呼吸机流量时间曲线判断气管插管后导管位置_尚云波

㊃短篇论著㊃三种不同方法确认ＩＣＵ气管导管位置的比较李正功㊀凌云㊀瞿嵘ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４⁃６９０２．２０１８．０５．０２０作者单位：５１６００１惠州市中心人民医院重症医学科通信作者：李正功，Ｅｍａｉｌ：５２２６８６２９６＠ｑｑ．ｃｏｍʌ关键词ɔ㊀气管；㊀机械通气；㊀气管插管；㊀ＩＣＵ中图法分类号：Ｒ５６３文献标识码：Ｂ㊀㊀正确的气管插管是建立人工气道㊁进行机械通气的第一步，由于气管插管是一项有创操作，插管过程不可避免会发生一系列并发症［１⁃２］㊂ＩＣＵ患者由于严重的病理生理紊乱及危重疾病状态，与手术室插管相比，插管的难度更大，风险更高，对医师的要求也更高［３］㊂据统计约４０％的气管插管患者出现并发症，如严重低氧㊁低血压㊁气道损伤㊁误入食管㊁左右支气管等，严重时甚至导致心脏骤停［４］㊂其中插管误入左㊁右支气管是导致动脉血氧饱和度下降原因之一，ＩＣＵ气管插管后及时确认和纠正插管位置十分重要［５⁃６］㊂确认插管位置的方法很多，如听诊法（ａｕｓｃｕｌｔａｔｉｏｎ，ＡＵＳ）㊁床边胸片（ｃｈｅｓｔＸ⁃ｒａｙｓ，ＣＸＲ）㊁呼气末二氧化碳监测（ｅｎｄ⁃ｔｉｄａｌＣＯ２，ＥＴＣＯ２）㊁超声㊁纤维支气管镜检查（ｆｉｂｅｒｏｐｔｉｃｂｒｏｎｃｈｏｓｃｏｐｙ，ＦＯＢ）等，ＡＵＳ虽然简单㊁无创，但也不是完全可靠［７］；研究提示ＣＸＲ发生错误气管插管高达１５．５％，胸片虽然准确度高，但有环境限制和放射性危害［８］㊂２０１０年美国心脏协会和呼吸监护指南里将ＥＴＣＯ２作为机械通气患者的１Ａ级推荐指标，但目前为止没有研究表明ＥＴＣＯ２监测获得的好处［９⁃１０］㊂目前仍然公认，ＦＯＢ是确认气管插管位置的金标准［１１⁃１４］㊂本文通过比较ＡＵＳ㊁ＣＸＲ㊁ＥＴＣＯ２三种不同方法确认ＩＣＵ气管插管后导管位置的临床效果㊂对象与方法一㊁临床资料收集２０１５年１月至２０１６年１１月我院重症医学科经口气管插管的重症患者４４例（年龄ȡ１８岁），其中女性２０例，年龄（５４．５ʃ１４．５）岁，体重指数（２４．３ʃ２．９）㊁身高（１６３．８ʃ３．７）ｃｍ㊁体重（６５．２ʃ７．９）ｋｇ㊁及ＡＰＡＣＨⅡ评分２６ʃ７．０㊂排除标准：不耐受胸片㊁纤维支气管镜和既往气管㊁支气管手术史患者㊂二㊁观察方法对所有气管插管的患者检查时均保持头颈部中立位，气管插管的管径女性６．５ ７．０＃，男性７．０ ８＃㊁深度距离中切牙女性２１ｃｍ，男性２３ｃｍ㊁气囊压３０ｃｍＨ２Ｏ㊁均使用胶布固定加棉绳双固定气管插管㊂分别由２名主治医师分别对同一患者进行听诊双肺㊁阅读床边胸片（ｃｈｅｓｔＸ⁃ｒａｙｓ，ＣＸＲ），最后纤维支气管镜进行确认㊂发现气管插管位置异常时，立即通过纤维支气管镜进行调整㊂１．ＡＵＳ：分别听诊两侧锁骨下区域㊁腋中线第五肋间及上腹部㊂２．ＣＸＲ：患者镇静㊁仰卧中立位，前后位拍摄㊂３．ＦＯＢ：ＯＬＹＭＢＵＳＬＴ⁃ＴＰ进行检查，术前签同意书，采用丙泊酚负荷量１ ３ｍｇ／ｋｇ，维持量０．５ ４ｍｇ／（ｋｇ㊃ｈ）镇静，２％利多卡因０．１ｇ稀释后进行表面麻醉，以保证患者处于绝对安静状态㊂４．导管位置的判断：正确插管：气管插管末端距隆突距离２．５ ４ｃｍ；危险插管：气管插管末端距隆突距离＜１ｃｍ；错误插管：误入左右支气管㊁隆突上㊂记录患者年龄㊁性别㊁体质量指数（ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）㊁身高㊁体质量㊁甲颏间距及ＡＰＡＣＨⅡ评分，ＡＵＳ㊁ＣＸＲ㊁ＦＯＢ发现正确㊁错误㊁危险气管插管的例数并进行比较，记录上述三种方法的并发症如低氧血症㊁意外脱管㊁气管支气管痉挛㊁肺不张㊁肺出血㊂三㊁统计学方法采用ＳＰＳＳ１９．０统计软件进行统计学处理和分析，使用Ｂｏｎｆｅｒｒｏｎｉ校正检验进行多重比较；记录使用每种方法判断错误和正确的例数，用标准公式计算每种方法的敏感度㊁特异度㊁阳性预测值（由于ＦＯＢ的假阴性为０，所以未计算阴性预测值）㊁准确率；两组计数资料比较采用χ２检验，两组计量资料比较采用独立样本ｔ检验；Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义㊂结㊀㊀果ＡＵＳ㊁ＣＸＲ与ＦＯＢ三种方法发现错误插管㊁危险插管例数的差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；三种方法的检查所需时间（ｍｉｎ）差异有统计学意义，见表１㊂表１　听诊㊁床边胸片与纤支镜发现错误插管和危险插管的比较（ｎ）ＡＵＳＣＸＲＦＯＢＰ值错误插管３４５０．９８危险插管２４６０．８９所需时间（ｍｉｎ）５．２ʃ２．３７．３ʃ４．１１５．２ʃ２．９＜０．０５㊀注：ＡＵＳ：听诊法；ＣＸＲ：床边胸片；ＦＯＢ：纤维支气管镜检查ＣＸＲ㊁ＦＯＢ在预测错误插管的敏感性㊁准确率均高于听诊，分别为０．８０ｖｓ．０．６㊁０．９９ｖｓ．０．９５，提示ＣＸＲ㊁ＦＯＢ预测错误插管优于听诊；特异性及阳性预测值二者一致，均为１．０，见表２㊂表２㊀听诊㊁床边胸片与纤支镜在预测错误插管的比较变㊀量ＡＵＳＣＸＲＦＯＢ敏感性０．６０（０．１７ ０．９３）０．８０（０．３０ ０．９９）１．００（０．９８ １．００）特异性１．００（０．８９ １．００）１．００（０．８９ １．００）１．００（０．９７ １．００）阳性预测值１．００（０．３１ １．００）１．００（０．４０ １．００）１．００（０．９７ １．００）准确率０．９５（０．８９ １．０１）０．９９（０．９４ １．０２）１．００（０．９７ １．００）㊀注：ＡＵＳ：听诊法；ＣＸＲ：床边胸片；ＦＯＢ：纤维支气管镜检查经ＦＯＢ确认后正确与错误插管患者的年龄㊁ＢＭＩ㊁身高㊁体质量㊁ＡＰＡＣＨⅡ㊁甲颏间距＜６．０ｃｍ比较差异无统计学意义（Ｐȡ０．０５）；在性别方面，女性所占比例，两组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），提示女性患者更容易出现错误气管插管，见表３㊂胸片检查时出现１例呼吸机接头脱出，因及时发现，未造成严重后果；听诊及纤支镜检查未出现任何严重并发症㊂讨㊀㊀论气管内插管是ＩＣＵ最常用的一项紧急抢救措施，也是风险最高的操作，为减少和避免插管风险和并发症，气管插管后必须确认导管的位置，因为只有正确气管内插管才能保护气道和机械通气，错误插管导致重症患者病死率增加［１５］㊂研究显示胸片错误气管插管发生率为１５．５％，本研究错误插管的发生率为１１％，两者的发生率接近；三种方法比较发现错误插管㊁危险插管的差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），发现错误插管与使用的检查方法无关；三种方法的检查所需时间，以听诊所需时间最短；预测错误插管方面：ＣＸＲ的敏感性㊁准确率均高于听诊，但特异性及阳性预测值一致，提示ＣＸＲ预测错误插管优于听诊；正确与错误插管患者的比较中发现，错误插管均为女性，提示女性患者更容易出现错误气管插管；上述三种方法中，胸片检查时出现１例呼吸机接头脱出，因及时发现，未造成严重后果；听诊及纤支镜检查未出现任何严重并发症㊂听诊是临床医师最常用的检查方法，具有简单易行㊁快速㊁可重复性㊁无创性等特点，从表１可知，听诊所需时间最短（５．２ʃ２．３）ｍｉｎ㊂但在遇到噪音或嘈杂的环境㊁或肺部疾病（单侧胸腔积液㊁血胸或气胸，或既往肺切除术等）导致传导性下降时，听诊的准确率就会大大下降［１６］；另外，气管导管末端Ｍｕｒｐｈｙ侧孔的存在，原本目的是当发生导管末端斜面堵塞时仍可以通过侧孔继续机械通气，但同时也使得听诊时无法鉴别气管插管在左右支气管内或在隆突上，因为两侧肺均可闻及呼吸音㊂Ｓａｋｈｕｊａ等［１７］研究发现，即使双侧肺听诊正常，但在Ｘ线透视下仍发现右主支气管插管发生率为１１．８％，Ｍｕｒｐｈｙ侧孔可能是导致听诊不完全可靠的主要原因㊂ＣＸＲ也是在重症医学科中常用的检查，气管插管术后㊁深静脉置管术后㊁胸腔置管术后㊁鼻肠管置管术后等常规行ＣＸＲ检查可了解导管位置及有无操作后并发症；但胸片由于具有放射性㊁检查时间长㊁费用高㊁搬动患者容易致呼吸机管路脱落等缺点，ＣＸＲ检查在ＩＣＵ的价值也受到了质疑［１８］；研究证实，平卧位头颈过曲或过伸位，可引起气管导管末端下降或上升２．０ｃｍ，头颈部中立位时，气管插管末端在Ｔ２⁃Ｔ４水平认为是恰当的位置（尤其在隆突无法辨别时）［１９］㊂当胸片曝光过度或不足导致隆突无法辨别时，本研究以插管末端在Ｔ２⁃Ｔ４为正确位置的参考，结果与纤维支镜测量末端距隆突距离２．５ ４ｃｍ，二者有高度一致性㊂我科配备移动式ＣＸＲ机，ＣＸＲ检查时间短，加上ＣＸＲ预测错误插管的准确率相当于纤支镜（０．９９ｖｓ．１．００），因此，在我科ＣＸＲ检查仍是确认气管导管最常用的方法㊂本文结果还发现，发生错误气管插管的患者均为女性，最初认为是与插管深度（距离中切牙２１ｃｍ）有关，既往研究也表明错误气管插管与性别和身高有关［２０］㊂本研究发现身高＜１６７．５ｃｍ是支气管插管的一个独立危险因素，身材矮小的女性发生支气管插管的风险更高，但最终发现患者的身高和气管长度才是发生错误插管的真正原因㊂通过身高预测气管长度有很多计算公式，但二者的关系仅在儿科患者中比较明显，在成人患者中二者的关系虽然存在但并不显著㊂最近的研究显示：气管长度在人群中的差异很大，不仅受到静态因素如民族㊁性别㊁年龄㊁身高，术后的变化和并存病症的影响，而且还受临床动态变化如麻醉下包括体位变化㊁头部和颈部屈伸㊁各种原因引起膈肌抬高（引起同一个患者气管长度变长或变短）等因素的影响［２１］㊂ＩＣＵ患者由于体位频繁改变如床头抬高３０ʎ预防ＶＡＰ㊁翻身拍背预防压疮㊁ＡＲＤＳ俯卧位通气等，加上常常伴随各种原因引起的腹腔内高压，均可能对气管长度产生动态影响，因此动态检查气管插管深度应该成为常规，一旦出现生命本征变化，立即要明确气管插管的位置㊂表３㊀ＦＯＢ确认后正确与错误插管患者相关资料的比较组㊀别例数年龄女性（％）ＢＭＩ身高（ｃｍ）体质量（ｋｇ）ＡＰＡＣＨⅡ甲颏间距＜６．０ｃｍ（％）正确插管３３５６．７ʃ８．２１２（３６）２４．９ʃ２．７１６２．８ʃ３．４６５．９ʃ６．３２７ʃ７４（１２）错误插管５５２．３ʃ１８．９㊀５（１００）２３．７ʃ３．１１６４．８ʃ３．９６４．４ʃ９．４２５ʃ８１（２０）㊀Ｐ值ȡ０．０５＜０．０５ȡ０．０５ȡ０．０５ȡ０．０５ȡ０．０５ȡ０．０５㊀㊀本文的不足之处：在于样本量较小，仅为单个ＩＣＵ的数据，仍需要更多的ＲＣＴ研究来证实㊂ＡＵＳ㊁ＣＸＲ㊁ＦＯＢ与临床医生的工作经验及知识水平相关，特别是ＡＵＳ敏感性较低，可能是因医生经验及知识水平不同出现判断偏差㊂综上所述，听诊㊁ＣＸＲ㊁ＦＯＢ三种方法在ＩＣＵ发现错误插管中差异无统计学意义，但ＣＸＲ预测错误插管的敏感性㊁准确率优于听诊，虽然敏感性低于纤支镜，但两者的准确率相当，ＣＸＲ仍然可能是仅次于纤支镜在ＩＣＵ确认气管插管误插的最佳选择㊂参㊀考㊀文㊀献１㊀ＦｉａｄｊｏｅＪＥ，ＮｉｓｈｉｓａｋｉＡ，ＪａｇａｎｎａｔｈａｎＮ，ｅｔａｌ．ＡｉｒｗａｙｍａｎａｇｅｍｅｎｔｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｄｉｆｆｉｃｕｌｔｔｒａｃｈｅａｌｉｎｔｕｂａｔｉｏｎｆｒｏｍｔｈｅＰｅｄｉａｔｒｉｃＤｉｆｆｉｃｕｌｔＩｎｔｕｂａｔｉｏｎ（ＰｅＤＩ）ｒｅｇｉｓｔｒｙ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｈｏｒｔａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＬａｎｃｅｔＲｅｓｐｉｒＭｅｄ，２０１６，４（１）：３７⁃４８．２㊀ＣｏｏｋＴＭ，ＭａｃｄｏｕｇａⅡ⁃ＤａｖｉｓＳＲ．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｆａｉｌｕｒｅｏｆａｉｒｗａｙｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２０１２，１０９（Ｓｕｐｐｌ１）：ｉ６８⁃ｉ８５．３㊀ＬａｐｉｎｓｋｙＳＥ．ＥｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌｉｎｔｕｂａｔｉｏｎｉｎｔｈｅＩＣＵ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅ，２０１５，１９：２５８．４㊀ＰｅｒｂｅｔＳ，ＤｅＪｏｎｇＡ，ＤｅｌｍａｓＪ，ｅｔａｌ．ＩｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆａｎｄｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｓｅｖｅｒｅｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｃｏｌｌａｐｓｅａｆｔｅｒｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌｉｎｔｕｂａｔｉｏｎｉｎｔｈｅＩＣＵ：ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅ，２０１５，１９：２５７．５㊀ＡｌｋｈｏｕｒｉＨ，ＶａｓｓｉｌｉａｄｉｓＪ，ＭｕｒｒａｙＭ，ｅｔａｌ．ＥｍｅｒｇｅｎｃｙａｉｒｗａｙｍａｎａｇｅｍｅｎｔｉｎＡｕｓｔｒａｌｉａｎａｎｄＮｅｗＺｅａｌａｎｄｅｍｅｒｇｅｎｃｙｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｓ：Ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅｄｅｓｃｒｉｐｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｆ３７１０ｅｍｅｒｇｅｎｃｙｉｎｔｕｂａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＥｍｅｒｇＭｅｄＡｕｓｔｒａｌａｓ，２０１７，２９（５）：４９９⁃５０８．６㊀ＤｙｅｔｔＪＦ，ＭｏｓｅｒＭＳ，ＴｏｂｉｎＡＥ．ＰｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙｏｆｅｍｅｒｇｅｎｃｙａｉｒｗａｙｍａｎａｇｅｍｅｎｔｉｎｔｈｅｃｒｉｔｉｃａｌｃａｒｅｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔｏｆａｔｅｒｔｉａｒｙｈｏｓｐｉｔａｌｉｎＭｅｌｂｏｕｒｎｅ［Ｊ］．ＡｎａｅｓｔｈＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅ，２０１５，４３（５）：５７７⁃５８６．７㊀ＳｕｇｉｙａｍａＫ，ＭａｎａｂｅＹ，ＫｏｈｊｉｔａｎｉＡ．ＵｎｒｅｃｏｇｎｉｚｅｄｂｒｏｎｃｈｉａｌｉｎｔｕｂａｔｉｏｎａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅｕｎｃｕｆｆｅｄｐｅｄｉａｔｒｉｃｔｒａｃｈｅａｌｔｕｂｅｗｉｔｈｂｉｌａｔｅｒａｌＭｕｒｐｈｙｅｙｅｓ［Ｊ］．ＰａｅｄｉａｔｒＡｎａｅｓｔｈ，２０１２，２２（１２）：１１９１⁃１１９６．８㊀ＨａｎＪＨ，ＬｅｅＳＨ，ＫａｎｇＹＪ，ｅｔａｌ．Ｐｌａｉｎｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌｔｕｂｅｉｎｓｅｒｔｉｏｎｃａｒｒｉｅｓｇｒｅａｔｅｒｒｉｓｋｆｏｒｍａｌｐｏｓｉｔｉｏｎｉｎｇｔｈａｎｄｏｅｓｒｅｉｎｆｏｒｃｅｄｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌｔｕｂｅｉｎｓｅｒｔｉｏｎｉｎｆｅｍａｌｅｓ［Ｊ］．ＫｏｒｅａｎＪＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，２０１３，６５（６Ｓｕｐｐｌ）：Ｓ２３⁃Ｓ２４．９㊀ＬｉｎｋＭＳ，ＢｅｒｋｏｗＬＣ，ＫｕｄｅｎｃｈｕｋＰＪ，ｅｔａｌ．Ｐａｒｔ７：ＡｄｕｌｔＡｄｖａｎｃｅｄＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＬｉｆｅＳｕｐｐｏｒｔ：２０１５ＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓＵｐｄａｔｅｆｏｒＣａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙＲｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎａｎｄＥｍｅｒｇｅｎｃｙＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＣａｒｅ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２０１５，１３２（１８Ｓｕｐｐｌ２）：Ｓ４４４⁃Ｓ４６４．１０㊀ＷａｌｓｈＢＫ，ＣｒｏｔｗｅｌｌＤＮ，ＲｅｓｔｒｅｐｏＲＤ．Ｃａｐｎｏｇｒａｐｈｙ／Ｃａｐｎｏｍｅｔｒｙｄｕｒｉｎｇｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ：２０１１［Ｊ］．ＲｅｓｐｉｒＣａｒｅ，２０１１，５６（４）：５０３⁃５０９．１１㊀ＭａｒａｔｈｅＮ，ＣａｎａｖａｎＢ．ＦｌｅｘｉｂｌｅＦｉｂｅｒｏｐｔｉｃＢｒｏｎｃｈｏｓｃｏｐｙＳｅｒｖｉｃｅ；Ａｎａｉｄｔｏｐａｔｉｅｎｔｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．ＩｒＭｅｄＪ，２０１６，１０９（２）：３６０．１２㊀Ｇｏｍｅｚ⁃ＲｉｏｓＭＡ．Ｃａｎｆｉｂｅｒｏｐｔｉｃｂｒｏｎｃｈｏｓｃｏｐｙｂｅｒｅｐｌａｃｅｄｂｙｖｉｄｅｏｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｙｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｄｉｆｆｉｃｕｌｔａｉｒｗａｙ？［Ｊ］．ＲｅｖＥｓｐＡｎｅｓｔｅｓｉｏｌＲｅａｎｉｍ，２０１６，６３（４）：１８９⁃１９１．１３㊀Ｆｉｅｌｄ⁃ＲｉｄｌｅｙＡ，ＳｅｔｈｉＶ，ＭｕｒｔｈｉＳ，ｅｔａｌ．Ｕｔｉｌｉｔｙｏｆｆｌｅｘｉｂｌｅｆｉｂｅｒｏｐｔｉｃｂｒｏｎｃｈｏｓｃｏｐｙｆｏｒｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌｐｅｄｉａｔｒｉｃｐａｔｉｅｎｔｓ：Ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２０１５，４（１）：７７⁃８８．１４㊀ＣａｔｔａｎｏＤ，ＣｈａｕｄｈｒｙＲ，ＣａｌｌｅｎｄｅｒＲ，ｅｔａｌ．Ｒｅｃｅｎｔｔｒｅｎｄｓｉｎａｉｒｗａｙｍａｎａｇｅｍｅｎｔ：ｗｅａｒｅｎｏｔｒｅａｄｙｔｏｇｉｖｅｕｐｆｉｂｅｒｏｐｔｉｃｅｎｄｏｓｃｏｐｙ［Ｊ］．Ｆ１０００Ｒｅｓ，２０１４，３：１１４．１５㊀ＢｈａｔＲ，ＧｏｙａｌＭ，ＧｒａｆＳ，ｅｔａｌ．Ｉｍｐａｃｔｏｆｐｏｓｔ⁃ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓｏｎｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｂｏａｒｄｉｎｇｉｎｔｈｅｅｍｅｒｇｅｎｃｙｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ［Ｊ］．ＷｅｓｔＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，２０１４，１５（６）：７０８⁃７１１．１６㊀ＸｕｅＦＳ，ＬｉａｏＸ，ＷａｎｇＱ．Ｃｏｎｆｉｒｍａｔｉｏｎｏｆｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌｔｕｂｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｄｕｒｉｎｇｅｍｅｒｇｅｎｃｙｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ，２０１２，８３（３）：ｅ６７，ｅ６９．１７㊀ＳａｋｈｕｊａＰ，ＦｉｎｅｌｌｉＭ，ＨａｗｅｓＪ，ｅｔａｌ．ＩｓＩｔＴｉｍｅｔｏｒｅｖｉｅｗｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＥＴＴｐｏｓｉｔｉｏｎｉｎｇｉｎｔｈｅＮＩＣＵ？ＳＣＥＰＴＩＣ⁃ｓｕｒｖｅｙｏｆｃｈａｌｌｅｎｇｅｓｅｎｃｏｕｎｔｅｒｅｄｉｎｐｌａｃｅｍｅｎｔｏｆｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌｔｕｂｅｓｉｎｃａｎａｄｉａｎＮＩＣＵｓ［Ｊ］．ＩｎｔＪＰｅｄｉａｔｒ，２０１６，２０１６：７２８３１７９．１８㊀ＫｒöｎｅｒＡ．Ｃｈｅｓｔｒａｄｉｏｇｒａｐｈｙｉｎｔｈｅｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２０１６，１９２（２３）：１０２．１９㊀ＴａｉｌｌｅｕｒＲ，ＢａｔｈｏｒｙＩ，ＤｏｌｃｉＭ，ｅｔａｌ．Ｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌｔｕｂｅｄｉｓｐｌａｃｅｍｅｎｔｄｕｒｉｎｇｈｅａｄａｎｄｎｅｃｋｍｏｖｅｍｅｎｔｓ．Ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈ，２０１６，３２：５４⁃５８．２０㊀颜景佳，孙加晓，黄燕芳，等．支气管导管插管深度与特定体表标志之间关系的临床应用研究［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２０１５，３１（１０）：９６９⁃９７２．２１㊀ＨｅｒｗａｙＳＴ，ＢｅｎｕｍｏｆＪＬ．Ｔｈｅｔｒａｃｈｅａｌａｃｃｏｒｄｉｏｎａｎｄｔｈｅｐｏｓｉｔｉｏｎｏｆｔｈｅｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌｔｕｂｅ［Ｊ］．ＡｎａｅｓｔｈＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅ，２０１７，４５（２）：１７７⁃１８８．（收稿日期：２０１８⁃０３⁃１９）李正功，凌云，瞿嵘．三种不同方法确认ＩＣＵ气管导管位置的比较［Ｊ／ＣＤ］．中华肺部疾病杂志（电子版），２０１８，１１（５）：６０２⁃６０４．。

我们都知道机械通气时有四个最基本的变量：容量、压力、流量、时间。

这四个变量是机械通气的核心。

所谓的波形其实就是反映这四个变量之间关系的曲线,包括容量、压力、流量这三个变量的时间曲线以及压力—容量、流量-容量和压力—流量等三个环.其中以压力-时间曲线、流量-时间曲线和压力—容量环最为常用，在基础讲座中我们将着重讲解。

这是几种最常见的流量时间曲线.（本图引自PB840呼吸机的波形说明，绿色表示强制通气的吸气过程，红色表示自主呼吸的吸气过程,黄色表示呼气过程)横轴代表时间，单位是秒s；纵轴代表流量，单位是升/分L/min.曲线上任意一点的流量都是由流量传感器测得的。

呼吸机送气时,气流通过吸气端流量传感器,此时流量曲线位于横轴上方。

呼吸机送气停止，如果此时有平台时间,则流量时间曲线的这一段与横轴重合。

开始呼气时，送气阀关闭,呼气阀打开,气流通过呼气端流量传感器，此时流量曲线位于横轴下方.呼吸机送气的容量就等于吸气曲线下的面积。

我们先来看一下上图的左半部分。

左边三个图都是强制通气时的流量曲线.第一个就是最经典，以前也最常用的方波square（矩形波）。

方波是定容通气时可选择的流量波形之一。

我们知道，定容通气时需要设置的参数有潮气量、呼吸频率、峰流量（或吸气时间或吸呼比）、流量波形、平台时间、氧浓度、PEEP等等。

方波的特点就是呼吸机在整个吸气时间内所输送的流量均是恒定的，吸气开始后很快就达到峰值,并保持恒定直到吸气结束才降为0，故形态呈方形(临床实际的情况是由于流量从0上升到最大值多多少少会需要一点时间，因此流量曲线就象是个梯形).第二个是递减波(线性).线性递减波也是定容通气时可选择的流量波形之一。

其特点是呼吸机输送的流量在吸气时间刚开始时立即达到峰值, 然后呈线性递减至0（吸气结束)。

方波和线性递减波都是定容通气时的流量曲线，在其他所有参数都相同的情况下,方波的吸气时间短（如果设定了吸气时间，则峰流量较小)，但气道峰压高；而线性递减波的吸气时间稍长（如果设定了吸气时间,则峰流量较大），气道峰压较低。

气管插管完成后导管尖端位置及深度
如何确定
【术语与解答】
气管插管完成后并非“大功”告成，务必对气管插管的位置进行核实与确定，若误插入食管，应迅速纠正，尤其应用了肌肉松弛药或自主呼吸消失的患者。

一方面，核实气管导管是在气管内，还是误插入食管;另一方面，确定气管导管尖端在气管内的位置，前者关系到患者的生命，后者则关系到患者术中是否脱管与通气阻力问题。

【操作与实践】
①由于仰卧位声门与食管入口呈上、下并排(即声门在上而食管入口在下)，故气管插管时导管容易滑入食管内，如插管完成后不予鉴别确定，一旦误插入食管，且延误识别与及时纠正，则可造成患者心肌严重缺氧而心搏停止;②人体气管长度有限，尤其新生儿、婴幼儿年龄段，气管导管插入过浅术中容易脱管;插入过深，导管尖端可抵达气管隆突或进入一侧支气管，造成通气障碍与呼吸道阻力增加，甚至导致未通气侧肺萎陷。

正是上述原因，通常情况下临床上对气管插管位置的识别与确定的方法有:①采用听诊器对双肺呼吸音听诊判断是常规检验方法之一，如双肺呼吸音对称，说明气管插管准确。

当一侧肺呼吸音显著低于另一侧，说明插管过深，需将插管回拔1～2cm，若听诊呼吸音明显改
善，且双肺呼吸音相同，证明先前插管过深;②气管导管误插入食管，作为麻醉医师可能都经历过，但是只要认真识别、正确判断、及时纠正，则对患者无任何影响。

然而，若识别有误、掉以轻心、坚持自信、延误时机，则可酿成严重后果，务必切记。

【提示与注意】
气管导管是否插入食管，听诊器可安放于剑突下听诊胃部，如正压通气时胃部呼吸音明显增高，而听诊双肺呼吸音很弱，说明误插入食管。

若有呼气末二氧化碳监测(PETCO2)，则是鉴别气管导管是否误插入食管的标准。

机械通气时管路漏气识别、常见部位、危害及处理
漏气识别：
1.呼吸机送出气体（VTi）明显大于患者呼出气体（VTe）（如下图）
2.容积-时间曲线未回到0点就开始下一次通气（如下图）
3.可闻及明显喉鸣音、“吹泡泡”、甚至发声，多伴有患者反复呛咳、痰液增多
4.常见报警：泄露、气道压力低、PEEP低…
5. 压力控制模式下潮气量过高
容量控制模式下送气压力过高
自主呼吸模式（PS/CPAP）模式下吸气时间过长
漏气常见部位：
1.各管路连接处，尤其是集水杯、人工气道连接处
2.各种小塞子未盖严实，如湿化罐进水口、“Y”管、延长管
3.气囊压力不够，或气囊大小与患者气道不匹配，甚至气囊漏气、破裂
漏气危害：
1.影响正常通气、呼吸机频发报警
2.气囊处漏气时极易导致吸入性肺炎
处理：
1.闻及明显喉鸣音、“吹泡泡”、甚至发声时提示气囊未有效密闭气道，需立即检测气囊压力、增加气体，如无效、考虑气囊漏气或破裂时需更换人工气道
2.由送气端开始逐一排查漏气部位，直至漏气消失
3.护士发现呼吸机漏气后先排查管路、连接口、气囊等部位，常规处理，如无法发现漏气部位或无法解决时及时通知医生处理。

引言近10 年来因微理器和有关软件的发展, 现代呼吸机除提供各种有关监测参数外, 同时能提供机械通气时压力、流速和容积的变化曲线以及各种呼吸环. 目的是根据各种不同呼吸波形曲线特征, 来指导调节呼吸机的通气参数, 如通气模式是否合适、人机对抗、气道阻塞、呼吸回路有无漏气、评估机械通气时效果、使用支气管扩张剂的疗效和呼吸机与患者在通气过程中各自所作之功等.有效的机械通气支持或通气治疗是在通气过程中的压力、流速和容积相互的作用而达到以下目的:a. 能维持动脉血气/血pH 的基本要求(即PaCO2 和pH 正常, PaO2 达到基本期望值如至少 > 50-60 mmHg)b. 无气压伤、容积伤或肺泡伤.c. 患者呼吸不同步情况减低到最少,减少镇静剂、肌松弛剂的应用.d. 患者呼吸肌得到适当的休息和康复.1．呼吸机工作过程:上图中，气源部份（Gas Source）是呼吸机的工作驱动力, 通过调节高压空气和氧气流量大小的阀门来供应混合氧气体. 气体流量经流速传感器在毫秒级时间内测定流量, 调整气体流量阀门(Flow Valve)的直径以控制流量。

测定在流速曲线的吸气流速面积下的积分, 计算出潮气量. Vt= 流速(升/秒)×Ti(流速恒定).图中控制器（Control Unit）是呼吸机用于控制吸气阀和呼气阀的切换,它受控于肺呼吸力学改变而引起的呼吸机动作.吸气控制有 :a. 时间控制: 通过预设的吸气时间使吸气终止, 如PCV 的设置Ti 或I:E.b. 压力控制: 上呼吸道达到设置压力时使吸气终止,现巳少用, 如PCV 的设置高压报警值.c. 流速控制: 当吸气流速降至预设的峰流速%以下(即 Esens), 吸气终止.d. 容量控制: 吸气达到预设潮气量时,吸气终止.呼气控制有:a. 时间控制: 通过设置时间长短引起呼气终止(控制通气) 代表呼气流速(吸气阀关闭, 呼气阀打开以便呼出气体), 呼气流速的波形均为同一形态.b. 病人触发: 呼吸机捡测到吸气流速到吸气终止标准时即切換呼气(Esens).图中气体流量定量阀(Dosing Flow-Valve)是控制呼吸机输送的气体流量, 由流量传感器监测并控制, 如此气体流量经Y 形管进入病人气道以克服气道粘性阻力，再进入肺泡的容积以克服肺泡弹性阻力. 通过打开和关闭呼气阀, 即控制了吸气相和呼气相. 在吸气时呼气阀是关闭的. 若压力,容量或吸气时间达到设置值, 呼气阀即打开, 排出呼出气体.呼气阀后的PEEP 阀是为了维持呼气末气道压力为正压(即0 cmH2O 以上), 目的是克服內源性(PEEPi);维持肺泡的张开.由于各厂图形处理软件不一, 故显示的波形和环稍有差别,但对波形的判断並无影响.为便识别吸、呼气相,本波形分析一律以绿色代表吸气,以兰色代表呼气.2. 流量-时间曲线(F-T curve)流速定义:呼吸机在单位时间内在两点之间输送出气体的速度, 单位为cm/s 或m/s.流量:是指每单位时间内通过某一点的气体容量. 单位L/min 或L/sec 目前在临床上流速、流量均混用! 本文遵守习称.流量-时间曲线的横座标代表时间(sec), 纵座标代表流速(Flow= ), 流速(量)的单位通常是"升/分"(L/min 或LPM).在横座标的上部代表吸气(绿色), 吸气流量(呼吸机吸气阀打开, 呼气阀关闭, 气体输送至肺),曾有八种波形(见下图).目前多使用方波和递减波.横座标的下部代表呼气(兰色)(呼吸机吸气阀关闭, 呼气阀打开以便病人呼出气体). 呼气流量波形均为同一形态, 只有呼气流量的振幅大小和呼气流量回复到零时间上差异.图. 各种吸、呼气流量波形 A.指数递减波 B.方波 C.线性递增波 D.线性递减波 E. 正弦波 F.50%递减波 G.50%递增波H.调整正弦波2.1. 吸气流量波形(Fig.1)恒定的吸气流速是指在整个吸气时间内呼吸机输送的气体流量恒定不变, 故流速波形呈方形,( 而PCV 时吸气流量均采用递减形-即流量递减), 横轴下虚线部分代表呼气流速(在呼气流量波形另行讨论)Fig.1 吸气流量恒定的曲线形态1: 代表呼吸机输送气体的开始:取决于 a)预设呼吸周期的时间巳达到, 呼气转换为吸气(时间切换)如控制呼吸(CMV). b)患者吸气努力达到了触发阀,呼吸机开始输送气体,如辅助呼吸(AMV).2: 吸气峰流量(PIF 或PF): 在容量控制通气(VCV)时PIF 是预设的, 直接决定了Ti 或I:E.在PCV 和PSV 时,PIF 的大小决定了潮气量大小、吸气时间长短和压力上升时间快慢.3: 代表吸气结束, 呼吸机停止输送气体.此时巳完成预设的潮气量(VCV)或压力巳达标(PCV),输送的流量巳完成(流速切换),或吸气时间已达标(时间切换).4→5:代表整个呼气时间:包括从呼气开始到下一次吸气开始前这一段时间.6: 1→4为吸气时间: 在VCV 中其长短由预设的潮气量,峰流速和流速波型所决定, 它尚包含了吸气后摒气时间(VCV 时摒气时间内无气体流量输送到肺,PCV 时无吸气后摒气时间).7: 代表一个呼吸周期的时间(TCT): TCT=60 秒/频率.2.1.1 吸气流量的波型(类型)(Fig.2)根据吸气流量的形态有方波, 递减波, 递增波, 和正弦波, 在定容型通气(VCV)中需预设频率, 潮气量和峰流量, 并选择不同形态的吸气流量波.!(见Fig.2 以方波作为对比) 正弦波是自主呼吸的波形，其在呼吸机上的疗效无从证明(指在选擇流速波形时),巳少用. 雾化吸入或欲使吸气时间相对短时多数用方波.Fig.2 吸气流速波型图2 中流速以方波作为对比(以虚线表示), 在流速,频率和潮气量均不变情况下, 方波由于流速恒定不变,故吸气时间最短, 其他波形因的递减, 递增或正弦状, 因它们的流速均非恒定不变, 故吸气时间相应延长.方波: 是呼吸机在整个吸气时间内所输送的气体流量均按设置值恒定不变, 故吸气开始即达到峰流速, 且恒定不变持续到吸气结束才降为 0. 故形态呈方形递减波: 是呼吸机在整个吸气时间内, 起始时输送的气体流量立即达到峰流速(设置值), 然后逐渐递减至0 (吸气结束), 以压力为目标的如定压型通气(PCV)和压力支持(PSV=ASB)均采用递减波.递增波: 与递增波相反, 目前基本不用.正弦波: 是自主呼吸的波形. 吸气时吸气流速逐渐达到峰流速而吸气末递减至0,(比方波稍缓慢而比递减波稍快).呼气流速波除流速振幅大小和流速回至基线(即0 流速)的时间有所不同外,在形态上无差别.2.1.2 AutoFlow(自动变流) (见Fig.3)AutoFlow 并非流速的波形, 而是呼吸机在VCV 中一种功能. 呼吸机根据当前呼吸系统的顺应性和阻力及设置的潮气量, 计算出下一次通气时所需的最低气道峰压, 自动控制吸气流量, 由起始方波改变为减速波,在预设的吸气时间内完成潮气量的输送.Fig.3 AutoFlow 吸气流速示意图图3 左侧为控制呼吸，由原方波改变为减速波形(非递减波), 流速曲线下的面积=Vt.图右侧当阻力或顺应性发生改变时, 每次供气时的最高气道压力变化幅度在+3 - -3 cmH2O 之间, 不超过报警压力上限5cm H2O. 在平台期内允许自主呼吸, 适用于各种VCV 所衍生的各种通气模式.2.1.3 吸气流量波形(F-T curve)的临床应用2.1.3.1 吸气流速曲线分析--鉴别通气类型(Fig.4)Fig.4 根据吸气流速波形型鉴别通气类型图4 左侧和右侧可为VCV 的强制通气时, 由操作者预选吸气流速的波形，方波或递减波.中图为自主呼吸的正弦波. 吸气、呼气峰流速比机械通气的正弦波均小得多.右侧图若是压力支持流速波, 形态是递减波, 但吸气流速可未递减至 0, 而突然下降至 0, 这是由于在吸气过程中吸气流速递减至呼气灵敏度(Esens)的阈值, 使吸气切换为呼气所致, 压力支持(PS) 只能在自主呼吸基础上才有作用. 这三种呼吸类型的呼气流速形态相似, 差别仅是呼气流速大小和持续时间长短不一.2.1.3.2 判断指令通气在吸气过程中有无自主呼吸(Fig.5)Fig.5 指令通气过程中有自主呼吸图5 中A 为指令通气吸气流速波, B、C 为在指令吸气过程中在吸气流速波出现切迹, 提示有自主呼吸.人机不同步, 在吸气流速前有微小呼气流速且在指令吸气近结束时又出现切迹, (自主呼吸)使呼气流速减少.2.1.3.2 评估吸气时间(Fig.6)Fig.6 评估吸气时间图6 是VCV 采用递减波的吸气时间:A:是吸气末流速巳降至0 说明吸气时间合适且稍长, 在VCV 中设置了”摒气时间”.(注意在PCV 无吸气后摒气时间).B:的吸气末流速突然降至0 说明吸气时间不足或是由于自主呼吸的呼气灵敏度(Esens) 巳达标(下述), 切换为呼气. 只有相应增加吸气时间才能不增加吸气压力情况下使潮气量增加.2.1.3.4 从吸气流速检查有泄漏(Fig.7)Fig.7 呼吸回路有泄漏当呼吸回路存在较大泄漏,(如气管插管气囊泄漏,NIV 面罩漏气,回路连接有泄漏)而流量触发值又小于泄漏速度,使吸气流速曲线基线(即0 升/分)向上移位(即图中浅绿色部分) 为实际泄漏速度, 使下一次吸气间隔期延长, 此时宜适当加大流量触发值以补偿泄漏量，在CMV 或NIV 中,因回路连接, 面罩或插管气囊漏气可見及.2.1.3.5 根据吸气流速调节呼气灵敏度(Esens)(Fig.8)Fig.8 根据吸气峰流速调节呼气灵敏度左图为自主呼吸时, 当吸气流速降至原峰流速10→25%或实际吸气流速降至10 升/分时, 呼气阀门打开呼吸机切换为呼气. 此时的吸气流速即为呼气灵敏度(即Esens).现代的呼吸机呼气灵敏度可供用户调节(Fig.8 右侧). 右侧图A 因回路存在泄漏或预设的Esens 过低, 以致呼吸机持续送气, 使吸气时间过长. B 适当地将Esens 调高及时切换为呼气, 但过高的Esens 使切换呼气过早, 无法满足吸气的需要. 故在PSV 中Esens 需和压力上升时间一起来调节, 根据F-T,和P-T 波形来调节更理想.2.1.3.6 Esens 的作用(Fig.9)Fig.9 Esens 的作用图9 为自主呼吸+PS, 原PS 设置15 cmH2O, Esens 为10%. 中图因呼吸频率过快、压力上升时间太短, 而Esens 设置太低, 吸气峰流速过高以致PS 过冲超过目标压,呼吸机持续送气,T I 延长,人机易对抗. 经将Esens 调高至30%, 减少T I,解决了压力过冲, 此Esens 符合病人实际情况.2.2 呼气流速波形和临床意义呼气流速波形其形态基本是相似的,其差别在呼气波形的振幅和呼气流速持续时间时的长短, 它取决于肺顺应性,气道阻力(由病变情况而定)和病人是主动或被动地呼气.(见Fig.10)1:代表呼气开始.2:为呼气峰流速:正压呼气峰流速比自主呼吸的稍大一点.3:代表呼气的结束时间(即流速回复到0),4:即1 – 3 的呼气时间5:包含有效呼气时间 4, 至下一次吸气流速的开始即为整个呼气时间,结合吸气时间可算出I:E.TCT:代表一个呼吸周期 = 吸气时间+呼气时间2.2.1 初步判断支气管情况和主动或被动呼气(Fig.11)图11 左侧图虚线反映气道阻力正常, 呼气峰流速大,呼气时间稍短, 实线反映呼气阻力增加, 呼气峰流速稍小,呼气时延长.右侧图虚线反映是病人的自然被动呼气, 而实线反映了是患者主动用力呼气, 单纯从本图较难判断它们之间差别和性质. 尚需结合压力-时间曲线一起判断即可了解其性质.2.2.2 判断有无内源性呼气末正压(Auto-PEEP/PEEPi)的存在(Fig.12)Fig.12 为三种不同的Auto-PEEP 呼气流速波形图12 吸气流速选用方波,呼气流速波形在下一个吸气相开始之前呼气流速突然回到0, 这是由于小气道在呼气时过早地关闭, 以致吸入的潮气量未完全呼出,使部分气体阻滞在肺泡内产生正压而引起Auto-PEEP( PEEPi). 注意图中的A,B 和C, 其突然降至0 时呼气流速高低不一, B 最高,依次为A, C. 实测Auto-PEEP 压力大小也与波形相符合.Auto-PEEP 在新生儿, 幼婴儿和45 岁以上正常人平卧位时为3.0 cmH2O. 呼气时间设置不适当, 反比通气, 肺部疾病(COPD)或肥胖者均可引起PEEPi.临床上医源性PEEP= 所测PEEPi × 0.8. 如此即打开过早关闭的小气道而又不增加肺容积.2.2.3 评估支气管扩张剂的疗效(Fig.13)Fig.13 呼气流速波形对支气扩大剂疗效评估图13 中支气管扩张剂治疗前后在呼气流速波上的变化, A: 呼出气的峰流速, B: 从峰流速逐渐降至0 的时间. 图右侧治疗后呼气峰流速A 增加, B 有效呼出时间缩短, 说明用药后支气管情况改善. 另尚可监测Auto-PEEP 有无改善作为佐证.3.压力-时间曲线3.1 VCV 的压力-时间曲线(P-T curve)(Fig.14)呼吸周期由吸气相和呼气相所组成. 在VCV 中吸气相尚有无流速期是无气体进入肺内(即吸气后摒气期-吸气后平台), PCV 的吸气相是始终为有流速期(无吸气后摒气). 在呼气时均有呼气流速. 在压力-时间曲线上吸气相和呼气相的基线压力为0 或0 以上(即PEEP).压力-时间曲线反映了气道压力(Paw)的逐步变化(Fig.14), 纵轴为气道压力,单位是cmH2O (1 cmH2O=0.981 mbar), 横轴是时间以秒(sec)为单位, 基线压力为0 cmH2O. 横轴上正压, 横轴下为负压.Fig.14 VCV 的压力-时间曲线示意图图14 为VCV,流速恒定(方波)时气道压力-时间曲线, 气道压力等于肺泡压和所有气道阻力的总和, 并受呼吸机和肺的阻力及顺应性的影响. 当呼吸机阻力和顺应性恒定不变时, 压力-时间曲线却反映了肺部情况的变化.A 至B 点反映了吸气起始时所需克服通气机和呼吸系统的所有阻力,A 至B 的压力差(△ P)等于气道粘性阻力和流速之乘积(△P=R× ), 阻力越高或选择的流速越大, 则从 A 上升至B 点的压力也越大,反之亦然.B 点后呈直线状增加至C 点为气道峰压(PIP),是气体流量打开肺泡时的压力, 在C 点时通气机输送预设潮气量的气道峰压.A 至C 点的吸气时间(Ti)是有流速期, D 至E 点为吸气相内”吸气后摒气”为无流速期.与B 至C 点压力曲线的平行的斜率线(即A-D), 其∆P=VtｘErs(肺弹性阻力), Ers=1/C 即静态顺应性的倒数, Ers=V T/Cstat).C 点后压力快速下降至D 点, 其下降速度与从A 上升至B 点速度相等. C 至D 点的压力差主要是由气管插管的内径所决定, 内径越小C-D 压差越大.D 至E 点即平台压是肺泡扩张进行气体交换时的压力, 取决于顺应性和潮气量的大小. D-E 的压力若轻微下降可能是吸入气体在不同时间常数的肺泡区再分佈过程, 或整个系统(指通气机和呼吸系统)有泄漏. 通过静态平台压测定, 即可计算出气道阻力(R)和顺应性(C), PCV 时只能计算顺应性而无阻力计算.E 点开始是呼气开始, 依靠胸廓、肺弹性回缩力使肺内气体排出体外(被动呼气), 呼气结束气道压力回复到基线压力的水平(0 或PEEP). PEEP 是呼气结束维持肺泡开放避免萎陷的压力.3.1.1平均气道压(mean Paw 或 Pmean)( Fig.15)Fig.15 平均气道压平均气道压(MAP)在正压通气时与肺泡充盈效果和心脏灌注效果相关(即气体交换),在一定的时间间隔内计算N 个压力曲线下的区域面积而得, 直接受吸气时间影响. 气道峰压, PEEP, 吸/呼比和肺含水量均影响它的升降. 图中A-B 为吸气时间, B-C 为呼气时间, PIP= 吸气峰压,呼吸基线=0 或PEEP. 一般平均气道压=10-15cmH2O, 不大于30cmH2O.3.1.2 在VCV 中根据压力曲线调节峰流速(即调整吸/呼比) (Fig.16)VCV 通气时, 调节吸气峰流速即调正吸气时间(Ti)或I/E 比. 图16 中A 处因吸气流速设置太低, 吸气时间稍长, 故吸气峰压也稍低. 在B 处设置的吸气流速较大, 吸气时间也短, 以致压力也稍高, 故在VCV 时调节峰流速既要考虑Ti, I/E 比和Vt, 也要考虑压力上限. 结合流速,压力曲线调节峰流速即可达到预置的目的..2 PCV 的压力-时间曲线(Fig.17)Fig.17 PCV 的压力-时间曲线虚线为VCV, 实线为PCV 的压力曲线. 与VCV 压力-时间曲线不同, PCV 的气道压力在吸气开始时从基线压力(0 或PEEP) 增至预设水平呈平台样並保持恒定, 是受预设压力上升时间控制. PCV 的气体流量在预设吸气时间内均呈递减形. 在呼气相, 压力下降和VCV 一样回复至基线压力水平, 本图提示了在相同频率、吸气时间、和潮气量情况下PCV 的平台样压力比VCV 吸气末平台压稍低. 呼吸回路有泄漏时气道压将无法达到预置水平.3.2.1 压力上升时间(压力上升斜率或梯度)(Fig.18)以压力为目标的通气(如PCV, PSV), 压力上升时间是在吸气时间内使预设的气道压力达到目标压力所需的时间, 事实上是呼吸机通过调节吸气流速的大小, 使达到预设压力的时间缩短或延长.Fig.18 PCV 和PSV 压力上升时间与吸气流速的关系图18 是PCV 或PSV(ASB)压力上升时间在压力,流速曲线上的表现. a,b,c 分别代表三种不同的压力上升时间, 快慢不一. 调节上升时间即是调节呼吸机吸气流速的增加或减少, a,b,c 流速高低不一, 导致压力上升时间快慢也不一. 吸气流速越大, 压力达标时间越短(上图)，相应的潮气量亦增加. 反之亦然. 流速图a 有短小的呼气流速波是由于达到目标压有压力过冲, 主动呼气阀释放压力过冲所致, 压力上升时间的名称和所用单位各厂设置不一.如Evita 设定的是时间0.05-2.0s(4), PB-840 是流速加速%FAP50-100%, 而Servo-i 为占吸气时间的%.3.3 临床意义3.3.1 评估吸气触发阈和吸气作功大小(Fig.19)Fig.19 评估吸气作功大小图19 为CPAP 模式, 根据吸气负压高低和吸气相内负压触发面积(PTP=压力时间乘积), 可初步對患者吸气用力是否达到预置触发阈和作功大小作定性判断. 负压幅度越大,引起触发时间越长,PTP 越大,病人吸气作功越大. 图中a. 吸气负压小, 吸气时间短, 吸气相面积小, 吸气作功也小. b. c. 吸气负压大, 吸气时间长, 吸气相面积大, 吸气作功也大.是否达到触发阈在压力曲线上,可見及触发是否引起吸气同步.3.3.2 评估平台压(Fig.20)Fig.20 评估平台压在PCV 或PSV 时, 若压力曲线显示无平台样压力, 如图20 A 所示, PCV 的吸气时间巳消逝, 但压力曲线始终未出现平台样压力. 应先排除压力上升时间是否设置太长, 呼吸回路有无漏气. 如为VCV 时,设置的吸气流速是否符合病人需要或未设置吸气后摒气(需同时检查流速曲线和呼出潮气量是否达标以查明原因). 此外有的呼吸机因吸气流速不稳定, 也会出现这种情况3.3.3 呼吸机持续气流对呼吸作功的影响 (Fig.21)Fig.21 持续气流对呼吸作功的影响图21 中, 呼吸机提供的持续气流增加时, Paw 在自主呼吸中基线压力下是降低的, 同时呼气压力增加(因呼气时持续气流使阻力增加). 正确使用持续流速使吸气作功最小, 而在呼气压力并无过份增加, 在本病例中,当持续气流为10-20 L/min 时, 在吸气作功最小, 呼气压力稍有增加.但持续气流增至30 L/min 则呼气作功明显增加. 本图是患者自主呼吸(CPAP=5cmH2O), 流速波形为正弦波, 图中的病人呼吸流速和潮气量均无变化.3.3.4 识别通气模式通过压力-时间曲线可识别通气模式, 如CMV/AMV, SIMV, SPONT(CPAP), BIPAP 等.3.3.4.1 自主呼吸(SPONT/CPAP)的吸气用力和压力支持通气(PSV/ASB) (Fig.22)Fig.22 自主呼吸和压力支持通气的压力-时间曲线图22 均为自主呼吸使用了PEEP, 在A 处曲线在基线处向下折返代表吸气, 而B 处曲线向上折返代表呼气, 此即是自主呼吸, 若基线压力大于0 的自主呼吸称之为CPAP.右侧图吸气开始时有向下折返波以后压力上升, 第一个为PCV-AMV, 第二个为自主呼吸+PSV, PS 一般无平台样波形出现(除非呼吸频率较慢且压力上升较快), 注意压力支持通气是必需在患者自主呼吸基础上才可有压力支持, 而自主呼吸的吸气时间并非恒定不变, 因此根据吸气时间和肺部情况同时需调节压力上升时间和呼气灵敏度.3.3.4.2 控制机械通气(CMV)和辅助机械通气(AMV)的压力-时间曲线, Fig.23Fig.23 CMV(左侧)和AMV(右侧)的压力-时间曲线图中基线压力未回复到0, 是由于使用了PEEP. 且患者触发呼吸机是使用了压力触发,左侧图在基线压力均无向下折返小波(A), 呼吸机完全控制患者呼吸, 为CMV 模式.右侧在吸气开始均有向下折返的压力小波, 这是患者吸气努力达到触发阈使呼吸机进行了一次辅助通气, 为AMV 模式. 若使用了流速触发, 则不论是CMV 或AMV, 在基线压力可能无向下折返小波, 这需视设置的流量触发值而定.3.3.4.3 同步间歇指令通气(SIMV) Fig.24.Fig.24 SIMV 的压力波形示意图SIMV 在一个呼吸周期有强制通气期和自主呼吸期. 触发窗有在自主呼吸末端(呼吸周期末端), 也有触发窗位于强制通气起始端(呼吸周期起始端).若病人的呼吸努力在触发窗达到触发阈, 呼吸机即同步强制通气. 在隨后的自主呼吸的吸气用力即使达到触发阈也仅给于PS(需预设).若在触发窗无同步触发且强制呼吸频率的周期巳逝过, 则在下一个呼吸周期自动给于一次强制通气. 因触发窗缩短了有效的SIMV 时间, 即图中所示∆T, 由此可避免SIMV 的频率增加. 图24 的触发窗是在呼吸周期末端!触发窗在强制通气期或在自主呼吸期末, 各厂设计不一, 触发窗时限也不一. 图24a 是触发窗在强制通气期(即呼吸周期起始端）Fig.24a 同步间歇指令通气(SIMV)图24a 中方框部分是SIMV 的触发窗位于呼吸周期的起始段强制通气期, 在触发窗期间内自主呼吸达到触发阈, 呼吸机即同步输送一次指令(强制)通气(即设置的潮气量或吸气峰压), 若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时, 在自主呼吸期结束时(即一个呼吸周期结束)呼吸机自动给一次指令通气. 此后在自主呼吸期的剩余时间内允许患者自主呼吸, 即使自主呼吸力达到触发阈,呼吸机也不给指令通气, 但可给予一次 PS(需预设). 图中笫二、五个方框说明触发窗期巳消逝, 呼吸机给于一次强制通气. 第一、三、四、六均为在触发窗期内自主呼吸力达到触发阈, 呼吸机给予一次同步指令通气.3.3.4.4 双水平正压通气(BIPAP) Fig.25Fig.25 BIPAP 的压力-时间曲线BIPAP 属于PCV 所衍生的模式, 即在两个不同压力水平上患者进行自主呼吸見图25 上图. 高压(P high)相当于VCV 中的平台压, 低压(P low)相当于PEEP, T high 相当于呼吸机的吸气时间(Ti), T low 相当于呼吸机的呼气时间(Te), 呼吸机的频率=60/T high+T low.下图左侧起始是PCV 吸气峰压呈平台状无自主呼吸. 隨后的高压或低压水平上均有自主呼吸+压力支持. P H 和P L 的PS 最大值不大于P high +2 cmH2O.3.3.4.5 BIPAP 和VCV 在压力-时间曲线上差别Fig.26VCV 可选用不同流速波, 在压力曲线上有峰压, 而BIPAP 采用递减波流速, 无峰压只有平台样压力波, 且压力上升呈直线状(其差别见图26). BIPAP 的高, 低压力等于VCV 的平台压和 PEEP. BIPAP 的高低压的差数大小即反映了潮气量的大小.Fig.26 VCV 与BIPAP 在压力曲线的差别和关系 3.3.4.6 BIPAP 衍生的其他形式BIPAP(Fig.27)通过调节BIPAP 四个参数如P high, P low, T high, T low 可衍生出多种形式BIPAP:。

确认导管在气管内的方法确认导管在气管内的方法导管插入气管是一项常规的医疗操作，它通常用于呼吸机治疗、手术麻醉和紧急情况下的人工通气。

确保导管正确地插入气管是至关重要的，因为错误地插入可能会导致严重的并发症，如误吸、肺不张和肺部感染等。

本文将介绍几种常用的方法来确认导管在气管内。

方法一：听呼吸音听呼吸音是最简单和最常见的方法之一。

医生或护士可以使用听诊器来听患者呼出的空气，并判断是否从两侧肺部均有呼吸音。

如果只有一侧有呼吸音，可能表明导管没有正确地插入气管。

方法二：观察胸廓运动观察胸廓运动也是一种简单而有效的方法。

医生或护士可以观察患者胸廓上下起伏是否对称，以及是否有明显的膨胀和收缩。

如果只有一侧胸廓运动明显，可能表明导管没有正确地插入气管。

方法三：检查二氧化碳浓度检查二氧化碳浓度是一种更为准确的方法。

医生或护士可以使用一种称为“呼吸末二氧化碳探测器”的设备来检测患者呼出的空气中的二氧化碳浓度。

如果二氧化碳浓度较高，可能表明导管已正确地插入气管。

方法四：X线检查X线检查是一种最准确的方法之一，但它需要较长时间和昂贵的成本。

医生或护士可以使用X射线来确定导管是否正确地插入气管，并确定其位置是否正确。

这种方法通常在紧急情况下不适用，因为它需要时间和专业设备。

方法五：超声波检查超声波检查是一种新兴的方法，它可以快速、准确地确定导管是否正确地插入气管。

医生或护士可以使用超声波设备来观察患者喉部、颈部和胸部组织的运动情况，并判断导管是否正确地插入了气管。

结论以上是几种常用的确认导管在气管内的方法。

在实际操作中，医生或护士应该根据患者病情、设备可用性和专业知识选择最适合的方法。

无论使用哪种方法，都应该仔细、耐心地进行，并在确认导管在气管内后及时记录相关信息，以确保患者的安全和健康。

判断气管插管位置的金标准
一、听诊呼吸音
在判断气管插管位置时，听诊呼吸音是最重要的一项检查方法。

当插管位置正确时，在呼吸过程中可以听到清晰的呼吸音，而如果插管位置不正确或出现堵塞等情况时，则会出现呼吸音减弱或消失的现象。

二、观察胸廓运动
观察胸廓运动也是判断气管插管位置的重要指标之一。

当插管位置正确时，胸廓运动应该与呼吸运动相协调，而如果插管位置不正确或出现堵塞等情况时，则会出现胸廓运动与呼吸运动不协调的现象。

三、判断是否有气流
通过判断是否有气流来判断气管插管位置也是一种常用的方法。

在插管位置正确的情况下，气流应该能够顺利通过插管进入肺部进行呼吸，而如果插管位置不正确或出现堵塞等情况时，则会出现气流受阻的现象。

四、纤维支气管镜检查
纤维支气管镜检查是一种更为精确的判断气管插管位置的方法。

通过将纤维支气管镜插入到气管中，可以直接观察到插管的位置是否正确，以及是否有堵塞等情况。

五、X线检查
X线检查也是一种常用的判断气管插管位置的方法。

通过拍摄胸部X线片，可以观察到气管插管的位置以及肺部的情况，从而判断插管位置是否正确。

综上所述，判断气管插管位置的金标准包括听诊呼吸音、观察胸廓运动、判断是否有气流、纤维支气管镜检查和X线检查等方法。

在使用这些方法时，应该根据具体情况选择合适的方法进行判断。