癌分型

胃癌分型

众所周知胃癌在我国十分常见，然而胃癌还可分为不同的类型，不同类型的治疗措施各不相同。

早期胃癌是指局限而深度不超过粘膜下层的胃癌，且不论其有无局部淋巴结转移。

进展期胃癌深度超过粘膜下层，已侵入肌层者称中期，已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称晚期。

胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。

一、具体形态分型胃的任何部位皆可发生胃癌，胃窦部最常见(48．8%～52．5%)，大弯、小弯、前壁、后壁皆可受累，其次是贲门部(16．1%～20．6%)，胃体部和累及全胃者相对较少(7%～16．6%)。

胃癌多为单发，少数也可多发。

胃癌发病起始于黏膜上皮层，多为单中心发生，少数为多中心发生。

后者也多因相距不远逐渐发展融合成一个癌灶，偶形成双癌。

癌灶逐渐发展，同时向水平方向和深层浸润和扩散，逐渐累及胃壁各层甚至周围脏器，也可通过多种途径转移。

病期早期对疗效和预后的影响很大。

按照胃癌侵犯胃壁的深浅，被分为早期胃癌与进展期胃癌。

侵犯深度不超过黏膜下层者称早期胃癌，侵至肌层者称中期胃癌，侵及浆膜及浆膜以外者称晚期胃癌，中、晚期胃癌合称进展期胃癌。

(1)早期胃癌：是指癌组织局限于胃黏膜或黏膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移。

它的最大直径一般在5cm以下，直径小于1cm的称小胃癌，小于0．5cm称微小胃癌。

原位癌是指未突破固有膜的癌肿也属早期胃癌，但难于识别。

①日本早期胃癌分型：1962年日本早期胃癌大体形态分为3型：隆起型、浅表型和凹陷型。

A、隆起型(Ⅰ型)：肿瘤表面呈结节状隆起或息肉状，边界清楚，高出周围黏膜约2倍以上。

B、表浅型(Ⅱ型)：肿瘤表面高低与周围黏膜差别不甚大，癌灶较平坦，无明显隆起和凹陷，依其隆起或凹陷的程度又分3个亚型。

表浅隆起型(Ⅱa)：肿瘤隆起高度不超过周围黏膜厚度的2倍。

表浅平坦型(Ⅱb)：癌灶与周围黏膜同高。

表面无隆起或凹陷。

表面凹陷型(Ⅱc)：癌灶较周围黏膜稍凹陷，侵犯深度不超过黏膜厚度。

mCRC优化布局整体治疗策略

mCRC优化布局整体治疗策略
化疗
CAPOX/FOLFOX
FLOX
FOLFOX
N
729
566
656
OS (月) HR P值
17.0 vs 17.9 1.038 0.68
22.0 vs 20.1 1.14 0.66
23.9 vs 19.7 0.830 0.07
PFS (月) HR P值
8.6 vs 8.6 0.959 0.60
50
0
30
20
10
40
1
1
40
部分3/4度不良事件 (%)
部分3/4度不良事件 (%)
抗EGFR抗体一线治疗mCRC小结
EGFR抑制剂已证明OS1与PFS1-3获益，但 数据不一致，尤其是在联合奥沙利铂为基础的化疗时4,5
1. Van Cutsem, et al. JCO 2011; 2. Bokemeyer, et al. Ann Oncol 2011; 3. Douillard, et al. ASCO 2011 4. Maughan, et al. Lancet 2011; 5. Tveit, et al. JCO 2012;
不可切除的 mCRC患者 一线奥沙利铂为 基础的化疗失败 (n=1,226)
Aflibercept + FOLFIRI (n=612)
安慰剂 + FOLFIRI (n=614)
R
PD
PD
VELOUR：Aflibercept联合FOLFIRI 二线治疗的III期研究
Van Cutsem, et al. WCGC 2011
Allegra, et al. ASCO 2012
VELOUR：安全性
PT = 优先项

2015+ESMO+mCRC指南

2015+ESMO+mCRC指南
替康 与 5-FU/LV 单药相比，FOLFOX 或 FOLFIRI 联合化疗方案可获得更高反
应率（RR），延长 PFS，并获得更长的 OS oFOLFOX 和 FOLFIRI 疗效相近但毒性不同，均适合与生物制剂联合应
用，尽管可能与这些生物制剂存在不同的相互作用 o卡培他滨/奥沙利铂（CAPOX）是 FOLFOX 的替代方案（单用或联合贝
新兴的技术 尽管循环肿瘤细胞（CTC）的数目与 mCRC 患者的预后相关，但 CTC 评
估的临床应用价值仍未明，因此不推荐使用 应用无细胞肿瘤 DNA（cftDNA）液体活检技术来指导治疗决策，目前仍
然处于临床试验的研究范畴，因此也不推荐用于常规临床实践 全基因组、全外显子组和全转录子组分析仅应用于研究范畴
翻译：陈功, 孔令亨,张荣欣; 审校：万德森, 潘志忠
成酶增强区）的基因表型检测
新兴的生物标志物 对下列新兴生物标志物的检测不做常规推荐：PTEN 缺失；调节素、表
皮调节素、转化生长因子（TGF）α 和 EGFR 蛋白表达等的水平；EGFR 扩增及拷贝数；EGFR 外显区突变；HER2/HER3 和 MET 受体过表达。 PIK3CA 外显子 20 的突变检测属于可选择项目。
一般策略 不可切除疾病的治疗，应该被视为一个延续的治疗过程，其中治疗目标
的决定是最重要的：延长生存；治愈；改善肿瘤相关症状；停止肿瘤进 展和/或维持生活质量
外科手术
转移病灶的切除 在适合的患者进行可切除的结直肠癌肝转移病灶（CLM）的外科手术 R0
切除，是潜在的治愈性治疗 oCLM 的 R0 切除标准仍未标准化，而且差异很大，取决于各个 MDT 的
伐单抗；但不与抗 EGFR 抗体联合） o联合化疗是优选，尽管以 FP 起始的序贯治疗对特定患者和虚弱患者

转移结直肠癌(mCRC)患者基因的检测

转移结直肠癌(mCRC)患者基因的检测
回顾性研究，入组2953例2012-2016年间在Mayo诊所（n=1076）和MD Anderson癌症中心（n=1877）进行RAS/RAF蠕变检测的mCRC患者。 研究发现，对年龄，性别和肿瘤部位进行矫正后的多变量分析显示，NRAS患者的OS比全野生型患者和KRAS患者差；NRAS患者和BRAF患者的OS没有统计学显著差异。 Wang Y,et al.2018 ASCO Abstract 3513.
●EGFR的反馈激活，导致肿瘤细胞持 续增值，单独使用BRAF抑制剂无效。 ●通过抑制MAPK通路多个靶点（如 BRAF/MEK/EGFR）克服反馈激活 ●临床前研究中，添加MEK抑制剂后可 改善结局
基于SWOG 1406研究结果：VIC方案被CSCO指南推荐治疗BRAF 突变型患者 的二线治疗
SWOG 1406随机对照试验（主要终点：PFS）
=微卫星低度不稳定（MSI-L）或者微卫星稳定（MSS） =所有错配修复基因（MLH1/MSH2/MSH6/PMS2）表达正常
innocenti et al.JCO 2019,Tejpar BJC2009;Koopman BJC2009
目前结直肠癌HER2的检测和判断标准来自临床研究方案，尚未建立经过权威机构认证 的、作为伴随诊断的检测流程和判读标准。
2018年11月27日FDA加速批准Larotrectinib（拉罗替尼）用于治疗携带NTRK基因融合的局部晚期 或转移性实体瘤的成人和儿童患者。
Table4 Efficacy Results for Patients with Solid Tumors Harboring NTRK Gene Fusions
PIK3CA突变的结直肠癌患者中，在诊断后经常服用 阿司匹林显著降低结直肠癌相关死亡率和OS

2016ESMO转移性结直肠癌（mCRC）共识指南解读

2016ESMO转移性结直肠癌（mCRC）共识指南解读

2016ESMO转移性结直肠癌（mCRC）共识指南解读中山大学肿瘤防治中心结直肠科陈功前言：ESMO指南背景介绍2016年7月7日，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）mCRC共识指南在线发表于《肿瘤学年鉴》（Ann Oncol）。

ESMO是欧洲最负盛名的肿瘤内科学组织，也是继美国临床肿瘤学会（ASCO）之后具有全球领导地位的肿瘤学术组织。

和美国国立综合癌症网络（NCCN）指南一样，ESMO指南也广受欢迎。

尤其在直肠癌和晚期/ mCRC方面，ESMO指南更是独树一帜，开创性地提出很多新观念、新策略。

其中，最具代表性的就是在mCRC指南中，自2009年开始推荐按转移瘤是否可切除、疾病进展的快慢以及患者对治疗的耐受及需求，而将mCRC患者分成不同的治疗组别（0~3组），分别适用不同的治疗目标、治疗策略和治疗方法，开创了基于治疗目标的mCRC整体布局、个体化治疗的新篇章，迅速得到业界的认可，并成为标准诊治策略。

也因此，ESMO mCRC指南尽管要晚于NCCN 指南进入中国，但后来居上，目前已经成为中国肿瘤界最受欢迎的临床实践指南。

和NCCN指南不同，ESMO的诊治指南修订有其独特的形式，一般是先形成“共识指南”（Consensus Guideline），然后经广泛讨论后再最终成文为“临床实践指南”（Clinical Practice Guideline），这中间的过程大约需要2年时间。

因此，ESMO的指南更新速度要慢得多，大约3~4年才更新一次。

ESMO的所有指南文本都以特刊形式在其官方杂志Ann Oncol全文发表。

除了共识指南，ESMO在结直肠癌领域一共发布4本临床实践指南：家族性结直肠癌、直肠癌、早期结肠癌和转移性结直肠癌。

最近一个版本的ESMO共识指南是2012年发布，然后2013年发布了家族性结直肠癌、直肠癌和早期结肠癌的临床实践指南，2014年发布mCRC临床实践指南。

2015年开始在ESMO指南官方电子商城应用（APP）上开始更新mCRC共识指南，2016年7月7日正式发布最新版mCRC共识指南，根据惯例，估计下一版的mCRC临床实践指南将会在2017年发布。

基于ESMO指南的mCRC整体治疗策略 (1)


老年患者应用贝伐珠单抗不显著增加各级不良事件发生率
贝伐珠单抗显著延长 PFS (HR 0.58; 95% CI 0.49–0.68)
20 18
Patients with event (%)
OS (HR 0.85; 95% CI 0.74–0.97)
≥70 years (n=712)
Bevacizumab Control
Group 2
疾病恶化伴有症状
Group 3
无症状
目标
治愈
最大程度缩小肿瘤
快速缩小肿瘤/ 疾病控制
疾病控制/ 低毒
手术
治疗强度
三药/双药 + 靶向 治疗
• 持续治疗
双药 + 靶向治疗
• 诱导 + 维持
低毒双药/单药 + 靶向治疗
并非所有患者需要高强度治疗
Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2014; 00(0): iii1-iii9.
二线治疗
van Cutsem, et al. WCGC 2015.
2015ESMO指南较2014年主要有三点变化 变化一： 变化二： 变化三：
增加“Fit / Unfit---能否耐受积极治疗”
更新“治疗目标” 在不同的治疗目标下，根据分子分型决定 治疗方案
2015 ESMO指南变化三：
根据不同的分子分型决定治疗方案
疾病控制（控制疾病进展） RAS WT 化疗 + 靶向药物 RAS MT 化疗 + 贝伐珠单抗 BRAF MT 不常见; 参考文献
再评估/每2-3个月评估肿瘤缓解情况
肿瘤细胞减少 （肿瘤缩小） 继续治疗
疾病控制 继续治疗； 维持治疗 或 暂停治疗

临床危险评分系统对结直肠癌肝转移患者生存预测及指导新辅助化疗的意义研究

临床危险评分系统对结直肠癌肝转移患者生存预测及指导新辅助化疗的意义研究李原;万德森【摘要】目的评估临床危险评分系统(CRS)对我国结直肠癌肝转移患者的生存预测及指导新辅助化疗决策的作用.方法回顾性分析2000年1月至2012年12月在中山大学肿瘤医院行手术治疗的145例结直肠癌肝转移患者的临床资料,并随访其复发和生存情况,比较CRS低危组和高危组患者的预后差异并分析CRS评分对患者新辅助化疗的影响.结果低危组和高危组患者的中位总生存时间分别为47.5(32,75)个月和21(12,38)个月,差异有统计学意义(P<0.05);低危组和高危组患者的无复发中位生存时间分别为32(9,67)个月和11(7,18)个月,差异有统计学意义(P<0.05).低危组中接受新辅助化疗和直接手术患者的中位总生存时间分别为42(26,64)个月和55(32,78)个月,差异无统计学意义(P>0.05);无复发中位生存时间分别为11(7,56)个月和45(13,73)个月,差异有统计学意义(P<0.05).高危组中接受新辅助化疗和直接手术患者的中位总生存时间分别为33.5(12,48)个月和17(13,26)个月,差异无统计学意义(P>0.05);无复发中位生存时间分别为10(6,22)个月和12(7,16)个月,差异无统计学意义(P>0.05).结论 CRS对结直肠癌肝转移患者的生存情况有较好的预测作用,但是否能作为此类患者实施新辅助化疗的参考依据还需要进一步的研究.【期刊名称】《结直肠肛门外科》【年(卷),期】2019(025)002【总页数】5页(P137-141)【关键词】结直肠癌;肝转移;临床危险评分系统;生存;新辅助化疗【作者】李原;万德森【作者单位】中山大学肿瘤防治中心结直肠科,华南肿瘤学国家重点实验室,肿瘤医学协同创新中心广东广州510060;中山大学肿瘤防治中心结直肠科,华南肿瘤学国家重点实验室,肿瘤医学协同创新中心广东广州510060【正文语种】中文【中图分类】R735.3结直肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一［1］。

晚期结直肠癌的治疗选择


化疗
Ramucirumab Aflibercept
+化疗
+ 化疗
瑞戈非尼 姑息治疗
如何优化选择化疗方案？
基于治疗目的: 潜在可切除 – 目标争取治愈 选择高 RR 方案 (两药或三药联合化疗 +/- 靶向)
不可切除，基于肿瘤负荷与生物学行为: 大负荷 - 高 RR 方案 小负荷 - 单药序贯
治疗
患者于2018.6.10复查胸部CT：两肺多发小结节影，较 前缩小，盆腔CT：直肠术后改变
2018.6开始口服卡培他滨1.5gBid×14天，6周期
每3月随访复查评价稳定，期间患者反复发作心前区疼 痛不适，考虑为不稳定心绞痛
复发
2019.5月发现左颈部包块，我院整形科行活检术
背景：心脏毒性（CT）是FP方案的一种不常见但可能致死性的毒副反应。如果持续使用FP的话，CT的发生率 有报道为20%。 (Cancer Chemotherapy & Pharm. 58:487-93, 2006). FP方案包括FOLFOX，CAPOX ，持续滴注5Fu，单药卡培他滨。
方法： 确认源于FP方案引起的CT患者，后续治疗转换为雷替曲塞。CT包括心绞痛，心肌梗死，心律失常。
治疗决策
2017.10.16日开始在我科予以同步放化疗+分子靶向药 物治疗
方案：奥沙利铂180mgD1+卡培他滨1gBid×14d+贝伐 珠单抗400mgD1，2个疗程
放疗：直肠癌适型调强放疗，处方剂量：95%PGTV 50Gy/25F，后程缩野加量10Gy/5F
治疗于2017.12.4日结束
在改为雷替曲塞化疗后，1例患者经历了另一次CT事件（2.4%，95% CI:0.1-12.3), 显著低于报道的源于FP引 起的 20% (p=0.004)CT发生率。

转移性结直肠癌维持治疗中国专家共识


mg/m2，输注 46~48 小时）
CapeOx a FOLFIRI a,b
每 2 周重复 奥沙利铂 130 mg/m2 静脉输注>2 h，第 1 天 卡培他滨 850~1000 mg/m2，每天 2 次口服，第 1~14 天，随后休息 7 天，每 3 周重复 伊立替康 180 mg/m2 静脉输注>30~90 min，第 1 天
6个周期
-
Bev
MACRO-2
mFOLFOX-6+西妥昔单抗 8个周期
-
西妥昔单抗
OPTIMOX-3
Mfolfox7/CapeOx2/FOLFI RI+贝伐单抗
6-12周期
无PD
贝伐单抗±厄洛替尼
Stop一an线d GO治疗3 ~ 6个月C后ape获Ox+得贝伐最单抗大获益6，个周治期疗反应为- 完全缓贝解伐单（抗C+卡R）培他、滨
CA部IRO分3 缓解（PR）或C疾ape病Ox+稳贝伐定单（抗 SD）的6个周m期CRC患C者R/P，R/SD适合采贝伐用单维抗+持卡培治他疗滨
AIO0207
FU+奥沙利铂+贝伐单抗
24周
CR/PR/SD
贝伐单抗±FU
Nordic ACT2
FOLFIRI/FOLFOX/ XELIRI/CapeOx+贝伐单抗
nddcmosmpfsm98131238861049219566维持治疗无治疗一线治疗后的维持治疗对于患者是非常必要的是适合多数患者的一种治疗策略适合维持治疗的患者人群研究名称一线化疗方案诱导化疗时间接受维持治疗标准维持治疗方案个周期个周期个周期卡培他滨中山大学肿瘤研究所个周期卡培他滨北京大学肿瘤医院个周期卡培他滨周卡培他滨个周期西妥昔单抗个周期西妥昔单抗贝伐单抗周期无贝伐单抗厄洛替尼贝伐单抗个周期贝伐单抗卡培他滨贝伐单抗个周期贝伐单抗卡培他滨奥沙利铂贝伐单抗周贝伐单抗贝伐单抗周贝伐单抗厄洛替尼或卡培他滨节拍结直肠癌维持治疗研究汇总表一线治疗个月后获得最大获益治疗反应为完全缓解部分缓解或疾病稳定的患者适合采用维持治疗一线治疗的方案可以接受高强度治疗的的mcrc患者的一线治疗方案化疗方案用药方式和周期folfoxmfolfox6ab奥沙利铂85mgm2静脉输注2h第1天lv400mgm2静脉输注2h第1天5fu400mgm2静脉推注第1天然后1200mgm2d2天持续静脉输注总量2400mgm2输注4648小时每2周重复capeoxa奥沙利铂130mgm2静脉输注gt
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推荐根据患者接受治疗的可行性来进行循序渐进的影像学检查，而不是 对所有患者都进行所有的影像学检查
治疗开始前必须取得原发瘤或转移瘤的病理组织学诊断 对于异时性转移瘤，如果临床或影像学表现不典型，或者转移瘤出现时
间距离肠原发瘤诊断的时间过长（例如：超过 3 年），应该获得转移瘤 的组织病理学或细胞学诊断 可手术切除的转移瘤，术前无需对其进行病理组织学或细胞学诊断
个体化医学
疗效评估和随访
翻译：陈功, 孔令亨,张荣欣; 审校：万德森, 潘志忠
诊断：
临床或生化检查怀疑为转移性结直肠癌(mCRC)，总是应该通过影像学 和病理组织学进一步确定。
首选的检查是腹部/盆腔和胸部的 CT 扫描，接下来如果仍然无法确定或 需要进一步检查，可以考虑第二种检查手段，例如超声检查（包括超声 造影）、核磁共振检查（MRI）、正电子发射断层显像（PET）-CT 扫描， 具体取决于转移灶的部位： o 超声：可能有助于了解肝脏病灶的特性 o MRI：肝脏、腹膜和盆腔转移灶 o PET/CT：肝外病灶
结直肠癌
Colorectal Cancer
总第 58 期 2016 年 03 月
主 办：广东省抗协会大肠癌专业委员会 主 编：万德森 责任编辑：陈 功，孔令亨，张荣欣 电 子 版：
2015 年 ESMO 临床实践指南特刊
1.晚期结肠癌癌诊断治疗与随访指南（2015） （中文翻译版）
翻译：陈功, 孔令亨,张荣欣; 审校：万德森, 潘志忠
成酶增强区）的基因表型检测
新兴的生物标志物 对下列新兴生物标志物的检测不做常规推荐：PTEN 缺失；调节素、表
皮调节素、转化生长因子（TGF）α 和 EGFR 蛋白表达等的水平；EGFR 扩增及拷贝数；EGFR 外显区突变；HER2/HER3 和 MET 受体过表达。 PIK3CA 外显子 20 的突变检测属于可选择项目。
替康 与 5-FU/LV 单药相比，FOLFOX 或 FOLFIRI 联合化疗方案可获得更高反
应率（RR），延长 PFS，并获得更长的 OS oFOLFOX 和 FOLFIRI 疗效相近但毒性不同，均适合与生物制剂联合应
用，尽管可能与这些生物制剂存在不同的相互作用 o卡培他滨/奥沙利铂（CAPOX）是 FOLFOX 的替代方案（单用或联合贝
新兴的技术 尽管循环肿瘤细胞（CTC）的数目与 mCRC 患者的预后相关，但 CTC 评
估的临床应用价值仍未明，因此不推荐使用 应用无细胞肿瘤 DNA（cftDNA）液体活检技术来指导治疗决策，目前仍
然处于临床试验的研究范畴，因此也不推荐用于常规临床实践 全基因组、全外显子组和全转录子组分析仅应用于研究范畴
经验。可切除性并不受限于转移瘤数目、大小和肝脏两叶受累 o 转移病灶的不完全切除（部分切除或姑息切除）是没有价值的 非常重要的是筛选出如下人群：转移瘤适合手术切除者；以及转移瘤初 始不可切除，但在联合化疗取得很好治疗反应后转移有可能变为可切除 者
2015 版 ESMO 临床实践指南中文版
特殊情况 同时性转移性结直肠癌患者，如果肠道原发瘤出现症状（例如梗阻、出
翻译：陈功, 孔令亨,张荣欣; 审校：万德森, 潘志忠
诊断
治疗策略
– MDT 选择最佳治疗策略 – 分子病理及生物标志物
• RAS/RAF 和 MSI • 化疗敏感性/毒性生物标志物 • 新兴标志物/新兴技术 – 外科 • 转移性疾病的切除 – 特殊情况 – 全身治疗 • 细胞毒药物 • 生物靶向制剂 – 策略性考量 – 局部和毁损性治疗，寡转移性疾病
治疗策略
通过 MDT（多学科团队诊疗）模式学则最佳治疗策略 mCRC 的理想治疗策略需要一个专业的 MDT 团队在治疗前进行决策，
并在治疗过程中的决策点时反复进行 MDT 讨论 分期应该包括（至少）临床体检、血液学检查、肝肾功能检查、学 CEA
检测和胸腹部 CT 扫描 治疗策略是基于患者一般状况（器官功能和非恶性伴发疾病）和肿瘤/
2.ESMO mCRC 指南解读(2015 版)
（仅供内部交流）
前言
ESMO（ European Society for Medical Oncology， 欧洲肿瘤学会）是欧洲最负盛名的肿瘤内科学组织，也是与美国 NCCN 齐名的具有全球领导地位的肿瘤学 术组织。 NCCN 颁布的临床肿瘤学诊治指南已经成为全球肿瘤学工作者的重要参考书，广为应用，相较而言，业界对 ESMO 颁布的指南则接触较少，尤其是中 国的专业人员。事实上 ESMO 也颁布常见恶性肿瘤的诊治指南。 以结直肠癌为例， ESMO 曾经在 2009 年颁布了诊治指南，近年来， ESMO 在结直肠癌诊治 方面的很多新观念、新策略得到了越来越多的业界同行的认可，最具代表性的就是在晚期结直肠癌的诊治中，推荐按转移瘤是否可切除、疾病进展的快慢以及 患者对治疗的耐受及需求，而将患者分成不同的治疗组别（ 0-3 组），分别适用不同的治疗目标、治疗策略和治疗方法，开创了基于治疗目标的晚期结直肠癌个 体化治疗的新篇章，迅速得到业界的认可，并成为标准诊治策略，也让 ESMO 结直肠癌诊治指南得到全球业界的广泛接受和认可。
伤害 oRAS 基因检测（”扩展的”RAS 检测）至少应该包括 KRAS 的第 2、3、
4 外显子（第 12、13、59、61、117 和 146 密码子）和 N RAS 的第 2、3、4 外显子（第 12、13、59、61、117 和 146 密码子） 通常来说，从检测部门收到标本到发布最终报告，RAS 基因检测的耗时 应该<=7 个工作日 BRAF 基因状态的评估应该与 RAS 检测一道进行，以便用于预后评估和 /或潜在临床试验的筛选 不推荐进行常规的 MSI（微卫星不稳定性）检测，除非用于遗传咨询
血），则在全身化疗开始前，应该手术切除原发瘤。 同时性转移性疾病如果原发瘤没有症状，全身疾病的控制应被视为治疗
的主要目标
全身治疗
细胞毒药物 氟化嘧啶（FP）（静脉使用的 5-FU 或口服 FP，卡培他滨）参与的各种
联合与使用方法，是一线治疗中单纯化疗或与靶向药物联合的基本构成 静脉输注的 5-FU/LV 方案或口服卡培他滨优于推注的 5-FU 方案 卡培他滨可作为 5-FU/LV 替代方案，可单药使用或联合奥沙利铂或伊立
一般策略 不可切除疾病的治疗，应该被视为一个延续的治疗过程，其中治疗目标
的决定是最重要的：延长生存；治愈；改善肿瘤相关症状；停止肿瘤进 展和/或维持生活质量
外科手术
转移病灶的切除 在适合的患者进行可切除的结直肠癌肝转移病灶（CLM）的外科手术 R0
切除，是潜在的治愈性治疗 oCLM 的 R0 切除标准仍未标准化，而且差异很大，取决于各个 MDT 的
需要申明的是，本翻译稿为非正式出版物， 仅用于内部交流，不得用于任何商业行为。感谢默克公司在本次工作中提供的大力支持。
万德森，陈功 2016 年 03 月. 广州
2015 版 ESMO 临床实践指南中文版
ESMO 临床实践指南：转移性结直肠癌的诊断、治疗和随访
E. Van Cutsem1, A. Cervantes2, B. Nordlinger3 和 D. Arnold4 代表 ESMO 临床实践指南工作组* 1Digestive Oncology, University Hospitals Leuven, Leuven, Belgium; 2Department of Hematology and Medical Oncology, INCLIVA, University of Valencia, Valencia, Spain; 3Department of General Surgery and Surgical Oncology, HôpitalAmbroiseParé, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, Paris, France; 4Klinik fürTumorbiologie, Freiburg, Germany
指南内容目录
2015 版 ESMO 临床实践指南中文版
• 初始可切除 mCRC 肝转移：围手术期治疗 • 初始不可切除 mCRC 肝转移：转化为治疗目标 • 寡转移性疾病 – 转移性疾病 • 临床适合患者，目标是疾病控制 • 临床适合患者，目标是肿瘤退缩 • 一线全身治疗 • 维持治疗 • 二线治疗联合靶向 • 抗 EGFR 制剂在后线治疗的应用 • 三线及后续治疗 • 老年患者的治疗
2015 年 9 月，ESMO 官方 APP 发布转移性结直肠癌(mCRC)实践指南的更新版本（可从手机应用商城下载 ESMO Cancer Guidelines），主要要点包括不再沿用以 前的 4 分组法，而先从身体状况方面讲患者分为临床上“适合”和“不适合”两大类，体现了以人为本的治疗核心价值观，然后在疾病本质层面将肿瘤分为 “寡转移性疾病”和“转移性疾病”两大类，首次引入“寡转移”概念，强调对该类患者进行有效的全身化疗基础上，积极进行以手术为主的局部治疗，包括 各种消融技术、适形放疗等，以让患者达到无瘤状态（NED）。2015 版的指南更新也强调基于基因分型的个体化治疗，比如 BRAF 突变患者。总之，本次指南更 新，在疾病分类等大原则方面做出了调整，为了帮助同行理解，我们将本次更新全文翻译，并配发陈功医生写的指南解读，利用“结直肠癌”通讯特刊的形式全文 刊载，以飨读者，希望能对临床带来帮助。由于时间紧迫，翻译和审校的工作量巨大，以及翻译、理解水平有限，错误在所难免， 敬请读者谅解。 本次翻译 完全忠实于英文原文， 对翻译内容有任何的意见和建议， 请与本次翻译的主要工作人员、 中山大学肿瘤医院结直肠科陈功医生联系， 电子邮件： chengong@
疾病相关因素的评估后制定 预后因素是一般状况和体力状况评分（PS） 已知的实验室预后指标包括：白细胞计数、ALP（碱性磷酸酶）、LDH