北京市对比剂使用知情同意书推荐模板

蓬安县人民医院
增强CT检查使用对比剂知情同意书
病员同志，你好：
为获得进一步影像信息，明确疾病诊断，你需要使用对比剂增强CT检查。

所用对比剂系有机碘制剂，如有碘剂过敏史、甲亢病史不能使用，肝、心、肾功能不全等情况不宜使用，请事先声明。

极少数患者，用后可能发生如下风险：
1、CT增强扫描是使用自动高压注射器注射碘对比剂进行检查，因患者不配合躁动或血管细小、脆性异常改变等不可预见的因素，可能使静脉血管破裂，对比剂渗漏到皮下造成皮肤肿胀等。

2、轻度过敏反应：如发热、头晕、恶心呕吐、流泪、喷嚏、皮肤潮红、荨麻疹、风疹、胸腹痛。

3、中、重度过敏反应：如呼吸困难、面部及喉头水肿、血压下降、休克及其他意外甚至危及生命。

由于疾病存在不可预见性和病人特异体质，难于事先完全避免意外发生，特予风险告知，如同意使用对比剂，对可能发生的意外情况能够谅解，请签字为凭。

病人姓名：性别：年龄：住院/门诊号：
检查时间：年月日科别：床号：
用药名称与剂量：
经医生详细告知风险，本人已知情并理解，同意使用。

同意人签字：同意人与本人关系：
告知医务人员：
2015年月日。

钆对比剂使用知情同意书模板
因MR增强扫描需要使用钆对比剂，有关钆对比剂相关内容告知如下：
目前研究表明MRI对比剂具有良好的耐受性，全身毒副作用及局部不良反应较少发生，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，也有发生过敏或原有肾功能不全患者出现肾损害加重等副作用的可能性，现代医学手段尚难预知。

过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现下述造影剂风险应及时告知医生。

若离院后出现不适，应速于附近医院诊治。

增强检查应有家属陪护。

一、使用钆对比剂可能出现以下不同的不良反应：
1）轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；
2）中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、声音嘶哑等；
3）重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。

4）迟发性不良反应：注射钆对比剂1小时至1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热或其他不可预测的不良反应等。

二、注射部位可能出现钆对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感、甚至溃烂、坏死等。

三、使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。

我已详细阅读并理解以上告知内容，本人（或被检查者）既往无使用钆对比剂发生不良反应的病史，无严重肾功能不全。

因检查的需要，经慎重考虑，同意使用钆对比剂。

患者签名：签名日期年月日时分谈话者（主诊医生）：
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：
签名日期年月日时分。

北京市对比剂使用知情同意书推荐模板（北京市医学影像质量控制与改进中心专家组）近年来采用对比剂进行CT和MRI增强扫描的数量快速增加，对比剂引发的不良反应时有发生，国内影像界同行对对比剂的临床应用给予了高度重视，并制定了对比剂使用指南［1-2］，以期规范对比剂的临床应用。

目前，在CT和MRI 增强检查前，需要患者签署“对比剂使用知情同意书”。

但各地区、各医疗机构的对比剂使用知情同意书差别较大，目前尚无统一格式及内容的专用知情同意书。

北京市医学影像质量控制与改进中心针对此问题组成专家组，参考国内外最新对比剂使用指南，结合北京市各大医院对比剂原有知情同意书的内容，经多次研讨推出“对比剂使用知情同意书”模板，以期规范北京市医学影像科对比剂风险告知工作。

第一部分碘对比剂使用知情同意书患者姓名：×××性别：××年龄：××ID号：××增强CT检查需要经静脉注射碘对比剂，目的是为了提高诊断准确性。

本科室使用的是非离子型碘对比剂，通常情况下是安全的，但少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能导致不良反应。

请认真阅读以下内容。

一、使用碘对比剂禁忌证及需要慎用的情况（一）禁忌证1.既往在应用碘对比剂中出现中重度不良反应［3］；2.甲状腺功能亢进尚未治愈者；3.其他不适于进行增强检查的情况。

（二）需要慎重使用碘对比剂的情况1.既往应用碘对比剂出现轻度不良反应；2.需要医学治疗的过敏性疾病，尤其对一种或多种过敏原产生重大过敏反应；3.不稳定性哮喘；4.肾功能不全［3］；5.严重心血管疾病（心功能不全等）。

（三）服用二甲双胍的患者，需在使用碘对比剂前48小时（急诊患者从给予对比剂开始后）停用二甲双胍，碘对比剂使用后至少48小时且肾功能与注射对比剂前无变化才能重新开始服用二甲双胍。

（请在临床医生指导下进行）如您存在上述情况，请务必告知CT室医务人员。

鞍山市九洲医院
注射钆类对比剂患者知情同意书
患者姓名性别年龄检查部位
经静脉注射用钆类对比剂（俗称造影剂）是进行磁共振增强检查必不可缺少的诊断用药，它可以明显提高病变的检出率和正确诊断率。

可能发生的不良反应和注意事项：
1 用药前护士会询问您是否有使用钆类对比剂的过敏反应史，支气管哮喘史或其他过敏性疾病。

如：海鲜过敏、干草热、荨麻疹等。

2 目前使用的钆类对比剂不良反应发生率极低，极少数情况下可见现恶心、呕吐及皮肤粘膜过敏反应等。

严重可见现呼吸困难、休克、心脏骤停等。

3 由于对比剂对血管壁刺激较大，注射部位可出现短暂温热或疼痛，注射过程中也可能出现渗漏到血管外，一旦发现渗漏可导致局部（肢体）肿胀、疼痛、极个别患者可致局部组织坏死。

4 对严重肾功能不全的患者，不建议使用对比剂。

5 请您于注药后在候诊厅留观30分钟后再离开。

若您离院后出现
不适，请速就医院诊疗。

以上事项我已阅读并知晓，并自愿签字认可
(亲属请注明与患者之关系）
患者签字：年月日。

421医院医学影像科碘对比剂增强检查知情同意书受检者姓名：性别：年龄：科室：ID：联系电话：受检者所患疾病，需施行CT碘对比剂增强检查。

CT碘对比剂增强检查需注射含碘对比剂，这种对比剂一般是安全的，一部分受检者在检查过程中或扫描后，可能出现以下医疗风险，特此郑重向受检者及家属告知：1、过敏反应，包括瘙痒、皮疹、潮红、恶心、呕吐、水肿等，严重者可出现喉头水肿、过敏性休克等，甚至危及生命；2.肾功能损害，多为一过性，极少数受检者，特别是肾功能不全者，可能造成永久性肾功能损害；3.血管迷走神经性反应，包括苍白、无力、大汗、恶心、呕吐、晕厥、抽搐、大小便失禁等；4.心绞痛；5.肺水肿；6.全身热感、疼痛感或其它不适感觉；7.穿刺部位出血、疼痛、青紫及造影剂渗漏、肿胀，使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险，极少数严重者可导致坏死等现象；8. 感染；9.其他无法预测的情况。

极少数受检者即使是做了碘过敏实验，在检查过程中由于注射药物量大或其它原因仍可能会发生药物反应。

以上情况，发生机会很小，但是一旦发生，有可能危及生命，医护人员将尽力抢救。

如不愿承担上述风险，请与临床医师联系，了解受检者病情及不进行检查可能发生的后果。

请您认真阅读、充分了解上述情况及风险，考虑是否同意选择CT碘对比剂增强检查，并签字确认。

同意用药__________ 不同意用药____________中国人民解放军第四二一医院医学影像科年月日碘对比剂增强检查过敏紧急处置记录一、过敏反应:①轻度反应（）：荨麻疹___、头痛___、头晕___、恶心___、呕吐___；②中度反应（）：口舌发麻___、结膜充血___、胸闷气急___、发音嘶哑___；③重度反应（）：呼吸困难___、血压骤降___、意识丧失___、休克___、呼吸骤停___,心跳骤停___。

二、紧急处理过程：1、生命体征：（1）、血压：__/__ mmHg 脉搏：____次/分呼吸：____次/分体温：____ °C 意识清醒: 是/ 否。

CT增强检查使用碘对比剂知情同意书根据诊疗工作需要，您需作CT增强检查，即将含碘对比剂注入体内，目的是改变机体局部组织的影像对比度，以增加病变组织与正常组织的密度差，从而病变的显示率进一步提高诊断的准确性。

目前我们医院使用的非离子型碘对比剂为国家正式批准使用的产品，一般安全可靠，但有极少数患者在检查过程中可能会发生药物反应：轻度反应：咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、结膜炎、鼻炎、恶心、全身发热、荨麻疹、瘙痒、血管性水肿等。

重度不良反应：喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等，甚至死亡或不可预测的不良反应，注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。

使用高压注射器时，存在注射器脱落、局部血管破裂的潜在危险。

若出现上述反应情况，医护人员将积极给予相应处置，并请家属予以理解和配合。

一般轻度过敏反应多在注药后20分钟左右出现，如出现上述反应请及时通知CT室或您所在病区医护人员，你若离院后出现不适，请速往就近医院诊治。

高危因素：1、碘对比剂过敏者；2、过敏体质：哮喘、湿疹、神经性皮炎、食物药物及花粉过敏者；3、甲亢、甲状腺肿；4、严重心、肝、肾、肺疾病及体弱、脱水者；5、婴幼儿及70岁以上老人；6、近期使用对比剂的患者；7、糖尿病、多发骨髓瘤、重症肌无力、嗜铬细胞瘤、干燥病、镰刀型贫血病。

根据以上情况，对碘过敏者、甲状腺功能亢进者、严重肾功能不全、哮喘病史禁用，对有药物过敏史者、心脏病、糖尿病、肝、肾功能不全者、高血压及高龄患者建议慎用对比剂。

检查过程中若出现身体不适及时告知医务人员以便采取相应的处理；CT增强检查结束半小时后才能离开放射科，以便于观察；使用二甲双胍类药物的糖尿病患者停药48小时后才能做此检查；检查后多饮水有利于碘对比剂及时排除。

您已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释清楚和理解，经慎重考虑，同意此项检查请签字。

注：《中国药典2000年版临床用药须知》：不再保留水溶性含碘对比剂需进行预实验的描述。

知情同意书模板知情同意书模板研究题目：申办方：知情同意书版本号：，版本日期：尊敬的：您将被邀请参加一项临床试验。

在决定是否参加之前，请您仔细阅读这份知情同意书。

这份文件向您阐述了研究目的、步骤、给您带来的益处、您要承担的风险、不适和研究主要事项，同时也向您阐述了可供您选择的其他治疗方法以及您有权利在任何时候退出研究。

对知情同意书如有任何疑问请向负责该项试验的研究医生提出。

您的签名不会使您丧失任何合法权益，签字后的知情同意书原件将保留在研究者处，另一份副本由您自己留存。

1.研究背景是什么？说明：包括该药国内、国外研究进展语言要求通俗易懂。

2.试验目的是什么？说明：评价新药治疗疾病的安全性及有效性3.试验如何使用？说明：告知药物剂量及给药方法,用药禁忌等4.我一定要参加此项试验吗？是否参加此项研究完全出于您的自愿，假如您决定参加，您将被要求签署知情同意书并且会获得此知情同意书的副本。

如果您参加了此项研究，您仍可以随时要求退出，若您退出不会影响您的标准治疗5.如果我参加研究，将会发生什么？说明：请告知受试者如下信息：此项试验会持续多久(如果与上一项时间不同的话)？预期参加的受试者人数？试验分为几组，是否随机分组，分到每一组的概率，是否为盲法等，以上术语请用通俗易懂的语言解释此项试验受试者需要参与多长时间？需要多久来一次医院做访视？访视会花多长时间？每次访视会做哪些检查(如血液检查、_光等)?病人的责任？(如告知他们几点钟来医院？是否需要空腹等)对于以上条目最好画个简单的示图，使受试者对每次访视一目了然。

6.如果参加研究，我需要做什么？说明：请告知受试者：参加此项试验是否需要严格控制生活方式？试验期间是否有饮食限制？是否可以饮酒？是否可以参加运动？有哪些禁忌用药？是否需要终止之前的治疗？是否需要避孕，如果试验期间怀孕了怎么办?告知受试者必须有规律地使用试验产品。

7.如果不参加此项试验，我是否有其他治疗选择？如果不参加此项试验，您可以说明：请告知受试者如果不参加此项研究，对于疾病的治疗可以有哪些选择8.参加试验可能出现哪些副作用、风险以及不适？参加试验可能会出现如下不良反应：，如果发生了不良反应，请及时告知本试验的研究医生并寻求医生的建议和帮助。

碘对比剂使用患者知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号拟行检查名称：根据患者目前病情，需进行碘剂造影检查。

本医师已针对患者病情，向患者说明该检查的必要性、优缺点、检查过程中及检查完成后存在的不良后果和医疗风险。

鉴于病情及个体差异，在现有医学技术条件下，施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已向患者或其近亲属充分交待说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

请患者书面表明是否同意此检查并签字。

谈话医师签名：年月日时分―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――本人系患者或其近亲属，患者因患疾病，需行上述碘剂造影检查。

医师已详细告知实施此检查的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果。

我对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容已充分清楚和理解，经慎重考虑，同意接受此项检查，并愿意承担相应的风险和后果，故授权医师根据检查中病情判断进行合理的医学处理，且针对上述问题本人不再提出任何异议。

患者签名年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名患者授权近亲属签名与患者关系年月日时分碘对比剂使用知情同意书背面内容碘对比剂使用前准备、碘对比剂使用中及碘对比剂使用后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：（1）既往无使用碘剂发生不良反应的病史。

（2）无甲状腺功能亢进，严重肾功能不全，哮喘病史，非多发性骨髓瘤患者。

（3）使用碘对比剂，可能出现不同程度的如下不良反应：①轻度不良反应：咳嗽，一过性胸闷，结膜炎，鼻炎，恶心，全身发热，荨麻疹，搔痒，血管神经性水肿。

②重度不良反应：喉头水肿，反射性心动过速，惊厥，震颤，抽搐，意识丧失，休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。

③迟发性不良反应：注射碘对比剂1小时~1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如恶心，呕吐，头痛，骨骼肌肉疼痛，发热等。

第1篇尊敬的患者：您好！感谢您选择我院进行核磁增强检查。

为确保您的权益和医疗安全，现将核磁增强检查的相关事宜告知如下，请您仔细阅读并充分了解，如有疑问，请随时向医护人员咨询。

一、检查目的核磁增强检查是一种无创、无放射性的检查方法，通过注射对比剂使病变组织与正常组织在核磁共振成像（MRI）中对比度增强，从而提高诊断的准确性。

本次检查旨在帮助医生评估您的病情，为诊断和治疗提供依据。

二、检查方法1. 检查前准备：请您在检查前保持良好的心态，放松身体。

如有佩戴金属物品（如项链、耳环、手表等），请提前取下，以免影响检查效果。

2. 检查过程：您将平躺在检查床上，医护人员将您送入核磁共振检查室。

检查过程中，请您保持安静，避免移动，以免影响图像质量。

注射对比剂后，您可能会感到轻微的发热、恶心、头痛等不适，请及时告知医护人员。

3. 检查时间：核磁增强检查时间一般为30-60分钟，具体时间根据检查部位和病情而定。

三、对比剂1. 对比剂类型：本次检查使用的对比剂为Gd-DTPA，属于磁共振成像对比剂。

2. 对比剂副作用：Gd-DTPA对比剂副作用轻微，极少数患者可能出现过敏反应，如皮疹、发热、恶心等。

如有不适，请及时告知医护人员。

3. 对比剂禁忌症：以下情况不宜使用Gd-DTPA对比剂：（1）已知对Gd-DTPA对比剂过敏者；（2）严重肝、肾功能不全者；（3）妊娠期、哺乳期妇女；（4）患有严重心脏病、高血压、糖尿病等疾病者。

四、检查风险1. 磁场风险：核磁共振检查室存在强磁场，请告知医护人员您是否患有以下疾病，以评估磁场风险：（1）心脏起搏器、心脏支架、金属植入物等；（2）人工耳蜗、神经刺激器等；（3）体内金属异物（如手术缝线、金属牙套等）。

2. 检查中风险：部分患者可能因检查中身体不适或紧张导致血压升高、心跳加速等，请告知医护人员您的病史，以便医护人员在检查中给予关注。

3. 对比剂风险：极少数患者可能发生过敏反应，请告知医护人员您的过敏史，以便医护人员在注射对比剂前做好预防措施。

磁共振（MRI）增强检查知情同意书
患者所患疾病，为寻求更多的诊断信息，须施行MRI增强检查。

MRI增强检查需注射含“钆”对比剂，这种对比剂一般是安全的，一部分患者可能出现以下医疗风险，特此郑重向患者及家属告知如下：一、做MRI增强扫描时需使用含“钆”化合物的造影剂，成人一次用量约15ml，儿童一次用量按0.2ml/kg。

二、MRI增强扫描所用造影剂不良反应极少；其可能发生的不良反应如下：
包括：面部潮红、荨麻疹、恶心、呕吐、味觉异常，注射部位轻度热、痛感，支气管痉挛，心悸，头痛、头昏、寒颤、惊厥，低血压等不良反应，个别严重者可出现喉头水肿，呼吸困难，过敏性休克、死亡等。

亦有重症肌无力急剧恶化的报道。

穿刺部位造影剂渗漏至血管外引起注射区局部不良反应：局部疼痛、烧灼感、肿胀、起泡等。

三、有药物过敏史、哮喘史、肾功能不全、心功能不全、妊娠期、哺乳期等情况应事先告诉医生。

注意事项：
做此项检查：尿糖病患者服用双胍类药物需停药48小时；哺乳期妇女做完检查，24小时后才能哺乳。

患者知情选择：
预约医务人员已经告知我，将要进行的磁共振增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险及不可预知的情况，本人表示理解，经慎重考虑，本人同意接受MRI增强检查，并签字为凭。

患者同意用药签名____________ 与患者关系____________
XX县人民医院放射科
年月日。

磁共振检查知情同意书欢迎您前来我科行MR检查。

在检查前，您和您的家属必须对如下情况认真了解：一、强磁场的危险性：MR检查室内的磁场非常强，任何进入检查室内人员的体内植入或体外携带的铁磁性物品都会被强大的磁场吸引，严重者会造成人身伤害。

因此，进入MR检查室前被检查者和家属均应仔细阅读。

若有所列的随身物品，必须取出，将其放在医护人员指定的地方妥善保存好；不能取出的体内植入物应向申请医生及当班的医护人员咨询，以评估可否做MR检查。

请务必予以配合，多谢合作！二、对比剂增强检查：1、极少数患者用MR增强对比剂（钆，Gadolinium）后会出现喉头水肿、抽搐、休克等严重的过敏反应，甚至可危及生命。

因此，一旦用药后出现不适，请立即告知医护人员，以便我们作出及时的相应处理。

2、极个别增强检查患者可能会出现注射部位对比剂外渗，造成局部肿痛，我们会尽力给予积极处理，请您和家属予以理解和配合，肿胀经药物涂敷后会自行缓解。

3、肾功能不全患者，钆（Gadolinium）对比剂可能会引起肾源性系统性纤维化，但极其罕见。

三、被检查者进入检查室前，请确认以下内容：1、装有心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工耳蜗、药物剂量控制装置、除绝对禁止颤仪、胰岛素剂量泵、动脉瘤夹术后、冠状动脉支架术后三个月内MR检查事项以上禁止事项，如果进行MR检查，将导致生命危险，因此禁止进行磁共振MR检查。

2、①进入扫描室检查前，必须除去身上所有金属物品：如钥匙、手表、手机、硬币、项链、耳环、首饰、发卡、磁卡、腰带、带有金属的衣服和内衣等。

相对禁止②有手术史、钢钉及钢板等金属植入史、体内有假牙、电子眼、义眼及义肢等、金属节育环、妊娠、金属碎片溅入史等情况，必须告知医生及护士。

MR检查事项以上情况，如果进行MR检查，将导致人身伤害、财产损失及检查失败。

请您详细阅读本知情同意书，如果您已经清楚了解以上情况，并确认自己不存在以上绝对及相对禁止事项等情况，同意进行此MR检查，请签名确立。

碘对比剂使用患者知情同意书请您或您代理人在检查前详细阅读该项检查须知，若有疑问请告知医务人员，我们将竭诚为您服务，谢谢您的合作，祝您早日康复！------------------------------------------------------------------------------------------------- 姓名性别年龄病区住院号--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- CT增强或CTA检查前患者准备：1、上、中腹部检查：请于检查前4小时空腹或禁食，可在医务人员指导下口服清水500ml；2、下腹部检查：请于检查前4~6小时口服1~1.5%造影剂500~1000ml充盈肠道，检查前2小时保持空腹或口服清水。

3、所有的CT增强或CTA检查均需要家属陪同，以便联系和沟通。

4、胃肠钡餐造影后，需一周左右或造影剂排空后方能进行CT平扫、增强或CTA检查。

5、检查时，去除检查部位的所有金属异物；复查时，请携带旧片以便对照。

6、不能合作的躁动患者、婴幼儿及特殊病人，请有关科室镇静后方能检查。

7、肾功能损伤能否行CT增强或CTA的参考标准：血肌酐（Cr）＞133μmol/L,应采取预防措施；Cr在177μmol/L~256μmol/L之间，请在相关医生指导下，依病情以及患者本人具体情况慎重选择；Cr≥256μmol/L，禁止做上述检查。

---------------------------------------------------------------------------------------注意事项：1.CT增强或CTA检查结束后，请按医护人员吩咐压迫注射部位10~30分钟，并在候诊区观察，观察完后，门诊患者可以离开，住院患者请回病房休息。

磁共振检查知情同意书知情同意书尊敬的患者，欢迎您前来我科进行MR检查。

在检查前，为了您的安全，请您和家属认真了解以下内容：一、强磁场的危险性：MR检查室内的磁场非常强，进入检查室前请将身上的铁磁性物品取出并妥善保存。

如有体内植入物，请向医生和护士咨询是否适合进行MR检查。

二、对比剂增强检查：极少数患者使用MR增强对比剂后会出现严重的过敏反应，如出现不适请及时告知医护人员。

部分患者可能会出现注射部位对比剂外渗，但经过处理后会自行缓解。

对于肾功能不全患者，钆对比剂可能会引起肾源性系统性纤维化，但这种情况非常罕见。

三、检查前的准备：进入扫描室前，请除去身上所有金属物品。

如果您有手术史、金属植入史、妊娠等情况，请告知医生和护士。

请您详细阅读本知情同意书，确认自己不存在绝对及相对禁止事项，并签名同意进行MR检查。

这篇文章没有明显的格式错误，但是需要删除一些无关的段落。

同时，每段话需要进行小幅度的改写，以确保表达清晰、简洁。

监护人/家属：_______________患者的关系：________日期___________医师签名：__________护士签名：_________日期___________以上是一份常见的医疗文件，用于记录患者的监护人或家属、医师和护士的信息。

这种文件通常用于医院、诊所和其他医疗机构。

在填写这种文件时，需要确保所有信息都是准确的。

监护人或家属需要提供自己的姓名和与患者的关系，医师和护士需要在相应的位置签名，并在日期栏填写日期。

这种文件的目的是为了确保患者得到最好的护理。

通过记录监护人或家属、医师和护士的信息，医疗机构可以更好地了解患者的情况，并提供更好的医疗服务。

总之，这种文件是非常重要的，它可以帮助医疗机构提供更好的护理和治疗，确保患者得到最好的治疗效果。

因此，在填写这种文件时，需要认真对待，并确保所有信息都是准确的。

准格尔旗中蒙医院
磁共振室钆类对比剂注射知情同意书
使用对比剂的目的是增加对比度，提高性噪比，有利于小病灶的检出；通过病灶不同的增强方式和类型，帮助定性诊断；提高磁共振血管成像的质量；总之，对比剂的使用可提高病灶检出率和定性诊断的准确率。

绝大多数患者对钆类对比剂有极好的耐受性。

与碘对比剂相比，钆类对比剂引起的不良反应要少得多。

对比剂的副作用如下：
1、轻度不良反应：恶心、呕吐、头痛、头晕及荨麻疹，一般无需特殊处理。

发生率为0.07% —2.4%。

2、严重不良反应：罕见，表现为呼吸急促、喉头水肿、过敏样反应、低血压、支气管痉挛、肺水肿乃至死亡，应采取紧急抢救措施。

发生率1/35万—1/45万。

3、肾源性系统性纤维化：发生于3%—5%肾功能不全患者。

对比剂有上述副作用，如同意使用请您签字。

患者签字：亲属签字：。

海门市第五人民医院
接受碘对比剂注射知情同意书因病情需要做CT增强检查，需使用高压注射器注射含碘对比剂，流速一般为2.5~4ml/秒，可能出现以下意外及并发症：
一、少数患者因各种原因造成静脉充盈差，或者静脉壁薄弱，或者
血管弹性降低，在高压注射过程中可能导致对比剂外渗甚至击穿静脉壁，对比剂进入组织引起注射肢体肿胀疼痛等不适症状；二、出现注射肢体肿胀疼痛等症状后，不必慌张，应及时告知医护
人员，24小时内用冰块等冷敷或金黄散、50%硫酸镁外敷，禁忌热敷；
三、高压注射拔针后，请适当用力按压，以避免出血、药液回流引
起肿胀；
四、本科采用的各种碘对比剂安全可靠，一般不会发生药物反应，
但是由于极少数患者因有过敏体质、特异体质，严重肝肾功能不全，心肺功能不全或严重虚弱患者，可能会发生碘过敏反应甚至过敏性休克或其他意外，各种现代医疗措施尚难以事先预防。

因此在CT检查前，需办理“同意给药”的签字手续，请患者及亲属予以配合协助。

同志于月日进行CT增强扫描，本人及家属同意接受碘对比剂注射增强扫描。

病人签名：亲属签名：年月日。

第1篇尊敬的患者：您好！感谢您选择我院进行核磁共振成像（MRI）检查。

为了保障您的知情权和选择权，请您在充分了解以下信息后，在同意书上签字确认。

本知情同意书内容包括MRI检查的适应症、禁忌症、检查流程、风险与注意事项等。

一、检查目的核磁共振成像（MRI）是一种无创的医学影像检查方法，通过对人体内部器官和组织进行多角度、多层面的成像，能够清晰地显示人体内部的解剖结构和生理功能。

MRI检查主要用于以下情况：1. 骨骼系统疾病：如骨折、骨肿瘤、关节病变等；2. 软组织疾病：如肌肉、肌腱、韧带损伤、肿瘤等；3. 神经系统疾病：如脑肿瘤、脑梗塞、脑出血、脊髓病变等；4. 心血管系统疾病：如心脏瓣膜病变、心肌病、冠心病等；5. 呼吸系统疾病：如肺肿瘤、肺结核等；6. 消化系统疾病：如肝脏、胆囊、胰腺、脾脏等器官病变；7. 泌尿生殖系统疾病：如肾脏、膀胱、前列腺等器官病变；8. 其他：如肿瘤的分期、转移情况、炎症性病变等。

二、检查禁忌症1. 体内有金属植入物（如心脏起搏器、金属支架、金属夹等）；2. 体内有磁性物质（如金属碎片、磁性异物等）；3. 妊娠期妇女（MRI检查对胎儿有一定影响）；4. 颅内高压者；5. 体内有药物或化学物质过敏史；6. 颅内手术后短期内；7. 严重 claustrophobia（幽闭恐惧症）者。

三、检查流程1. 检查前：请您携带相关检查资料（如病例、影像学资料等）至我院预约挂号处进行预约，并告知医护人员您的病史、过敏史等信息。

预约成功后，请您按时前来检查。

2. 检查中：请您按照医护人员的要求，脱去检查部位附近的金属物品，如手表、项链、戒指等。

进入检查室后，请您躺在检查床上，保持身体放松，听从医护人员的指令。

3. 检查后：检查结束后，请您在检查室休息片刻，等待医护人员告知检查结果。

如有需要，请您及时联系我院进行后续治疗。

四、风险与注意事项1. 核磁共振成像（MRI）检查是一种相对安全的检查方法，但在检查过程中仍存在一定的风险，如：（1）检查过程中，若患者突然移动或身体抖动，可能导致图像质量下降，影响诊断；（2）检查过程中，若患者发生 claustrophobia（幽闭恐惧症），可能导致呼吸困难、心跳加快等症状；（3）检查过程中，若患者体内有金属植入物，可能因磁场影响而出现不适。