躯体体感诱发电位(SEP)对重症疾病监护要求

神经内科主治医师-24(总分100, 做题时间90分钟)一、1.什么是脑电图和脑电地形图?SSS_TEXT_QUSTI分值: 5答案:脑电图(EEG)是大脑细胞生物电活动通过电子生物放大技术放大数十万或上百万倍后记录下来的曲线组合，通过测定自发的有节律的生物电活动以了解脑功能状态，是证实癫痫和进行分类的最客观的手段。

脑电地形图(BEAM)是指将脑电信号输入电子计算机进行处理，对各导联各频段的脑电波功率值分析后，用不同的颜色图像进行显示的一项崭新的检查技术，可以对脑电信号进行时间和空间的定量分析，也称为脑电位分布图，是定量脑电图的分析技术之一。

2.异常脑电图的临床意义有哪些?SSS_TEXT_QUSTI分值: 5答案:异常脑电图主要表现在脑波频率、波幅及发放形式的异常，与同龄人相比快波或慢波比例增加，波幅增高或降低，脑波分布部位、对称性、节律性以及反应性异常，病理波如棘波、锐波、棘慢波、多棘波、尖-慢复合波、三相波或周期性慢波或尖波等出现可用于以下疾病的诊断。

(1)癫痫：脑电图检查是诊断癫痫最常用的一种辅助检查方法。

脑电图显示痫样放电，包括阵发性棘波、尖波、棘慢波、尖慢波、多棘慢波、高峰失律和发作性节律波等，结合患者临床发作情况可确诊。

40%～50%癫痫患者发作间歇期的首次脑电图检查有阳性结果，如多次反复细致检查，或结合多种诱发试验或采用24小时动态脑电图等方法，可一定程度上提高痫性波诊断率至80%左右。

但如间歇期脑电图未见痫样放电并不能排除癫痫诊断。

另外，有1%～3%正常成年人或2%健康儿童可记录到痫性波但无临床症状。

(2)颅内感染：各类脑炎的脑电图缺乏特异性，大多表现为弥漫性慢波。

①单纯疱疹性脑炎患者脑电图在此基础上，其单侧或双侧局灶性颞叶或额颞叶异常更为明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波；②麻疹缺陷病毒所致的亚急性硬化性全脑炎除弥漫性异常外，可有周期为4～20秒的发作性高波幅慢波或尖慢波；③慢病毒感染Creutzfeldt-Ja-kob病脑电图出现周期性同步放电的三相波特征性改变。

电生理学监测在NICU中的运用近年来，脑监测技能生长十分迅速，其中神经电生理却仍是唯一能够直接丈量脑成果变革的手段。

包罗脑电图（EEG）、定量脑电图（qEEG）、双频指数（BIS）和诱发电位（EP）等。

在神经外科重症监护病房(neurointensive care unit, NICU)中连续的脑电图监测是发明非惊厥性连续癫痫发作的最佳手段，可用于指导癫痫的临床治疗。

连续的数量化脑电图可以容易地早期发明继发脑损害，并且大概能在颅脑损伤、中风或蛛网膜下腔出血患者的治疗中起决定性的作用。

长潜伏期的听觉诱发电位在镇静评估和昏倒病人的进展方面已取得了较大进展。

运动诱发电位可以成为提示病人预后的重要依据。

脑磁图能够准确定位成果皮质，资助评估脑损害。

神经肌电图也是电生理学监测的一支，目前还较少用于NICU 中。

另外，在NICU中，护士和专科医生的培训也需要不绝增强，许多人为因素可以直接影响到这些临床技能对付种种临床问题的评估和答复。

本文主要介绍脑电图和诱发电位在NICU中对付相关临床问题的影响和作用。

1.脑电图1.1脑电图监测的根本原理脑电图(EEG)是研究和查抄大脑半球神经元细胞自发放电运动，通过电子放大器并记录下来，客观反应大脑成果状态的一种检测技能。

因其要领轻便无创、代价低廉而遍及用于颅脑疾病的诊断和研究。

大多数学者认为，脑电图反应的主要是大脑皮层神经元的突触后运动，而不是它们所传导的冲动。

而皮层的节律性运动，如α节律，在相当大的水平上是由皮层下结构，特别是丘脑的运动诱发引起的。

丘脑的起搏点可以通过相应的兴奋性和抑制性突触连接诱发，并保持节律性运动。

同时，传入丘脑的纤维尤其是网状结构又可以改变丘脑起搏点的运动，并对其形成兴奋和抑制。

1.2数量化脑电图通例EEG描记系一种用目测来阐发脑电运动的要领，阐发者需要经过一定的训练，不然不易正确阐发，所以很早就有人试图将脑电曲线用数量来阐发，即所谓数量化脑电图（quantitative electroencephalography, qEEG）。

神经病学躯体感觉诱发电位技术操作规范【适应证】躯体感觉诱发电位（somatosensoryevokedpotentia1.sSEP）简称体感诱发电位,其适应证是：当神经系统病损影响到从周围向中枢的大纤维感觉传导通路,特别是中枢神经内的该传导通路,为精确病变的定位、病损程度和发现临床下（无症状和体征）的病变等。

SEP能为临床诊断和观察病情发展提供客观和定量的证据，但其无定性价值。

【禁忌证】诱发电位检查为无创性操作，一般无禁忌证，以下情况可视为禁忌证：1.记录或刺激电极放置处的头皮或皮肤有病变、畸形或伤口影响检查时。

2.全身情况不能配合或坚持检查者，3.不能接受、耐受或配合检查者。

4式电极使用的禁忌证①血液系统疾病、出血倾向.血友病和血小板V30X109∕1.（3万∕mn3）者；②肝炎、艾滋病和克罗伊茨费尔特-雅各布（Creutzfe1.dtJakob）病等血液传播的疾病应使用一次性针式电极。

【操作方法及程序】SEP常规使用的是短潜伏期体感诱发电位（shortIetancysomatosensorye-vokedpotentia1.,S1.SEP）oS1.SEP主要是周围神经和神经系统的中枢段较大的纤维的感觉通路经刺激诱发产生的电位。

S1.SEP可从所有较大的神经诱发得到，临床常规选用正中神经和胫后神经。

其他神经如尺神经和腓神经也可应用相同的标准进行测定。

（-）正中神经的S1.SEP1.刺激刺激电极用盘型电极。

阴极（以黑色标志）放置在手腕皱褶近端2cm处的皮肤上，此处于腕正中神经上方，阳极（以红色标志）置放在手腕皱褶上。

方波电脉冲的时程为20C）PS。

其刺激强是见拇指运动，运动范围1-2Cm。

在检查全过程中刺激强度应保持一致6刺激频率为3~8Hz（c∕s）,一般用5Hz.2.记录（1）电极的放置：常规记录电极放置在以下几处：①Erb点（EP）电极：Erb点位于胸锁乳突肌的锁骨后缘和锁骨形成的三角间，锁骨上2~3cm处的皮肤上。

《脊髓损伤的康复护理》一、疾病概述脊髓损伤是由于各种原因引起的脊髓结构和功能的损害，导致损伤平面以下的运动、感觉、自主神经功能障碍。

脊髓损伤可分为外伤性和非外伤性，外伤性脊髓损伤主要由交通事故、高处坠落、暴力打击等引起，非外伤性脊髓损伤可由炎症、肿瘤、血管病变等引起。

脊髓损伤是一种严重的致残性疾病，给患者及其家庭带来巨大的痛苦和负担。

康复护理对于脊髓损伤患者的功能恢复和生活质量提高至关重要。

二、病因及发病机制1. 病因外伤性因素交通事故：是外伤性脊髓损伤的最常见原因。

在交通事故中，脊柱受到剧烈的撞击、扭曲或压缩，导致脊髓受损。

高处坠落：从高处坠落时，身体的重力加速度作用于脊柱，容易造成脊髓损伤。

尤其是头部先着地或臀部着地时，冲击力更大，损伤风险更高。

暴力打击：如棍棒打击、刀刺伤等暴力行为可直接损伤脊髓。

此外，在一些体育活动中，如摔跤、柔道等，也可能发生脊髓损伤。

非外伤性因素炎症：如脊髓炎、多发性硬化等炎症性疾病可累及脊髓，导致脊髓损伤。

肿瘤：脊髓内或脊髓周围的肿瘤可压迫、侵犯脊髓，引起脊髓功能障碍。

血管病变：脊髓血管畸形、动脉瘤破裂等血管病变可导致脊髓缺血、出血，进而引起脊髓损伤。

2. 发病机制脊髓损伤的发病机制主要包括以下几个方面：机械性损伤：外力作用于脊柱时，可引起脊柱骨折、脱位，进而压迫、牵拉、切割脊髓，造成脊髓的直接损伤。

缺血缺氧：脊髓损伤后，局部血液循环障碍，导致脊髓缺血缺氧。

缺血缺氧可进一步加重脊髓的损伤，引起神经元死亡、轴突断裂等。

炎症反应：脊髓损伤后，局部组织会发生炎症反应，释放出多种炎症介质，如肿瘤坏死因子α、白细胞介素1β等。

这些炎症介质可加重脊髓的水肿和损伤，影响脊髓的修复和再生。

继发性损伤：脊髓损伤后，除了直接的机械性损伤外，还会发生一系列继发性损伤，如水肿、出血、缺血再灌注损伤、钙超载等。

这些继发性损伤可进一步加重脊髓的功能障碍，影响患者的预后。

三、临床表现1. 运动功能障碍脊髓损伤平面以下的肢体瘫痪是脊髓损伤最主要的临床表现之一。

脊柱外科手术中体感诱发电位监测实验研究施莺莺;柳青;黄晓虹;郑月焕;王晓宁【摘要】目的构建Sprague Dawley大鼠脊髓压迫损伤模型急性和亚急性损伤后体感诱发电位(SEP)波幅与时间曲线图,分析损伤后的假阳性回升波.方法 40只大鼠随机分为T11脊髓损伤组(A组)和空白对照组(B组),采用诱发电位仪和BBB运动能力等级量表评分记录脊髓损伤后不同时间点SEP N20及P40波幅及潜伏期,了解脊髓功能变化情况.结果神经电生理检测结果表明,A组大鼠脊髓损伤后SEP波幅出现下降,与B组相比有统计学意义(P＜0.01).A组大鼠BBB运动功能评分显著低于B组(P＜0.01),并与SEP监测结果相一致.结论本研究探讨脊柱外科手术中脊髓损伤后SEP波幅与时间变化曲线图,为排除假阴性假阳性结果提供数据依据,为手术医生提供更佳的手术安全环境.【期刊名称】《国际骨科学杂志》【年(卷),期】2014(035)003【总页数】3页(P209-211)【关键词】体感诱发电位;Sprague Dawley大鼠;脊髓损伤;实验研究【作者】施莺莺;柳青;黄晓虹;郑月焕;王晓宁【作者单位】200025,上海交通大学医学院附属瑞金医院手术室;200025,上海交通大学医学院附属瑞金医院手术室;200025,上海交通大学医学院附属瑞金医院手术室;200025,上海交通大学医学院附属瑞金医院手术室;200025,上海交通大学医学院附属瑞金医院手术室【正文语种】中文脊髓损伤（SCI）指脊髓组织完全或不完全性损伤，可导致患者截瘫、四肢瘫甚至死亡。

每年发病率为4～6／10万，给家庭和社会带来了沉重的经济负担和心理负担［1］。

脊髓损伤患者通常为脊柱结构破坏导致的压迫性损伤，因而尽早进行手术治疗对患者预后具有重要临床意义。

体感诱发电位（SEP）作为多种感觉刺激或针对特定感觉接收器振动刺激等诱发的专一感受体，可以反映躯体感觉传导通路、脑干网状结构及大脑皮层的功能状态，对于脊髓损伤程度、脊髓病变定位诊断、脊髓功能状态和疗效评估具有较好的辅助诊断价值，因此在脊柱外科手术中动态监测SEP对于临床医生判断手术效果及预后具有重要意义［2，3］。

神经电生理检查在脊髓损伤康复评定中的应用第三军医大学西南医院康复科刘宏亮1．神经电生理检查的价值与作用1．1．神经电生理检查的临床医学中的价值康复评定；临床诊断；医疗纠纷或事故鉴定或预警。

主要包括以下几个方面：疾病定性诊断：正常/异常；神经源性/肌源性。

疾病定位诊断：中枢/外周；轴索/髓鞘；运动/感觉；对称/散在；单一/多发。

疾病预后评估：有效/无效；保守/手术；救治/放弃。

司法鉴定/诈病鉴别。

1．2．神经电生理检查在康复科的地位与作用《综合性医院康复医学科建设规范》要求，（三级医院必须具备，二级医院建议配置）康复医学科医师基本职业技能（神经电生理检测，局部注射技术）1．3．神经电生理检查在综合性医院的地位与作用神经肌肉功能评估、相关疾病诊断必不可少的技术手段1．4神经电生理检查的申请、检测与报告操作/执行者申请者的要求：康复科与非康复科、康复科懂电生理与不懂电生理，申请检测项目的差异性与针对性神经电生理检测-评估的执行者：医生，技师，技师和医生？检查报告：现象！→→提示√→→诊断（结论）？建议：现象+提示2．脊髓损伤康复评估的任务目标神经电生理检查在周围神经与中枢神经评估中的不同价值与研究前景……2．1脊髓损伤临床康复评定的内容损伤部位（定位）损伤的程度（完全性与不完全性）对康复治疗的反应（有效与无效，在恢复与无恢复）脊髓损伤后的经功能判定,主要依赖ASIA标准，判断属于完全性或不完全性脊髓损伤。

这种单独依赖临床体征作为判断标准的方法存在一定缺陷:(1)由于必须等待脊髓休克结束(在人类这一过程可达数天甚至数周),可能丧失早期诊断机会；(2)由于需要患者充分合作，故对多发伤或昏迷的患者难以实施，因此,不能客观、定量地反映神经功能损伤的严重程度；(3)有时临床判断为完全性SCI的患者经抢救后仍能恢复部分脊髓功能2．2．神经电生理检查对脊髓损伤的评估2．2．1．无特殊价值的评估：？损伤部位（定位）损伤的程度（完全性与不完全性）对康复治疗的反应（有效与无效，恢复与无恢复）2．2．2有较高价值的评估：特殊部位与特殊类型损伤的判定：颈髓下段，下腰段低级排尿反射弧的功能评估3．神经电生理检测内容及结果判定3．1．检测内容方法组织内容低频电诊断周围神经电兴奋改变肌电图检查肌肉静止与收缩时电活动神经电图检查周围神经神经传导反射弧反射弧：感觉与运动诱发电位检查中枢神经视觉通路脑干听觉躯体感觉/运动事件相关3．2．神经电生理检测判定内容3．2．1．确定有无异常3．2．2．确定病变部位肌肉：肌电图周围神经远段：肌电图和神经传导速度周围神经近段：F波和H反射，SEP与MEP，多种反射脊髓：SEP和MEP脑干：SEP、MEP、BAEP、眨眼反射大脑：SEP、MEP、BAEP、事件相关电位3．2．3．确定病变性质潜伏期延长：脱髓鞘病变波幅降低：轴索变性无任何电反应：神经完全损毁，肌肉完全变性或纤维化3．2．4．确定是否脑死亡脑干电位消失者已经死亡，撤除生命支持系统即死，不必救治。

诱发电位脑电图及脑电分布图、神经肌电图和诱发电位构成现代临床神经电生理诊断学的三大内容。

70年代采用叠加平均处理技术将极其微弱的与外界刺激有锁时关系的诱发电位信号从背景噪声中提取出来，使诱发电位真正成为临床应用性诊断技术。

此后20余年中积累了丰富的研究资料和临床实践经验，形成了一门独立的学科分支，称之为“临床诱发电位学”。

一、躯体感觉诱发电位（SEP）用波宽为0.1~0.2ms脉冲电流刺激神经，沿着神经通路部位安放记录电极，检取诱发电位信号。

在头部常依据脑电图按10~20 系统方法安放。

根据刺激和记录部位可将躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potential, SEP）作如下分类：1．按刺激部位（1）上肢正中神经SEP。

（2）下肢胫后神经SEP。

这两种SEP临床上最常用，许多临床神经电诊断室均将它列为常规检查项目。

（3）节段性SEP：刺激皮节或皮神经。

（4）三叉神经SEP：刺激上下唇、牙龈或面部。

2.按记录部位（1）神经电位：例如锁骨上窝欧勃（Erb）点臂丛神经电位、腘窝胫后电位、腰骶部马尾神经电位。

（2）脊髓电位：颈和腰部。

（3）皮质（近场）电位：常记录早成分（刺激后50或100ms时程内电活动）。

（4）皮质下（远场）电位：这些电位虽起源于脑皮质下深部，可以通过容积传导和电场扩布，在头皮表面记录到。

（一）正中神经SEP用电流刺激一侧腕部的正中神经干，产生传入神经冲动，常规记录导联有三：导联1 同侧锁骨上窝欧勃（Erb）点——N9。

导联2 第7颈椎棘突（C7）——N13。

导联3 对侧顶部（Pc）——N20。

以前额正中部（FPz）作为公共参照点构成3个记录导联。

测量指标和正常参考值（均值±标准差）见下表。

正常参考值峰潜伏期（ms）峰间潜伏期（ms）测量指标N9 N13 N20 N9~N13 N13~N20 N9~N20绝对值9.70±0.76 13.50±0.92 19.00±1.02 3.80±0.45 5.50±0.42 9.30±0.53侧差0.20±0.20 0.20±0.17 0.30±0.25 0.20±0.21分析与评价锁骨上窝欧勃点的N9电位是臂丛神经动作电位，它的诊断作用为：①了解上肢周围神经传导。

精神障碍的诱发电位评估与经颅磁刺激治疗的应用四川大学华西医院神经生物检测中心/心理卫生中心 郑重一、前言在精神病学领域，神经电生理检测技术是重要的实验室检测和研究技术，它主要包括检测和治疗两个方面。

监测包括自发脑电和诱发电位检测技术。

自发脑电以常规的脑电图作为基础，以及由此派生出了脑电地形图、多道睡眠图等。

诱发电位技术包括感觉诱发电位、运动诱发电位。

感觉诱发电位包括视觉、听觉和体感诱发电位。

事件相关电位 （ ERP ） 由感觉诱发电位技术衍生而来。

它可以对认知过程不同生理心理功能进行分离和评估，运动诱发电位是在经颅电刺激和经颅磁刺激基础上发展起来，并且运动诱发电位后衍生出经颅磁刺激治疗技术。

（一）诱发电位技术优缺点尽管目前的诱发电位在技术方面仍然存在缺陷，如比较低的空间分辨率，但是诱发电位的时间分辨率比较高，在中枢定位方面占有优势，而且阳性率高于影像学，检查结果也比较符合神经疾病的症状体征。

无创、简便、测试结果灵敏。

普通的事件相关电位对文化背景要求不高，患者容易配合，而且检查的价格便宜，能够部分解决精神疾病的临床症状，容易取得大样本的数据。

因此仍然受到临床的广泛关注和应用。

32-128 多导联诱发电位也具有较高空间分辨率（主要针对皮层）。

（二）重复经颅磁刺激 (rTMS) 治疗必要性与优势尽管新型的抗抑郁药使抑郁症的治疗取得了很大进展，但是仍有1/3的患者对多种药物治疗无效和不能承受其副作用，且不能应用于 肝肾功损害患者和孕妇 。

而传统的电休克 （ ECT ） 治疗虽然能够使大部分的抑郁发作得到迅速缓解，而且疗效超过任何一种药物，但是由于众所周知的副作用，如 麻醉、短时间内记忆损害、诱发癫痫 ，而难以被广泛接受。

经颅磁刺激治疗抑郁症已经取得了很大的进展，疗效和持续时间与电休克相当，而且它的副作用轻微。

因此 美国 FDA于2008年批准了经颅磁刺激用于难治性抑郁的治疗。

使经颅磁刺激有可能成为代替电休克治疗的有效手段。