对比剂肾病的研究现状

预防对比剂相关性急性肾损伤的研究进展樊汇1，马宇2，李曦铭2，3△摘要：对比剂相关性急性肾损伤（CA-AKI ）是在诊断或介入手术中使用对比剂所引起的一种严重并发症，目前已成为住院患者新发急性肾功能不全的主要原因之一。

选择相对低毒的对比剂，减少对比剂暴露的时间和剂量对CA-AKI 有一定的预防作用，他汀等药物以及术前术后的水化能够降低CA-AKI 的风险，目前纳米药物已被证明在动物模型中获益。

该文就当前CA-AKI 的防治进行综述，为进一步深入研究新的干预措施奠定基础，并为临床治疗提供理论依据。

关键词：造影剂；急性肾损伤；羟甲基戊二酰基CoA 还原酶抑制剂；纳米粒子；补液疗法中图分类号：R692 文献标志码：A DOI ：10.11958/20230617Research progress in the prevention of contrast-related acute kidney injuryFAN Hui 1, MA Yu 2, LI Ximing 2,3△1 Tianjin Medical University, Tianjin 300070, China;2 Department of Cardiology, Chest Hospital of Tianjin University; 3Tianjin Key Laboratory of Cardiovascular Emergency and Critical Care△Corresponding Author E-mail:******************Abstract: Contrast-associated acute kidney injury (CA-AKI) is an important complication caused by the use of contrast medium (CM) in diagnostic or interventional surgery. At present, it has become one of the major causes of acute renal insufficiency in hospitalized patients. Choosing a relatively low toxic CM and reducing the exposure time and dose of CM can prevent CA-AKI occurrence to some extent. Drugs such as statins and postoperative hydration can reduce the risk of CA-AKI. In addition, nanomedicine has shown a benefit in animal models. This paper reviews the current prevention and treatment of CA-AKI to lay the foundation for further study of new interventions and provide a theoretical basis for clinical treatment.Key words: contrast media; acute kidney injury; hydroxymethylglutaryl-CoA reductase inhibitors; nanoparticles; fluid therapy 基金项目：天津市卫生健康科技项目青年人才项目（TJWJ2021QN056） 作者单位：1天津医科大学（邮编300070）；2天津大学胸科医院心血管内科；3天津市心血管急危重症重点实验室 作者简介：樊汇（1997），女，硕士在读，主要从事对比剂相关性急性肾损伤方面研究。

对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病（CIN）是碘对比剂应用过程中的一种严重并发症，会导致医源性肾衰竭。

CIN不仅会影响患者的临床预后，还会增加医疗费用。

随着接受造影检查和介入手术的患者不断增加，CIN已经成为放射学家、心脏病学家和肾脏病学家共同关注的问题。

专家共识认为，CIN在急性肾衰竭患者中是常见且严重的并发症。

而在慢性肾脏疾病的患者中，尤其是合并糖尿病时，CIN的危险性明显增加。

因此，在应用对比剂检查前，应该对患者的肾功能进行评价，建议采用估算的肾小球滤过率（eGFR）。

在高危患者中，动脉内给予离子型高渗对比剂会导致CIN 的危险性要比低渗对比剂高。

另外，大量对比剂（>100ml）会导致较高的CIN发生率。

而在极高危患者中，少量的碘对比剂（约30ml）就能导致CIN和急性肾功能不全，提示CIN发生没有阈值效应。

因此，应用碘对比剂患者的处理程序应该包括持续扩容，以降低CIN的发生率。

目前还没有足够的证据证明任何辅助药物可以有效降低CIN的危险。

预防性血液透析作为降低CIN危险的治疗也尚缺乏足够的证据。

因此，应该对患者的肾功能进行评估，采取适当的扩容措施来降低CIN的发生率。

eGFR在30～59ml/(min·1.73m2)范围内的患者，应停止使用NSAIDs、其他肾毒性药物及二甲双胍。

在进行造影前后应充分水化，动脉内使用等渗对比剂，静脉内使用等渗或低渗对比剂，限制对比剂用量（<100ml），并考虑给予药物治疗。

造影后应监测血肌酐。

对于eGFR≥60ml/(min·1.73m2)的患者，应停止服用二甲双胍。

一、XXX的流行病学在临床上，血清肌酐（Cr）的变化是对比剂肾病最常用的衡量指标。

大多数文献所采用的诊断标准为应用碘对比剂后24小时内血清Cr水平升高，并在随后的5天内达峰值，血清Cr绝对值升高44.2～88.4μmol/L，或比基础值升高25%～50%。

近5年来，CIN的定义逐渐应用了较低的界限水平（血清Cr升高44.2μmol/L）或比基础值升高25%。

N-乙酰半胱氨酸联合水化预防对比剂肾病的系统评价的开题报告一、研究背景对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）是在使用造影剂时出现的一种急性肾脏损伤疾病，是临床上常见的一种并发症。

CIN的发生率约为1%-2%，但在高危人群中可达20%以上。

早期临床表现轻微，可能仅表现为轻度的肾功能损伤，但如果不及时治疗，会逐渐发展成严重的肾损害，甚至导致永久性肾脏损伤。

目前，尚无特效的治疗方法，预防为主。

N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）是一种自由基清除剂，具有保护肾脏作用。

与单纯液体水化预防相比，联合NAC肾脏保护效果更佳，但其临床应用并不一致。

因此，本研究旨在系统评价NAC联合液体水化预防对比剂肾病的预防效果和安全性，为临床合理用药提供依据。

二、研究目的本研究旨在评估NAC联合液体水化预防对比剂肾病的预防效果和安全性，为其临床应用提供科学依据。

三、研究内容和方法1. 研究内容（1）评价NAC联合液体水化预防对比剂肾病的预防效果。

（2）评价NAC联合液体水化预防对比剂肾病的安全性。

（3）探究NAC联合液体水化预防对比剂肾病的最佳剂量和用药时间。

（4）分析影响NAC联合液体水化预防效果和安全性的可能因素。

2. 研究方法（1）检索中英文文献库，涵盖PubMed、EMBASE、Cochrane Library和中国知网等，检索时间为2010年至2022年。

（2）纳入符合以下标准的研究：①采用NAC联合液体水化预防对比剂肾病；②包含对照组或单用液体水化预防组；③至少有预防效果或安全性的观察指标；④RCT或CCT研究。

（3）提取数据，并进行质量评价。

（4）将所有研究数据汇总，并进行系统评价和统计学分析。

四、研究意义对比剂肾病是造影剂应用时的一种高危并发症，而当前尚无特效的治疗方法，预防为主。

NAC联合液体水化预防是一种有效的手段，但其临床应用还存在争议。

本研究将系统评价其预防效果和安全性，为临床提供科学合理用药的依据，有利于降低CIN的发生率，减轻患者的痛苦和医疗成本。

对比剂肾病：观点依旧H.S. Thomsen, S.K. Morcos & B.J. BarrettActa Radiol 2008近5年来，对比剂肾病（CIN）引起的致病率和死亡率逐渐上升，因此成为人们关注的一大热点。

CIN是一个严重并发症，尤其是对伴有糖尿病的严重慢性肾病（CKD）患者。

各种减少CIN 发病率的方法皆受到高度争议，包括对比剂的选择，药物性干预和扩容。

CIN 的病生原理仍不确定，但肯定存在肾血流的下降及对肾小管细胞的直接毒素作用。

近5年来，关于CIN的报道不下900篇，其中不到5％是随机前瞻性对照研究。

尽管对CIN的报道众多，但大致雷同。

而最有效的减少CIN发病的方法为使用最小可能剂量的低渗或等渗对比剂、扩容、禁肾毒性药物以及避免48小时内重复注射对比剂。

关键词：对比剂；对比剂肾病；预防；药物性干预；扩容。

自2003年来，对比剂肾病重新受到肾内专家、放射专家和心内专家的关注，部分是因为NEPHRIC研究提出了等渗非离子二聚体的使用能减少CIN的发生（1）。

然而，目前缺乏非离子二聚体肾毒性小于非离子单体对比剂肾毒性的从病生理角度的解释。

此外，近期研究也未得到与NEPHRIC相同的结果。

（2-6）一个主要问题是对比剂肾病是一个排除性诊断。

一般情况下，当出现快速通常是暂时性肾小球滤过率（GFR）下降时，我们认为是对比剂造成的（7，8）。

由于缺乏合适的动物模型等原因，尽管通过30年的研究，我们仍不清楚CIN 的病生原理。

目前为止还是无法建立有效的动物模型。

而对CIN的持续关注部分是因为确诊后2年内，CIN病人具有更高的致病率与死亡率（9-12）。

因此，虽然机制不明，CIN已不再因为只是暂时性肾功能下降无长期后果而被忽视。

本文旨在对当前该领域最新的文献进行回顾性总结。

检索方法我们查找范围包括Coehrane图书馆（2000－2006），PUBMED（2001－2007.01.04）和EMBASE（2001－2006），限制语言为英语、法语、德语、西班牙语和丹麦语，搜索主题为“对比剂肾病”。

万方数据生国！坠查筐苤壶！堂生！Ｑ旦筮！璺鲞筮ｉ魍略的比较（ｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙｆｏｌｌｏｗｉｎｇｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ，ＲＥＭＥＤＩＡＬ）研究也提示，Ｎ乙酰半胱氨酸减少ＣＩＡＫＩ发生的危险。

维生素Ｃ作为临床常用的抗氧化剂，能减轻肾功能不全患者接受ＣＡＧ或ＰＣＩ时对比剂引起的肾损害。

３易导致对比剂急性肾损害的危险因素在目前观察到的危险因素中，大多数危险因素，包括高龄、肾功能不全、心功能不全及糖尿病等已被以往的研究所证实。

冠状动脉钙化（ＣＡＣ）与肾功能不全有明确的相关性。

ＣＡＣ可能伴有全身动脉僵硬度增加、肾血流量下降以及肾小球滤过率降低。

毫无疑问，既往高血压病史是ＣＩＡＫＩ的危险因素之一。

围手术期血压与ＣＩＡＫＩ有关。

一些研究结果显示，术前高血压［收缩压≥１４０ｍｍＨｇ和（或）舒张压≥９０ｍｍＨｇ］是ＣＩＡＫＩ的危险因素。

高血压肾血管病变由对比剂诱导的肾血管收缩进一步减少肾血流量，降低肾小球滤过率。

另一些研究则显示，围手术期低血压是ＣＩＡＫＩ的危险因素。

Ｄｚｉｅｌｉｆｉｓｋａ等报道，粥样硬化性肾动脉狭窄的患者Ｓｃｒ、血纤维蛋白原、高敏Ｃ反应蛋白、同型半胱氨酸水平明显增高，而肌酐清除率（Ｃｅｒ）明显下降。

高纤维蛋白原血症和微量蛋白尿在糖尿病和非糖尿病患者中均是心血管疾病的危险因素，并与糖尿病肾病相关。

所以，在血纤维蛋白原水平增高这一现象的背后是动脉粥样硬化、糖尿病及代谢紊乱等危害肾功能的疾病基础。

，‘４抗氧化剂普罗布考预防对比剂急性肾损害的作用。

普罗布考因其强力抗氧化作用被广泛用于动脉粥样硬化的防治。

近期研究显示，普罗布考联合胰岛素能有效防止糖尿病大鼠肾脏病变的进展。

普罗布考在抑制大鼠体内对比剂诱导的氧化应激和肾损・３４ｌ・害方面与Ｎ乙酰半胱氨酸有相同的功效。

然而，迄今为止尚无普罗布考预防ＣＩＡＫＩ的临床试验。

为此，我们对普罗布考能否减轻不稳定型心绞痛患者ＣＡＧ和（或）ＰＣＩ后的ＣＩＡＫＩ进行了前瞻性、随机化临床试验。

磁共振钆对比剂有关安全性研究现状袁思殊，夏黎明*，杨朝霞，乔金晗MRI是一种重要的影像学检查方法，而增强MRI可提供更多的诊断信息[1]，对于全身各个系统疾病的早期诊断、鉴别诊断有着重要价值。

特别是肿瘤及肿瘤样疾病的早期诊断及性质鉴别。

有研究表明，对于女性盆腔良性、交界性、恶性肿瘤的诊断，增强MRI检查的敏感度可高达96%，准确度可达95%，明显高于T2WI[2]。

美国放射学会2014版肝脏影像报告及数据系统(liver imaging reporting and data system，LI-RADS)中指出对于肝脏疾病的诊断，除必备平扫序列T2WI、T1WI同反相位外，还推荐进行多期增强扫描[3]。

此外，增强MRI对于肿瘤患者术后随访也具有重要意义。

用于患者疗效评估，可早期发现肿瘤的残留或复发[4]。

增强MRI已成为临床疾病诊断、治疗过程中重要的评估方法。

MRI增强对比剂包括含钆对比剂(Gadolinium-based contrast agent，GBCA)、含锰对比剂以及含铁对比剂。

而GBCA是临床上最为普遍使用的。

GBCA按照分子结构不同可分为线性和大环型。

根据电荷进一步分类，即离子型和非离子型[5]。

作为一种诊断性药物，GBCA在给患者带来临床获益的同时，也存在发生不良反应的风险。

自1988年第一个GBCA 问世以来，GBCA使用已超过4.5亿剂[6]。

相对于碘对比剂，GBCA不良反应发生率较低，一直以来被认为是一种安全性更高的对比剂。

近十几年来，随着增强MRI使用的普及和推广，GBCA的使用逐年增多，影像医生日益提高了对GBCA的关注度。

特别是安全性有关问题引起了广大影像医生前所未有的重视。

在此，笔者梳理与GBCA有关的不良反应类型，对其发生机制、潜在危险及临床意义进行简要阐述，为临床正确认识GBCA安全性提供帮助。

1 肾源性系统性纤维化首次广泛引起人们关注的GBCA安全性问题是肾源性系统性纤维化(nephrogenic systemic fibrosis，NSF)。

对比剂肾病研究进展之五兆芳芳创作2012-10-29 17:07来源：介入放射学杂志作者：王玲等字体大小-|+随着造影技巧在临床上的普遍应用，特别是在高龄、有严重归并症患者中的应用，使对比剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN）成为医院取得性肾功效衰竭的第三大主要原因，占病发率的11%.在美国，每年约有100 万次的造影操纵，CIN 的产生率达150000 次／年.至少1% 的患者需要透析治疗，住院时间平均延长17d，年用度增加达3200 万美元.不需要透析的患者住院时间平均延长2d （每天500 美元）；等于每年增加亿美元.在中国，关于CIN 的统计资料还很少，但CIN 越来越受到临床医师的存眷，本文就近年关于CIN的研究进展作一综述.1 对比剂的分类最早使用的对比剂是离子化单体，其渗透压达1500～1800mOsm/kg，如泛影葡胺（diatrizoate）.由于发明这种对比剂有毒性，随之出现了新的非离子化单体，如目前经常使用的欧乃派克（Iohexol），称为低渗对比剂，其渗透压也有600～850mOsm/kg，仍高于血浆渗透压.最后为非离子化的等渗二聚体，其渗透压为290mOsm/kg，与血浆相似，如碘克沙醇（iodixanol）.2 CIN的定义在良多研究中，CIN 的定义为：无其他原因，血管内使用对比剂后产生的急性肾功效下降.具体表示为：使用对比剂后48～72h，血清肌酐水平上升44μmol/L，或比根本血清肌酐水平上升25%.但血清肌酐水平受年龄，性别，体重等的影响，所以有人提出用肌酐清除率反应CIN.3 CIN的病理生理关于CIN 的病理生理研究众多，主要与 3 个因素相关：①碘剂的直接肾毒性作用；②肾脏微血管栓塞；③对比剂和血栓导致的肾内血管的收缩.碘剂的直接肾毒性已经得到证实，并且与对比剂的渗透压相关，体外实验显示，低离子化或非离子化、低渗或等渗的对比剂肾毒性作用较轻.但也有人提出，由于等渗对比剂增加血液黏滞度，削减肾脏血流量，影响组织氧化，与低渗对比剂相比有更多的不良作用.经皮动脉导管介入治疗患者50% 肾脏微血管内可发明微胆固醇栓子，约1% 的高危患者，急性胆固醇栓塞综合征（CES）可导致急性肾功效衰竭（ARF）.这种ARF 虽然并不是由对比剂自己直接导致，但与造影进程相关，并且与对比剂所致肾损伤同时产生，所以肾脏微血管栓塞可以视为对比剂肾病和CES 所致的ARF 的配合病理生理进程.肾内的血管收缩可以是对比剂导致的血管反响，也可以是胆固醇栓塞导致的脏器反响，最终都导致肾脏缺血、缺氧损伤.缺氧兴奋交感神经，导致肾脏血流削减，特别是髓质外层缺血.而同时，由于对比剂导致渗透性利尿和利钠，使远端肾小管重吸收增加，则髓质外层耗氧量增加，肾脏损伤减轻.有研究用微电极办法，发明使用高渗对比剂后，外髓氧分压从根本26mmHg 下降到9mmHg.也有人用血氧水平依赖的磁共振办法，发明髓质不饱和血红蛋白比例明显增加.4 CIN的危险因素和意义在几近所有使用对比剂的患者，都有轻度而短暂的肾小球滤过率（GFR）下降.是否成长成ARF 主要在于是否存在一定的危险因素.前瞻性多变量试验显示，肾脏损害的根本、糖尿病、慢性心功效不全以及对比剂用量的增加都与CIN 的危险性相关.其他的危险因素包含有效血容量削减（如脱水、肾病、肝硬化等原因），或是同时使用肾毒性药物（如非甾体类抗炎药和氨基苷类）.在所有这些危险因子中，根本肾功效损害是最重要的独立危险因素，如糖尿病（DM）肾病患者的CIN 产生率就明显增高.CIN 的病发危险在非糖尿病患者中约为13%，在糖尿病患者中约为20%.CIN 需要透析的比例很小（0.5%～2.0%），一旦产生，结果严重，其中36% 可在住院期间死亡，2 年生存率仅为19%.最近有研究发明，经皮冠状动脉成形术后短暂的肌酐上升，对远期结果有影响.主要原因在于，肾功效消退，使异常的血管病理生理减轻，心血管疾病进展加快.5 CIN的临床特点及诊断CIN 常在对比剂使用后24～72h 产生，很少伴随少尿.尿液阐发可见肾小管上皮管型，或粗颗粒状棕色管型，但有时可以没有.即便没有血清肌酐上升，对比剂也可以改动尿液的沉淀物，显示不合程度的异常，如出现上皮细胞，上皮细胞管型，颗粒管型和棕色粗颗粒管型等，有时还会有透明管型.造影后24～48h 持续肾图对提示肾功效衰竭很是灵敏（83% 的肾功效衰竭者肾图阳性），特异性也很高（93% 无肾功效衰竭者的肾图阴性）.如使用对比剂前血清肌酐正常，常表示为非少尿型的ARF.在少尿型的ARF，少尿持续时间与肌酐上升程度依赖于接受对比剂之前的根本血清肌酐水平.根本肾功效正常或轻度损害患者，少尿持续2～5d，第7 天肾功效恢复根本水平，常不需透析.30%CIN 患者可遗留一定程度的肾功效受损.6 CIN的预防战略高危患者的预测慢性肾脏疾病按照预测的肾小球滤过率（eGFR）值定义、分期.虽然血清肌酐水平是反应肾功效的关头指标，但在老年人和妇女常不克不及有效反应肾功效不全，所以现在用Cockroft-Gault 公式或MDRD 公式来评估GFR 或肌酐清除率（Ccr）.多数心血管研究显示eGFR＜60ml·min-1·-2，相当于血清肌酐＞132μmol/L，是成长成CIN、再狭窄、心肌梗死复发、收缩期或舒张期慢性心功效不全的转折点.多变量预测评分体系指出有多种危险因素的患者在冠脉造影后更容易产生CIN.也有人提出用对比剂用量与Ccr 的比值（D/CrCL）反应CIN 的危险度，并且通过实验办法测得浓度曲线下面积，发明两者高度相关.大多数进行增强造影的患者并没有成长成CIN 的危险，所以临床实践中应对患者进行预测，仅对高危患者进行有效预防和监测.CIN 的预防CIN 预防中有 5 个根本概念：①水化；②对比剂种类的选择和用量；③造影前后的药物庇护；④血液透析和血液滤过；⑤操纵后监护.水化在操纵开始前3～12h，以1～2ml·kg-1·h-1的速度开始静脉输注生理盐水或NaHCO3.如存在心功效不全或担心血容量过量，应放置右心导管监护.水化目标是使尿量达到150ml/h，当达到理想的尿量后，CIN的产生率可下降50%.对比剂种类的选择和用量一般认为，对比剂离子强度和渗透压越低，使用的对比剂量越小，肾毒性就越小.两项大样本、双盲随机对照试验证实，在碘海醇（欧乃派克）溶液协作研究（n=1196）中，欧乃派克比高离子强度对比剂优越，特别在糖尿病和有慢性肾病（CKD）根本的患者中更是如此.在进行PTCA 的高危患者中，碘克沙醇也比其他造影介质有更少的栓塞产生率，比碘克沙酸葡（甲）胺削减45% 心脏倒霉事件；所以碘克沙醇在肾脏病高危的患者中应该成为首选.也有一些小型的试验，发明碘克沙醇与其他一些非离子化单体相比，并没有明显预防CIN 的优势.在任何情况下，应尽量控制对比剂的用量，2 次造影距离应在10d 以上.国际有报导认为，选用肾毒性小的对比剂、控制对比剂的剂量和水化能使老年人平安使用对比剂.使用对比剂的剂量是肾功效不全患者产生CIN 的危险因素，造影前血清肌酐水平以及对比剂是否超出平安剂量与肾功效不全患者产生CIN 的预后相关.造影前后的药物庇护大量预防CIN 的随机试验已经明确证实：①如未随尿量弥补血容量，袢利尿剂或甘露醇会减轻CIN；②小剂量多巴胺或选择性多巴胺受体-1 拮抗剂- 非诺多巴无肾脏庇护作用；③肾毒性物质，包含NASID、氨基苷类、环孢霉素等在围造影期建议停用.还未发明确切的预防CIN 的药物，目前针对N- 乙酰半胱氨酸（NAC）防治CIN 的研究较多.普遍使用的尺度剂量是NAC600mg，造影前后各1d，口服每天 2 次.对紧急造影的患者，造影前1h 和造影后4h 各口服1g.在RAPPID 试验中，将轻～中度CRF 患者随机分为两组，辨别接受水化加NAC 和单独水化治疗.造影前静脉注入NAC （150mg/kg），造影后50mg/kg 维持4h.对体重70kg 的患者，NAC 总量达14000mg，这比以前用量明显增大.两组中对比剂用量辨别为238 和222ml，CIN 产生率辨别为5% 和21%（P=0.045），证明水化加大剂量NAC 可有效预防CIN.但最近 1 份小样本的临床试验显示，口服NAC 600mg，每天 2 次结合水化治疗，其实不比单用水化治疗更有效.一项关于NAC 预防CIN 的荟萃阐发研究认为，尚不克不及证实口服NAC 对肾功效不全患者的附加庇护作用，此研究结论不支持常规使用NAC 预防CIN.还有一些其他药物的小范围试验（如，氨茶碱，内皮素受体拮抗剂，钙拮抗剂等），结果很不一致.最近一份研究茶碱类预防CIN 的荟萃阐发显示统计学意义显著；但作者提出，将此结果当作临床有效的证据还缺乏.另一份荟萃阐发比较了茶碱和NAC 在预防CIN 中的作用，发明两者作用相仿，但在各个研究中结果不一致，所以也呼吁完善的临床试验.然而，氨茶碱不失为一种可选择的手段，并且适用于危重病伴肺部勾当性病变时.血液透析和血液滤过一份用血液滤过预防CIN 的试验发明，CRF 患者在围造影期接受血液滤过治疗可有效预防CIN 导致的肾功效破坏，可以改良院内和远期结果.然而，最近Voget 等在对比剂使用后即刻开始血液透析并持续3h.他们发明这种战略和单用生理盐水水化相比并没有更多利益，相反更容易导致肾功效受损，并且以后需要更多的透析治疗.以上对血液透析和血对比剂肾病研究进展2012-10-29 17:07来源：介入放射学杂志作者：王玲等字体大小-|+随着造影技巧在临床上的普遍应用，特别是在高龄、有严重归并症患者中的应用，使对比剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN）成为医院取得性肾功效衰竭的第三大主要原因，占病发率的11%.在美国，每年约有100 万次的造影操纵，CIN 的产生率达150000 次／年.至少1% 的患者需要透析治疗，住院时间平均延长17d，年用度增加达3200 万美元.不需要透析的患者住院时间平均延长2d （每天500 美元）；等于每年增加亿美元.在中国，关于CIN 的统计资料还很少，但CIN 越来越受到临床医师的存眷，本文就近年关于CIN的研究进展作一综述.1 对比剂的分类最早使用的对比剂是离子化单体，其渗透压达1500～1800mOsm/kg，如泛影葡胺（diatrizoate）.由于发明这种对比剂有毒性，随之出现了新的非离子化单体，如目前经常使用的欧乃派克（Iohexol），称为低渗对比剂，其渗透压也有600～850mOsm/kg，仍高于血浆渗透压.最后为非离子化的等渗二聚体，其渗透压为290mOsm/kg，与血浆相似，如碘克沙醇（iodixanol）.2 CIN的定义在良多研究中，CIN 的定义为：无其他原因，血管内使用对比剂后产生的急性肾功效下降.具体表示为：使用对比剂后48～72h，血清肌酐水平上升44μmol/L，或比根本血清肌酐水平上升25%.但血清肌酐水平受年龄，性别，体重等的影响，所以有人提出用肌酐清除率反应CIN.3 CIN的病理生理关于CIN 的病理生理研究众多，主要与 3 个因素相关：①碘剂的直接肾毒性作用；②肾脏微血管栓塞；③对比剂和血栓导致的肾内血管的收缩.碘剂的直接肾毒性已经得到证实，并且与对比剂的渗透压相关，体外实验显示，低离子化或非离子化、低渗或等渗的对比剂肾毒性作用较轻.但也有人提出，由于等渗对比剂增加血液黏滞度，削减肾脏血流量，影响组织氧化，与低渗对比剂相比有更多的不良作用.经皮动脉导管介入治疗患者50% 肾脏微血管内可发明微胆固醇栓子，约1% 的高危患者，急性胆固醇栓塞综合征（CES）可导致急性肾功效衰竭（ARF）.这种ARF 虽然并不是由对比剂自己直接导致，但与造影进程相关，并且与对比剂所致肾损伤同时产生，所以肾脏微血管栓塞可以视为对比剂肾病和CES 所致的ARF 的配合病理生理进程.肾内的血管收缩可以是对比剂导致的血管反响，也可以是胆固醇栓塞导致的脏器反响，最终都导致肾脏缺血、缺氧损伤.缺氧兴奋交感神经，导致肾脏血流削减，特别是髓质外层缺血.而同时，由于对比剂导致渗透性利尿和利钠，使远端肾小管重吸收增加，则髓质外层耗氧量增加，肾脏损伤减轻.有研究用微电极办法，发明使用高渗对比剂后，外髓氧分压从根本26mmHg 下降到9mmHg.也有人用血氧水平依赖的磁共振办法，发明髓质不饱和血红蛋白比例明显增加.4 CIN的危险因素和意义在几近所有使用对比剂的患者，都有轻度而短暂的肾小球滤过率（GFR）下降.是否成长成ARF 主要在于是否存在一定的危险因素.前瞻性多变量试验显示，肾脏损害的根本、糖尿病、慢性心功效不全以及对比剂用量的增加都与CIN 的危险性相关.其他的危险因素包含有效血容量削减（如脱水、肾病、肝硬化等原因），或是同时使用肾毒性药物（如非甾体类抗炎药和氨基苷类）.在所有这些危险因子中，根本肾功效损害是最重要的独立危险因素，如糖尿病（DM）肾病患者的CIN 产生率就明显增高.CIN 的病发危险在非糖尿病患者中约为13%，在糖尿病患者中约为20%.CIN 需要透析的比例很小（0.5%～2.0%），一旦产生，结果严重，其中36% 可在住院期间死亡，2 年生存率仅为19%.最近有研究发明，经皮冠状动脉成形术后短暂的肌酐上升，对远期结果有影响.主要原因在于，肾功效消退，使异常的血管病理生理减轻，心血管疾病进展加快.5 CIN的临床特点及诊断CIN 常在对比剂使用后24～72h 产生，很少伴随少尿.尿液阐发可见肾小管上皮管型，或粗颗粒状棕色管型，但有时可以没有.即便没有血清肌酐上升，对比剂也可以改动尿液的沉淀物，显示不合程度的异常，如出现上皮细胞，上皮细胞管型，颗粒管型和棕色粗颗粒管型等，有时还会有透明管型.造影后24～48h 持续肾图对提示肾功效衰竭很是灵敏（83% 的肾功效衰竭者肾图阳性），特异性也很高（93% 无肾功效衰竭者的肾图阴性）.如使用对比剂前血清肌酐正常，常表示为非少尿型的ARF.在少尿型的ARF，少尿持续时间与肌酐上升程度依赖于接受对比剂之前的根本血清肌酐水平.根本肾功效正常或轻度损害患者，少尿持续2～5d，第7 天肾功效恢复根本水平，常不需透析.30%CIN 患者可遗留一定程度的肾功效受损.6 CIN的预防战略高危患者的预测慢性肾脏疾病按照预测的肾小球滤过率（eGFR）值定义、分期.虽然血清肌酐水平是反应肾功效的关头指标，但在老年人和妇女常不克不及有效反应肾功效不全，所以现在用Cockroft-Gault 公式或MDRD 公式来评估GFR 或肌酐清除率（Ccr）.多数心血管研究显示eGFR＜60ml·min-1·-2，相当于血清肌酐＞132μmol/L，是成长成CIN、再狭窄、心肌梗死复发、收缩期或舒张期慢性心功效不全的转折点.多变量预测评分体系指出有多种危险因素的患者在冠脉造影后更容易产生CIN.也有人提出用对比剂用量与Ccr 的比值（D/CrCL）反应CIN 的危险度，并且通过实验办法测得浓度曲线下面积，发明两者高度相关.大多数进行增强造影的患者并没有成长成CIN 的危险，所以临床实践中应对患者进行预测，仅对高危患者进行有效预防和监测.CIN 的预防CIN 预防中有 5 个根本概念：①水化；②对比剂种类的选择和用量；③造影前后的药物庇护；④血液透析和血液滤过；⑤操纵后监护.水化在操纵开始前3～12h，以1～2ml·kg-1·h-1的速度开始静脉输注生理盐水或NaHCO3.如存在心功效不全或担心血容量过量，应放置右心导管监护.水化目标是使尿量达到150ml/h，当达到理想的尿量后，CIN的产生率可下降50%.对比剂种类的选择和用量一般认为，对比剂离子强度和渗透压越低，使用的对比剂量越小，肾毒性就越小.两项大样本、双盲随机对照试验证实，在碘海醇（欧乃派克）溶液协作研究（n=1196）中，欧乃派克比高离子强度对比剂优越，特别在糖尿病和有慢性肾病（CKD）根本的患者中更是如此.在进行PTCA 的高危患者中，碘克沙醇也比其他造影介质有更少的栓塞产生率，比碘克沙酸葡（甲）胺削减45% 心脏倒霉事件；所以碘克沙醇在肾脏病高危的患者中应该成为首选.也有一些小型的试验，发明碘克沙醇与其他一些非离子化单体相比，并没有明显预防CIN 的优势.在任何情况下，应尽量控制对比剂的用量，2 次造影距离应在10d 以上.国际有报导认为，选用肾毒性小的对比剂、控制对比剂的剂量和水化能使老年人平安使用对比剂.使用对比剂的剂量是肾功效不全患者产生CIN 的危险因素，造影前血清肌酐水平以及对比剂是否超出平安剂量与肾功效不全患者产生CIN 的预后相关.造影前后的药物庇护大量预防CIN 的随机试验已经明确证实：①如未随尿量弥补血容量，袢利尿剂或甘露醇会减轻CIN；②小剂量多巴胺或选择性多巴胺受体-1 拮抗剂- 非诺多巴无肾脏庇护作用；③肾毒性物质，包含NASID、氨基苷类、环孢霉素等在围造影期建议停用.还未发明确切的预防CIN 的药物，目前针对N- 乙酰半胱氨酸（NAC）防治CIN 的研究较多.普遍使用的尺度剂量是NAC600mg，造影前后各1d，口服每天 2 次.对紧急造影的患者，造影前1h 和造影后4h 各口服1g.在RAPPID 试验中，将轻～中度CRF 患者随机分为两组，辨别接受水化加NAC 和单独水化治疗.造影前静脉注入NAC （150mg/kg），造影后50mg/kg 维持4h.对体重70kg 的患者，NAC 总量达14000mg，这比以前用量明显增大.两组中对比剂用量辨别为238 和222ml，CIN 产生率辨别为5% 和21%（P=0.045），证明水化加大剂量NAC 可有效预防CIN.但最近 1 份小样本的临床试验显示，口服NAC 600mg，每天 2 次结合水化治疗，其实不比单用水化治疗更有效.一项关于NAC 预防CIN 的荟萃阐发研究认为，尚不克不及证实口服NAC 对肾功效不全患者的附加庇护作用，此研究结论不支持常规使用NAC 预防CIN.还有一些其他药物的小范围试验（如，氨茶碱，内皮素受体拮抗剂，钙拮抗剂等），结果很不一致.最近一份研究茶碱类预防CIN 的荟萃阐发显示统计学意义显著；但作者提出，将此结果当作临床有效的证据还缺乏.另一份荟萃阐发比较了茶碱和NAC 在预防CIN 中的作用，发明两者作用相仿，但在各个研究中结果不一致，所以也呼吁完善的临床试验.然而，氨茶碱不失为一种可选择的手段，并且适用于危重病伴肺部勾当性病变时.血液透析和血液滤过一份用血液滤过预防CIN 的试验发明，CRF 患者在围造影期接受血液滤过治疗可有效预防CIN 导致的肾功效破坏，可以改良院内和远期结果.然而，最近Voget 等在对比剂使用后即刻开始血液透析并持续3h.他们发明这种战略和单用生理盐水水化相比并没有更多利益，相反更容易导致肾功效受损，并且以后需要更多的透析治疗.以上对血液透析和血液滤过不合结果的可能解释是：血液滤过的血流动力学稳定，包管了肾脏的血液灌注.血液滤过还可高容量水化，可通过对流滤过以及滤膜的吸附作用去除对比剂，从而削减肾脏对比剂的接触.操纵后监护住院高危患者血浆肌酐应在造影后24h 复查.对门诊患者，特别是那些eGFR＜60ml/h 的患者，建议留院不雅察，或出院后在48h 监测血清肌酐水平.成长成严重CIN 的患者，都是在造影后24～48h 内肌酐升高44μmol/L的.对那些没有肌酐上升也没有相关事件产生的患者，可予出院.CIN 的危险度也应该知情告之.对eGFR≤30ml·min-1·-2时，应对患者提及血透的可能.最后，对那些eGFR≤15ml·min-1·-2者，应请肾脏科医师会诊，作好造影后透析的准备.到目前为止，还没有药物能完全预防CIN，我们可以通过以下办法削减其产生率：①水化达到造影后最初6h150ml/h 的理想尿量；②选择碘克沙醇作为对比剂；③限制对比剂用量；④使 2 次造影距离达到10d 以上；⑤口服NAC 600mg，每天 2 次（造影前后各服 2 个剂量）.液滤过不合结果的可能解释是：血液滤过的血流动力学稳定，包管了肾脏的血液灌注.血液滤过还可高容量水化，可通过对流滤过以及滤膜的吸附作用去除对比剂，从而削减肾脏对比剂的接触.操纵后监护住院高危患者血浆肌酐应在造影后24h 复查.对门诊患者，特别是那些eGFR＜60ml/h 的患者，建议留院不雅察，或出院后在48h 监测血清肌酐水平.成长成严重CIN 的患者，都是在造影后24～48h 内肌酐升高44μmol/L的.对那些没有肌酐上升也没有相关事件产生的患者，可予出院.CIN 的危险度也应该知情告之.对eGFR≤30ml·min-1·-2时，应对患者提及血透的可能.最后，对那些eGFR≤15ml·min-1·-2者，应请肾脏科医师会诊，作好造影后透析的准备.到目前为止，还没有药物能完全预防CIN，我们可以通过以下办法削减其产生率：①水化达到造影后最初6h150ml/h 的理想尿量；②选择碘克沙醇作为对比剂；③限制对比剂用量；④使 2 次造影距离达到10d 以上；⑤口服NAC 600mg，每天 2 次（造影前后各服 2 个剂量）.。